CHAPITRE XII

DU DIAGNOSTIC DIFFÉHENTIEL DES AFFECTIONS INTRA-OCÙLAIRtS.

Je me propose dans ce dernier chapitre de tracer sommairement la marche générale qu'il faut suivre pour arriver ad diagnostic des affections oculaires, dont il a été question dans ce travail. Cette marche doit toujours être méthodique et fondée sur une série d'épreuves qui se succéderont dans Tordre suivant :

l** Détermination de Vacuit évisuelie. — Après l'examen d'ensemble qui renseigné sur l'inclinaison des axes visuels, sur l'état de la pupille, des voies lacrymales, etc., la première épreuve consiste à déterminer monoculairement l'acuité visuelle.

Toutes les fois que Taccommodation ne fonctionne pas pour une raison quelconque, paralysie provoquée ou spontanée, presbytie, etc. il est indispensable, dans celte détermination, de placer le sujet à une distancé minimum de 15 pieds, et de ne faire viser, par conséquent, que les numéros de l'échelle plus élevés que IS. A défaut dVxhelle, on pourra se servir de caractères typographiques approximativement équivalents.

Admettons, pour fixer les idées, que l'on obtienne : S = ^.

Cette diminution de l'acuité visuelle peut être provoquée :

Soit par un état amétropique ;

Soit par un défaut de transparence des milieux ;

Soit par une incapacité sensoriale.

2° Épreuve avec le trou d'épingle. — Cette épreuve servira à faire reconnaître s'il s'agit d'un trouble de la réfraction. Dans ce cas, la vision est améliorée, les caractères sont vus plus noirs ; dans le cas contraire, le trouble augmente considérablement. Il importe moins pour la valeur de l'épreuve de mesurer l'étendue de ces différences que d'en bien constater la réalité.

L'expérience se fait à l'aide d'un trou d*épingle percé dans une carte à jouer ou dans une carte de visite. On recommande au sujet de fixer les tableaux de l'échelle à une distance de 4 ou 5 pieds, d'abord à l'œil nu, puis à travers ce trou, et on répète plusieurs fois l'essai à titre de contrôle. Un certain nombre de personnes ne savent pas se servir de ce petit écran percé; on en est averti par

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leur réponse : elles déclarent ne rien voir. Dès lors, il est indiqué de leur faire \iser d'abord la flamme de la lampe qui, en raison de son éclat, sollicite davantage le regard et l'aide à se placer dans une bonne direction. On peut encore aussi cette expérience préalable avec Toeil sain, lorsqull n'y a qu'un œil malade. ,

L'examen par le trou d'épingle n'a de valeur qu'autant que Tamétropie est simple ; si elle est compliquée d'une diminution de l'acuité visuelle tenant à toute autre cause^ il est clair que l'épreuve ne peut être que douteuse ou contradictoire.

3° Épreuve par les verres correcteurs. — C'est pourquoi il est utile, dans tous les cas, de recourir à l'essai par les verres correcteurs. A cet efiPet^ le malade, maintenu à la même distance de 5 pieds, fixe les caractères de l'échelle, d'abord à l'œil nu, puis avec l'œil armé d'un verre alternativement convexe et concave et d'un numéro faible, 24, 36, 48, par exemple. La vision sera améliorée par le verre convexe, s'il s'agit d'un hypermétrope, et par le verre concave, s'il s'agit d'un myope, ici encore, le degré de l'amélioration importe beaucoup moins que sa constatation, puisque le verre correcteur n'est pas a|)proprié au cas particulier. 11 importe de n'employer q(ié les numéros faibles, surtout lorsqu'il s'agit de verres convexes, parce que des numéros un peu élevés dépasseraient souvent le degré de l'hypermétropie manifeste, et par ce fait augmenteraient le trouble visuel au lieu de la diminuer et occasionneraient ainsi une erreur de diagnqstic.

L'épreuve par les verres sphériques faibles, par cela qu'elle augmente l'éclairage au lieu de le diminuer, comme le trou d'épingle, convient à tous les cas et révèle l'existence de l'amétropie, même lorsqu'elle est compliquée d'une autre affection, à la condition cependant que la diminution de l'acuité visuelle, qui en est la conséquence, permette encore de distinguer les plus gros caractères de l'échelle.

Cette épreuve confirme les résultats fournis par l'examen avec le trou d'épingle ; elle fournit en outre un élément nouveau au diagnostic puisqu'elle permet de s'assurer s'il s'agit d'une myopie ou d'une hypermétropie.

4"* Épreuve par le miroir oculaire. — L'examen au miroir doit être alors pratiqué pour confirmer le diagnostic.

On sait que l'œil hypermétrope fournit une image droite et virtuelle, qui ne se produit pas avec l'œil emmétrope, à moins qu'il ne soit adapté pour les rayons parallèles. Et de même l*œil myope

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fournit une image distincte, renversée et réelle, à la condition tou* tefois que le degré de Tamétropie soit au moins égal à ^ •

5* Épreuve par Voptomètre. — Le diagnostic des états amétropiques, parvenu à ce point, est enfin complété par Topto mètre, qui non-seulement doit confirmer Texistence de Tanomalie, mais encore en préciser la forme et le degré.

Si« par Taspeçt de la papille, ou tout autre signe, on soupçonne Texistence de Tastigmatisme, on. aura également recours à Toptomètre en substituant le système de lignes parallèles aux caractères typographiques.

Enfin cet instrument, appliqué à la détermination du puncivm proximum^ renseignera sur Texistence des troubles de la réfraction facultative, paralysie provoquée ou morbide, presbytie, etc.

Admettons que, dans le cas pris pour exemple, les épreuves précédentes aient démontré qu'il n'existe point de trouble préjudiciable de la réfraction, on est en droit d'en conclure que l'affaiblissementde l'acuité visuelle résulte soit d'un trouble dans la transparence des milieux, soit d'une incapacité sensoriale.

6* Épreuve par r éclairage latéral. — L'éclairage latéral donnera des renseignements précis sur l'état de la transparence de l'hémisphère antérieur du globe.

L'éclairage au miroir, tout en confirmant l'existence des opacités siégeant en avant, permettra d'apprécier le degré de transpa* rence du corps vitré, la présence d'opacités fixes ou mobiles dans sa masse, et enfin de constater l'existence d'un décollement de la rétine.

7" Examen ophthalmoscopique. — Si l'exploration par l'éclairage latéral et le miroir est négative, on peut conclure par exclusion que le déficit constaté au début de l'examen dans l'acuité de la vision est dû à une incapacité sensoriale. C'est alors seulement, c'est-àdire au moment de confirmer par une constatation directe l'exactitude du diagnostic établi par voie d'exclusion, que doit intervenir l'examen ophthalmoscopique proprement dit. Il n'y a pas de voie plus périlleuse, plus sujette à l'erreur, plus féconde en illusions, que celle qui consiste, un malade étant donné, à appliquer tout d'abord l'ophthalmoscope. La plupart du temps il ne révélera rien. C'est alors que les moindres écarts physiologiques du côté de l'aspect de la choroïde, de la papille, et surtout des vaisseaux de la rétine, prennent, dans le jugement déjà troublé de l'observa-