AGES. N<" DU VERRE. DISTANGB

de la Yision distincte.

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On remarque dans ce tableau que Donders, tout en ayant fixé le point de départ conventionnel de la presbytie à 8 pouces, comme nous l'avons indiqué, adopte, dans la pratique, un terme plus éloigné, puisque, dans les deux premiers tiers de la table, les distances de 14, 13 et 12 pouces sont indiquées comme limites de la vision rapprochée. Ceci veut dire qu'il convient de se tenir au delà de 8 pouces autant que la chose est conipatible avec les exigences professionnelles.

A mesure que l'âge est plus avancé, la diminution corrélative de l'acuité visuelle nécessite de plus grandes images- rétiniennes, et par conséquent un rapprochement de plus en plus grand du punctum proximunij qui est fixé à 9, 8 et 7 pouces.

Dans les déterminations relatives à la presbytie, il çst utile de comparer les résultats que l'on obtient aux chiffres du tableau précédent, pour fixer l'attention sur les causes des différences qui peuvent se produire.

S'il existe de l'hypermétropie, il y aura une double correction à faire, celle de l'hypermétropie d'abord, puis celle de la presbytie. Il est possible de connaître le numéro qui convient à cette dernière en armant d'abord l'œil du verre qui corrige l'hypermétropie, puis en cherchant la situation du punctum proximum ; mais on est obligé de la sorte de faire deux déterminations successives, qui sont assez longues, assez laborieuses. La recherche de p et de r à l'optomètre fait connaître en un seul temps, l'existence de Tamétropie, son degré, et la correction totale.

PRESBYTIE. 431

Nous avons indiqué précédemment dans quelle mesure les effets de la presbytie sont annihilés par la myopie. Pour les degrés

supérieurs à g-, la presbytie n'existe jamais ; pour les degrés faibles,

elle se montre dans la vieillesse. Les verres correcteurs seront choisis en s'inspirant des mêmes règles que pour l'emmétrope : le raisonnement démontre qu'en considérant le travail de l'accommodation comme une valeur constante, ce qui est conforme à l'observation, le numéro des verres sera représenté par celui qui convient à un œil emmétrope, diminué de la valeur de la myopie. Par exemple, un vieillard de 70 ans, atteint d'une myopie (ji\ aura besoin du verre qui corrige la presbytie chez l'emmétrope à l'âge de 70 ans (j^), diminué de la quantité qui exprime le degré de la myo-

P^® Vlly • 10 16*^26'

Dans tous les cas, qu'il s'agisse d'un presbyte emmétrope ou amétrope, il est indispensable de faire l'essai des verres choisis et de voir s'ils répondent bien aux deux indications principales : restituer une vision rapprochée suffisante et conserver une latitude visuelle aussi étendue que possible. Pour augmenter encore cette dernière, on peut se contenter de verres un peu faibles que Ton portera à la racine du nez pendant la vision rapprochée ordinaire et que l'on éloignera de l'œil, lorsqu'il faudra voir des objets plus délicats. Combien de presbytes ont instinctivement recours à cet expédient !

Lorsque, par l'effet de Tâge, l'amplitude de l'accommodation se trouve tellement réduite que son action ne peut presque plus s'exercer, même avec la convergence pour laquelle les lunettes donnent une vision distincte, il n'y a plus lieu d'en tenir compte, et par conséquent de s'occuper de la latitude de la vision. Le choix du verre est fixé exclusivement par la distance à laquelle on veut voir. Veut-on voir à 10 pouces, on donnera un verre de 10 pouces. Si,

au lieu d'un emmétrope, il s'agit d'un myope ( ^ ), on donnera un verre égal à ^ — h'^h'^^ ^'^^* "^ hypermétrope (j^), au contraire, on donnera un verre égal à j^ -}" ^ "" 7 • Ces résultats sont donnés par la détermination à l'optomètre du punctum proximum et du punctum remotum. La difl'érence entre les deux donne la mesure des ressources disponibles de l'adaptation.

Diverses complications réclament une attention spéciale dans le traitement de la presbytie chez l'emmétrope comme chez l'amétrope.

432 OPTOMÉTRIE.

1** Il peut se faire que l'amplitude d'accommodation ne corresponde pas à l'âge. Un affaiblissement général, l'épuisement qui suit les fièvres graves, une paralysie générale ou partielle de l'appareil d'accommodation rendent ces situations fréquentes. Il en est de même du glaucome, de la dégénérescence cataracteuse au début, etc. Quand, pour une cause quelconque, l'amplitude de raccommodation est diminuée, les verres correcteurs doivent être plus puissants que ne l'indique l'âge du sujet. Plus celui-ci est jeune relativement, plus l'écart peut être considérable. Les règles générales devront servir de guide dans le choix des verres. L'exercice de la vision, après correction, pourra être continué sans précautions particulières, s'il s'agit d'une paralysie. L'effort d'accommodation, qui est sensiblement favorisé par les, lunettes, doit même être recherché dans ces cas dès que la paralysie n'est plus complète ; mais lorsqu'une menace de glaucome est révélée par l'obligation de prendre des verres de plus en plus forts dans un espace de temps très-court, la prudence commande, alors même qu'aucun signe manifeste du mal ne s'est encore déclaré, d'éviter tout effort visuel et de ne permettre l'usage des lunettes que pour répondre au strict nécessaire.

2° La limite de la vision rapprochée, qu'on cherche à obtenir au moyen des verres convexes, doit être en rapport avec l'acuité de la vision. Comme celle-ci diminue avec l'âge, la distance de p doit être nécessairement de plus en plus courte. Lorsque cette diminution est due à une cause pathologique, il faut également en tenir compte et sacrifier tout ou partie de la latitude visuelle à l'agrandissement des images rétiniennes. Des verres convexes plus forts y contribueront non-seulement en rapprochant de l'œil le point de vision distincte, mais aussi en agrandissant l'angle visuel; Toutefois le rapprochement de jt? ne doit pas dépasser certaines limites que l'expérience, pour chaque cas particulier, permet seule de fixer. A mesure que la valeur de p diminue, la vue d'ensemble diminue aussi, et il devient de plus en plus nécessaire de conserver une distance constante, en deçà ou au delà de laquelle les objets ne sont plus nettement distingués. Il en résulte une fatigue particulière à laquelle la position forcément ihclinée de la tête n'est pas non plus étrangère.

L'emploi de verres convexes élevés, contre la presbytie compliquée de diminution de l'acuité, doit être conseillé avec réserve, en tenant le plus grand compte de la cause qui a amené

la complication. S'agit-il d'une affection aiguë et même d'une affection chronique de l'œil, telle qu'une kératite, une iritis, le mieux est de prescrire le repos ou tout au moins de remédier à l'insuffisance de l'acuité par l'emploi de la loupe, toutes les fois qu'il y a quelque danger d'inflammation. La cataracte commençante, au contraire, permet l'usage de verres convexes forts. Dans certaines formes d'opacités circonscrites, il nous a été possible de conserver pendant plusieurs années la faculté d'écrire, de lire des caractères d'une certaine grandeur à la faveur de cette ressource associée à l'usage régulier d'un collyre atropine qui tenait la pupille dilatée, et procurait ainsi un éclairage plus intense.

On voit par ce qui précède que la diminution pathologique de l'acuité -visuelle crée de véritables difficultés au presbyte : aussi, en pareille circonstance, fera-t-il sagement de se reposer, de ne lire que de gros caractères et, autant que possible, de se restreindre aux occupations les moins fatigantes pour les yeux.

ARTICLE IV

Spasmes de raccommodation.

Les spasmes de l'accommodation s'accompagnent en général d'un rétrécissement anormal de la pupille, en raison de l'étroite relation fonctionnelle que nous avons déjà signalée à diverses reprises, et qui existe entre le muscle ciliaire et le sphincter de

1»' • iris.

Cette solidarité est si intime que les deux actions ont été coufondues dans le langage. C'est ainsi que l'on désigne communément le spasme de l'accommodation sous le nom de myosis (de ut5eiv, fermer), terme qui ne s'applique littéralement qu'au rétrécissement anormal de l'ouverture pupillaire.

L'état spasmodique de l'accommodation peut être, comme l'état paralytique, provoqué ou spontané, artificiel ou pathologique.

A. fipaame proi'OQué de raccommodation.

Depuis longtemps on était à la recherche d'un agent myotique en oculistique. En essayant empiriquement de nombreuses substances, on avait constaté une certaine action dans le Semeri santonicum (Himly), le Daphne mezereum (Hahnemann), le Nicotiana tabacum

434 OPTOMÉTRWU

(Heize), etc. ; mais leur action irritante ne permit pas d*en faire usage. Les mêmes inconvénients se montrèrent avec la nicotine, l'extrait d'aconit, la digitaline, expérimentés par Donders et Knyper. A. Weber paya même d*une kératite assez intense l'application sur lui-même de ceite dernière substance. De Graefe parvint à obteak une certaine action avec des injections hypodermiques de morphine. Toutefois le seul agent myotique digne de ce nom est, sans contredit, la fève de Galabar [Physostigma venenasum).

On obtient avec cette fève réduite en poudre un extrait alcoolique brun foncé, qui sert à préparer soit des solutions titrées, soit des papiers. Il existe dans les pharmacies deux sortes de papiers, l'un brun, l'autre violet, qui sont préparés d'après la méthode de Streatfeild, dont il a été question à propos de l'atropine. Savary et Moore ont aussi imaginé de préparer de petits disques de gélatine soluble, qui contiennent des quantités variables de ce médicament. Ces disques sont d'un prix relativement très-élevé. L'emploi du papier ou d'une solution titrée peut y suppléer. On trouve dans le formulaire des hôpitaux militaires (p. 243) le mode de préparation d'un papier, quadrillé en centimètres carrés, dont chacun renferme 2 milligrammes d'extrait.

La fève de Calabar possède un principe actif découvert, en 1864, par Jobert et 0. Hesse, et connu sous le nom de physostigmine ou calabarine, ou enfin ezérine (du mot ezéré, qui désigne la fève dans le pays où on la récolte). Il est représenté par une. poudre amorphe, soluble dans l'eau dans la proportion de ^^ soluble en toutes

proportions dans l'eau acidulée, et d'une activité à peu près triple de celle de l'extrait.

L'action générale de cette fève ayait été déjà bien étudiée par le docteur Daniel, en 1846, puis, plus complètement, par Christison, en 1855; mais on doit à Van Hasselt d'avoir le premier signalé le myosis comme symptôme principal de son action générale , et à Thomas Fraser, d'avoir découvert que l'application locale de la fève de Calabar avait la propriété de rétrécir la pupille. Le docteur Argyll Robertson, poursuivant le mode d'expérimentation de Thomas Fraser, s'assura de l'influence exercée simultanément sur l'accommodation, et l'introduisit définitivement dans la pratique.

1° Action sur la pupille. — Localement, la fève de Calabar provoque une irritation de la conjonctive de courte durée. Au bout de trois ou quatre minutes, on observe un léger spasme de la paupière

inférieure, puis bientôt un rétrécissement de là pupille, très* promptement suivi du spasme de Taccommodation.

Lorsque la dose est suffisante, le rétrécissement de la pupille commence à se manifester après cinq ou dix minutes, atteint son maximum en trente ou quarante minutes, puis, après une courte période stationnaire, diminue peu à peu, et disparait complètement en deux ou quatre jours, pour faire place parfois même à un certain degré de dilatation. La durée totale des effets de cet agent est donc moindre que celle des mydriatiques.

Sous rinfluence de la fève de Calabar, le diamètre de la pupille devient plus étroit que sous Taction combinée de la lumière la plus intense, et du plus grand effort d'accommodation (de Graefe), conditions dans lesquelles il ne mesure que 1"" ^ à 2"". L'influence de la lumière n!est cependant point abolie sur l'œil soumis à l'action de la fève. Le meilleur moyen de s'en assurer consiste à projeter, à l'exemple de Grœfe, une vive lumière dans l'œil qui n'est point en expérience ; on provoque de la sorte, de Tautre côté, un rétrécissement qui dure quelques secondes. Sous l'action myotique, la pupille se déforme fréquemment, son contour devient anguleux; c'est surtout au moment où commence le rétrécissement, que l'ouverture pupillaire traduit, par -ses irrégularités, les oscillations spasmodiques du sphincter iridien.

L'éclairage des objets est faible et accompagné d'une teinte brunâtre inaccoutumée (Bowman). Le meilleur moyen de constater cette diminution de l'éclairage consiste à ne rendre qu'une seule pupille myotique, et à dédoubler Timage des objets, à l'aide d'un prisme placé devant Tun des deux yeux.

Les cercles de diffusion produits par un point ou des objets lumineux situés en dehors des limites de la vue distincte, deviennent d*autaat plus petits que la pupille se rétrécit davantage ; il en résulte que sous Taction myotique, ia perception des objets placés hors de la portée de l'accommodation devient beaucoup moins confuse.

2"* Action sur Vaccommodatiaii. — Le spasme de l'accommodation se traduit par le déplacement simultané du puncium praxis mum et du punctum remotum.

Le punctum remotum se rapproche ; l'œil met involontairement en activité les deux tiers environ de la latitude d'accommpdation absolue qui est habituelle au sujet. Quand on déteriQinela situa^ tion du punctum remotum^ on constate que le muscle de l'accom-

modation est le siège de spasmes clonîques; il en résulte que les objets vus à distance avec le même verre, paraissent alternativement distincts ou confus. Ce n'est qu'une heure environ après l'application de la fève que l'accommodation devient stable.

Le punctumproximum suit la même marche que le punctum reinotum;\\se rapproche, mais ce rapprochement est parfois plus rapide que celui àyipunctum remotum; dans ce cas, la latitude de l'accommodation est réellement augmentée. Cette augmentation est constante durant la période de déclin des effets de la fève, elle est à son maximum vers la centième minute. Il est important de savoir que pendant la détermination du punctum proximum^ on provoque dans le muscle ciliaire des mouvements spasmodiqiieè douloureux, qui peuvent devenir assez intenses pour s'opposer à toute investigation.

Pendant l'état myolique, la moindre impulsion volontaire exerce une influence excessive sur le jeu de l'accommodation. Le même effet est encore très-prononcé, alors que \q punctum remotum a repris sa position primitive. Il en résulte que, si on ne soumet qu'un seul œil à l'action de la fève, il existe une différence dans l'état de l'accommodation des deux yeux, à égalité de convergence des axes optiques.

Pendant l'état myotique, l'accommodation relative se rapproche ainsi de celle des hypermétropes : beaucoup d'accommodation pour peu de convergence. C'est le contraire de ce qui se produit avec l'atropine.

Sous l'influence de la fève de Calabar,.les objets paraissent plus grands; il y a de la macropsie; par une erreur de jugement inverse, il se produit de la micropsie pendant l'action mydriatique. Voici comment. La notion de distance est fondée en grande partie sur la conscience de l'effort de convergence et d'accommodation nécessaire pour voir l'objet. Pendant l'état myotique, pour une convergence donnée, le sujet a conscience d'un effort d'accommodation moindre qu'à l'état normal, puisque sous Tinfluence de la fève l'acte volontaire est suivi d'un effet excessif sur le muscle ciliaire. 11 en résulte que le sujet croit à- un éloignement plus grand de l'objet.

Comme l'angle visuel ne change pas, l'objet doit paraître plus grand.

Suivant de Graefe, la fève de Calabar dinjnue quelquefois l'acuité de la vision, principalement durant la période d'augment

du spasme. Comme on s'est assuré que cette diminution ne provenait pas de la diminution d'éclairage occasionnée parle rétrécissement de la pupille, il est rationnel de l'attribuer au peu de stabilité et de régularité de l'accommodation.

La fève de Calabar a été expérimentée par de Graefe sur un œil privé d'iris; les effets sur la réfraction et sur l'accommodation n'en furent point modifiés.

La fève de Calabar est de tous points l'agent antagoniste des mjdriatiques. L'un des phénomènes les plus intéressants de Tétude physiologique de ces substances, est représenté par la lutte qui s'établit entre leurs actions opposées , lorsqu'elles ont été administrées simultanément ou successivement dans un court espace de temps.

Quand on les instille simultanément, l'effet myotique se manifeste le premier par un léger rétrécissement de la pupille avec spasme de l'accommodation ; l'effet sur le muscle ciliaire dure encore que déjà l'action de l'atropine devient prédominante sur l'iris et dilate la pupille. •

Lorsque la fève de Calabar est administrée peu de temps après l'atropine, son action s'intercale en quelque sorte dans révolution des effets du mydriatique. De Graefe a constaté en effet que la fève de Calabar, administrée pendant la durée des effets d'une faible dose d'atropine , ou pendant la période de déclin d'une action mydriatique intense, rétrécit temporairement la pupille et augmente l'accommodation; puis, après la cessation de ces phénomènes intercurrents, le processus mydriatique, dont l'effet est plus lent, reprend sa marche régulière.

Donders s'est aussi assuré que la fève de Calabar, instillée pendant que le sphincter iridien et le niiuscle ciliaire sont frappés d'inertie absolue par l'atropine , peut encore manifester son action par des signes non équivoques, mais plus marqués du côté de l'accommodaiion que du côté de l'iris. Les expériences qu'il a entreprises à cet égard lui ont démontré que la paralysie produite par l'un des agents peut être neutralisée par l'autre, au point que des actes volontaires soient de nouveau possibles.

Le principe actif de la fève de Calabar est absorbé à la surface de l'œil comme l'atropine. Des expériences semblables à celles qui ont été instituées pour les mydriatiques ont permis de conclure à un mode d'action identique. Sous son influence, le sphincter iridien et le muscle ciliaire sont violemment excités. Dans l'opinion de

438 OPTOMETRIE.

Donders, cette action spéciale s'exerce sur les cellules nerveuses qui se trouvent dans l'œil.

Il est difficile de ne pas admettre simultanément une action paralysante sur les ftbres radiées de l'iris, et par conséquent sur le grand sympathique. Evidemment cette action n'est pas complète, puisque Donders a constaté sur des chiens et des lapins que, malgré une application longue et à dose toxique de fève de Calabar, l'irritation du nerf sympathique dilate toujours un peu la pupille. Mais, à défaut d'une paralysie bien démontrée, tl y a quelque raison de croire à une diminution d'action. Ne la reconnait-on pas à ce fait, que l'iris est plus vite et plus vivement impressionné que le muscle ciliaire? La pupille a déjà atteint un degré de resserrement supérieur à celui que peut donner la lumière la plus intense, quand le punctum remotum n'a encore franchi que la moitié de son stade, et, d'autre part, tout trouble de l'accommodation a disparu bien avant que la pupille ait recouvré ses dimensions normales.

• On ignore encore si la fève de Calabar exerce une action sur le trijumeau et les nerfs vaso-moteurs de l'œil. Ce que l'on sait seulement, c'est que si l'un des nerfs trijumeaux est coupé, les effets myotiques ne sont pas moins prononcés du côté de la section que de l'autre.

On a songé à utiliser l'action si remarquable du Physostigma venenosum. Il est reconnu que son emploi est avantageux pour atténuer les inconvénients des mydriatiques. Suivant de Graefe, l'application méthodique de la fève de Calabar peut même abréger la durée de l'action de l'atropine. Nous avons constaté dans bien des cas l'influence signalée par de Grœfe, et nous avons remarqué alors de curieuses et brusques alternatives de dilatation et de resserrement pupillaires.

La fève de Calabar agit temporairement sur la pupille et sur l'accommodation dans la paralysie du muscle ciliaire, que celle-ci soit isolée ou connexe d'autres paralysies ayant leur origine dans le moteur oculaire commun. Il serait difficile encore de se prononcer sur son action curative. De Graefe n'a obtenu aucun résultat dans un cas de mydriase de cause cérébrale. L'emploi prolongé de la fève nous a fait triompher d'une paralysie non symptomatique de l'accommodation et d'ui^e mydriase datant de six mois, mais trop souvent ce moyen échoue malgré ses effets immédiats.

Le resserveiaent pupillaire obtenu à Taide d'une faible dose ren^daussi de bons services dans les cas où l'appareil sténopéique amè* liorela vision^ lorsque, par exemple, la lumière est diffusée par des taches sur la cornée, lorsqu'il existe de rastigmatisme irrégu* lier, etc. On augmente ainsi d'une façon bien remarquable Tacuité de la vision dans Tamétropie : le myope distingue bien plus nettement les objets éloignés ; les hypermétropes sont délivrés temporale rement de leur astbénopie, avantage qui résulte de la diminution d'étendue des cercles de diffusion et de la facilité avec laquelle Tac-* commodation entre en- activité. Mais pour obtenir ces résultats» il importe de n'employer le calabar qu'à la dose la plus minime. De Grs^e l'a aussi utilisé pour faciliter l'iridectomie dans le glaucome.

L'observation ne permet pas encore de décidier si la fève de Calabar longtemps administrée est aussi ineffensive que l'atropine pour l'accommodation et même pour la conjonettve. Notre expé* rience personnelle nous conduit à le croire, mais un avenir prochain permettra seul de décider ces questions et de juger la valeur thérapeutique du nouvel agent.

B. Spasniefli moTbldes de Faccominodattoii.

Les effets des agents myôtiques sur l'iris et le musclé eiliaire s'observent parfois sous l'action de causes diverses.

L'âge amène une étroitesse de plus en plus grande de la pupille, qui représente un véritable myosis physiologique. Le sommeil provoque aussi un léger resserrement de la pupille.

Le myosis pathologique s'observe, tantôt sans cause appréciable, tantôt à la suite de certaines lésions nerveuses, de certains empoissonnements, ou bien encore après des maladies fébriles graves. La rupture de l'équilibre fonctionnel entre les fibres circulaires et lesfibres radiées de l'iris, peut provenir soit d'un état de spasme du sphincter, soit d'une paralysie plus ou moins complète des fibres radiées. Les circonstances concomitantes aideront à reconnaître s'il s'agit cle l'un ou de l'autre. La paralysie des fibres radiées dé^ rive d'un défaut d'innervation du sympathique, lequel se* traduit aussi par une dilatation des vaisseaux, et une augmentatio^n dé* chaleur dans les parties correspondantes. Si donc il y a, enmémetemps qu'un état myotique, de la rougeur, de la chaleuroculaire, une hypérhémie prononcée de l'organe, il y a lieu de croire à uneparttty^ sie des filets sympathiques. Dans les circonstances contraires, il est

440 OPTOMÉTRIE.

rationnel d'admettre un spasme du sphincter déterminé par une action excito-motrice exagérée des filets de la troisième paire, comme il arrive dans l'empoisonnement par la morphine, la nico-* tine, la digitaline, le seigle ergoté, et d'une façon générale sous l'action des diverses substances myotiques.

L'appareil ciliaire est exposé aux mêmes causes générales de spasmes que Tiris. Il en est d'autres qui agissent plus spécialement sur lui; ce sont celles qui dépendent de l'état de la réfraction fixe de l'œil. Lorsque celle-ci est insuffisante, comme dans l'hypermé- , tropie, ce muscle, incessamment sollicité pour corriger ce qu'il y a de défectueux dans l'appareil dioptrique, travaille trop et d'une façon désordonnée, aussi est-il fréquemment affecté de spasmes et d'asthénopie. Le même résultat s'observe chez l'astigmate et chez l'amblyope. 11 s'explique par leur tendance continuelle à voir les petits objets sous le plus grand angle possible et par conséquent à adapter constamment pour le punctum proximum.

Le même spasme s'observe aussi chez le myope, ce qui parait contradictoire au premier abord. 11 n'est pas rare de le rencontrer pendant la période d'irritation et de progrès de la myopie. L^organe étant alors très-impressionnable, l'état d'hypérhémie des membranes intra-oculaires se propage aisément à l'appareil ciliaire, surtout si un travail assidu et un mauvais éclairage entretiennent cet appareil dans un état de tension nul.

Pour le même motif, les spasmes du membre ciliaire se rencontreront fréquemment chez les sujets qui se livrent à des travaux délicats, et nécessitant dé grands efforts d'accommodation. De Grœfe croit avoir constaté chez certaines personnes un état de spasme, alors qu'il devait y avoir de la tendance au relâchement de l'accommodation. Donders a observé quelque chose d'analogue chez des individus très-faiblement myopes, qui s'étaient efforcés d'examiner le fond de l'œil à l'image droite, sans le secours d'un verre concave.

Les spasmes du membre ciliaire déterminent des troubles dans la vision d'autant plus prononcés, que celle-ci est appliquée à des objets plus petits, plus rapprochés. La lecture devient fatigante au bout de quelques instants, il survient de la douleur dans la région sus-orbitaire, les yeux se remplissent de larmes, la vue s'obscurcit, et le malade est à chaque instant forcé d^abandonner son travail, en portant instinctivement la main sur le globe oculaire. Cet état de spasme peut se produire progressivement, c'est même la

règle ; d'autres fois, il éclate brusquement. On donnait autrefois à cette dernière forme le nom de myopie subite* Par la contraction exagérée du muscle ciliaire, l'œil acquiert un pouvoir réfringent qui n'est pas proportionné à la distance du point de mire. Dès lors le foyer se fait en avant de la rétine, comme dans la myopie vraie, et l'on est obligé, pour voir distinctement, de rapprocher davantage les objets.

Le spasme du muscle ciliaire se reconnaît assez facilement. Tout trouble de la vision rapprochée, survenant rapidement et s'accompagnant de fatigue , de douleur sus-orbitaire, doit donner réveil.

Les effets du spasme ciliaire ont une grande analogie avec les troubles visuels dus à une insuffisance des droits internes. Il importe donc, quand un malade se plaint de douleur et de fatigue oculaire lorsqu'il fait usage de la vision rapprochée, de s'éclairer sur ce point à l'aide des deux épreuves suivantes. S'agit-il d'un défaut de convergence , on fera cesser le mal en condamnant brusquement un des yeux et en substituant ainsi la vision monoculaire à la vision binoculaire. Dans ces conditions, l'œil voit sans fatigue de près comme de loin. Si on l'arme d'un verre concave, la vision devient moins nette, et même confuse au point de rendre la lecture tout à fait impossible. S'agit-il d'un spasme du muscle ciliaire, c'est tout le contraire : la vision monoculaire est tout aussi mauvaise qu'avec les deux yeux, et elle est notablement améliorée par l'emploi des verres concaves.

Le spasme ciliaire complique très- fréquemment l'hypermétropie latente ou mixte. Une instillation d'atropine suffira pour se rendre un compte exact de la situation.

D'après un certain nombre de faits, le spasme du muscle ciliaire peut aussi donner naissance à de l'astigmatisme. L'atropine permettrait également de reconnaître la véritable nature de cette anomalie accidentelle.

On a attribué aussi au spasme de Taccommodation certains faits de myopie acquise, qu'il serait peut-être plus rationnel d'expliquer avec Donders, par un état amblyopique méconnu. De Graefea rapporté un fait dans lequel le spasme ciliaire était dû à une action réflexe provoquée par une blessure de la cornée.

On traite cet état de l'accommodation par le repos, et surtout par l'usage de l'atropine à faible dose, de façon à maintenir le muscle ciliaire paralysé durant un certain temps. Pendant ce trai-

442 OPTOMÉTRÏE.

tement, le malade fera usage de Terres couvexes qui lui permet* Iront la lecture, etc. Après un certain temps, quelques semaines par exemple, il faut cesser l'usage de Tatropine et diminuer progressivement la force des verres , dans le but d'aider à la récupéra-^ tion progressive des fonctions du muscle ciliaire, mais en s'arrêtant fréquemment dans cette voie pour s'assurer si elles ont recouvré leur régularité physiologique.