EXCAVATION PATHOLOGIQUE DE LA PAPILLE

une nouvelle inflexion analogue à celle que ron observe sur le limbe de la papille, un autre parait se continuer en ligne droite dans toute retendue du canal ; il semblerait, d'après Taspect ophthalmoscopique, que l'excavation du canal est plate d'un côté et escarpée de Tautre.

Chez certains glaucomateux les vaisseaux présentent un agence* mant qui s'écarte encore davantage de l'état physiologique ; tantôt la plupart d'entre eux paraissent s'embrancher sur un tronc commun (pi. XXIII, fig. 2)y tantôt ils affectent une disposition cirsolde et couvrent toute la papille d'un lacis vasculaire inextricable [pLXS.llljfig. 1). Mais, dans tous ces cas, le caractère commun à toutes les excavations persiste ; les vaisseaux s'infléchissent, diminuent de volume lorsqu'ils atteignent la surface du nerf optique. Cet aspect si caractéristique tient à l'influence de l'excavation sur réclairage et s}ir la disposition même des vaisseaux. Lorsque la papille se déprime, les vaisseaux situés à son centre manquent de point d'appui ; ils s'infléchissent et viennent s'appliquer contre les parois de l'excavation, le plus souvent contre la paroi nasale ; d'autre part la forme de l'excavation est évasée, le bord en est généralement plus étroit que le fond. Il en résulte des effets d'ombre et de lumière qui rendent aisément compte des divers aspects des vaisseaux. Si le centre de la papille est sur le prolongement de l'axe visuel de l'observateur, les vaisseaux, à leur point d'émergence, seront mis en lumière ; mais, au niveau de la partie la plus profonde de la paroi sur laquelle ils rampent, ils seront dans l'ombre en raison de la forme évasée de l'excavation, et, dès lors, ils cesseront d'être perçus ou ne le seront que faiblement jusqu'à ce qu'ils franchissent le bord interne de la papille. Si la lumière frappe obliquement, elle éclairera complètement une des parois et laissera l'autre dans l'ombre. On conçoit ainsi comment l'aspect des vaisseaux rétiniens subit toujours une modification par le fait même de l'existence d'une excavation, comment un même vaisseau paraît coupé en plusieurs tronçons dont l'un est plus gros, plus visible que l'autre, dont l'un par un effet de perspective semble avoir subi une déviation latérale par rapport à l'autre.

11 est possible, en examinant à l'image droite, d'évaluer la profondeur de l'excavation par la valeur des verres concaves nécessaires pour voir successivement la rétine, puis le fond de l'excavation.

La différence de niveau de ces parties pourra être aussi appréciée pendant l'examen à l'image renversée par l'étendue de la dé-

272 OPHTHALMOSCOPIE.

viation parallactique. On constatera ainsi qu'à de petits mouyements du verre convexe correspondent des déplacements en totalité du bord de Texcavation par rapport à son fond, et de même, en fixant un vaisseau sur le bord papillaire et en déplaçant la lentille dans le sens perpendiculaire à sa direction, on verra distinctement que la partie située au niveau de la rétine subit une déviation beaucoup plus considérable que le tronçon situé au fond de Texcavation. Il est nécessaire, pour faire cette expérience, d'avoir en vue toute la longueur du vaisseau observé, et par conséquent de diriger Téclairement vers la paroi interne de Texcavation le long de laquelle rampent le plus souvent les vaisseaux. On y arrive en dirigeant Toeil du patient de telle façon que la papille soit, non pas au centre, mais à la partie interne du champ d'observation. Plus forte sera la dévia^* tion parallactique, plus profonde est l'excavation.

Les vaisseaux, en franchissant le bord habituellement abrupte de l'excavation, s'infléchissent sous un angle très-peu ouvert, il en résulte une gêne qui. est sensible surtout dans la circulation de retour. Les veines sont gorgées de sang jusqu'au bord de l'excavation ; sur le bord même elles paraissent plus petites, plus étroites, plus pâles. En fixant pendant un certain temps le même tronc veineux dans le voisinage de la papille, on ne tarde pas à reconnaître un pouls veineux très-développé. C'est contre l'arête de l'excavation que l'alternance d'ampliation et de resserrement est le plus marqué.

Le même phénomène s'observe aussi dans les artères si l'on y prête attention. Le pouls artériel ! que l'on provoque dans l'œil sain en exerçant une pression modérée sur le globe oculaire, est l'un des traits qui caractérisent le mieux l'augmentation de la pression intra^oculaire. Il ne dérive pas directement des troubles circulatoires occasionnés par l'excavation, mais bien de ce que le passage de Tondée sanguine ne peut se faire que pendant la systole ventriculaire, alors que le sang est chassé avec assez de force pour vaincre la résistance que l'excès de la pression lui oppose. , signes piiystolosiques. — A mesure que Texcavation papii* laire fait des progrès^ le champ visuel diminue, il se rétrécit concentriquement d'une façon qui sera d'autant plus marquée que les éléments de la papille auront été soumis à une compression et à une destruction plus lentes. On l'observera donc de préfé* rence dans le glaucome chronique : comme l'excavation ellemême, Taltération du champ visuel débute presque toujours par le côté interne, elle envahit successivement et progressivement

EXCAVAïrON PATHOLOr.lOlJE DE f.A PAPILLE. 278

r.mgle supérietir, puis Tinférieur, de telle sorte que la vision finit par éire réduite à une simple fente plus étendue en dehors qu'en dedans. L'orientation devient alors impossible, bien que l'acuité vi* suelie soit encore suffisante pour distinguer un petit objet; enfin, après un temps variable, le sens est définitivement et complètement perdu.

L'abolition progressive de la vision résulte de la distension subie par la lame criblée et de l'étranglement des fibres nerveuses qui en est la conséquence; elle résalte aussi de la compression subie par les fibres nerveuses contre le bord aigu de l'excavation, au moment où elles s'infléchissent pour gagner la rétine. Sous Tactionde cette double cause, les faisceaux de fibres s'atrophient, les plus externes d'abord, parce qu'ils sont plus directement en rapport avec l'obstacle, ce qui explique pourquoi le champ visuel se rétrécit de la périphérie vers le centre. Par les progrès du mal la couche nerveuse peut être réduite en ce point à un amincissement extrême, et laconti* nuité, interrompue entre le cerveau et la rétine.

L'excavation et le rétrécissement progressifs du champ visuel ap* partenant plus spécialement au glaucome chronique ne s'accompa* gnent d'aucun autre symptôme. Exceptionnellement, ils se déve* loppent après une ou plusieurs attaques de glaucome aigu ; dans ce cas les signes du glaucome se joignent à ceux de l'excavation : dureté du globe, névralgies ciliaires violentes, anesthésie de la cor» née, paresse et décoloration de l'iris, presbytie, apparitions entop • tiques de cercles colorés en jaune ou en bleu : tel est alors le cortège de symptôhfies qui aura précédé ou qui accompagne le développe* ment de l'excavation.

Il n'est pas rare de trouver le bord de l'excavation entouré d'un cercle étroit de couleur claire, produit par une atrophie complète de Tanaeau choroïdal. Schweigger a vu la choroïde transformée en cet endroit en une membrane excessivement mince, complètement transparente, absolument comme dans les cas d'atrophie très-avan* cée de nature staphylômateuse. Selon toute apparence, cette atrophie est en rapport avec le refoulement en arrière de la lame criblée. Celle-ci reçoit de l'anneau choroïdal, nous l'avons dit, un certain nombre de faisceaux de renforcement, qui subissent nécessairement une tension très- considérable, capable de devenir le point de départ d'un travail atrophique. L'atrophie choroïdieune prépapillaire est le plus souvent circulaire [pi. XXII, fig. 2, 6). Dans quelques cas rares elle devient staphylômateuse , l'excavation esi

274 OPHTHALMOSCOPIE.

alors entourée d'une sclérectasie formant un anneau plus ou moins complet, et neutralisant en partie .Finfluence pernicieuse qui en toute autre condition s'exerce exclusivement sur le nerf optique. Le développement simultané d'un staphylôme postérieur et d'une excavation signalée pour la première fois par de Grsefe est très-rare. Nous en avons recueilli un exemple [pi. XXII, fig. 5). On y voit que l'aspect des vaisseaux n'est plus le même. Ils semblent naître du pourtour de l'ectasie, sans présenter à leur extrémité apparente la disposition habituelle en crochets : sur la choroïde atrophiée et déprimée, comme sur la papille, se remarquent des tronçons vasculaires sans rapport apparent de continuité avec les vaisseaux rétiniens.

L'excavation pathologique se complique dans certains cas de suffusions sanguines dans les débris de la papille ; celle-ci est alors couverte sur une étendue variable d'une tache rouge, finement ponctuée {pL XXII, fig. 6) ; d'autres fois, c'est dans la rétine que s'effectue l'épanchement de sang; on voit le long des veines, principalementau niveau de leurs points de bifurcation, des taches rouges allongées et dont l'aspect strié marque le siège; d'autres fois encore, ]e sang s'infiltre dans le tissu choroïdien, et en provoque l'atrophie. Les figures 2 et 4 de la planche XXII représentent cette complication observée chez le même sujet à deux années d'intervalle.

DlaynoAtlc. — L'excavation pathologique peut être confondue avec l'excavation physiologique lorsque celle-ci est très-développée. Voici ce qui les distingue : l'excavation physiologique, quelqu'étendue qu'elle soit, n'envahit jamais toute la surface de la papille ; elle en occupe le centre et forme un entonnoir évasé autour des vaisseaux, mais elle est toujours limitée, surtout en dehors (image renversée), par une zone rougeâtre qui représente la couche des fibres nerveuses. Les vaisseaux modifiés dans leur aspect au niveau de l'excavation reprennent leur direction normale sur la papille même sans se recourber en crochets sur le bord sclérotical.

L'excavation pathologique au contraire s^étend toujours jusqu'à la limite du nerf optique sans couche de fibres intermédiaire. Elle est à pic, évasée, plus profonde ; les vaisseaux qui en sortent se recourbent brusquement pour atteindre la rétine. L'excavation physiologique peut se transformer eu excavation pathologique souç l'influence d'un principe glaucomateux : alors le bord de