NÉVRO-RÉTINITE

pille ont recouvré leur netteté ; la papille, devenue opaque, blanche, a subi plus manifestement la dégénérescence atrophique. Toutefois cette atrophie secondaire, terminale, diffère des autres formes dont il sera bientôt question ; ainsi la papille, après la névro-rétinite, ne recouvre que bien rarement toute sa netteté; un nuage grisâtre, très-léger, atténue ses contours, elle reste opaque, saillante, ce dont on juge par Tinflexion des vaisseaux au niveau de son bord; rarement elle s'excave ; au contraire, son tissu est encore assez développé pour que le point d'émergence des vaisseaux et la lame criblée soient cachés à l'observateur; aussi les vaisseaux rétiniens paraissent-ils plutôt passer devant la papille que naître de son centre. Dans un cas représenté à la planche XX, fig. 5, et qui n'est autre que le type figuré à la planche XIX, fig. 3, et dessiné huit mois plus tard, la partie de la rétine envahie d'abord par TinfiltratioD était parcourue par un grand nombre de petits vaisseaux radiés anormalement développés.

La névro-rétinite entraine fréquemment de légères altérations choroïdiennes ; la couche pigmentuire épithéliale s'hypertrophie et donne au pourtour de la papille une teinte bleuâtre ardoisée (même figure). Quelquefois cette altération du pigment se traduit par un véritable cercle pigmentaire, situé à une certaine distance de la papille. Ces modifications sont dues à l'hypertrophie des couches granulées externes, à laquelle, nous le savons, l'épithélium de la choroïde demeure rarement étranger.

Siirnes fonctionnel». — Les troubles fonctionnels sont trèsvariables; parfois l'acuïté visuelle est encore satisfaisante, alors que le gonflement de la papille et de la rétine est très-considérable ; d'autres fois le malade perd complètement la vue en quelques jours ; le plus souvent la marche est progressive, et la cécité n'arrive qu'à la suite de l'atrophie complèle du nerf optique.

La névro-rétinite a pour conséquence presque fatale, la perle absolue de la vision ; toutefois, dans des cas exceptionnels, lorsque la cause du mal a été supprimée à temps, la vision peut s'améliorer considérablement : de tels exemples sont trop rares pour qu'il ne soit pas utile de mentionner celui que Tobligeance de notre collègue Désormeau nous a mis à même d'observer et de représenter. 11 s'agit d'un homme de trente-trois ans, chez lequel se développa un anévrysme cirsoïde de l'artère ophthalmique du côté gauche, à la suite d'un choc violent à la tempe droite. La tumeur anévrysmatique provoqua par compression une névro-rétinite dont

254 OPHTHALMOSCOPIE.

il a été déjà précédemment question et qui est représentée à la figure 3 de la planche XIX. Par des injections de perchlorure de fer, Tanévrysme fut complètement et très-heureusement guéri. A partir de ce moment^ Facuïté visuelle, réduite à ^ au début du mal, se

releva à un |, et l'état local du fond de Tœil se modifia comme l'exprime la figure 5 de la planche XX. Dans ces cas heureux, bien propres à montrer jusqu'à quel point l'image ophthalmoscopique peutétre modifiée sans que la vision soit troublée sérieusement d'une façon définitive, l'altération consiste dans une transsudation séreuse abondante, beaucoup plus que dans un travail d'hyperplasie conjonctivale, car celle-ci aboutit à peu près fatalement à la destruction des éléments nerveux.

Éiioiogie. — La névro-rétinite peut être la conséquence d'un état phlegmasique de la rétine ; elle est alors d'origine intra-oculaire. Mais le plus souvent son point de départ siège dans l'intérieur du crâne et résulte d^une compression mécanique exercée sur les nerfs optiques. Cette compression peut être exercée par une tumeur de la base du crâne ou de l'encéphale, par des exsudats, par un dépôt de sang, par un fragment d'os détaché à la suite de violences traumatiques, etc. Trois fois nous avons vu la névro-rétinite se développer à la suite de chocs sur le rebord de l'orbite ou sur la tempe, qui avaient, selon toute raison, déterminé soit une fracture du trou orbitaire, soit un épanchement de sang dans le voisinage {pi. XX^U, fig. 3, 4, 5, 6); dans un autre cas, dont il a été fait mention précédemment, l'inflammation de la papille était le résultat de la compression exercée sur le nerf optique au fond de Torbite par une tumeur anévrysmale.

L'inflammation aiguë des couches superficielles du cerveau, surtout lorsqu'elle siège dans le voisinage des couches optiques, des corps striés et des tubercules quadrijumeaux, provoque aussi la névro-rétinite. Il en est de même de la méningite et principalement de la méningite basilaire : dans cette dernière circonstance, l'affection intra-oculaire peut être occasionnée de deux façons, ou bien par l'accumulation des produits inflammatoires sur le trajet des nerfs optiques, ou bien par la propagation directe de l'inflammation des méninges au tissu nerveux. Cette propagation n'a rien qui doive surprendre, surtout depuis qu'il a été démontré par Galezowski, ce que j'ai vérifié depuis, que le nerf optique et la papille reçoivent un grand nombre de vaisseaux capillaires fournis par les artères méningées.

NÉVRO-RÉTLMTE. 253

La connaissance des connexions anatomiques des nerfs optiques peut fournir dans certains cas de bonnes indications sur le siège du mal, lorsqu'il est unilatéral. On sait que les deux troncs nerveux qui font suite aux bandelettes optiques subissent au niyeau du kiasma une décussation à la suite de laquelle chaque nerf se distribue à la moitié externe de la rétine du côté correspondant, et à la moitié interne de la rétine du côté opposé. Il en résulte que, si l'altération d'un nerf optique, qu'elle qu'en soit la cause immédiate, siège en arrière du kiasma, l'eSet sur la vision sera, non pas une amaurose monoculaire, mais bien une hémiopie bilatérale.

L'examen des causes prochaines de la névro-rétinite conduit à reconnaître une étroite relation entre les affections cérébrales et les phlegmasies du nerf optique. Cette relation avait frappé depuis longtemps les cliniciens, elle avait été mentionnée par eux : mais ce n'est que depuis l'application de l'ophthalmoscope qu'elle a acquis un grand caractère de précision. Le professeur De Grœfe, dans une communication faite en 1860 à la Société de biologie de Paris, a signalé le résultat de ses recherches à cet égard. Depuis lors, la plupart des observateurs ont rapporté des faits qui démontrent incontestablement que la plupart des affections à marche aiguë de l'encéphale s'accompagnent quelquefois d'altérations papillaires; mais il importe beaucoup, pour ne point s'égarer, de ne pas perdre de vue que ces manifestations oculaires sont exceptionnelles et impropres, pour tout esprit sévère, à servir de base à une méthode séméiologique. Ce qui restera vrai, c'est que, non-seulement la névro-rétinite est rare dans le cours des affections cérébrales, mais encore elle n'apparaît qu'à une époque où ces dernières sont confirmées par un ensemble de signes suffisants pour les faire reconnaître. Dans de nombreux examens, pratiqués au lit du malade, nous nous sommes assuré qu'il en était ainsi en particulier pour la méningite, sur le diagnostic ophthalmoscopique de laquelle on a surtout insisté. La même observation avait été faite auparavant par Wecker. a II est faux, dit cet auteur, qu'on puisse, comme M. Bouchut le pense, diagnostiquer, au moyen de l'image ophthalmoscopique, la ménin-^ gite, notamment la forme tuberculeuse de cette maladie. Nous avons, sur l'invitation de M. Roger, examiné pendant le cours d'une année tous les enfants qui se présentaient avec des symptômes cérébraux ; nous pouvons assurer que, dansles cas de méningite vraie et confirmée par l'autopsie, l'examen ophthalmoscopique n'a ré-

256 OPHTHALMOSCOPIE.

vêlé, à part une ampleur douteuse des vaisseaux rétiniens, aucune altération significative. »

Il en est de même de Thémorrhagie cérébrale, dont Tauteur de la Cérebroscopie a tracé également le diagnostic ophthalmoscopique. Pendant notre séjour à l'Hôtel des Invalides, nous avons eu Toccasion d'examiner, immédiatement ou très-peu de temps après l'accident, trente-cinq vieillards frappés d'apoplexie. En aucun cas il ne s'est présenté d'altérations dignes d'être mentionnées.

Les affections chroniques de la moelle, telles que la sclérose, l'ataxie locomotrice, la paralysie agitante, etc., peuvent s'accompagner de troubles visuels et d'altérations papillaires. Un grand nombre d'observations en témoignent: mais elles sont relatives surtout à des névrites optiques ou à des atrophies de la papille. S'il fallait en croire le mémoire communiqué par le docteur Bouchut à la Société de biologie dans le courant du mois de juillet 1869, cet état ne représenterait que la seconde phase d'une altération traduite d'abord par l'hypérhémie totale ou partielle, et par l'infiltration séro-sanguine de la papille, et assez significative pour faire reconnaître ces affections spéciales dès leur début. 11 appartient à des observations ultérieures de montrer dans quelle mesure se trouve vérifiée cette nouvelle assertion.

Traitement. — La névro-rétinite étant presque toujours le résultat, soit d'une compression exercée sur le nerf optique, soit d'une phlegmasie aiguë du cerveau ou de ses enveloppes, soit des deux causes réunies, ne réclame pas de traitement propre. Tous les efforts doivent tendre à supprimer la cause en luttant contre l'affection cérébrale par les moyens appropriés, ou bien en faisant cesser la compression, quand par exception la chose est possible. Lorsque le nerf optique est comprimé dans la région intra-orbitaire, le traitement peut être efficace ; il en a été ainsi dans le fait de Désormeaux, mentionné ci-dessus.

ARTICLE V

Névrite optique et atrophie de la papille.

Nous désignons sous ce nom une altération de l'extrémité oculaire du nerf optique, caractérisée par une hyperplasie çonjonctivale et la disparition régressive de ses éléments nerveux..

Étloiogie. — La névrite optique est l'expression de processus

pathologiques très-différents qui aboutissent à un terme commun, l'atrophie du nerf optique. En se fondant sur le mode d'évolution du mal, on a admis deux formes de névrite optique : Tune descendante, dans laquelle le point de départ réside dans les centres nerveux, ou vers les origines des nerfs, et se propage par continuité de tissu jusqu'à la papille; c'est à elle qu'appartient l'atrophie papillaire qui représente la seconde phase de la névrorétinite ; l'autre, ascendante^ dans laquelle l'atrophie est le ré-^ sultat de l'extension d'une maladie de la rétine ou de la choroïde. L'exemple le plus frappant de cette seconde forme s'observe dans la rétinite albuminurique. Au début, la rétine seule est malade, et ce n'est que plus tard que l'hyperplasie du tissu conjonctif en<vahit la papille. Lorsque la névrite optique dérive d'une choroïdite ou d'une rétinochoroïdite, la transmission a lieu par l'intermédiaire des fines ramifications vasculaires qui établissent une communication entre les membranes oculaires et le nerf. Les figures 4, S, 6, de la planche XII, représentent des exemples de cette forme de névrite consécutive. La névrite ascendante dépasse rarement les limites du bulbe. Gela tient à la résistance opposée à la propagation du mal par la lamina dont les faisceaux sont hypertrophiés. C'est pour ce motif qu'Iwanoff a proposé de lui réserver le nom de névrite intra-oculaire. De Grœfe admet une troisième variété qui serait développée primitivement dans le tissu du nerf et caractérisée seulement parla stase du sang dans les vaisseaux capillaires^ car il n'existe alors ni inflammation ni troubles visuels.

IwanofT, dans un cas de ce genre, ne constata à l'autopsie qu'une byperhémie passive de la papille, une distension considérable de ses vaisseaux avec infiltration séreuse de son tissu sans prolifération cellulaire ni altération des fibres ; mais il convient d'ajouter que, le plus souvent, cet état est suivi d'inflammation, de formation d*eXsudats et d'hypertrophie molle du tissu conjonctif interstitiel.

Le plus souvent, la névrite optique est sous la dépendance d'une altération des centres nerveux ; c'est à elle que convient à plus de titres la dénomination d'amaurose cérébrale. A mesure que l'ob-» servation clinique et le microscope jettent une lumière plus vive sur la nature intime des diverses affections chroniques de l'encéphale et de la moelle, à mestire aussi l'ophthalmoscope vient fournir son appoint de connaissances et affirmer l'étroite connexion qui existe entre l'encéphale et le sens de la vision. Pour comprendre de cette relation, il importe de rappeler que les éléments tubuleux

258 OPHTHALMOSCOPIE.

ces derniers ne se terminent pas tous aux corps genouillés ou aux tubercules quadrijumeaux; un certain nombre d'entre eux vont gagner les hémisphères et même les circonvolutions cérébrales. La démonstration anatomique de ce fait a été donnée par Gratioiet. Le savant anatomiste a découvert, en effet, que chez les mammifères, des fibres nerveuses, émanant de la racine du nerf optique qui contourne la couche du même nom, s'épanouissaient en éventail dans toute la longueur du bord supérieur de Thémisphère correspondant depuis l'extrémité supérieure du lobe occipital jusqu'au sommet du lobe pariétal. C'est ainsi que des altérations profondément cachées dans les hémisphères cérébraux peuvent entraîner l'atrophie des nerfs optiques, et la perte de la vue.

Ces altérations appartiennent à des processus pathologiques variables; on y a rencontré les productions de nouvelle formation les plus diverses, des tumeurs syphilitiques, cancéreuses, inflammatoires, d'anciens foyers hémorrhagiques, etc. ; mais, quelle que soit leur nature, elles paraissent avoir pour effet de déterminer une altération toujours identique, différente par conséquent de la lésion primitive, dans les éléments de conduction du sens visuel. Les corps genouillés, les tubercules quadrijumeaux, les bandelettes et les nerfs optiques subissent une modification qui se traduit par une diminution de volume et une dégénérescence granuleuse de l'élément nerveux, avec épaississementde la trame de substance conjonctivale, manifeste surtout dans les* points où se trouve à l'état normal une plus grande quantité de tissu cellulaire. Cette évolution pathologique secondaire, mise en lumière par Lancereaux dans un travail fort intéressant et fondé sur des observations nombreuses, ne diffère pas de celle qu'a signalé autrefois Ludwig Tûrk, et les désordres qui en sont la conséquence ont la plus grande analogie avec ce qu'a obtenu expérimentalement Waller> de Londres. Ce physiologiste est parvenu en effet à démontrer un fait intéressant, vérifié depuis par d'autres observateurs, à savoir : que les cordons nerveux subissent une altération constante, toujours la même pour chaque espèce, et toujours dans le même sens, à la suite de leur solution de continuité. Coupe-t-on la racine antérieure d'une paire rachidienne, on voit bientôt les tubes nerveux se modifier dans le bout périphérique, tandis que le tronçon, tenant à la moelle, reste intact : la section est-elle pratiquée sur la racine postérieure, entreje ganglion et la moelle, c'est au contraire le bout central qui subit une métamorphose, tandis que l'autre reste sain. Les faits patbologi-

NÉVRlTli: OPTIQUE ET ATROPHIE DE LA PAPILLE. 259

ques réunis par Lancereaux semblent trouver leur justification dans ces expériences de Waller. L'altéralion siégeant dans l'épaisseur du lobe antérieur isole les fibres conductrices des cellules de la substance grise, centre d'élaboration de la fonction, et intercepte ainsi, comme Waller le faisait par la section des racines antérieures ou postérieures, Tinfluence ganglionnaire ou médullaire sur la vitalité de ces fibres. Dans ces deux ordres de faits apparaît le même rapport; d'abord une lésion primitive traumatique ou pathologique, puis une lésion consécutive, résultat d'un trouble nutritif, toujours identique et se traduisant par l'atrophie et la destruction d'un ordre déterminé de fibres nerveuses.

Les détails qui précèdent méritaient d'être mentionnés, parce qu'ils donnent une raison physiologique à ces nombreux exemples d'atrophie papillaire que rien ne justifie en apparence. Ils montrent aussi combien était trop absolue cette opinion qui considérait l'amaurose cérébrale avec atrophie papillaire comme le signe constant d'une tumeur cérébrale agissant par compression sur les nerfs optiques. Cependant tout n'est pas élucidé dans cette voie : d'abord il y a lieu de rechercher si d'autres altérations consistant en des troubles de nutrition des éléments cellulaires et nerveux des hémisphères ne provoquent ptis également l'amaurose ; ensuite, il reste encore à expliquer certaines particularités des faits cliniques, difficiles à justifier par les données de l'expérimentation. Par exemple l'altération des deux cordons optiques et une atrophie papillaire double ont été la conséquence de la lésion d'un seul hémisphère. Faut-il croire que le travail d'atrophie d'abord limité à un seul côté se soit propagé à l'autre par l'intermédiaire de communications établies au niveau des tubercules quadrijumeaux, ou entre les deux bandelettes optiques? Et de même, la lésion de l'une des bandelettes, en admettant même comme démontré qu'elle se propage à l'autre, devrait être limitée à l'un des côtés au moins durant un certain temps, et produire non pas une amaurose, mais bien une hémiopie réglée par le mode de décussation des nerfs optiques au niveau du kiasma. Autant de points obscurs à élucider : il est à désirer, pour lever tous les doutes^ que les observateurs, dont l'attention sera fixée sur ce sujet, décrivent avec plus de précision et de détails les troubles de la vision qu'ils auront observés.

Les diverses altérations, siégeant au niveau des origines apparentes des nerfs optiques ou dans le voisinage des bandelettes, provoquent souvent l'atrophie papillaire. Les afiections cérébeU

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leuses, telles que tumeurs diverses, foyers d'encéphalite en voie de ramollissement, etc., s'accompagnent aussi assez souYent d'amblyopie : celle-ci est habituellement monoculaire, et située du même côté que Taltération. Dans Topinion de Brown-Séquard, le trouble de la vision serait dû alors à Tirritation de certaines parties du cervelet qui président à la nutrition des nerfs optiques.

On sait depuis longtemps que Tataxie locomotrice se complique de troubles visuels dont le dernier terme est Tatrophie complète des papilles optiques. L'altération propre de l'ataxie, qui condste dans une dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle, agit-elle ainsi en irritant certaines parties qui président à la nutrition des nerfs optiques? ou bien, ce qui est plus rationnel, cette altération, que quelques auteurs considèrent comme le résultat de l'inflammation du tissu cellulaire interstitiel des cordons de la moelle, ne se développeraiï-elle pas concurremment, et en vertu de la même aptitude, fort inconnue d'ailleurs, sur le névrilème des nerfs optiques. On trouve dans le travail du docteur Topinard sur l'ataxie locomotrice certaines indications qui rendent la chose vraisemblable. Ainsi il a rencontré chez desataxiquesla vascularisation, la diminution de consistance et de volume, la dégénérescence grise semi-transparente des nerfs optiques.

L'atrophie papillaire, qui se rattache à l'ataxie, ne se déclare pas au début du mai, elle suit la marche des troubles de la motilité, et il est bien rare qu'elle les précède. Pourtant De Grœfe et Duchenne (de Boulogne) en ont rapporté des exemples. 11 n'est pas rare au contraire que l'atrophie papillaire soit le premier symptôme d'une affection des centres nerveux.

On a voulu beaucoup étendre dans ces derniers temps le cercle des relations qui existent incontestablement entre les centres ner-. veux et l'appareil de la vision ; peut-être les a-t-on de la sorte rendues moins sûres. La démence, la folie, la manie, l'idiotie, l'épilepsie, la mélancolie, interrogées tour à tour, ont fourni à l'auteur de la Cérébroscopie un contingent bien lourd de manifestations oculaires. On peut en juger par les renseignements suivants publiés par lui, à la page 259 de la Gazette des hôpitaux (année 1868). Sur S3 malades atteints de paralysie générale, 41 avaient une atrophie de la papille, 7 une lésion douteuse ; sur 38 cas de démence chronique, 23 avaient des lésions du nerf op« tique; sur 43 épileptiques, 15 présentaient des lésions de la papille; chez les idiots, la même affection s'est montrée 5 fois sur

19 malades. Dans la mélancolie, Fobservateur a constamment trouvé Tanémie de la rétine. Enfin, dans la manie, il a constaté rhyperhémie de la papille après les accès, et Tanémie pendant les accès. Ces résultats sonttrop importants pour être passés sous silence, mais ils ont besoin, avant d'inspirer confiance, d'être confirmés p^r des observations assez complètes, assez précises pour permettre un examen critique; les gros chiSres,avancés sommairement à propos d'une question non résolue, peuvent éblouir ou surprendre, mais ils n'éclairent ni n'entraînent la conviction de personne. On se demande à quels caractères ophtbalmoscopiques ont été reconnues ces trop nombreuses atrophies papillaires, par quels troubles de la vision elles se sont dénoncées, etc., etc.? La question des rapports entre les altérations cérébro-spinales ou leurs troubles fonctionnels d'une part, et les altérations des nerfs optiques ou leurs troubles fonctionnels de l'autre, est loin d'être épuisée. L'intérêt qu'elle présente impose à tout observateur attentif, en face d'une affection cérébrale constatée, l'obligation d'interroger avec soin l'appareil de la vision, mais comme, en pareille matière, il règne beaucoup d'hypothèses et d'opinions contradictoires, il est indispensable de soumettre chaque fait à la plus sévère analyse ; ce n'est que sur une base ainsi conquise que l'on pourra, si toutefois la chose est possible, songer un jour à remonter de la lésion oculaire à la détermination de la lésion centrale.

Pour compléter l'examen des origines cérébrales de l'atrophie papillaire, nous ne saurions passer sous silence certains états amblyopiques attribués avec plus ou moins de raison à diverses intoxications, telles que l'intoxication par l'alcool, par le tabac, etc. Ces états amblyopiques ne nous paraissent ni aussi graves ni surtout aussi fréquents qu'on s'est plu à le dire dans ces derniers temps.

Hutchinson, adversaire du tabac, après avoir fait la part de chaque ordre de causes dans un relevé de 65 cas d'amaurose, ne cite aucun fait probant ; son investigation le conduit seulement à des présomptions discrètes desquelles il déduit le conseil de proscrire le tabac au début du mal. Il résulte de son observation que les amauroses binoculaires, celles qui lui paraissent les plus suspectes, sont beau-r coup plus communes chez l'homme que chez la femme, et que la plupart des malades sont des fumeurs. Malheureusement, tout le monde fume ou peu s'en faut, ce qui enlève beaucoup de son importance à la coïncidence précitée.

Il est mieux démontré que les excès alcooliques provoquent des

262 OPHTHALMOSCOPIE.

néyrites optiques, lesquelles coïncident le plus souvent avec des troubles de rintelligence ou des paralysies du mouvement, et révèlent de graves altérations dans les centres nerveux.

Les causes d'atrophie dont il vient d'être question se rattachent plus directement à une affection cérébro-spinale. 11 en est d'autres qu'il suffit de mentionner pour faire comprendre leur action et qui sont représentées par des tumeurs développées soit à la base du crâne, soit le long des nerfs optiques, soit dans l'orbite lui-même. Nous les avons déjà mentionnées à propos de la névro-rétinite, parce que cette dernière en est habituellement la conséquence lorsque le développement de ces tumeurs est brusque et relativement aigu, tandis qu'une évolution lente, progressive, entraine plutôt une névrite optique et l'atrophie simple. En raison des connexions nombreuses qui existent entre les nerfs optiques et les autres nerfs crâniens, l'atrophie papillaire est le plus souvent accompagnée d'autres paralysies qui aident à reconnaître dans une certaine mesure le siège primitif du mal. Le moteur oculaire commun, l'olfactif, le pathétique, le trijumeau, le moteur oculaire externe, le nerf auditif peuvent être atteints. Dans le travail déjà cité de Lancereaux, l'auteur, se fondant plutôt sur les rapports anatomiques de ces divers organes que sur l'observation, en déduit les considérations suivantes qui ne manquentpas d'un certain intérêt pratique. «Le trouble de la vision, écrit-il, est-il borné à un seul œil et exempt de tout désordre cérébral, il sera permis de croire à une altération des nerfs optiques: est-il accompagné de la perte de l'odorat ou de la paralysie de l'un des nerfs moteurs de l'œil, on songera à une. tumeur de la base du cerveau. Les troubles du côté de la miction, les vomissements avec convulsions sans paralysies porteront à supposer l'existence d'une tumeur des tubercules quadrijumeaux ou de leur voisinage. La surdité venant à s'ajouter à l'amaurose conduira à penser à une lésion des couches optiques; une hémiplégie avec ou sans contracture donnera lieu de croire à un désordre anatomique du côté des corps striés, des attaques consistant dans l'abolition momentanée, de toutes les fonctions cérébrales quelquefois accompagnées de convulsions ou de tremblement général, précédant l'amaurose ou venant s'y ajouter, éveilleront l'idée d'une affection ayant pour principal siège l'un des lobes antérieurs du cerveau. » '

Enfin, dans un certain nombre de cas, le nerf optique est luimême le siège du mal; des tumeurs de diverse nature s'y développent, des inflammations y éclatent spontanément, y provoquent

d'abondantes proliférations cellulaires qui amènent Tatrophie par compression et subissent à leur tour la série habituelle des transformations régressives. C'est à cet ordre de causes qu'il est rationnel d'attribuer ces atrophies papillaires limitées à un seul côté, se déyeloppant silencieusement, sans autre trouble fonctionnel et se conciliant avec la santé la plus florissante.

On a aussi signalé sous le nom d'atrophie papillaire un état transitoire du nerf optique, qui s'était reproduit chez une femme à l'occasion de chaque grossesse, et qui était marqué au miroir par une papille petite, d'un bjanc de perle, par des artères flliformes, des veines grossies, tortueuses, etc. Selon toute raison, il ne faut voir dans ces faits que des écarts physiologiques sans altération matérielle et qu'il est possible d'attribuer soit aux troubles circulatoires qui acompagnent la grossesse, soit aux efforts de l'accouchement.

Anatomie iiailiologliiae. — L'atrophie du nerf optique et de la papille se présente sous deux formes principales.

La première diffère peu de ce que nous avons décrit à propos de la névro-rétinite, c'est le même processus pathologique. Le nerf optique renferme des exsudais séreux abondants qui gonflent le névrilème interstitiel des faisceaux secondaires et augmente l'épaisseur du névrilème d'enveloppe. Par l'effet de cette transsudation, le nerf optique augmente de volume, et présente des bosselures nombreuses surtout lorsque le gonflement s'est fait d'une façon inégale. Au sein du tissu cellulaire qui est le siège de l'œdème se développent bientôt des noyaux de nouvelle formation et des fibres cellulaires d'un aspect gélatineux et grisâtre. C'est alors que les fibres nerveuses commencent à s'altérer; elles pâlissent, la myéline devient transparente, des molécules de graisse apparaissent dans l'épaisseur même des fibres dont la direction n'est plus marquée en dernier lieu que par une rangée de gouttelettes graisseuses. Le tissu cellulaire nouveau se modifie à son tour, il subit la dégénérescence graisseuse, et le nerf tantôt se transforme en une étroite bandelette fibreuse, tantôt ne diminue pas sensiblement d'épaisseur, bien que l'on n'y rencontre plus que des vestiges d'éléments nerveux, le névrilème hypertrophié et une substance grisâtre, gélatineuse en tiennent la place. Ces transformations sont généralement moins circonscrites que dans la névro-rétinite dans laquelle la dégénérescence, suivant une marche plus aiguë, provoque l'étranglement des parties au niveau du cercle sclérotical; ici, au contraire, l'altération se propage soit d'avant en arrière, c'est- à-dire du kiasma vers les couches

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Dans l'atrophie papiilaire les autres éléments deTimage ophthalmoscopique ne présentent rien de particulier.

L'atrophie peut être monoculaire. Elle peut même exceptionnellement n'occuper qu'une partie du nerf optique et de la papille; nous en avons déjà mentionné un exemple observé par De Grœfe. Un cas analogue que nous avons rencontré est représenté dans la figure S de la planche XIII. Mais cet état est transitoire et l'atrophie finit par devenir complète.

Uyne» fonctionnels. — L'invasion du mal est signalée par une légère anesthésie rétinienne ; le malade s'aperçoit qu'il distingue moins bien les petits objets : en ce moment déjà le champ visuel est altéré, mais il importe d'apporter quelque soin à cette constatation, et surtout d'user d'un faible éclairage. Cette diminution n'est pas régulièrement concentrique, elle est plus accusée tantôt en dedans, tantôt en haut, tantôt en bas. L'angle temporal est très-rarement atteint en premier lieu, il en résulte qu'au début de l'atrophie, le champ visuel afifecte le plus souvent une forme allongée dans le sens transversal : peu à peu l'insensibilité fait des progrès ; le champ de la vision se rétrécit au point de ne plus mesurer que quelques degrés ; la fixation centrale elle-même est atteinte et le malade ne distingue plus que les numéros supérieursde l'échelle ; puis la vision distincte disparait et il ne reste plus que la perception confuse de la lumière, encore faut-il qu'elle soit intense et convenablement dirigée; enfin toute sensation s'éteint, la lumière solaire elle-même est impuissante à ranimer un reste d'activité.

Divers épisodes viennent fréquemment accidenter révolution fatale de l'atrophie papiilaire ; il n'est pas rare au début que le malade soit troublé pas des phantasmes lumineux, des hallucinations du sens de la vue, des phénomènes transitoires de macropie ou de micropie. Le plus fréquent, on pourrait dire le plus constant, consiste en des changements dans la perception des couleurs : le rouge est vu en gris ou en noir, le vert en bleu, etc. En un mot il se développe un daltonisme pathologique analogue à celui dont il a déjà été question à propos de la rétinite : parfois les objets, vus avec leur couleur propre ont un éclat éblouissant impatiemment supporté par le malade ; dans d'autres cas, sans changer de couleur, ils sont légèrement irisés en jaune ou en rose. Assez fréquemment on rencontre, au début, de la céphalalgie, de l'agitation; le sommeil est interrompu par de pénibles cauchemars. Les douleurs de tête

ont été attribuées à la tension d'esprit qui serait habitbelle aux personnes atteintes d*amblyopie en raison des efforts prolongés qu'elles font pour se rendre compte des impressions confuses et imparfaites qu'elles reçoivent du dehors. Nous trouvons à ce symptôme une raison plus physiologique : tout amblyope a besoin, pour y voir, d'images plus grandes et mieux éclairées; il est ainsi conduit à rapprocher les objets aussi près que possible, ce qui entraine nécessairement des efforts d'accommodation et là leur suite des névralgies ciliaires. Bien que l'acuïté visuelle s'affaiblisse progressivement, le malade reste très-sensible à la lumière; la réverbération surtout le fatigue au point de ne pouvoir être supportée. Il cligne de l'œil, il se protège instinctivement contre un jour trop vif avec la main disposée en abat-jour; rien de surprenant à ce que la pupille dans ces conditions reste étroite et contractée pendant toute la durée de la maladie et même longtemps après la perte de la vue.

L'hémiopie est rare dans l'atrophie progressive de la papille; toutes les fois qu'elle existe, elle fournit des renseignements précieux sur l'origine cérébrale et le siège primitif de Taltération.

Marche. — La marche de la névrite optique est très-lente, et le plus souvent la vision n'est abolie qu'après plusieurs années : l'issue fatale parait plus rapprochée lorsque le mal a débuté par un seul œil parce que le malade ne se décide habituellement à demander des conseils qu'au moment où le second est atteint.

La marche est progressive ; l'ophthalmoscope est insuffisant pour en juger, c'est à une exploration attentive du champ visuel qu'il faut avoir recours.

Vraltemeni. — La perte de la vue est la conséquence presque fatale de Tatrophie papillaire, qu'elle qu'en soit l'origine ; c'est assez dire que le traitement n'offre que des ressources bien précaires. Il peut même être nuisible non-seulement à l'affection oculaire, mais aussi à i'aflection cérébro-spinale qui en est l'origine. Le traitement antiphlogistique, les dérivatifs intestinaux, si fort en honneur à une certaine époque, n'oat d'autre effet appréciable que de précipiter le dénoûment. Il en est de même des déplétions sanguines locales et notamment de la ventouse de Heurteloup. Les médications débilitantes, quelles qu'elles soient, ont le même inconvénient; elles hâtent les progrès du mal surtout dans les cas où il se rattache à un foyer d'encéphalite avec ramollissement ou à une dégénérescence grise des cordons postérieurs de la moelle.

26R OPHTHALMOSCOPIE.

Un régime tonique, réparateur, la gymnastique, l'hydrothérapie, la sudation, exercent peut-être une certaine action sur la marche de l'aBectioQ, mais sans en changer ta terminaison. Un séton à la nuque, entretenu pendant un temps suffisant, peut être aussi conseillé, si le sujet est vigoureux. Le traitement spécial par le nitrate d'argent ou par le phosphore sera tenté lorsque l'affection est symptomatique d'une ataxie locomotrice.

On a aussi conseillé les Tésicatoires ammoniacaux au pourtour de l'orbite, les collyres au bichlorure, à l'iodure de potassium, les frictions stimulantes avec l'alcool, le baume de Fioraveati, etc. Rien de mieux que ces remèdes anodins s'ils ont pour but de soutenir le moral du malade.

ARTICLE VI

Excavation patbologtqne de la paplll«.

On désigne sous ce nom un état particulier du nerfoptique, caractérisé par la dépression de la totalité de la papille et le refoulement de la lame criblée jusqu'au niveau de l'anneau sclérotical et quel-

- E^cavfttion pathologique de lu ptpille. le du oerf aplïque ; Yng.

du ofrf opltque; Fe, liuu élislique entre l

quefois même jusqu'en arrière de lui. L'extrémité du nerf, au lieu d'être en saillie, est représentée par une cavité dont le fond est formé par la lame criblée et les parois, par la sclérotique, cavité remplie en partie par le corps vitré et en partie par les débris de la papille. Nous empruntons à l'atlas de Schweigger deux figures qui

EXCAVATIO.N PATHOUKilQUK DE LA PAPILLE. 269

représentent avec beaucoup de fidélité l'aspect de l'excavation pathologique. La première [fig. 36) représente une coupe pratiquée en dehors du plan occupé par les vaisseaux ; la rétine et les débris du bout du nerf optique ont été enlevés. L'excavation au niveau de la choroïde présente un bord aigu , étroit; sa forme générale est évasée. La seconde [fig. 37) représente une coupe longitudinale pratiqués au niveau du plan occupé par les vaisseaux, dans un cas d'excavation

Fig. 37. — ElcaviUon p^tbologique de la papille prolongée dans le cajiïl vasculairu.

plus profonde dont le fond n'est pas plat comme dans l'exemple précédent, mais bien prolongé en entonnoir dans la direction des vaisseaux; ici les débris de la papille n'ont point été enlevés, Ils représentent une couche opacifiée par l'acide chromique et appliquée sur les parois de l'excavation.

canaes. — L'enfoncement de la papille, qui caractérise l'excavation pathologique, est la conséquence fréquente désaffections glaucomateuses. Celles-ci ont pour signe commun et constant d'augmenter la quantité des liquides de l'œil, et, par ce fait, d'exagérer la pression intra-oculaire. L'équilibre étant ainsi rotnpu entre la pression interne et la résistance de l'envelQ^ipe, il en résulte que celle-ci cède dans son point le plus faible, lequel est précisément le bout intra-oculaire du nerf optique, malgré les faisceaux fibreux de renfoncement dont il est pourvu. Il cède progressivement, les fibres nerveuses finissent par se rompre au niveau de leur inflexion, et la lame criblée estdéprimée d'avant en arrière en entraînant avec elle les faisceaux de fibres rompus : la papille n'est plus dès lors représentée que par son anneau choroïdîen et sclérotical. S'il arrive que la sclérotique soit elle-même amincie, moins résistante, elle cède de

270 OPHTHALMOSCOPIE.

son côté, et donne naissance à un staphylôme qui préserve le nerf optique ou se développe en même temps que Fexcavation, mais en atténuant cette dernière, puisqu'il épuise en partie l'ébergie de la cause.

Motte d^exameii. — Procédé par l'image renversée. Exploration assez souvent difficile ou impossible en raison des opacités qui se développent dans le cristallin sous l'influence du processus glaucomateux.

Miniei» oplithal]iio«coplqae«. — La papille est large, son bord sclérolical, vigoureusement accusé, sa surface, d'un gris bleuâtre, quelquefois marquée de stries blanches parallèles, dues à la lame criblée toujours très-apparente. Ces caractères diffèrent peu, comme on le voit, de ceux de l'atrophie papillaire; le signe le plus important réside dans la disposition des vaisseaux. Ceux-ci, quand l'excavation est profonde, paraissent naître du pourtour de la papille. Ace niveau ils se terminent brusquement, décrivant à leur extrémité apparente un crochet qui embrasse dans sa concavité l'anneau sclérotical ; sur le champ papillaire même, il n'existe que de petites stries rouges, peu accusées, le plus souvent sans rapport apparent de continuité avec les troncs vasculaires {pi. XXII, /ig. 3). Lorsque Texcavation est moins profonde ou que son bord interne est moins élevé, les vaisseaux sont plus apparents sur la papille; on peut les suivre jusqu'à leur point d'émergence ; mais, au moment où ils descendent dans l'excavation, ils décrivent une courbe très-apparente pour en gagner le fond sur lequel ils apparaissent plus minces, plus pâles et comme taillés en bec de flûte {pL XXII, fig. 2). Dans d'autres cas d'excavations peu évasées la lumière dirigée sous une certaine incidence éclaire nettement le fond. On y voit un ou plusieurs tronçons vasculaires volumineux bien distincts, mais qui paraissent sans rapport de continuité avec les vaisseaux rétiniens dont le point d'émergence apparent est placé à la circonférence de la papille {pi. XXII, fig. S). ^

La figure 37 est relative à un cas dans lequel Schweigger avait trouvé à l'autopsie une excavation dans le canal vasculaire central. Nous avons observé un fait tout à fait semblable, représenté dans la figure 2 de la planche XXII.

Pour rendre la disposition des vaisseaux plus saisissante, nous avons eu recours à un fort grossissement : on voit distinctement vers le centre de la papille une fossette allongée transversalement dans laquelle plongent les vaisseaux ; l'un d'eux subit à ce niveau