CHAPITRE IX

L'œil humain est un appareil d'optique relativement imparfait, rarement identique à lui-même; aussi Em. Javal a-t-il fait valoir de bonnes raisons pour établir qu'il est extrêmement rare que les deux yeux d'une même personne soient absolument pareils. Le fait peut être souvent constaté : il le sera de plus en plus à mesure que nos procédés d'observation recevront de nouveaux perfectionnements.

Mais si, quittant ce point de vue abstrait, on juge de l'état de l'organe par l'état de la fonction à laquelle il est préposé, on peut admettre que les deux yeux ont le même pouvoir réfringent dans la grande majorité des cas. Dans les chapitres précédents, nous avons toujours pris pour base cette proposition fondamentale. Cependant cette règle n'est pas sans exception ; on rencontre des sujets chez lesquels il existe des différences notables soit congénitales, soit acquises. Ces différences peuvent affecter toutes les formes ; un œil étant emmétrope , l'autre peut être myope ou hypermétrope; l'hypermétropie et la myopie peuvent exister à des degrés différents des deux côtés; enfin, l'un des yeux peut être myope, et l'autre hypermétrope.

L'inégalité dans la réfraction des yeux crée des conditions nou«* velles qui ont pour conséquence tantôt de restreindre l'exercice de la vision binoculaire , tantôt de lui substituer la vision alternante, tantôt enfin de supprimer l'un des yeux.

La vision binoculaire a été autrefois révoquée en doute, même lorsque les yeux étaient d'égale force ; on prétendait qu'un seul voit à la fois et qu'ils alternent dans leur fonction. L'écho de cette opinion survit encore dans les traditions populaires, bien qu'elle ait été réfutée depuis longtemps. Il est vrai, tmitefois,

qu'il est en général possible de faire plus facilement abstraction d'un œil que de l'autre. S'il existe une différence dans la réfraction, on se sert de préférence de l'œil qui, pour une distance donnée, voit le plus nettement avec la moindre tension accommoda tive. Dans ces conditions, lorsqu'il s'agit de voir avec plus d'attention, la vision binoculaire est encore possible dans les limites d'une convergence modérée.

L'expérience prouve que les images des deux rétines peuvent concourir à la vision, se compléter l'une l'autre, bien qu'elles soient de grandeur et de netteté différentes. Les contours vagues de l'image diffuse disparaissent lorsque l'image nette fournie par le meilleur œil s'y combine. En thèse générale, un œil mauvais par l'état de sa réfraction ou par un défaut de transparence de ses milieux, ne trouble^ que rarement la vue. Il faut pour cela qu'il occasionne une grande diffusion.

Lorsque, malgré l'inégalité de la réfraction dans des yeux inégaux, l'acuité visuelle est bonne, l'amplitude d'accommodation est généralement égale de part et d'autre. S'il n'en est pas ainsi et s'il existe une différence plus grande dans l'amplitude d'accommodation que dans l'état de la réfraction fixe, l'accord peut encore s'établir, sur la partie du parcours de l'accommodation qui est commune aux deux yeux, c'est-à-dire qui sépare leptinctum proximum de l'œil le moins réfringent du punctum remotum de l'œil le plus réfringent.

2** 11 arrive parfois que l'inégalité du pouvoir réfringent conduit à la vision alternante ; l'un des yeux sert pour voir de près, et l'autre pour voir de loin. Il en est ainsi surtout dans la myopie monoculaire : le sujet éprouve une véritable satisfaction à lire et à écrire avec son œil myope, l'autre servant pour la vision éloignée. Dans les cas de ce genre, qui sont loin d'être rares, la vision binoculaire ne peut avoir lieu, et il existe le plus souvent un certain degré de déviation.

3" Enfin cette inégalité peut avoir pour effet et pour corollaire l'annihilation par inactivité habituelle de l'un des yeux. Il en est ainsi dans les cas de strabisme compliquant l'amétropie. La déviation peut exister soit en dedans, soit en dehors. Avec la déviation en dehors, le champ visuel s'élargit et embrasse des objets que l'œil non dévié ne peut pas voir ; avec une déviation en dedans, le champ visuel est rétréci et la vision de l'œil dévié coïncide mieux avec celle de l'œil non dévié, ce qui pourrait amener de la confu-

444 OPTOMÉTRIE.

sioii. Pour y échapper ainsi qu'à la diplopie, les images de l'œil dévié sont neutralisées, l'organe resté inactif devient par cela même amblyope dans toute l'étendue du champ visuel binoculaire. Lorsque la déviation a lieu en dehors, il n'y a qu'une petite portion du champ visuel qui soit commune aux deux yeux ; la neutralisation d'une image n'est plus aussi nécessaire, attendu que l'œil dévié, ordinairement très-myope, ne reçoit que des images fort diffuses et partant peu gênantes. Il en résulte que la faculté visuelle se conserve en assez bon état même sans exercices.

L'inégalité accidentelle de réfraction résulte soit de l'aphakie, soit de la perte de la faculté d'accommodation d'un seul côté. La question de savoir s'il est avantageux d'extraire une cataracte d'un côté, l'autre œil étant intact, se pose fréquemment dans la pratique. De Grœfe et Donders s'accordent pour établir que, tout bien considéré, l'aphakie unilatérale présente de nombreux avantages sans inconvénient sérieux. Il est donc indiqué de pratiquer l'opération lorsqu'on possède de bonnes chances de succès, surtout chez les sujets jeunes. La suppression de la cataracte élargit le champ visuel, fait disparaître une difformité et peut enfin donner naissance à certains actes binoculaires qui rendent plus sûre l'appréciation des corps solides, l'évaluation des distances. Ce dernier avantage observé par de Graefe et Donders doit être exceptionnel ; il ne nous est pas arrivé encore de le rencontrer. La diplopie, au contraire, même dans les cas où il n'existait pas de déviation avant l'opération, nous a paru beaucoup plus fréquente et beaucoup plus durable qu'à ces éminents observateurs.

Lorsque la faculté d'accommodation de l'un des yeux est perdue ou diminuée, la vision à distance n'est pas modifiée, mais il n'en est plus de même pour la vision rapprochée pendant laquelle il se produit un vacillement fatigant devant les yeux.

Du choix des verres dans les cas d'inégalité de réfraction. — Lorsque la vision binoculaire existe, ce dont il faut tout d'abord s'assurer, il importe de la conserver et d'en étendre le champ autant que possible.

Le choix des verres sera réglé d'après Tétat de la réfraction de l'œil qui voit le plus nettement ; l'autre doit en quelque sorte lui être subordonné. Si l'acuité visuelle est à peu près égale de part et d'autre, on devra prendre pour guide l'œil qui a besoin du verre le plus faible.

On admet généralement, et les opticiens accréditent fréquem-

ment cette opinion, qu'à des yeux inégaux il faut des verres inégaux, destinés à placer le punctum proximum et \epuncium remolum à la même distance des deux côtés. Cette pratique séduisante en théorie donne peu de satisfaction dans la pratique , parce qu'elle tend à troubler une habitude acquise et à produire sur la rétint; des images de grandeur inégale qui se fusionnent péniblement et gênent la vision binoculaire. Pour ces raisons, Donders a adopté pour règle de donner des verres égaux aux deux yeux, lorsque, malgré une réfraction inégale, la vision binoculaire est nette et facile à une distance quelconque sans le secours des verres. On peut s'écarter de cette règle dans les cas où la différence de réfraction est

faible et ne dépasse pas ^ ou ^.

11 est fréquemment utile aussi, lorsque l'inégalité est plus grande, de la faire disparaître partiellement. On peut, par exemple,

chez un malade atteint de ^ (M) d*un côté, et de \ (M) de l'autre,

donner (s'il est indiqué de neutraliser la myopie), un verre n° 12 et un verre n° 10, mais en pareil cas la différence des verres ne doit

guère dépasser ^ ou ^. Lorsque l'acuité visuelle est défectueuse, il

peut aussi y avoir de l'avantage à obtenir, au moyen de verres différents, des images un peu plus nettes, dont le concours contribue à améliorer sensiblement la faculté de distinguer les objets. Il en est ainsi surtout chez un certain nombre d'hypermétropes.

Letraitement optique des différences de réfraction est beaucoup plus facile lorsqu'un des yeux est dévié que lorsqu'ily a vision binoculaire. Donders conseille dans le premier cas de faire servir l'œil le meilleur pour les usages ordinaires^ et d'améliorer l'autre autant que possible, à l'aide d'exercices réguliers. Quelquefois, surtout chez les myopes qui ont un œil dévié en dehors, l'un des yeux, le moins myope, sert exclusivement à voir de loin, et l'autre, le plus myope, à voir de près. L'indication la plus simple et la meilleure, consiste à traiter chacun d'eux isolément et d'après les règles ordinaires.

La déviation', soit en dehors , soit surtout en dedans, entraîne une incapacité fonctionnelle, qui résulte le plus souvent d'une longue inactivité. Tant que le pouvoir de fixation est conservé, il y a lieu d'espérer une grande amélioration par les exercices ; tout espoir au contraire est perdu si, pendant que Ton cache l'autre œil, l'œil dévié ne se redresse pas pour fixer le point de mire.

446 OPTOMËTBIË.

Chez les opérés de cataracte d'un seul côté, il est utile, alors que Tacuité visuelle de Tautre oeil est intacte» de prescrire, surtout s'il existe une déviation, des exercices avec le verre correcteur pour conserver l'acuité de la vision.