DES TROUBLES DU POUVOIR RÉFRINGENT FACULTATIF

On désigne ainsi toutes les perturbations d'un ordre quelconque, apportées dans le fonctionnement de l'accommodation, qui sont de nature à nuire à la vision.

ARTICLE PREMIER

Paralysie provoquée de raccommodation.

Cette paralysie est due à l'action spéciale des mydriatiques. Les anciens connaissaient déjà Tinfluence de quelques plantes sur la

pupille, et ils s*en servaient dans rabaissement de la cataracte. L'effet de la belladone a été signalé, pour la première fois, par V'an Swieten, puis par Reimar, Rey, etc. Mais il appartient à Charles Himly, qui fit connaître en 1800 Faction mydriatique de la j usquiame, d'avoir généralisé, le premier, Tusage de ces agents en oculistique.

Leur influence sur Taccommodation ne fut recherchée que- plus tard , en 1 8 1 1 , par le docteu r Wells, qui signala comme le plus important de leurs effets, la perte totale de l'adaptation, et même un léger reculement àupunctum remotum. De tous les mydriatiques, latropine est le plus régulier dans son action et le plus utile pour les cas où l'on ne recherche qu'un effet modéré ; le sulfate d'atropine convient mieux lorsqu'on a besoin d'une action plus énergique. L'atropine se dissout dans 450 parties d'eau, et le sulfate d'atropine est soluble eh

toutes proportions. La solution de ce dernier à j^ ou j^i instillée par

gouttes, une ou plusieurs fois par jour, peut satisfaire à toutes les exigences de la pratique. La dose d'une goutte, en admettant que, suivant une base un peu arbitraire, 20 gouttes pèsent 0*',70, contient 0""',3 de sulfate d'atropine. Une solution de fjjj produit une

dilatation suffisante en une demi-heure sur un iris sain; elle offre l'avantage de ne paralyser l'accommodation que durant

3 ou 4 jours. Une solution de -^j^^ agit encore sur la pupille et

l'accommodation, de façon à produire un effet modéré en 40 minutes environ, mais l'effet ne dépasse pas 24 heures. Cette dernière solution contient, en chiffres ronds, d'après le calcul de Knyper, Qmm^QQQI jg sulfatc d'atropluc : elle s'obtient facilement en versant une goutte de la solution au j^ dans 120 gr. d'eau distillée.

Hart (de Londres) prépare de petits disques de gélatine qui sont chargés à trois titres différents de sulfate d'atropine. Le premier titre correspond à -jj^ de grain, soit 0'"",0025 de sel; le second, à g^^,soit

0"",001 , et le plus faible à 0""",0005. Le papier atropine de Streatfeild, imité en France par Leperdriel, doit représenter par division 0"",1S de sel. On peut facilement se passer de ces préparations assez coûteuses, en ayant à sa disposition une solution titrée au

j^ ou au j^ que l'on dédouble à volonté, s'il y a lieu, en y ajoutant de l'eau distillée.

L'atropine ne doit exercer aucune action locale appréciable.

416 OPTOMÉTRIE,

S'il survient de la rougeur, de la douleur, il y a lieu de suspecter la préparation, qui peut être mauvaise, acide. Dans ce cas, elle dé* termine une inflammation particulière, à laquelle on a donné le nom d'airopinisme; chez quelques personnes, l'usage d'une bonne préparation, en vertu d'une prédisposition exceptionnelle qu'il importe de ne pas méconnaître, produit un effet analogue. On le rencontre plus fréquemment à la suite d'un traitement continué pendant plusieurs mois. Les réactifs n'aident pas beaucoup à reconnaître le sulfate d'atropine bien préparé.

ElTef s des mydrlatliiaes. — Les principaux phénomènes qui suivent l'instillation de l'atropine sont représentés par l'augmentation du diamètre delà pupille, suivie de l'immobilité de l'iris; par la diminution, puis l'abolition de l'accommodation.

l^ Dilatation de la pupille, — Elle est considérable chez l'homme ; commençant vers la 15^ minute , elle atteint son maximum après 20 ou 2S minutes. Elle est d'autant plus prompte à se produire, que le sujet est plus jeune et la cornée plus mince. Le retour vers l'état normal s'opère après quelques heures, mais il n'est complet qu^après 10 ou 14 jours. Toutefois, à partir du S** au 4* jour, l'effet de l'atropine cesse d'être gênant.

2° Paralysie de r accommodation. — L'accommodation diminue peu de temps après le début de la dilatation de la pupille. Le ptinctum proximum commence à s'éloigner vers la 12* ou 18* minute; ce recul est encore peu marquée à la 23* ou 30% alors que la pupille est déjà presque complètement dilatée ; mais, à partir de ce moment, il s'accentue rapidement, puis se ralentit de nouveau avant d'atteindre son maximum qui se produit 103 minutes après l'instillation (Donders). Alors le punctum proximum se confond avec le punctum remotum^ et l'accommodation est tout à fait abolie.

Le punctum remotum demeure invariable : cependant il recule un peu, de j; ou- par exemple^ dans certains cas, et surtout chez les sujets habitués à une tension exceptionnelle de l'accommodation, comme il arrive chez l'hypermétrope, l'astigmate et le jeune myope. Après 42 heures, on retrouve une petite quantité d'accommodation. Celle-ci croît ensuite rapidement jusqu'au 4' jour, mais elle ne recouvre toute sa valeur que vers le !!•.

La perte de l'accommodation est d'autant plus gênante que la pupille, énormément dilatée elle-même, laisse passer des rayons

qui étendent beaucoup les cercles de diffusion. Il est nécessaire, pour y voir distinctement, d'employer des verres de valeurs différentes, pour différentes distances.

Le trouble visuel provoqué par les mydriatiques varie suivant Fétat de la réfraction: chez l'emmétrope, le recul àupunctum pro^ ximuni empêché de voir les objets plus ou moins rapprochés ; mais, comme \e punctum remotwn ne change pas ou change très- peu, la vue à distance reste suffisamment nette ; chez le myope, par le même motif, la vision ne sera plus nette que pour la distance à laquelle se trouve le punctum remotum; mais, si ce point n'est pas très-éloigné, c'est-à-dire si la myopie est forte, le sujet pourra continuer ses occupations, et, comparativement à l'emmétrope, il ne sera que très-peu gêné. Il en sera tout autrement de l'hypermétrope. Ici, \e punctum r^mo^wm, l'accommodation étant abolie, se trouve au delà de l'infini : à aucune distance il ne pourra voir sans verre convexe. Aussi la plus légère action mydriatique suffitelle pour entraîner un trouble tel qu'il ne voit plus à se conduire. Lorsqu'un seul œil est influencé, la vue devient encore plus trouble, parce que l'éclat de l'image nette dans l'œil intact est trop faible par rapport à celui de l'image diffuse de Vœil soumis à l'atropine. Aussi est-il préférable, dans ce cas, de fermer ce dernier. Tant que dure l'action des mydriatiques, les objets paraissent beaucoup plus éclairés, ce qui tient à ce que chaque point de l'image est formé par un cône lumineux d'une plus large base.

Pendant la période d'affaiblissement mydriatique de l'accommodation , on voit les objets plus petits que d'habitude ; il survient de la micropsie. Donders a donné de cet état transitoire une explication aussi claire que satisfaisante. Avant l'instillation de Tatropine, le sujet, pour voir nettement un objet quelconque, était accoutumé à un effort accommodatif déterminé; une fois sous l'influence de l'atropine, il ne parvient à voir le même objet, situé à la même distance, qu'à l'aide d'un effort d'accommodation beaucoup plus énergique, et qui correspond d'habitude à un éloignement moindre. De ce côté, l'emmétrope est donc induit en erreur sur la notion de distance. D'autre part, l'objet n'étant pas déplacé, l'angle visuel reste le même. L'idée de grandeur repose sur ces deux éléments, valeur de l'angle visuel et distance présumée de l'objet. L'angle visuel étant resté le même et la distance, estimée moindre, l'objet doit nécessairement paraître plus petit.

418 OPTOMÉTRIE.

Lors du retour progressif de Faccommodation, c'est-à-dire à partir du troisième jour après Tinstillation, l'amplitude d'accommo* dation se trouve, selon la remarque de Donders, dans les mêmes conditions que chez le myope ; pour des convergences moyennes on ne peut disposer que d'une très-petite fraction de l'accommodation. Il en cite pour preuve l'exemple de son aide de clinique Hamer, lequel a constaté sur lui-même au sixième jour que, pour une convergence de 9 pouces, qui sur l'œil exempt d'atropine mettait en activité environ la moitié de l'accommodation totale, l'œil soumis à l'agent mydriatique n'en employait qu'un cinquième de la quantité qu'il était déjà en état de développer pendant le maximum de convergence.

Les efiets spéciaux des mydriatiques sont la conséquence d'une action élective sur les fibres nerveuses ou sur les cellules ganglionnaires. C'est moins par constatation directe que par induction que l'on a été conduit à cette conclusion. Il n'est pas admissible en effet que les substances agissent directement sur les fibres musculaires, car s'il en était ainsi, les fibres de l'iris, qui sont identiques dans le sphincter et le dilatateur de la pupille, seraient influencées de la même façon, et l'ouverture pupillaire ne subirait pas de changement.

Le muscle de l'accommodation est lui-même très-promptement paralysé. C'est donc aux fibres nerveuses qui animent ces parties ou à leurs cellules ganglionnaires que s'attaquent directement les mydriatiques. Ces fibres nerveuses ne peuvent appartenir qu'au moteur oculaire commun, car tandis que le sphincter est paralysé, le muscle dilatateur animé par le grand sympathique est au contraire ^cité. Il est en effet d'observation que, dans la paralysie pathologique du nerf moteur oculaire, l'atropine augmente d'une manière notable la grandeur de la pupille, ainsi que Ruete l'a observé le premier. Le même phénomène a lieu chez les animaux auxquels on a enlevé la troisième paire. Enfin, si l'on fait la section préalable du grand sympathique, la pupille du côté correspondant ne s'élargit pas autant que celle du côté opposé, sous l'influence de l'atropine. Telles sont les observations qui conduisirent Biffi et Cramer à conclure qu'il se produit une action irritante sur le grand sympathique. Il y aurait donc à la fois action stupéfiante sur le nerf oculo-moteur, et action excitante sur le sympathique. Toutefois, cette dernière ne serait pas portée à son maximum d'intensité, puisque Donders a constaté chez des

Japins auxquels il avait fait une instillation d'atropine que l'irritation de la portion cervicale du sympathique amenait un surcroît de dilatation pupillaire.

L'action irritante de l'atropine sur le sympathique ne semble pas établie pour Donders d'une façon irréfutable par les expériences précitées. A ses yeux elles ne sont pas probantes. Les différences de grandeur dans la pupille peuvent s'expliquer par des différences dans l'action du grand sympathique, pendant la paralysie du nerf oculo-moteur. Et de plus, dans la paralysie ou l'ablation de ce dernier nerf, n'est-il pas possible d'admettre la survivance d'une certaine action par l'intermédiaire du ganglion ophthalmique. Dès lors la paralysie complète de ces fibres jusque dans l'iris même, suffirait pour expliquer le nouvel agrandissement de la pupille consécutif à l'instillation de l'atropine, sans qu'il soit besoin de faire intervenir une irritation du nerf sympathique.

11 est probable que l'atropine exerce une influence stupéfiante sur le trijumeau. La paralysie ou la résection préalable de ce nerf ne semble modifier en rien ses effets.

On ne sait rien de positif relativement à l'influence exercée sur les nerfs vaso-moteurs de l'œil. .

La paralysie ou la résection du nerf moteur oculaire commun, la décapitation de l'animal, l'ablation du cœur, du cerveau, de la moelle épinière, et même l'isolement complet de l'œil, n'empécbent pas les effets des mydriatiques sur la pupille et l'accommodation. Ces résultats témoignent péremptoirement que le résultat de l'instillation est tout à fait local, et ne dépasse pas le centre d'activité du ganglion ophthalmique. C'est par pénétration directe dans les humeurs de l'œil que les substances mydriatiques viennent impressionner les nerfs ciliaires. L'humeur aqueuse d'un lapin soumis à des instillations d'atropine contenait assez du médicament pour que, injectée dans la chambre antérieure d'un autre animal, elle ait déterminé une dilatation notable de la pupille.

420 OPTOMÉTRIE.

ARTICLE II

Paralysie morbide de raccommodation.

Cette paralysie se traduit par la perte complète ou incomplète de la faculté d'adaptation. Elle est fréquente; elle atteint indistinctement les yeux emmétropes et amétropes. On l'observe à tout âge, mais il est clair qu'elle est très-peu gênante lorsque l'accommodation est perdue plus ou moins complètement par le fait de la vieillesse. Gomme il est démontré, ainsi que nous l'avons établi précédemment, que l'appareil contractile de l'accommodation est représenté par les muscles intrinsèques de l'œil, on doit en conclure que la cause de cette paralysie se localise dans les filets moteurs du ganglion ophthalmique. Il arrive assez fréquemment que ces filets sont atteints isolément, à l'exclusion des nombreuses branches du moteur oculaire. Par opposition, il est rare qu'une paralysie frappe une de ces dernières, sans que l'accommodation soit atteinte. Donders a constaté que les paralysies isolées étaient beaucoup moins fréquentes chez l'homme que chez la femme et les enfants, tandis que cette même affection compliquant une paralysie du moteur-oculaire est beaucoup plus commune chez l'homme et ne s'observe guère avant vingt-cinq ans. La paralysie de l'accommodation a pour signe objectif apparent la dilatation et l'immobilité de la pupille. Le degré de cette dilatation n'a rien d'excessif :' il ne dépasse guère, même dans les cas de paralysie complète, les dimensions de la pupille dans l'obscurité. Quant à l'immobilité, elle est rarement absolue ; le plus souvent il est possible encore de constater de légers mouvements soit associés à l'accommodation, soit réflexes. Bien que la paralysie de l'accommodation et celle du sphincter iridien se rencontrent trèsfréquemment réunies, il ne faudrait pas en conclure qu'il existe entre elles une relation nécessaire. Donders a signalé un fait dans lequel il a rencontré une accommodation suffisante avec une immobilité absolue de la pupille. Et de même, la paralysie de l'accommodation peut disparaître sans que la pupille change, ou bien encore la pupille peut rester mobile alors qu'il existe une perte complète ou à peu près complète de l'accommodation.

Les symptômes subjectifs se traduisent par des troubles visuels qui sont en rapport avec l'état de la réfraction.

L'emmétrope n'y voit plus que de loin : il ne peut plus ni lire ni écrire; mais cette vision confuse ne s'accompagne ni de fatigues ni de douleurs préorbitaires. L'essai d'un verre convexe ou concave trouble la vision éloignée ; le verre convexe améliore ou resr titue complètement la vision rapprochée.

L'hypermétrope n'y voit plus distinctement ni de loin ni de près. Un tel trouble survenu d'une façon plus ou moins subite est de nature à faire croire à un état amblyopique. Mais la détermination delà réfraction, qu'il ne faut jamais omettre avant de rechercher des altérations du fond de l'œil , suffira pour éviter toute méprise.

Le myope sera le moins incommodé de tous, et, si la myopie est d'un degré assez élevé, il pourra continuer ses occupations comme par le passé.

Quand il y a atonie ou affaiblissement pathologique de Faccommodation, ce qui arrive surtout pendant le cours de la diphthérie, les troubles visuels seront de même nature, mais moins marqués, moins tranchés, ce qui ajoute bien quelque difficulté au diagnostic. Comme il reste une certaine partie d'accommodation, l'œil emmétrope continuera à bien voir, pourvu que les objets soient bien éclairés, d'un certain volume et plus éloignés que d'habitude; s'il cherche à voir de plus près, il ressentira promptement une fatigue semblable à celle des hypermétropes en temps ordinaire. Tout naturellement, ces derniers éprouveront, sous l'influence d'une paralysie incomplète, une fatigue beaucoup plus grande, non-seulement pendant la vision rapprochée, mais même pendant la vision éloignée, pour peu que Famétropie soit d'un degré élevé.

Le plus souvent, au contraire, le myope ne s'aperçoit d'aucun changement dans sa vision.

L'amétropie symptomatique de la paralysie incomplète se révèle promptement, parce que la dilatation de la pupille nécessite une adaptation plus exacte.

Traitement. — Le traitement général est indiqué par la nature de la cause à laquelle il est rationnel de rattacher la paralysie de Taecommodation ; nous ne devons pas nous y arrêter ici.

Le traitement fonctionnel consiste, d'une part à diminuer Fouverture pupillaire, soit par l'usage quotidien de la fève de Calabar, soit par Fusage de verres opaques à la périphérie, et d'autre part à faire porter des verres convexes qui procurent une vue nette pour

4>2 OPTOMETRIE.

la distance la mieux appropriée aux habitudes du sujet. Toutefois, il sera bon de diriger attentivement le traitement et de conseiller, lorsqu'on aura lieu de croire à une amélioration, une sorte de gymnastique oculaire, qui consistera à se servir de verres convexes de moins en moins forts, de façon à solliciter les eiforts de Faccommodation. Il est à peine utile d'ajouter que, pendant ces exercices, le point de mire doit être maintenu à la même distance.

ARTICLE m.

Affaiblissemeiit sénile de raccommodation, ou Presbytie

(irpÉoCuc, vieuz^ &^y œil).

L'appareil d'accommodation perd de sa puissance à mesure que l'on vieillit ; il en résulte une modification dans l'état de la vision désignée sous le nom de presbytie et caractérisée par l'éloignément progressif du punctum proximum^ le punctum remotum restant le même, abstraction faite de l'hypermétropie sénile. En d'autres termes, le presbyte continue à voir nettement de loin, mais il distingue à une distance de moins en moins rapprochée. Son infirmité n'est donc autre chose que la diminution progressive, sous rinfluenee de l'âge, de Taraplitude d'accommodation. Cette diminution commence de très-bonne heure. Des déterminations nombreuses, que l'on doit à la patiente investigation de I Donders, ont démontré que de 10 à 75 ans le punctum proximum

s'éloigne de plus en plus en suivant la progression indiquée par le tableau suivant :