L'OBLIGATION DU SERVICE MILITAIRE

Nous nous proposons, dans ce chapitre, de passer en revue les maladies des yeux qui rentrent dans le cadre de notre travail, en indiquant sommairement :

1® Les' moyens de les reconnaître, et, s'il y a lieu, de les distinguer d'une simulation ;

2° La nature et l'étendue des troubles visuels qu'elles occasionnent habituellemeirt ;

3° La situation qu'elles créent aux intéressés au point de vue de l'aptitude au service militaire, de l'exemption et de la réforme.

Nous adopterons l'ordre général suivi dans l'Instruction du Conseil de santé, pour servir de guide aux officiers de santé dans l'appréciation des infirmités ou des maladies qui rendent impropre au service militaire , instruction insérée au Journal militaire de l'année 1862. Il nous a paru qu'il répondait le mieux aux exigences d'un examen qui demande beaucoup de méthode pour être à la fois complet et rapide.

Nous tenons à déclarer que les opinions émises dans cette revue n'engagent que leur auteur et ne possèdent aucun caractère ni officieux ni officiel.

1° Examen d'ensemble. — Les yeux à examiner seront dirigés vers l'observateur servant de point de mire, au simple commandement de « regardez-moi ! »

On jugera de la sorte si les axes optiques sont symétriques ou, en d'autres termes, s'il y a du strabisme. Lorsque celui-ci existe à un degré marqué, lorsque le sujet louche fortement, le doute n'est pas permis ; si, au contraire, là différence est peu marquée on cherchera à l'accentuer en faisant viser un doigt que l'on rapproche d'abord progressivement de l'œil, jusqu'à une dis-

tance de IS à 20 centimètres, puis que Ton éloigne jusqu'à plusieurs mètres. Pendant le mouvement de rapprochement, on développera le strabisme interhe ou convergent ; pendant le mouvement d'éloignement, on développera le strabisme externe ou divergent.

Le strabisme peut être occasionné, soit par un défaut d'équilibre congénital ou acquis dans les forces motrices du globe, strabisme fonctionnel^ soit par une rétraction ou une paralysie musculaire, strabisme pathologique. Pour distinguer ces deux formes entre elles, il faut, après avoir constaté la déviation, cacher avec la main Tœil non dévié et diriger l'autre à Taide de l'indicateur droit servant de, mire. Si le strabisme est fonctionnel, le globe suivra les mouvements du doigt dans toutes les directions avec la même amplitude qu'à l'état normal.

S'agit-il, au contraire^ d'un strabisme organique, les mouvements seront nuls ou limités ou spasmodiques du côté affecté.

Le strabisme fonctionnel est presque toujours relié à un état amétropique d'un degré assez élevé; l'imperfection qui en résulte, l'état amblyopique qu'il occasionne par défaut d'exercices peuvent être des motifs d'exemption. Mais, comme il n'en résulte pas nécessairement un affaiblissement de la vision, incurable et incompatible avec la profession militaire, on ne se prononcera pour la réforme qu'autant que' cet affaiblissement aura été reconnu. La perte de la faculté de fixation binoculaire est le signe le plus sûr en pareille circonstance.

Le strabisme organique, au contraire, entraînant le plus habituellement une diplopie persistante et trop souvent incurable représente un cas de réforme. Boisseau, dans ses Leçons sur les maladies simulées^ a rapporté un exemple de simulation de diplopie chez un jeune garçon de onze ans, qui lui avait été communiqué par Galezowski. Si pareil fait se présentait, le meilleur moyen de dépister la supercherie consisterait à observer attentivement l'inclinaison des axes visuels, puis à placer devant l'un des yeux un prisme à arête placée soit en haut, soit en bas, de façon à dévier l'une des images dans le sens vertical, comme dans l'expérience de Grœfe appliquée à la constatation de l'insuffisance dans la myopie.

L'examen d'ensemble des deux yeux permettra d'apprécier le volume comparatif des deux globes, l'aspect de la cornée, la forme et le degré de dilatation de la pupille, le degré de pureté de cette dernière, etc.

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2* Examen d'un seul œil. — L'œil peut être déplacé en airant, et en quelque sorte expulsé de la cavité de l'orbite. Cet état résulte : {"" d'une disposition congénitale en vertu de laquelle Torgane est en saillie sur la face, malgré un volume normal et un fonctionnement irréprochable. Cette anomalie existe des deux côtés, elle est compatible avec une excellente vue. Cependant il résulte d'une semblable disposition que le globe est incomplètement protégé par les paupières, et spécialement exposé aux diverses affections de la conjonctive. 11 appartient au médecin expérimenté d'apprécier si pareil état est conciliable avec le service militaire.

L'exopbthalmie est le plus souvent accidentelle et provoquée soit par le traumatisme, soit par le développement de tumeurs de diverses natures siégeant dans le fond de l'orbite. Dans ces cas, elle n'affecte le plus. habituellement qu'un œil: exceptionnellement elle existe des deux côtés pendant le développement de cette affection singulière connue sous le nom de goitre exophthalmique. Sous cette dernière forme rexophthalmie, à moins qu'il ne soit possible de supprimer la cause qui l'a fait naître, est une cause de réforme.

Le globe oculaire peut être augmenté de volume dans sa totalité et représenter ce type connu sous le nom de Buphthalmos. Celui-ci accusé en outre par une teinte bleuâtre générale de la sclérotique peut être accidentel ou congénital : dans tous les cas il nécessite sans hésitation l'exemption et la réforme.

L'atrophie générale du bulbe peut être aussi congénitale ou accidentelle. Accidentelle, elle représente trop fréquemment le dernier terme d'affections intra-oculaires graves ; congénitale, elle se rattache à un arrêt de développement qui souvent se traduit dans tout le côté correspondant de la face par un effacement de l'arcade sourcilière et de la saillie de la pommette. Cette espèce d'atrophie n'entraîne pas la perte delà vision, mais bien un degré correspondant d'hypermétropie : il sera bientôt question de cet état.

3" Affections de la cornée. — Exposer l'œil obliquement à un beau jour, et s'il en est besoin employer l'éclairage latéral.

Kératite vasculaire ou panniforme. — Elle se présente sous deux aspects différents : dans l'un {pannus tenuis)^ la cornée est voilée par une couche opaque et vasculaire assez mince pour permettre de voir encore la pupille ; dans l'autre [pannus crassus)^ cette membrane.est recouverte d'une couche opaque, épaisse, tomenteuse, qui masque l'iris et la pupille. A moins que Taltération ne soit

très-superficicielle j de date récente; d'origine accidentelle, le pannus, surtout s'il se rattache^ comme il arrive le plus souyent, à une affSection granuleuse, est incompatible avec le service militaire.

Kérato-conjonctivite phlycténulaire. — Se distingue : 1* par une opacification circonscrite, de teinte grisâtre, le plus souvent de forme arrondie, des couches superficielles de la cornée ; 2'' par une injection conjonctivale et sous-conjonctivale qui se localise le plus souvent sous la forme d'un faisceau triangulaire dont le sommet aboutit à la partie malade. Cette affection, très-sujette à récidive, est souvent accompagnée de douleurs ciliaires et même d'une photophobie très-marquée : son apparition brusque, sa localisation, sa forme permettront facilement de la distinguer du pannus. Elle ne doit jamais motiver l'exemption.

Kératite diffuse, disséminée, — Forme insidieuse et qui mérite la plus grande attention pour ne pas être méconnue. Elle se caractérise par une opacification grisâtre, uniforme, d'étendue et de siège très-variables, si peu accusée au début qu'on ne la reconnaît qu'au changement qu'elle apporte dans la couleur de l'iris et l'éclat de la pupille. A un degré plus avancé, la cornée perd son brillant; sa couche épithéliale est piquetée et comme chagrinée. Du côté de la conjonctive, très-peu de réaction, à peine un certain larmoie* ment; pas de douleur ciliaire, pas de photophobie, seulement de la gêne. Cette affection par sa marche lente, par les troubles visuels qu'elle occasionne doit toujours motiver l'exemption. Les cas rebelles à un traitement de plusieurs mois pourront nécessiter la réforme.

La kératite peut être représentée par un grand nombre de petits points grisâtres (forme ponctuée de quelques auteurs) qui sont situés à la face postérieure de la cornée, surtout vers sa partie inférieure. Leur arrangement affecte souvent la forme d'un triangle dont la base située en bas est formée par les taches les plus marquées, circonstance qui pourrsutt faire croire à l'existence d'un hypopion. Ces altérations sont peu apparentes, elles sont produites par des dépôts opérés sur la membrane de Descemet pendant le cours d'une iritis séreuse : aussi s' accompagnent-elles le plus souvent de troubles dans l'humeur aqueuse, d'agrandissement de la chantbi:e a&térieure^ de changements dans l'aspect et les fonctions de l'irisw AnUsit de signes particuliers qui aident au diagnostic. Cette variété se terminant habituellement par la guérison ne saurait être un motif d'exemption que dans des cas tout à fait exceptionnels.

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Kératite suppurative. — Débute par des douleurs ciliaires trèsvives, revenant par accès îrréguliers, par un larmoiement considérable, une photophobie intense et une injection péri-kératique, très-accusée surtout vers le limbe conjonctival qui lui-même est gonflé. Après cette période prodromique qui peut durer plusieurs semaines et même plusieurs mois, on voit sur la cornée un ou plusieurs petits points dont la couleur varie du gris-perle au jaunepaille, et dont le contour est habituellement marqué par une petite zone grisâtre. Ces petits points grandissent, se réunissent pour former une collection de même nuance qui le plus souvent fait saillie, soit du côté de la face interne, soit du côté de la face externe de la cornée. Il en résulte une opacité ou un ulcère de la cornée qui représente un cas d'exemption et trop souvent de réforme.

Kératite ulcéreuse. — Ulcères de la cornée. — Cette affection réclame une attention spéciale. Pour l'observer, il est nécessaire de faire miroiter la cornée dans les diverses directions.

L'ulcère cornéen débute souvent par des douleurs ciliaires internes, du larmoiement, une injection péri-kératique et de la photophobie. Le malade fuit la lumière et garde mi-clos un œil rempli de larmes, ce qui donne à son aspect quelque chose d'assez caractéristique pour être reconnu à première vue.

L'ulcère affecte des formes bien diverses : tantôt c'est une petite excavation à fond brillant, perdue en quelque sorte dans une membrane restée transparente, tantôt cette excavation possède un fond et une zone périphérique, grisâtres ; ailleurs c'est une opacité au niveau de laquelle un examen attentif fait voir une desquamation épithéliale, ou bien encore une large perte de substance à bords taillés à pic et d'une coloration blanc-jaunâtre. Sans tenter.de décrire les variétés nombreuses d'ulcères de la cornée, nous devons mentionner d'une façon spéciale une d'entre elles qui est remarquable par le peu d'altérations qu'elle occasionne. On l'a décrite sous le nom de facettes de la cornée^ d'ulcérations par abrasion ou résorption. L'opacité peut même manquer complètement jusqu'au moment où l'ulcère, parvenu aux couches les plus profondes, est sur le point de perforer la membrane.

Une dernière forme de kératite ulcéreuse est représentée par des pertes de substance, allongées en forme de croissant, se développant à une certaine distance de la circonférence de la cornée.

La kératite ulcéreuse se termine par résolution franche, par des

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opacités, par des perforations ; parfois elle nécessite la réforme : dans tous les cas elle représente une cause d'exemption.

Opacités de la cornée. — Les opacités de la cornée, résultat habituel des différentes espèces de kératite, sont temporaires ou définitives. Il importerait beaucoup de pouvoir les distinguer, puisque les unes peuvent guérir et les autres sont indélébiles. Mais ce diagnostic différentiel offre peu de certitude; d'ailleurs les deux formes se rencontrent souvent réunies.

Voici les caractères qui doivent principalement attirer Tattention.

L'opacité permanente a une teinte plus uniforme: elle réfléchit mieux la lumière, se prête moins à la diffusion, est mieux circonscrite que Topacité transitoire.

L'opacité permanente présente habituellement, lorsqu'on fait miroiter la cornée, une surface parfaitement lisse, tandis que l'opacité inflammatoire est le plus souvent recouverte d'un épithélium rugueux qui lui donne l'aspect du verre dépoli. L'opacité permanente n'est point accompagnée de l'injection péri-kératique qui se voit presque toujours, quoiqu'à des degrés très-différents dans l'opacité inflamniatoire.

Les incertitudes du diagnostic différentiel indiquent assez qu'il ne faut se prononcer en ce qui concerne la réforme qu'après un traitement de plusieurs mois.

L'opacité de la cornée peut être due à la pénétration d'un corps étranger métallique (nitrate d'argent, acétate de plomb, précipité, etc.). Dans ces cas la tache est nettement tranchée, le pluf souvent nacrée.

Toutes les opacités de la cornée qui siègent sur le champ pupillaire troublent nécessairement la vision, puisqu'elles causent de la diffusion et interceptent une partie jles faisceaux lumineux utiles. D'une façon générale ce trouble est d'autant plus grand qu'elles sont plus rapprochées de l'axe visuel.

Les taches nettement limitées sur leurs bords, brillantes, nacrées, n'apportent pas, même quand elles sont centrales, un trouble aussi considérable que les opacités demi -transparentes et à peine visibles.

Toute opacité voilant plus ou moins la pupille d'un côté occasionne une très -grande gêne pour la vision binoculaire. L'une des images étant trouble, voilée, l'image unique binoculaire Test également. Pour échapper à cet écueil, le sensorium tend fréquemment à dévier l'œil malade, de façon à projeter les images sur une partie

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moins sensible de la rétine, et à obtenir ainsi une impression moins vive qui se prçte plus facilement à la neutralisation. C'est de préférence en dedans que s*opère cette déviation, parce que le muscle droit interne est de tout Tappareil moteur du globe oculaire celui dont Faction est prépondérante, et pour ce motif le mieux appropriée à ce rôle. Il se développe de la sorte un strabisme convergent, dont Teffet est de condamner l'œil dévié à une inaction qui conduit a une amblyopie souvent considérable; et, chose plus grave, que la suppression de la cause du mal est impuissante à corriger. On peut conclure de ce qui précède, que toutes les opacités de la cornée, siégeant dans le champ de la pupille, sont une cause suffisante d'exemption; que les opacités compliquées de strabisme nécessitent la réforme.

Staphylômes de la cornée, — Altérations de forme qui sont le plus souvent la conséquence des diverses affections de la cornée dont il vient d'être question.

Elles sont transparentes ou opaques.

Staphylômes transparents. — Se présentent sous deux formes :

La cornée conique (kérato-conus) est représentée par une distension de la cornée occupant soit le centre, soit la périphérie de cette membrane. Se reconnaît en exposant l'œil à un bon jour et en le faisant miroiter dans diverses directions. L'éclairage oblique permettra de s'assurer s'il existe des opacités dans le tissu déformé, ce qui arrive le plus souvent. La cornée conique occasionne un état myopique ou .amblyopique qui ne laisse aucun doute sur la légitimité de l'exemption et même de la réforme lorsque l'altération est centrale.

La cornée globuleuse (staphylôme pellucide) se reconnaît à Tampliation uniforme delà cornée sans opacification. Cas d'exemption et de réforme.

Staphylôme opaque. — Se reconnaît à l'existence de petites tumeurs globuleuses, superposées en quelque sorte à la cornée, formées par un tissu cornéen altéré, cicatriciel et contenant une portion herniée de l'iris. Le staphylôme opaque, en raison des états inflammatoires graves qui concourent à sa formation, des troubles considérables de la vision qu'il occasionne, est un cas ^exemption et de réforme.

4° Affections de l'uus. — Iritu. — L'inflammation de l'iris, quelle qu'en soit la forme et la nature, ne suffit pas pour exempter du service militaire. C'est un état aigu qui disparaît fréquemment et

rapidement sans laisser de traces, et qui ne menace la vision que par ses suites. 11 est donc indispensable de prononcer un ajournement.

Les suites de Tiritis auquel il est fait allusion sont représentées par les exsudats déposés dans le champ de la pupille. Ceux-ci réclament la plus grande attention ; ils diminuent considérablement la vision ; ils sont fréquemment incurables; le plus souvent aussi ils soudent Tiris à la cristalloïde, sont un obstacle permanent à ses fonctions et à sa nutrition , exposent à des irido-choroïdites et à des affections glaucomateuses consécutives. En général , Texistence de ces dépôts est incompatible avec les \)bligations du service militaire ; ils motivent donc et Vexemption et la ré^ forme. Il n^y a d'exception que pour ceux qui sont assez ténus ou assez récents pour permettre à Tiris de recouvrer ses mouvements, soit spontanément, soit sous laction des mydriatiques. Dans ces cas le sujet peut faire un bon service , même lorsque Tiris reste encore fixé sur un ou plusieurs points, ce que Ton reconnaît à la déformation de la pupille qui, au lieu d'être ronde, présente des angles saillants au niveau des adhérences.

Mydriase. — On entend par mydriase la dilatation anormale et permanente de la pupille, avec immobilité de l'ouverture pupillaire sous l'action d'une vive lumière. Ce dernier caractère permet de distinguer la véritable mydriase de la dilatation pupillaire accitentelle ou habituelle de la myopie. Dans ce dernier cas, l'excitation de la rétine par la lumière provoque un resserrement brusque et une série de mouvements alternatifs de resserrement et de dilatation, très-faciles à constater.

Les solanées, et principalement la belladone, oint la propriété de provoquer une mydriase qui dure de huit à quinze jours. Ces substances ont été fréquemment et sont encore un moyen commode de fraude contre lequel l'ajournement à quinzaine et une surveillance attentive sont indispensables.

La dilatation pupillaire est causée par la paralysie des nerfs ciliaires : celle-ci peut exister isolément, ou compliquer la paralysie d'une ou de plusieurs branches du moteur oculaire; elle peut résulter aussi d'une action directe exercée par un excès de pression intra- oculaire comme il arrive dans les affections glaucomateuses.

La mydriase est squvent la conséquence d'un défaut d'action réflexe occasionné par l'état du nerf optique ou de la rétine. C'est à

ce titre qu'on Tobserve pendant le cours des affections de ces deux organes ; chacun sait que la mydriase était considérée avant l'appli* cation de Tophtlialmoscope, comme Tun des signes les meilleurs pour s'assurer de l'existence réelle de l'amaurose, et comme l'un des plus sûrs moyens de dépister une simulation. Nous ne saurions trop mettre en garde contre cette opinion, partagée encore par un grand nombre de médecins. L'amblyopie et Tamaurose peuvent exister soit d'un côté, soit des deux, sans que la pupille en témoigne par sa dilatation. Il arrive même souvent qu'elle est plus étroite qu'à l'état normal. L'impressionnabilité de la rétine et son action réflexe sur Tes nerfs ciliaires peuvent être intactes, alors que le sens visuel est aboli ; c'est à cette conservation des actions réflexes qu'il faut attribuer la pénible impression que la lumière cause à un certain nombre d'amaurotiques. Ils voient fort mal, et pourtant un jour un peu vif leur est pénible; ils s'en défendent instinctivement avec la main, un abat-jour, des conserves, etc.

La mydriase peut provenir encore d'une lésion directe des nerfs ciliaires, à la suite, par exemple, d'un coup porté sur la tête ou sur l'œil.

Enfin, on la rencontre fréquemment pendant la durée des attaques d'hystérie et d'épilepsie.

La mydriase a perdu beaucoup de son importance seméiotique depuis l'emploi de l'ophthalmoscope. Reléguée à un second plan dans le diagnostic de l'amaurose, elle exerce dès lors moins de séductions sur les simulateurs tentés de la provoquer par l'emploi des mydriatiques.

Les troubles visuels occasionnés par elle dépendent de la part que le muscle ciliaire prend à la paralysie; le plus souvent il est atteint, et l'œil privé de sa faculté d'accommodation n'est pins adapté que pour son pvnctum remotum. Si la paralysie ciliaire n'est qu'incomplète, la perte de Taccommodation n'est que partielle.

La mydriase, par elle-même, provoque des éblouissements assez gênants, lorsque l'éclairage est intense, et des cercles de diffusion quelquefois irisés qui nuisent un peu à la netteté des images. Toutefois, envisagée en elle-même, indépendamment des affections d'ordre divers dont elle est le symptôme, elle ne doit jamais être un moiiî à' exemption ni de réforme^ à la condition toutefois que le port des lunettes dans le service militaire soit accepté en principe.

Myosis. — Resserrement permanent de la pupille avec immo-

bilitédubord pupillaire^ pendant les variations brusques de l'éclairage. Cet état peut provenir soit d'une irritation des filets du nerf moteur oculaire commun, causée tantôt par une méningite commençante, tantôt par des apoplexies basilaires , tantôt par des névroses convulsives ; soit par une paralysie des fibres du grand sympathique, provoquée le plus souvent par des lésions siégeant à la partie supérieure de la moelle épinière.

L'état myotique peut être provoqué par l'emploi de certaines substances toxiques; les unes comme l'opium, la nicotine, agissent indirectement en congestionnent l'encéphale et ses enveloppes ; une autre, la fève de Galabar, en exerçant une action directe sur les nerfs de l'iris.

Le myosis est encore fréquemment occasionné par l'inflammation de l'iris et, à sa suite, par des dépôts exsudatifs qui ont soudé le bord pupillaire à la cristalloïde. Enfin la pupille devient de plus en plus étroite à mesure que l'on avance en âge, de façon à représenter un véritable état myotique sénile physiologique.

Le resserrement de la pupille entraîne un rétrécissement du champ visuel, et une diminution gênante dans l'éclat des images rétiniennes. Au point de vue de la* vision, cet état serait compatible avec le service militaire, mais l'énumératiôn des causes qui le font naître le plus souvent suffit pour montrer qu'il a, lorsqu'il n'est ni provoqué ni sénile, une signification sérieuse et qui impose un examen minutieux de l'état de la santé générale. Quant au myosis résultant d'inflammations antérieures et entretenu par des synéchies postérieures, il est le plus souvent compliqué d'opacités pupillaires qui ne laissent aucun doute sur la nécessité de Yexemption et de la réforme.

Tremblement de l'iris. — Se reconnaît à des oscillations générales ou partielles de ce voile membraneux pendant les plus légers déplacements du bulbe. Pour les voir plus facilement il est nécessaire de fixer obliquement le plan de l'iris.

Ce tremblement, rare du reste, est occasionné lantôt par la disparition ou la diminution de volume du cristallin, tantôt par des altérations graves de nutrition de la choroïde et du corps vitré qui ont amené la désorganisation de la abonnie de Zinn, laquelle tient en place le cristallin et médiatement l'iris. Ce tremblement est une cause d'exemption dans tous les cas. La réforme ne serait prononcée qu'autant que l'affection cause du tremblement serait de nature à affaiblir suffisamment la vision.

458 * OPTOMETRIE.

5*" ËPÀNCH£M£NT DANS LA CHAMBRE ANTÉRIEURE (hypopion, hyphema). — Les épanchements de pus ou de sang dans la chambre antérieure sont trop intimement liés à la cause qui les a fait naître pour qu'ils puissent être appréciés par eux-mêmes ; c'est dans l'appréciation de cette cause qu'il faut puiser les éléments du jugement à interveûir.

6*» Opacités DU cristallin. — L'examen du cristallin nécessite l'emploi de l'atropine et un éclairage latéral attentif. On n'a pas trop de toutes ces ressources lorsqu'il s'agit d'opacités finement ponctuées, disséminées le plus habituellement dans les couches corticales antérieures ou postérieures. Toutes les opacités du cristallin sontdéfinitives ; elles nous paraissent motiver V exemption et la reforme^ en raison des troubles visuels qu'elles occasionnent, et de leur tendance à envahir progressivement la totalité de la lentille. Nous ne faisons de réserve : 1"^ que pour ces dépôts exsudatifs légers, punctiformes ou finement radiés, de couleur rougeâtre, qui occupent le champ pupillaire et sont une suite fréquente de l'iritis légère ; 2® que pour ces opacités corticales, bien circonscrites, qui siègent le plus souvent vers les pôles du crislallin resté transparent, qui n'ont aucune tendance à s'accroître et qui sont la conséquence d'une ophthalmie antérieure. Dans ces cas exceptionnels, l'état de l'acuité visuelle doit être déterminé avec soin pour savoir s'il y a incompatibilité avec le service militaire.

' V Affections du corps vitré. — Synchisis simple. Synchisis étincelant. — Ces affections ont pour caractère commun d'altérer la transparence du corps vitré et de diminuer par ce fait la faculté visuelle, au point d'être peu compatibles avec le service militaire. Elles résultent ordinairement, pendant la jeunesse, d'un état inflammatoire de la choroïde, et elles ont une durée indéterminée. Par les progrès du temps et par un traitement approprié on peut rendre la vitrine un peu plus transparente, diminuer le nombre des corps flottants, arriver à ce qu'ils soient moins gênants : mais la vision reste généralement médiocre.

Le synchisis se traduit par une diminution notable dans l'éclat du fond de l'œil observé avec le miroir oculaire et par la présence de corps flottants dans le corps vitré. Pour cette constatation il est nécessaire dp recourir à l'atropine.

Le synchisis monoculaire nous paraît être un motif d'exemption: développé aux deux yeux il n'entraînerait la réforme qu'après un traitement de plusieurs mois et un congé de convalescence.

DES AFFECT. OCULAfRES AU POINT DE VUE DU SERVICE MILFT. 458

8* Affections de là choroïde/ choroîdiie séreuse (glaucome). — Se présente sous deux formes, forme, aiguë et forme chronique.

Le glaucome aigu procède par attaques successives. Le plus souvent Tattaque est précédée d*une période prodromique marquée par une presbytie progressive et l'apparition de cercles irisés autour des objets lumineux, par un affaiblissement brusque et passager de la vision qui rend Torientation difficile et qui couvre les objets d*un voile passager, enfin par l'apparition de douleurs ciliaires qui reparaissent à des intervalles assez réguliers.

Parfois l'attaque glaucomateuse débute brusquement : il survient autour de l'orbite des douleurs intolérables ; le tissu sousconjonctival s'injecte de sang ; les grosses veines ciliaires sont turgescentes et accompagnées d'un réseau de petits vaisseaux conjonctivaux dont la réunion forme le cercle vasculaire péri-kératique ; le larmoiement est considérable et par accès irréguliers. La cornée parait terne, comme rugueuse ; l'humeur aqueuse est louche ; la pupille irrégulièrement dilatée perd sa coloration noire, elle prend une teinte grise à reflets jaunâtres ; l'iris est décoloré, refoulé en avant avec le cristallin : le globe oculaire, au toucher pratiqué à travers la paupière supérieure, est dur, tendu : on dirait une bille de marbre. Pendant ce temps la vision est profondément atteinte, perdue soudainement dans les cas foudroyants, réduite à la vision centrale dans les autres, et accompagnée dans tous de sensations lumineuses subjectives très-fatigantes.

Après chaque attaque, le champ visuel se rétrécit et la vue perd de son acuité, l'iris se décolore de plus en plus, la pupille, immo->bile et terne, présente des reflets jaunes verdâtres, la dureté du globe augmente et la vision ne tarde pas à s'éteindre définitivement.

Le glaucome chronique ne présente aucun des signes objectifs qui précédent ; l'œil a l'aspect normal ; peut-être avec beaucoup d'attention trouvera-t-on une paresse inaccoutumée des mouvements de l'iris et une légère tension du globe. Et cependant l'acuité baisse rapidement et le champ de la vision se rétrécit de plus en plus. C'est par Texamen ophthalmoscopique seul et en employant successivement les deux procédés de l'image renversée et de Timage droite que l'on trouvera la cause de ces troubles. Le symptôme typique exclusif du glaucome chronique est représenté par une excavation pathologique de la papille optique, altération dont il a été longuement question dans le cours de cet ouvrage (p. 268). Le

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glaucome, quelle cpie soitsaforme^ motive V exemption ella ré forme.

Choroîdites phlegmasiques (çhoroïdite parenchymateuse, suppurative, irido-choroïdite, irido-cyclite). — Ce groupe constitué par des variétés pathologiques qui empruntent leur raison d'être moins à des signes cliniques distincts qu'à des considérations extrinsèques de connexité anatomique, de siège, de rapidité d'évolution, de diversité dans les produits pathologiques^ etc., représente assez bien ce que les anciens chirurgiens et ophthalmologistes désignaient avec moins de science peut-être, mais avec autant de sens clinique sous le nom d'ophthalmie interne.

Cette ophthalmie se reconnaît aux signes suivants : le tissu de Tépisclëre se gonfle et s'injecte de sang; la cornée est entourée d'un cercle vasculaire finement radié ; la conjonctive bulbaire est d'un rouge foncé uniforme ; le globe oculaire est sensible et même trèsdouloureux à la pression ; il se meut péniblement ; le malade est tourmenté par des douleurs ciliaires, par des sensations lumineuses^ par du larmoiement. Ces divers symptômes existent à des de~ grés très-différents selon l'intensité du mal : tantôt c'est à peine si les malades accusent une légère tension dans le globe et quelques douleurs ciliaires siégeant vers la tête du sourcil, tantôt, au contraire, les douleurs sont intolérables ; le globe oculaire tendu, sanglant, semble. prêt à se rompre; il est le siège de douleurs gravatives, lancinantes semblables à celles que provoque un travail inflammatoire dans les tissus peu extensibles. Un tel appareil ne tarde pas à provoquer une réaction générale, la fièvre s'allume, l'appétit disparait et l'on observe parfois des vomissements opiniâtres. Cet état atteint en peu de jours toute son intensité*, et le pauvre patient n'est débarrassé de ses tourments que par la suppuration et la perforation de la cornée. Les troubles visuels sont considérables même dans les cas les plus légers : les objets sont vus dans un brouillard de plus en plus épais qui laisse à peine au malade la faculté de se conduire. Cette affection grave est dans tous les cas un motif A' exemption et de réforme.

Choroîdites chroniques. — Au point de vue du service militaire nous rangeons sous cette dénomination toutes lés affections de la choroïde, caractérisées par des troubles de nutrition développés dans cette membrane sans appareil inflammatoire et sous l'influence de processus morbides très-différents. Ces troubles de nutrition sont représentés soit par des exsudations ou des proliférations cellulaires et épithéliales, soit par une résorption progressive des élé-

ments du stroma choroïdien, soit encore par des extravasions de sang.

Les signes objectifs de la choroîdite chronique ne se révèlent qu'à rophthalmoscope ; nous renvoyons le lecteur à la description que nous en avons donnée (p. 153-171). Sauf quelques exceptions, les altérations de tissu de la choroïde sont définitives et subissent uniformément une série de transformations régressives dont le dernier terme est Tatrophie de la membrane. Par elles-mêmes elles n'intéressent directement aucun des éléments essentiels du sens visuel. Mais elles produisent des compressions fâcheuses sur ces éléments , elles les envahissent par voie de propagation, enfin elles n'occasionnent que trop souvent la formation de corps flottants dans le corps vitré. Dans cet état les malades se plaignent de Tapparition d'un voile plus ou moins épais qui couvre les objets et qui abaisse notablement l'acuité visuelle en très-peu de temps; ils signalent aussi dans le champ visuel l'existence de mouches volantes ou fixes qui les gênent beaucoup pendant la fixation. Â mesure que la maladie fait des progrès, les troubles augmentent, des scotômes se révèlent, la vision centrale elle-même s'affaiblit et ne permet plus que la perception de gros caractères.

Ces symptômes une fois établis ont peu de tendance à disparaître : le temps et un traitement approprié peuvent les atténuer mais non les guérir. 11 importe toutefois de faire une exception pour la choroîdite d'origine syphilitique. Cette dernière, brusque dans son apparition, rapide dans son évolution, grave dans ses symptômes, remarquable par ses récidives, peut céder complètement à un traitement spécifique.

Les altérations choroïdiennes nous paraissent devoir motiver l'exemption dans tous les cas. Toutes les fois que le mal aura résisté à un traitement de quelques mois, il y aura lieu, surtout s'il existe des corps flottants, de prononcer la réforme.

Choroîdite staphylômateuse. — Circonscrite le plus souvent à l'étendue du staphylôme, compatible avec une excellente vue, elle n'a d'autre effet principal sur la vision que de la rendre plus ou moins myope. Il n'y a d'exceptions que pour les cas où elle serait compliquée de l'une des formes précédentes.

9° Affections de la rétine. — Décollement de la rétine. — Cet accident se développe le plus souvent chez le myope : en général il apparaît brusquement et se révèle par un grand trouble de la vision, .le malade ne voit plus que les gros objets, tout semble couvert par

462 OPTOMÉTRIE.

un brouillard épais et rougeâtre, la moitié du champ \isuel, presque toujours rinférieure, est tout à fait obscure ; au moindre mouvement de Tœil, les objets éclairés paraissent agiles de mouvements singuliers. Et rien ne trahit au dehors cette grave situation. L'examen au miroir permet de constater facilement Texistence du décollement (p. i 98). Tout décollement de la rétine représente un motif d'exemption et de réforme.

Rétinites. — Les lésions de la rétine, partagées en plusieurs variétés par Fanatomie pathologique (rétinite interstitielle, péri-vasculaire, pigmentaire, etc.) et en plusieurs espèces distinctes par leur origine (rétinite apoplectique, syphilitique, albuminurique,etc.)se révèlent par un caractère commun, Topacification du tissu rétinien. C'est donc avec rophthalmoscope seul qu'il est possible d'arriver au diajgnostic. Il en a été longuement question au chapitre XII, p. 192. Nous n'avons pas à y revenir. Aucun signe extérieur, pas même la paresse ou l'immobilité de la pupille ne peut venir en aide et depuis le début du mal jusqu'à la perte de la vision, l'œil conserve un aspect normal.

La diminution de l'acuité de la vison^ l'altération du champ visuel, le développement de scotômes représentent les troubles fonctionnels principaux sur lesquels devra être fixée l'attention : l'examen du champ visuel surtout sera fait avec grand soin parce qu'il est le moins suspect des signes subjectifs.

Il importe de rappeler que souvent les troubles visuels ne sont point en rapport avec les altérations constatées à l'ophthalmoscope ni avec le degré de sensibilité à la lumière. La rétinite, quelle qu'en soit la forme et la nature, entraine des troubles graves de la vision et même à la longue une cécité absolue dans bien des cas. On peut donc considérer comme impropre au service tout sujet atteint d'opacités rétiniennes.

10* Maladies du nerf optique {névro-rétinites, névrites). — Si l'on en excepte le glaucome, ces affections comme les précédentes ne se révèlent par aucun signe extérieur, Tœil parait sain et l'état de la pupille en particulier n'est qu'un guide infidèle. L'examen ophthalmpscopique, la mesure de l'acuité et du champ visuel, l'examen du mode de perception des couleurs représentent l'ensemble des ressources principales mises à la disposition de l'observateur. 11 en a été question précédemment (p. 244-277). Y revenir ici serait une redite. Cependant qu'il nous soit permis de rappeler certains écueils qui entourent le diagnostic des affections papil-

laires. La tendance générale que Ton a à identifier Tidée d'atrophie avec celle de diminution de volume conduit trop souvent à attribuer une importance illusoire aux dimensions de la papille optique. Ces dimensions sont bien plus en rapport avec Tétat dioptrique de Tœil observé et la puissance de la lentille employée qu'avec un état pathologique du nerf, lequel n'occasionne qu'exceptionnellement et à une période avancée du mal une réduction de volume. Il en est de même des vaisseaux rétiniens : l'appréciation générale de leurs dimensions importe moins que le changement de rapport entre les artères qui deviennent de plus en plus petites et les veines qui le plus souvent sont plus grosses qu'à l'état normal, plus foncées en couleur, plus sinueuses et comme variqueuses.

La décoloration atrophique de la papille est souvent confondue avec la teinte jaunâtre, uniforme.de certaines papilles saines. Et de même une excavation physiologique ej^agérée fait croire à une excavation pathologique ; la première se distingue de cette dernière par la conservation de la couche des fibres, appréciable surtout, comme on sait du côté nasal (image droite). Cette couche d'une teinte gris-rosée disparait dans l'excavation pathologique, soit qu'elle fasse partie de l'excavation comme dans l'excavation glaucomateuse qui occupe toute la surface de la papille, soit qu'elle soit remplacée par la teinte grise, bleuâtre de l'atrophie. Pour avoir plus de sécurité, nous conseillons d'établir toujours le diagnostic sur deux bases ; d'une part l'examen ophthalmoscopique et d'autre part la détermination attentive du champ visuel.

Béméralopie. — Trouble fonctionnel qui se traduit par l'abolition ou une diminution considérable de la faculté visuelle pendant la période nocturne. L'héméralopie vraie ou simulée est trèsfréquente dans l'armée ; elle «évit souvent sous la forme de véritables épidémies. Malgré ces conditions favorables d'observation, nous ne connaissons aucun signe objectif qui lui appartienne en propre, qui soit de nature à la faire reconnaître et à la distinguer d'une simulation. Pour cette raison, nous n'avons pas cru devoir la comprendre dans.le cadre de notre travail. Selon toute raison elle représente un trouble fonctionnel transitoire, qui est dû à quelque modification passagère survenue dans la nutrition ou la circulation de la rétine, qui se traduit par une impressionnabilité moins vive, qui ne laisse aucune trace caractéristique de son passage, qui, à l'instar d'autres névroses, surexcite fréquemment l'instinct d'i-

464 OPTOMÉTRIE.

mitation, qui, enfin, disparait promptement a\eç ou sans traitement. L'héméralopie ne doit jamais motiver l'exemption, à moins qu'elle ne soit symptomatique d'une affection déterminée de la rétine et en particulier de rétinite pigmentaire.

1 1® Troubles de là béfraction fixe. — Les anomalies de la réfraction, exemptes de complications, changent la portée de la vue, mais n'en altèrent pas notablement la finesse. Il suffit, pour rétablir la fonction, de faire usage de verres correcteurs appropriés. Le myope avec ses verres concaves, l'hypermétrope avec ses verres convexes, l'astigmate avec ses cylindres peuvent, à moins de circonstances particulières, voir de près et de loin comme des yeux sains, et satisfaire sans danger aux exigences diverses du service militaire. Toute la question se réduit donc à savoir s'il est utile de tolérer, de prescrire même le port des lunettes sous les armes? Jusqu'alors la tradition, à défaut de prohibition légale, s'jest prononcée négativement; c'est à peine si les officiers se permettent à la dérobée l'usage d'un lorgnon assez discret pour échapper à la surveillauce de l'autorité. Le pince-nez du presbyte a seul droit de cité, par cette raison sans doute qu'il est plus souvent de mise chez les officiers généraux que chez les simples soldats. Par une contradiction singulière l'usage proscrit les lunettes, et la loi oblige ceux qui en ont besoin à un service qu'ils ne peuvent remplir. La jurisprudence des conseils de révision a établi que tous les jeunes gens qui peuvent lire aune distance de 30 ou 3S centimètres avec des verres concaves 4 ou 8 et qui distinguent nettement les objets éloignés avec 6 ou 7 sont seuls exempts du service militaire. Il serait hors de propos de montrer combien cette épreuve peu logique est illusoire. Il est permis de croire qu'elle voulait avoir pour but d'éloigner de l'ar;

mée les myopies élevées (^ et au-dessus) et de conserver toutes les

autres. Or, ces derniers sont absolument incapables de faire un boa service. Ils ne voient pas distinctement de loin. Il est aisé de s'as-

surer que les myopes d'un faible degré ( tf' 57 même) n'y voient

que très-confusément à une distance de quelques centaines de mètres. Ils aperçoivent bien les gros objets, mais ils sont incapables de les reconnaître, de distinguer un bataillon d'infanterie d'une troupe de cavalerie, etc. Et cependant cette vision distincte à grande distance est à peu près la seule dont ait besoin le soldat soit en temps de paix, soit en temps de guerre. Qu'il s'agisse de tirer à la

cible ou d'entrer en ligne devant l'ennemi, qu'il s'agisse du fusil ou du canon, qu'il s'agisse d'une reconnaissance ou d'une sentinelie, qu'il s'agisse seulement même de reconnaître une patrouille ou une ronde, il faut toujours et partout y voir distinctement de loin. Sans cette aptitude le soldat est tout à fait insuffisant, souvent dangereux, soit par ses maladresses, soit par ses omissions Autant de myopes dans les rangs de l'armée, autant de bouches inutiles, autant de baïonnettes stériles ! Et Dieu sait si le nombre en est grand ! Des recherches statistiques dressées d'après le registre des réclamations faites par les jeunes gens au moment du tirage au sort ou mieux enoore la mesure de la vision des militaires incorporés permettraient d'en fixer approximativement le chiffre. Mais dès aujourd'hui nous possédons des éléments suffisants pour faire préjuger la question.

En mesurant à l'aide de l'optomètre la vision de 143 élèves de l'École Polytechnique, mon collègue et ami le médecin principal Fuzier a constaté :

Hypermétropes. 31 >

Myopes.. 67

EtiiniétiH>pes 45

Total 143

Ërisman de Saint-Pétersbourg sur un nombre de 4,348 écoliers a trouvé l,3i7 myopes, soit 30,20/0. Sur 216 jeunes gens qui Se présentaient en 1869 pour entrer à l'École du service de santé de Stra^ bourg à Paris^ Lyon, Montpellier, Bordeaux et Toulouse, j'ai rencontré 61 myopies, soit 28 0/0. Sans crainte d'être contredit on peut admettre qu'il y a dans l'armée française un huitième ou un dixième de l'efi^ectif incapable de faire un bon service.

La vue hypermétrope ou astigmate n'a pas les mêmes inconvénients: à l'âge des jeunes soldats, elle est suffisamment bonne de loin pour satisfaire à toutes les exigences du service, à moins de com^ plications dont il sera question, mais il n'en est plus de même pobr la vision rapprochée : de bonne heure il survient de la fatigue^ surtout lorsqu'il s'agit de tenir des écritures et de faire des états dans de mauvaises conditions d'éclairage et d'installation. Des verres correcteurs deviennent indispensables; sans eux le jeune soldat est incapable d'occuper les emplois qui, le plus souvent, conduisent à l'épaulettç; il peut remplir son devoir envers l'État, mais il est privé d'une certaine part des chances à l'avance*

ment. Le nombre des hypermétropes trouvé dans les recherches de Erisman a été de 1,889 sur 4,358, soit 43,3 0/0. On peut juger par rimportance de ces chiffres combien serait peu pratique la mesure qui consisterait à reléguer les myopes et les hypermétropes dans les services administratifs.

La logique et là saine appréciation des droits et des devoirs sociaux de chacun conduit à désirer Tune de ces deux solutions : ou bien que tous les myopes et tous les hypermétropes d'un certain degré soient exempts du service militaire comme incapables de remplir leurs fonctions; ou bien qu'ils soient pourvus de lunettes.

La même mesure nous parait applicable aux officiers. Chez eux, la proportion de myopes est certainement plus considérable ; comme ils sont chargés de la direction, n'est-il pas de toute évidence qu'ils ont besoin plus que tous autres d'y voir très- distincte ment de loin. Le lorgnon monoculaire plus facilement accepté par nos mœurs, porté même par certains précieux par pure coquetterie ne remplit pas le but, puisqu'il ne rétablit pas la vision binoculaire, qui seule donne la perspective et la notion des distances aussi exactement que le comportent nos yeux.

Il serait hors de propos d'examiner ici la question de savoir s'il «erait préférable de porter constamment les lunettes ou de les réserver pour certains exercices déterminés. La mesure ne saurait être générale : pour prendre le meilleur parti, il est nécessaire de s'inspirer de chaque cas particulier en tenant compte des considérations générales que nous avons développées précédemment.

Lai question de l'influence des lunettes sur la vision n'est pas encore jugée. Cependant il est permis de dire qu'elles auront moins d'inconvénients, toutes conditions égales d'ailleurs, dans l'armée que dans la population civile en raison du. peu d'importance dé la vision rapprochée.

En supposant résolue pratiquement la question de port des lunettes sous les arnies, on peut, avec plus de certitude et de fruit, faire le départ des états amétropiques qui nous paraissent incompatibles avec le service militaire.

Myopie. — La myopie ne sera qu'exceptionnellement un motif d'exemption. Toutes les fois qu'il sera possible de restituer avec des verres la vision éloignée sans danger pour le sujet, on devra se prononcer pour l'admission. C'est ici le moment de rappeler cpie nous avons partagé lès myopes en deux groupes, groupe des myopes à correction totale et groupe des myopes à correction incomplète.

Le premier se compose de tous ceux qui ont une myopie inférieure à ^, exempte de complications, et une accommodation normale. En raison de Tâge des jeunes gens et des conditions de la profession militaire, il nous parait possible de reculer la limite à |,

ce qui s'écarte peu, comme on le voit, des limites que les conseils de révision ont eu jusqu'ici l'intention de fixer.

La détermination du degré de la myopie n'offrira de garantie qu'à la condition de rechercher quel est le verre concave le plus faible qui permette de lire de gros caractères typographiques à la distance de S mètres. On se mettra plus sûrement encore à l'abri de toute tentative de simulation et on arrivera plus simplement à mesurer les divers états amétropiques en faisant usage de notre opto--^ mètre. Celui-ci permettra du même coup, par la détermination du punctum proximumy de connaître l'amplitude de l'accommodation.

La myopie d'un degré supérieur à •^, la myopie compliquée de .strabisme divergent, d'atrophie choroïdienne, de lésions de la papille, d'apoplexies, de décollement rétinien, de corps flottants dans le corps vitré, Me, ce dont on devra toujours s'assurer par l'examen ophthalmoscopique, est incompatible avec le service mi-* litaire.

Hypermétropie. — L'hypermétropie à vingt ans, même pour les degrés élevés, est compatible avec le service militaire. Cette infirmité inégalement développée dans les deux yeux, ce qui est la règle, occasionne très-fréquemment du côté le plus atteint un état amblyopique dû au défaut d'exercice, c'est-à-dire à l'habitude prise de neutraliser les images fournies par l'œil le plus défectueux. Ces sujets ne sont pas borgnes : leur champ visuel n'est pas diminué, mais ils sont privés des avantages de la vision binoculaire. Malgré ces conditions défavorables, l'hypermétrope amblyope par inactivité fonctionnelle peut être accepté lorsque l'œil droit est suffisamment bon. Nous réservons donc l'exemption : -

l" Pour les hypermétropies de \ et au-dessus, parce qu'à ces degrés la vision n'a plus généralement une acuité suffisante ;

2" Pour les hypermétropies compliquées de strabisme convergent;

3® Pour les hypermétropes amblyopes de l'œil droit.

L'hypermétropie se mesurera avec notre optomètre aussi facilement que la myopie. Rarement même il sera nécessaire d'employer

468 OPTOMETRIli:.

Fatropine pour avoir le punclum remotum^ ce qui est tout a f^it indispensable avec les verres correcteurs. Ajoutons encore que les tentatives de simulation et de dissimulation n'auront aucune chance de succès.

Astigmatisme. — L'astigmatisme se présente presque toujours comme une complication de la myopie et de Thypermétropie. Par lui-même, il ne sera que très-exceptionnellement une cause d'exemption. Les troubles visuels qu'il occasionne sont beaucoup moins graves qu'on ne pourrait le supposer, et ils ne deviennent une gène sérieuse que pour la vision rapprochée soutenue. Les vues astigmates, sauf de très-rares exceptions, devront donc être traitées comme de simples vues myopes ou hypermétropes.

11 est clair qu*il ne s'agit ici que de l'astigmatisme régulier, les formes irrégulières au contraire, qui résultent de déformations accidentelles de la cornée, survenues à la suite de diverses affections de cette membrane, créent un haut degré d'amblyopie et rendent impropre au service. Il y a lieu surtout de les rechercher dans les cas d'opacités diffuses, de staphylômes pellucides peu développés, etc.

Amblj/opie. — Amaurose. — Ces deux termes expriment l'un l'abaissement, l'autre l'abolition de la faculté visuelle. Ils représentent le symptôme subjectif commun à toutes les affections oculaires dont il a été question, qu'il s'agisse de lésions des' membranes intra-oculaires , d'altérations dans la transparence des milieux ou de troubles de la réfraction.

L'amblyopie peut donc résulter :

!• D'un état amétropique de l'œil : dans ce cas particulier les verres correcteurs y portent un remède suffisant ;

2* D'un défaut d'exercice prolongé de l'un des yeux ou d'un défaut de transparence des milieux réfringents ;

3' D'une affection des membranes intra-oculaires ou du nerf optique.

Dans ces deux dernières conjonctures, l'amblyopie représente un symptôme qui réclame la plus grande attention, car il s'agit nonseulement de fixer les limites compatibles avec le service militaire, mais aussi de préciser, autant que possible, les suites prochaines ou éloignées du mal pour en tenir juste compte.

A cet égard, les amblyopies par inactivité fonctionnelle forment un groupe bien distinct ; elles sont faciles à reconnaître, ne tendent pas à s'aggaver, s'améliorent progressivement au contraire,

DES AFFECT. OCULAfRES AU POIiNT DE VUE DU SERVICE MILIT. 469

par des exercices yisuels soutenus et méthodiques. Néanmoins rabaissement de Facuité est ordinairement assez considérable pour motiyer et Texemption et la réforme, lorsque Toeil droit en est le siège ; s'agit-il de Tœil gauche, au contraire, comme le sujet n'est pas menacé de devenir borgne, nous le croyons propre au service.

L'amblyopié amétropique est habituellement unilatérale.

Dans un second groupe se rencontrent les affaiblissements qui résultent d'opacités siégeant dans les milieux réfringents. Pour en apprécier la gravité, la durée et Tissue, il est indispensable de faire le diagnostic exact de la cause par Téclairage latéral et Téclairage au miroir.

Enfin, dans un troisième groupe, figurent les amblyopies d'origine sensoriale ; comme elles sont le plus souvent progressives et trop fréquemment incurables, elles nous paraissent devoir exempter du service et entraîner la réforme après un temps suffisant d'observation et de traitement.

L'amblyopie se constate et se mesure avec l'échelle typographique. 11 a été question longuement de cette opération élémentaire à propos de V Acuité de la vision (p. 106).

Toute amblyopie bien constatée qui est représentée par une

acuité visuelle \ ou au-dessous, c'est-à-dire qui ne permet de lire un

texte ordinaire ou l'écriture courante qu'avec difficulté, nous parait incompatible avec les obligations du service militaire, lorsque l'affaiblissement existe des deux, côtés. Le point difGcile est de se mettre à l'abri de la simulation. L'examen opbthalmoscopique, dans un certain nombre de cas, révélera une cause matérielle soit du côté de la choroïde, soit du côté de la rétine, soit enfin du côté de la papille ; mais trop souvent l'examen sera négatif, surtout lorsqu'il s'agit d'affections papillaires au début de leur développement : celles-ci ne sont que tardivement appréciables à l'ophthalmoscope, surtout quand on prend pour guide, comme nous l'avons tant recommandé, cette investigation sévère qui con<» duit à ne tenir compte que de lésions nettes et bien définies. Pour ces conjonctures délicates, le moyen qui nous a le mieux réussi consiste à interroger avec soin le champ visuel. Dans cette voie le simulateur est pris au dépourvu^ ne sachant quel parti prendre il répond juste; si le champ visuel est intact, il y a lieu de suspecter la bonne foi, tant la relation est étroite entre les affections papillaires et les altérations du champ visuel.

470 OPTOMÉTRIE.

Lorsque Taffaiblissement est monoculaire, on aura recours aux épreuves employées pour dépister la simulation de Tamaurose unilatérale.

L'amaurose double, entraînant une incapacité absolue de servir, ne doit être mentionnée ici qu'au point de vue de la simulation. Le plus souvent la faculté visuelle n'est pas absolument abolie; Tamaurotique, considéré à bon droit comme aveugle, distingue encore pendant très-longtemps, toujours même, le jour de la nuit; on doit tenir pour suspect tout individu qui, placé eu face d'une fenêtre bien éclairée ou à proximité d'une lampe, déclare ne rien voir.

Dans cette question, on attribuait autrefois à l'état des pupilles une importance diagnostique fort exagérée. Il était établi que les yeux amaurotiques avaient la pupille large , immobile sous l'excitation de la lurhière. Cette proposition représente dans beaucoup de cas une grosse erreur. Les pupilles dans l'amaurose peuvent rester étroites, les iris, contractiles au point même de produire un état myotique. Nous nous sommes précédemment expliqué sur la persistance de ces actions réflexes, malgré l'affaiblissement ou l'abolition de la faculté visuelle. Il en résulte que l'on ne doit accorder qu'une valeur tout à fait secondaire à l'état des pupilles dans l'amaurose double. La source d'information la plus sûre réside dans l'examen ophthalmoscopique. Lorsque la faculté visuelle est abolie ou restreinte à une perception vague qualitative de la lumière, il arrive bien rarement que le miroir n'en révèle pas la cause par des altérations nettes, bien définies, soit du côté de la macula, soit du côté de la papille. Il se peut que l'abolition de la fonction existe durant un certain temps avant l'apparition des altérations matérielles, surtout dans les cas de traumatisme; mais celles-ci finissent par apparaître. Tel est du moins l'enseignement qui résulte de notre observation ; sans nier l'amaurose essentielle, nous sommes conduit à la croire très-rare et sujette à révision.

La simulation de l'amaurose unilatérale est à peu près la seule qui soit tentée. Autrefois, aujourd'hui encore, comme en témoignent plusieurs observateurs, ainsi qu'un jugement tout récent du tribunal de police correctionnelle d'Aix, on simulait l'amaurose monoculaire en provoquant la dilatation de la pupille, à l'aide de préparations de belladone ou d'atropine. Ce piège grossier ne saurait plus tromper un observateur attentif. La dilatation énorme causée

DES AFFECT. OCULAIRES AU POINT DE VUE DU SERViCE MÏLIT, 471

par Tatropine, n'existe jamais dans Tamaurose double, et à plus ' forte raison dans Famaurose unilatérale. Ici la pupille est le plus souvent normale, elle est excitable par Faction de la lumière sur Tœil sain, ce qui n'arrive pas dans la paralysie provoquée.

Pour constater la simulation dans les cas de mydriase provoquée^ notre collègue Lachronique, médecin principal de Tarmée, a tenté d'utiliser les propriétés myotiques de la fève de Galabar. Il soumit Tœil suspect à Faction de cet agent; après vingt à vingt-cinq minutes, la pupille, qu'une vive lumière n'avait pu faire contracter, se resserra d'une façon très-appréciable. Il conclut à une mydriase provoquée, se fondant sur ce fait qu'une paralysie directe ou réflexe du sphincter de Firis n'est pas modifiée par l'action de la fève. Malheureusement pour le procédé, il n'en est pas ainsi. Dans l'un des mémoires de Donders, il est question d'un cas de paralysie du moteur oculaire commun, dans lequel la fève de Calabar fit disparaître momentanément la mydriase. Nous avons constaté plusieurs fois la même chose. Aujourd'hui encore, nous avons dans nos salles au Val-de-Grâce, un garde républicain qui est atteint d'une paralysie complète de l'accommodation et du sphincter iridien. Les pupilles sont énormes; sous l'influence de deux carrés de papier calabariné^ elles font place en 20 ou 30 minutes à un véritable état myotique qui dure plusieurs heures.

Un certain nombre de procédés ont été conseillés ou appliqués pour découvrir la simulation de Famaurose unilatérale.

De Graefe a proposé dans ce but l'emploi d'un prisme un peu fort, du numéro 8 ou 10, que l'on place devant Fœil sain, Farête tenue horizontalement. Appliquée chez une personne dont les yeux sont sains, ce prisme provoque une diplopie verticale ; le sujet voit les objets doubles ; chez le simulateur non préparé au résultat, il en sera évidemment de même, tandis que chez Famaurotique yrai, la vision restera simple. L'auteur a employé avec succès ce procédé chez une jeune fille qui simulait une amaurose de Fœil droit ; on la plaça en face d'une lampe devant laquelle se trouvait un prisme ; elle s'empressa immédiatement de dire qu'elle voyait deux lampes, en prenant soin de décrire minutieusement les déplacements des deux images correspondants aux mouvements du prisme. On lui ferma alors Fœil suspecté , et elle annonça qu'on venait de sup' primer Fune des deux images.

Si l'on avait quelque raison de croire que le simulateur est pré^ venu de la signification du phénomène des doubles images, on

472 OPTOMÉTRIK.

changerait, la direction (l,u prisime, et on en dirigerait la base en dehors, de façon à provoquer une diplopie horizontale, que l'œil tend instinctivement à supprimer par un mouvement approprié dont la constatation suffit à faire reconnaître la. supercherie.

G[. de Grsefe (de Halle) a récemment modifié cette épreuve par les prismes d'une façon qui, combinée avec la précédente, rend bien difficile la fraude, fût-elle secondée par une imitiation préa*

«En, plaçant le prisme comme dans Texpérience précédente, on provoque une diplopie binoculaire; en le disposant de telle sorte que Tarêt^ corresponde au diamètre horizontal de la pupille, on obtient deux imagos superposées, dont Tune est vue binoculairenient, et l'autre monoculaire. Quelque parti que veuille prendre le simulateur, soit de déclarer qu'il voit toujours deux images, soit d'affirmer qu-il n^en voit qu'une, il suffit de déplacer le prisme par des mouvements imperceptibles, de façon à couvrir, puis à découvrir la moitié de la pupille, c'est-à-dire à supprimer, puis à rétablir les images doubles pour défier la fraude. »

L'épreuve par les prismes, qui e^t d'une exécution simple, rapide» d'une application commode, nous parait être iin moyen d'information digne de toute recommandation. A. de Grâefe rapporte, à l'appui de son procédé, l'observatiqn d'un soldat blessé chez lequel une balle avait eiffleuré la tempe gauche, et qui prétendait être complètement aveugle de ce côté. Ce soldat avait été examiné déjà plusieurs fois, et connaissait la signification de la diplopie provoquée par la méthode de H. de Graefe; il était sorti victorieux do toutes les épreuves auxquelles on l'avait soumis, jusqu'au moment oif. l'auteur parvint, par la modification apportée au procédé primitif, à le prendre en défaut. Le simulateur découvert accusa sa supercherie.

Le docteur Fiés, médecin hollandais, a imaginé pour reconnaître la simiulation de l'amaurpse monoculaire, un appareil très-simple, fondé sur les lois de la catoptrique, et qui permet de faire voir du côté opposé à l'œil qui regarde l'image d'un petit objet réfléchi par un miroir plan.

Dans une boîte eu bois carrée TT,TT' de 8 centimètres dé hauteur, sont disposés verticalement deux miroirs m, m! inclinés, et formant entre eux un angle de 120* [fig. 60). Cette boîte est fermée en haut par un verre dépoli qui ne permet pas de voir les objets qui s'y trouvent, sans toutefois nuire à l'éclairage. Sur la paroi T' T' se

DES AFFECT. OCULAIRES AU POINT DE VUE DU SERVICE MILIT. 473 trouvent deux trous à travers lesquels les deux yeux peuvent se diriger vers les miroirs.

Deux objets faciles à reconnaître tels, par exemple, que deux figures de caries à jouer G, C'sont placés dans la petite caisse en dehors des lignes de mire. On fait regarder l'individu dont on veut interroger la vision par les deux trous qui servent d'oculaires. L'image de l'objet C se réfléchira sur le miroir m'' et viendra

Fig. 60. — Appareil dn Fiés pour découvrir l'amsuraae unilalérile simulée.

impressionner l'œil D. Si cet œil suspect est sain, il verra cette image en F, point situé du côté opposé. Le simulateur jugeant instinctivement que l'image G, de l'objet C, vue à droite, doit ôtre aperçue par l'œil droit, dira que c'est cette image qu'il ne voit ■ pas et trahira ainsi sa supercherie. Fiés s'est servi plusieurs fois de son instrument avec succès. Il peut rendre de bons services, mais à condition que le simulateur ne connaisse pas le piège à l'avance.

474 OPTOMETRÏIi:.

Sous ce rapport il offre beaucoup moins de garantie que les procédés de Graefe.

Em. Javal a proposé, pour s'assurer de l'état de la vision binoculaire un procédé très-simple qui peut être utilisé dans le même but, et qui consiste à interposer un petit corps opaque, comme une règle, un crayon, sur le trajet de l'axe visuel de l'œil sain pehdant la lecture ; le plus souvent les simulateurs sont pris au dépourvu et lisent les lettres que la règle ne laisse visibles que pour l'œil amauro tique. Notre collègue Cuignet a conseillé une épreuve qui diffère peu de la précédente. Ces moyens sont bons ; ils nous ont rendu fréquemment des services. Dans la pratique nous les utilisons de la façon suivante [fig. 61) : les caractères d'imprimerie sont remplacés par une série linéaire de points noirs, portant des numéros d'ordre. Cette série de points est tenue par l'observateur sous les yeux de l'observé, à la distance de la vision distincte, et de telle façon qu'on puisse la voir en même temps que la direction du regard du sujet.

On commande alors de fixer avec les deux yeux un point de la série, le point 7, par exemple. Il répondra qu'il le voit distinctement. On passera alors devant les yeux un objet peu volumineux, comme un crayon, un porte-plume, le manche de l'ophthalmoscope, etc., en lui demandant s'il continue à voir tous les points noirs. S'il répond : oui, la supercherie est certaine; s'il répond non, on lui demande quel est le point caché, et on recherche par la direction du regard et par la situation de l'objet interposé, quel est l'œil dont la vision est abolie ou interceptée. 11 est indispensable que l'objet ne soit pas rapproché de la ligne de mire au point de couvrir à la fois les deux lignes visuelles, comme il arrive dans la situation C Une position intermédiaire, en C, par exemple, est commode et satisfaisante.

Le docteur Léopold Kugel a conseillé encore, dans le même but, déplacer devant les yeux des verres foncés, dont l'un opaque est mis devant l'œil sain. Lorsque les deux yeux sont bons, on ne s'aperçoit pas du verre opaque; par conséquent le simulateur non prévenu lira avec l'œil soi-disant amaurotique. Pour que ce moyen réussisse, il faut que les deux verres soient mis simultanément devant les yeux et que le verre opaque ne se distingue pas de l'autre.

Les indications qui précèdent ne donnent qu'une idée fort incomplète du luxe de procédés imaginés pour découvrir la simulation de l'amaurose unilatérale. Chacun s'est donné libre carrière !

DES AFFECT. OCCfjVIRES AU POINT DE VUE DU SERVICE MII.IT. 473 Et pourtant là n'est pas la vraie difficulté, puisque dans la grande majorité des cas, la perte de la faculté visuelle se révèle par des altérations matérielles suffisantes pour établir le diagnostic.

S'assurer qu'un conscrit est ou n'est pas borgne sera toujours chose bien facile, mais il n'en est plus de même s'il s'agit de constater l'existence et le degré d'une amblyopie. A cet égard, la plupart des procédés conseillés contre l'amaurose simulée pourraient conduire à l'erreur. Par exemple. Un conscrit est hypermétrope;

^i^. 61 . — Procédé destiné k constsisr U réalité de I'e l'aïublyopie uniUtértIc.

il déclare de bonne foi n'y pas voir d'un ceil. On le soumet à l'épreuve (les miroirs de Fiés, du prisme de de Grfefe, etc. ; il répond de façon à convaincre qu'il y voit des deux yeux, ce qui prouve non pas qu'il est un simulateur, mais bien que les objets éclairés ou leurs images qu'il a été appelé à fixer, étaient assez grands pour être vus par le mauvais œil. De là la nécessité de n'employer que des objets dont les dimensions soient en rapport avec le degré d'acuité visuelle que nous avons jugée indispensable.

Aia OPTOJIÉTRIE.