I. SCOLIOSE DES ADOLESCENTS

La scoliose est extrêmement fréquente^ particulièrement clans certaines régions et dans les grandes villes.

Fisher^ sur 3,000 difformités observées au National Orthopœdic Hospital à Londres, a noté 937 affections de la colonne vertébrale dont 353 scolioses.

Berend a trouvé sur 3,000 cas d'affections orthopédiques 900 scolioses.

Sur 1,000 cas, Lang-gard a trouvé 700 scolioses et Schilling, 600 scolioses.

Sur 28,123 enfants observés dans les écoles du Danemark, Drachmann a vu 368 cas de scoliose.

La grande majorité des scolioses s'observent pendant la période décroissance, de la huitième à la quinzième année.

De l'observation de 229 cas, Ketch conclut que la scoliose débute habituellement entre la huitième et la quinzième année.

Sur 52 p. 100, le début a lieu entre la première et la douzième année ;

Sur 41 p. 100, le début a lieu entre la douzième et la dix-huitième année;

Sur 34 p. 100, le début a lieu après la dix-huitième année.

Sur 1,000 cas, Eulenburg trouve :

78 cas ayant débuté entre la naissance et la sixième année; 216 cas — — entre la sixième et septième année; 564 cas — ■ — • entre la septième et dixième année; 107 cas — — entre la dixième et quatorzième année; 35 cas se sont montrés après l'âge de quatorze ans.

Ces chiffres concordent avec ceux que nous avons recueillis dans notre statistique des scolioses.

La scoliose est plus commune chez les filles que chez les garçons.

La proportion que nous avons notée dans notre service du Dispensaire est de 5 filles pour 1 garçon.

Drachmann donne la proportion de 8 filles pour 2 garçons ;

Eulenburg — — 10 filles pour 1 garçon;

Kœlliker — — 5 filles pour 1 garçon.

Ketch sur 229 cas a observé 189 filles et 40 garçons.

Kœlliker sur 721 cas a observé 577 filles et 144 garçons.

B. Roth sur 200 cas de scoliose trouve 183 filles;

Wilderberg 120 — 101 —

Berend 896 — — 773 —

Adams 173 — igi

Les formes graves de scoliose sont plus fréquentes chez les garçons que chez les filles.

Chez les enfants au-dessous de cinq ans, on trouve un nombre à peu près égal de garçons et de filles.

D'après notre statistique, le nombre des garçons atteints de scoliose, au-dessous de cinq ans, dépasse légèrement celui des filles.

Jusque dans ces derniers temps, on admettait que la scoliose dorsale convexe à droite (scoliose habituelle) était la plus fréquente (Eulenburg, 92,7 p. 100; Adams, 84 p. 100; Heine, 81 p. 100). Les relevés récents de Lorenz, de Drachmann , de W. Mayer, indiquent que la scoliose lombaire primitive, convexe à gauche, est plus fréquente que la scoliose dorsale convexe à droite. Drachmann a trouvé 47,7 p. 100 de scolioses lombaires convexes à gauche, et 42,3 p. 100 de scolioses dorsales convexes à droite. Sur 136 scolioses au début, A, Lorenz a trouvé 62 cas de courbure lombaire gauche primitive, et 64 cas de courbure dorsale droite principale.

Nos relevés statistiques (32 p. 100 de scolioses lombaires) se rapprochent des résultats obtenus par Drachmann et Lorenz et nous font admettre la grande fréquence de la scoliose lombaire primitive convexe à gauche. Ludwig (1757), Shaw (1825), Klopsch (1861), W. Mayer, Schmidt admettent cette fréquence.

D'après la statistique de Drachmann, la scoliose dorsale gauche ne représente que 7,9 p. 100 et la scoliose droite que 2,1 p. 100 de toutes les formes observées.

Un grand nombre de scolioses lombaires primitives sont méconnues, parce que la difformité n'est souvent examinée qu'à une époque assez éloignée et lorsque des courbures de compensation se sont formées. Ace moment, le diagnostic de la déviation primitive est souvent difficile. La fréquence de la scoliose lombaire s'explique par les attitudes vicieuses, surtout scolaires, par le hancher unilatéral, par l'inégalité apparente des membres inférieurs, principalement à la suite de déformations du pied (pied

plat, pied valgus), qui retentissent spécialement sur le segment lomJjaire du rachis, surtout à gauche.

La prédominance d'action du bras droit, la déviation dorsale physiologique du rachis, à droite, expliquent en partie la fréquence de la scoliose dorsale convexe à droite.

h' hérédité est très fréquente particulièrement pour les scolioses observées chez les jeunes filles. Sur 1,000 cas de scolioses, Eulenburg a noté 25 p. 100 de cas héréditaires. Yogt pense que l'hérédité existe dans la moitié des cas. D'après Bouvier, Bouland, Daily, l'hérédité serait presque constante dans certaines formes de scolioses. Sur 100 observations de scolioses recueillies dans notre service du Dispensaire Furtado-Heine, nous trouvons l'hérédité dans 27 cas.

Anatomie pathologique. — Dans notre étude anatomo-pathologique, nous décrirons la forme de scoliose assez fréquente, la scoliose dorsale à convexité droite, renvoyant à la symptomatologie pour la description des diverses courbures composées extrêmement variées.

Vertèbres. — Les lésions anatomiques initiales sont peu connues. On peut admettre cependant qu'il existe au début de la scoliose une certaine limitation des mouvements avec rétraction des parties molles, une diminution de hauteur des disques intervertébraux et un raccourcissement de l'anneau fibreux du côté de la concavité, un déplacement latéral du noyau gélatinif orme central vers la convexité de la déviation. Ces lésions sont très manifestes sur des scolioses plus avancées.

Ainsi que nous l'avons signalé dans notre définition, la scoliose ost non seulement constituée par une déviation latérale d'un segment du rachis, mais par une véritable torsion du rachis autour de son axe vertical, portant d'un côté sur les corps vertébraux, tandis que les lames et les apophyses sont entraînées du côté opposé. Ce mouvement de torsion doit être étudié sur chacune des colonnes antérieure et postérieure.

Si l'on suit sur la figure 233 le trait noir marqué sur le milieu de chaque corps de vertèbres, on comprend la façon dont la colonne antérieure subit une rotation suivant son axe longitudinal.

Au niveau de la courbure, les vertèbres se déplacent en totalité. Leur axe vertical s'incline latéralement et dans certaines cour-

bures, celles en vilebrequin, par exemple, on le voit faire un angle droit avec le plan vertical du corps; ces vertèbres sont alors placées de champ. Quand la scoliose se complique de cyphose, cette inclinaison a lieu dans le sens antéro-postérieur.

FiQ-. 233.

Dans les courbures multiples, la spirale décrite par les vertèbres change de direction au milieu de chaque courbure. Le rachis prend des formes variées, en tire-bouchon, etc.

La courbure qui s'est développée la première porte le nom de courbure primitive; les courbures formées consécutivement audessus et au-dessous de la courbure primitive, et qui ont pour but de rétablir l'équilibre du rachis, s'appellent courbures secondaires ou de comi^ensation.

La figure 234 représente la disposition la plus habituelle de la colonne postérieure indiquée par les apophyses épineuses. Les apophyses épineuses s'écartent moins que les corps vertébraux de la ligne médiane; les corps vertébraux forment par leur réunion un arc à rayon plus court que les arcs et les apophyses épineuses.

Fio-. 2W.

Dans les scolioses très légères , les apophyses épineuses sont ordinairement en ligne droite, quoique les corps vertébraux décrivent une courbe assez notable. Dans quelques rares cas de scolioses marquées, on ne constate aucune déviation latérale de la ligne des apophyses épineuses (v. p. 290).

Les altérations et les modifications de forme des vertèbres doivent être rattachées à deux facteurs : 1° r inclinaison ou inflexion latérale: 2" la torsion.

1° Altérations dépendant de r inclinaison latérale. — La vertèbre

scoliotique a la forme d'un coin, à sommet dirig'é vers la concavité de la courbure et à base vers la convexité (Delpech). Du côté de la concavité, les corps vertébraux et leurs ligaments ont considérablement diminué de hauteur.

Le corps vertébral n'est pas seul modifié dans sa forme, toute la moitié de la vertèbre, du côté de la concavité (corps, arc, pédicule , portions articulaires) , est atrophiée et asymétrique. L'atrophie cunéiforme et l'asymétrie atteignent leur maximum au sommet de la courbure.

Les figures 233, 236 et 237, d'après Lorenz, indiquent bien la disposition asymétrique des vertèbres scoliotiques.

Fig. 235. — Vertèbre dorsale scoliotique, piovenant d'une courbure convexe à droite: vue postérieure. Atrophie de la [moitié concave d'arcs vertébraux; l'apophyse articulaire du côté concave {a) est très amincie. Déviation du sommet de l'apophyse épineuse vers la concavité. Vertèbre en coin.

Il semble dans ce cas que le corps de la vertèbre au point où il se continue avec l'arc correspondant s'est infléchi du côté de la convexité de la scoliose.

Le pédicule de l'arc vertébral est notablement plus court du côté de la concavité.

La 'portion articulaire a beaucoup perdu de son épaisseur, d'où il résulte un rapprochement des apophyses transverses, atrophiées à leur tour.

Les facettes des apophyses articulaires sont élargies du côté de la concavité, rétrécies du côté de la convexité.

Les lames comprimées à la concavité perdent quelquefois plus de la moitié de leur hauteur et s'épaississent; elles sont souvent atrophiées; dans quelques cas, leur face postérieure, au lieu de rester plane, devient bombée.

2° Altérations dépendant de la torsion. — Le trou de la vertèbre

devient irrégulier; il est souvent représenté par un ovoïde à grosse extrémité tournée vers la convexité de la courbure (%. 236).

Fig. 236. — Vertèbre dorsale scoliotique d'une courbure convexe à gauche. Atrophie du pédicule du côté concave. Forme ovoïde du trou vertébral.

Cette modification se rattache au déplacement des pédicules par rapport aux corps des vertèbres.

Le pédicule répondant à la convexité, au lieu de se diriger en arrière et en dehors comme à l'état normal, tend à prendre une

Fig'. 237. —Vertèbre dorsale scoliotique d'une courbure convexe à gauche [vue postérieure). Atrophie de la moitié de l'arc regardant la concavité de la courbure (e). Atrophie commençante et disparition du cartilage sur la facette de l'apophyse articulaire du côté concave {b). Le sommet de l'apophyse épineuse est dévié vers la convexité. Vertèbre en coin.

direction antéro-postérieure, tandis que le pédicule du côté de la concavité se rapproche de la direction transversale (fig. 237). Ce déplacement des pédicules entraîne même les deux moitiés

du corps vertébral qui semble comme brisé et présente en arrière un sillon logeant les trous nourriciers postérieurs. Cruveilhier avait justement insisté sur la torsion observée au niveau des pédicules.

La torsion se manifeste encore sur la face antérieure des corps vertébraux qui présentent des sillons osseux dirigés obliquement et en haut du côté de la convexité, comme si ces os avaient été tordus sur leur axe vertical.

Fii?. 238.

Torsion des vertèbres lombaires. Déformation losangoïde. Musée du Val-de-Grâce.

La face supérieure et la face inférieure du corps vertébral au lieu de se correspondre sont inclinées obliquement l'une sur l'autre de telle sorte que la coupe transversale du corps vertébral prend un aspect losangique. Delpech a le premier décrit cette déformation sous le nom d'affaissement rhomboïdal on losangique, figurée ensuite par Dittel, Fischer (fig. 238).

L'affaissement rhomboïdal s'observe surtout sur les vertèbres de transition, à l'union de deux courbures de sens opposé.

Les pédicules, avant leur insertion sur la moitié supérieure

CHIRURGIE ORTHOPÉDinUE. 19

des corps vertébraux, agiront surtout sur cette moitié dans leur déplacement par torsion. Il semble que la moitié supérieure a été tordue comme avec une pince (A. Lorenz) sur l'inférieure. Les lamelles du tissu spongieux intermédiaire aux deux moitiés supérieure et inférieure du corps d'une vertèbre scoliotique sont obliquement disposées, au lieu de la direction verticale que Ton observe au-dessus et au-dessous.

Se basant sur cette disposition, Volkmann, A. Lorenz, considèrent que les altérations de torsion doivent être regardées comme dépendant en grande partie de la torsion des os et non d'une rotation dans les lignes articulaires.

Les facettes articulaires des apophyses présentent peu de lésions produites parla torsion.

Les apophyses transverses sont déplacées comme les pédicules, et l'angle transverso-épineux devient plus aigu sur la convexité , s'élargit par contre du côté concave de la courbure.

Les apophyses épineuses présentent des altérations qui dépendent à la fois de l'inflexion latérale et de la rotation.

Sous l'influence de l'inflexion latérale, les apophyses épineuses de la région dorsale, obliques en bas normalement, se dévient vers la convexité, tandis que les épines lombaires, normalement horizontales en arrière, n'éprouvent qu'une légère rotation autour de leur axe longitudinal, sans déviation latérale. Les apophyses épineuses de la région dorsale sont en outre légèrement déjetées vers la concavité, sous l'influence des muscles et des ligaments qui s'opposent à leur déjettemcnt latéral. Exceptionnellement, elles sont arquées du côté de la convexité.

L'état asymétrique des vertèbres explique pourquoi la disposition des apophyses épineuses ne correspond pas à celle des corps vertébraux.

L'absence de déviation latérale de la ligne des apophyses épineuses, dans quelques cas de scolioses marquées, peut s'expliquer par un degré d'asymétrie très marqué des vertèbres, de même que par la rotation suivant l'axe longitudinal, qui porte les apophyses du côté de la concavité de la scoliose, et compense, jusqu'à un certain degré, la déviation des arcs et des apophyses épineuses dans la direction de la convexité de la courbure pathologique du rachis.

La torsion ne parait pas agir sur la déformation des apophyses

épineuses, mais change leurs rapports avec le corps de la vertèbre par suite de la déviation des deux pédicules vers la concavité.

Un grand nombre de théories ont été émises sur la torsion du rachis scoliotique. 11 est aujourd'hui bien démontré que dans les scolioses l'inflexion latérale et la torsion marchent parallèlement et restent dans un rapport constant.

Les expériences sur le cadavre ne paraissent pas avoir une grande valeur. Ces expériences n'ont jamais pu reproduire en effet une torsion analogue à celle de la scoliose (Delpech, MaJgaigne, Schenk, Eulenburg). L'anatomie pathologique seule peut fournir de précieuses indications.

Henke attribue la rotation du rachis suivant l'axe longitudinal à la disposition des syndesmoses et des articulations diarthroïdaleg-

Meyer accordant peu d'importance aux vertèbres elles-mêmes et à leurs articulations, pense que la rotation résulte de la manière différente dont se comporte les corps et les arcs vertébraux, lorsqu'ils sont soumis à des influences tendant à fléchir la colonne vertébrale. La colonne antérieure formée par les corps vertébraux est relativement peu compressible, mais très extensible grâce aux syndesmoses élastiques ; par contre, les arcs vertébraux qui forment la colonne postérieure sont maintenus par des ligaments à une distance déterminée, ne peuvent s'écarter, mais peuvent au contraire se rapprocher. Il en résulte que dans l'inflexion latérale du rachis, les arcs vertébraux se porteront du côté où les vertèbres tendent le plus à se rapprocher les unes des autres, c'est-à-dire du côté de la concavité, tandis que les corps des vertèbres se dévient du côté du plus grand rayon de courbure, c'est-à-dire de la convexité.

Cette théorie de la torsion dans les articulations, soutenue par Roser, Meyer, n'explique pas les altérations anatomiques de torsion signalées plus haut.

D'après Kocher, Nicoladoni, il n'existe pas une véritable torsion osseuse. La prétendue torsion n'est qu'une illusion d'optique résultant de l'asymétrie des vertèbres.

D'après Nicoladoni, il n'y a pas de torsion sur les vertèbres répondant au sommet de la courbure, mais seulement sur les vertèbres de transition. Cette torsion est en rapport avec la direction du grand surtout ligamenteux antérieur.

Le faisceau latéral du grand surtout ligamenteux antérieur est

large et étalé vers la convexité, il est épais et ramassé sur luimême du côté de la concavité. Ce fait démontre, d'après l'auteur, la croissance plus rapide des os du côté de la convexité.

Sur aucune des coupes transversales des vertèbres, il n'a trouvé trace de torsion du pédicule vertébral, mais le tissu compact existait surtout du côté concave, le tissu spongieux surtout du côté convexe.

Sur les cartilages épiphysaires de plusieurs sujets, l'ossification était beaucoup plus avancée du côté convexe que du côté concave. D'après cela, Nicoladoni admet que la cause de l'asymétrie du rachis scoliotique se trouve dans les modifications de croissance produite par la surchage.

La majorité des auteurs, Bouvier, Rogers Harrison, Pelletan, Dittel, Busch, Lorenz, Fischer, Albert, Nicoladoni, regardent aujourd'hui la torsion A^ertébrale comme une conséquence de la torsion osseuse produite au niveau de chaque vertèbre.

Cette torsion se passant au niveau des pédicules, déjette du côté de la concavité les lames et Taphophyse épineuse, tandis que les corps vertébraux sont déviés du côté de la convexité.

D'après Bouvier, la torsion du rachis .dérive de la constitution particulière du rachis, composé de deux parties bien difTérentes, l'une, colonne cylindrique continue et souple, l'autre, sorte d'arête à crochets articulés, soumises inégalement à l'effort de la pesanteur et de l'action musculaire.

La torsion est déterminée à la fois : 1° par la même inégalité de développement des vertèbres qui produit leur inclinaison permanente ; 2" par la pression qu'elles supportent et qui joue également un rôle important dans la formation des courbures.

Les muscles ne concourent qu'indirectement à cette rotation des vertèbres.

D'après A. Lorenz, la pression déterminant la scoliose porte nécessairement sur la colonne antérieure, en épargnant plus ou moins la colonne postérieure formée d'arcs solidement unis entre eux. Il en résulte un déplacement du corps vertébral hors de la ligne médiane ; or ce corps vertébral traîne derrière lui tout l'anneau osseux thoracique par l'intermédiaire des pédicules correspondants. Il se produit bientôt peu à peu, à la suite du déplacement des corps vertébraux, un brisement des pédicules correspondants vers la ligne médiane, c'est-à-dire vers la concavité de la cour-

bure. Le brisement se fait nécessairement au niveau de la rainure épiphysaire de la base des pédicules, c'est-à-dire dans le point le plus faible des pédicules.

Nous nous rallions à cette ingénieuse théorie.

Côtes. — Les mouvements de torsion et d'inclinaison du rachis qui ajoutent leurs effets à la déformation des corps, des arcs, et surtout des apophyses transverses, agissent énergiquement sur les côtes dont elles changent la position et la configuration.

La torsion costale est analogue à celle des pédicules des vertèbres

Fig. 239. — Configuration des côtes et diamètres thoraciques dans un cas de scoliose dorsale convexe à droite.

et des apophyses transverses, dont la tête et le col des côtes ne sont que le prolongement.

En raison de cette torsion, les côtes du côté de la convexité, à partir de leur insertion vertébrale, se dirigent d'abord surtout en arrière, puis tout à coup elles s'infléchissent à angle aigu pour se diriger en avant et constituer la paroi latérale du thorax ; elles vont rejoindre enfin en ligne droite le sternum, sans présenter de courbure latérale (fig. 239, d'après Lorenz).

Du côté de la concavité, les côtes ne subissent pas la forte courbure postérieure précédente, mais, à partir des vertèbres elles se dirigent plus ou moins directement en dehors pour former la partie latérale du thorax, puis à une assez grande distance de la colonne vertébrale, elles se recourbent fortement pour venir s'insérer sur le bord du sternum.

Le déplacement des côtes est la conséquence de l'inflexion. On

observe en général un abaissement des côtes sur la convexité de la courbure et une élévation sur la concavité.

Fm. 240.

Ces règles ne sont pas absolues : on peut observer divers déplacements sur la même concavité.

Fig. 241. — Scoliose dorsale droite vue par sa face antérieure.

Déformation des côtes et de la cage thoracique.

Fig. 242. — La même pièce vue par sa face postérieure.

La figure 240 indique la position des côtes dans un cas de déviation dorsale droite en vilebrequin.

La coupe transversale faite au sommet de la gibbosité a rencontré d'arrière en avant : la neuvième côte droite, l'apophyse transverse droite, la lame et le corps de la dixième vertèbre dorsale, l'apophyse épineuse de la huitième et l'apophyse transverse de la neuvième ; à droite, les huitième, septième, sixième, cinquième côtes, à gauche, les onzième, dixième, neuvième, septième, sixième, cinquième côtes, les cartilages costaux et enfin le sternum (Bouvier).

Du côté de la concavité, les côtes sont souvent comprimées les unes contre les autres et finissent par s'articuler ou se souder partiellement entre elles. L'extrémité antérieure des côtes peut descendre jusque dans le bassin.

Les figures 241 et 242 indiquent les déformations des côtes et du thorax dans un cas de scoliose dorsale droite.

Parmi les lésions costales accessoires, signalons l'agrandissement de la facette vertébrale supérieure dans l'articulation costo-vertébrale, sur la concavité, agrandissement dû à l'élévation des côtes correspondantes ; l'agrandissement de la facette articulaire inférieure sur la convexité par l'abaissement des côtes ; la déformation de la tête costale ; l'atrophie des côtes.

Sternum. — Le sternum est en général peu déplacé et peu déformé même dans les scolioses graves. Il est quelquefois bombé ou excavé, il prend une direction oblique, sapointe se dévie à droite ou à gauche.

Thorax. — Les rapports nouveaux et la déformation du rachis et des côtes, altèrent la forme du thorax, principalement à sa partie postérieure. Au début, on n'observe qu'une légère voussure qui tient à l'exagération de courbure au niveau des angles costaux plutôt qu'au déplacement des côtes en bas. L'omoplate est repoussée ou conserve sa position normale.

Lorsque la ditîormité atteint un certain degré, apparaît lagibbosiié ou bosse costale, due à l'excès de courbure des côtes du côté de la convexité

La gibbosité est souvent simple, elle peut cependant présenter plusieurs variétés qui dépendent du genre de la courbure et du degré de torsion. Dans la scoliose sigmoïde, on observe au début deux voussures latérales opposées correspondant à la convexité des deux courbures: l'une occupe ordinairement la région dorsale moyenne droite, et l'autre la région dorso-lombaire ou lombaire gauche.

La région antérieure du thorax présente des modifications

importantes. S'agit-il d'une scoliose dorsale droite, il existe une sorte de gibbosité antéro-gauche ; à droite et en avant, une dépression plus ou moins marquée.

Nous examinerons en détail, dans la symptomatologie, les diverses variétés de gibbosités.

Des modifications graves se produisent dans la forme et les dimensions de la cavité thoraciqiie. Des deux côtés, le thorax paraît raccourci.

Du côté de la convexité, le diamètre antéro-postérieur et transversal sont diminués ; du côté de la concavité, la hauteur du thorax est diminuée, les diamètres anléro-postérieur et transversal offrent un notable agrandissement. La coupe transversale du thorax (fig. 239) représente un élipsoïde oblique allongé.

Ces caractères varient suivant les formes des scolioses.

Les omoplates prennent également une position en rapport avec la conformation vicieuse du thorax.

Du côté de la convexité, l'omoplate n'est plus, en général, en rapport avec la face postérieure du thorax, elle est appliquée contre la paroi latérale de la cage thoracique dans une direction antéropostérieure, tandis que du côté de la concavité, elle est en contact avec la paroi postérieure de la poitrine et affecte ainsi une direction transversale. En même temps l'épaule tout entière est plus élevée du côté de la convexité, en raison de la courbure exagérée des côtes supérieures de ce côté.

Bassin. — L'asymétrie et le rétrécissement du bassin ne sont constants que dans les formes avancées, ils sont dus à la participation du sacrum à la scoliose et au changement de courbure de l'os iliaque au niveau du détroit supérieur.

L'asymétrie n'existe pas dans les cas de compensation complète des courbures rachidiennes au-dessus du sacrum.

Nous avons indiqué plus haut l'influence du sacrum sur les déformations pelviennes. On peut admettre que le bassin ne présente de déformations que lorsque le sacrum prend part à la scoliose compensatrice.

Le bassin scoliotique doit être rangé dans les bassins obliques, puisque le détroit supérieur est allongé suivant l'un de ses diamètres obliques. Cette obliquité du bassin est toujours inverse de celle du thorax. (V. fig. 233.)

Le sacrum du bassin scoliotique présente souvent une atrophie

unilatérale et une courbure latérale en sens opposé à la courbure lombaire. L'aile du sacrum regardant la convexité de la courbure a ses dimensions normales et la ligne innominée de l'os iliaque du même côté est régulière et normale. Sur le côté concave de la courbure sacrée, l'aile du sacrum est plus étroite et la ligne innominée de l'os iliaque du même côté est comme brisée au niveau de la symphyse sacro-iliaque au lieu d'être régulièrement curviligne.

Enfin la symphyse pubienne n'est plus en face du promontoire, mais déjetée du côté de la convexité de la courbure sacrée.

L'inclinaison du bassin est exceptionnelle, elle n'est le plus souvent qu'apparente, ainsi que la saillie d'une hanche et l'affaissement de l'autre.

Tête. — Le a^me n'offre pas en général des modifications dépendant de la scoliose, nous avons noté dans quelques cas une atrophie crânienne et faciale unilatérale.

La face se rétrécit, ses diamètres transverses diminuent dans toute sa hauteur; les arcades zygomatiques, les pommettes sont plus aplaties, les mâchoires plus étroites, d'où un allongement apparent. Il n'existe pas une augmentation réelle du diamètre vertical de la face (Sterne, Bouvier).

Membres. — La longueur des membres n'est pas augmentée comparativement à l'état normal (Sterne, Bouvier).

Ligaments. — Les ligaments vertébraux et costaux s'allongent et s'amincissent du côté de la convexité, ils se raccourcissent et s'épaississent du côté de la concavité. Ils peuvent se subluxer. Cette subluxation est surtout prononcée pour le ligament longitudinal commun antérieur des vertèbres qui a perdu sa symétrie et présente du côté de la concavité de la courbure un bord épaissi, tandis que du côté de la convexité, il est aminci et se continue, sans ligne de démarcation avec le périoste. Il parait avoir glissé du côté de la concavité. En raison de son épaississement et de sa rétraction, il continue à maintenir les os dans leur situation anormale, agissant comme la corde qui maintient un arc courbé (Nicoladoni, Barwell).

Les disques m^eryer^eôr^z^x deviennent cunéiformes, le sommet du coin est du côté de la concavité, la base du côté de la convexité.

Les ligaments intertransversaires sont raccourcis, tandis que les ligaments allant de l'apophyse transverse au col de la côte sont notablement allongés du côté de la convexité.

Muscles. — Les altérations de la structure des muscles du dos ne s'observent que dans les cas de scoliose avancées.

L'atrophie, la dégénérescence granulo-graisseuse paraissent la conséquence de l'allong-ement forcé, des compressions anormales, de l'inactivité de certains groupes.

Les lésions sont surtout marquées du côté de la convexité ; du côté de la concavité, les muscles sont souvent rétractés et forment une sorte de corde résistante sous-tendant la courbure.

Les muscles du dos subissent des déplacements en rapport avec la forme et le degré de la déviation.

La conflguration du diaphragme devient souvent irrégulière et ses orifices sont déplacés dans leur situation respective.

YiscÈRES. — La moelle épinière, même dans les cas de courbures très prononcées, n'éprouve pas de compression. Les trous de conjugaison, très rétrécis dans quelques cas, ne compriment pas cependant les nerfs qui les traversent. Klippel a récemment décrit des lésions de la moelle (atrophie d'une des cornes antérieures) qu'il considère comme primitives et dont la conséquence serait, à un moment donné de la vie, intra ou extra-utérine, la déviation du rachis.

Les "poumons^ dans les cas de déformations importantes, diminuent de volume. L'atrophie est surtout marquée du côté de la convexité de la courbure. La réduction en hauteur due à l'ascension du diaphragme est commune aux deux poumons, plus marquée du côté de la convexité.

La trachée^ les bronches, les branches de V artère imhnonaire^ sont déviées; leur calibre est diminué.

Le cœur est généralement rapproché de la partie supérieure du thorax, mais il est presque toujours situé, comme à l'état normal, derrière le sternum. Dans les cas de courbures dorsales à convexités gauches très prononcées, le cœur peut être logé dans la concavité du rachis. Le volume du cœur est normal ou exagéré.

La crosse de Xaorte est moins longue qu'à l'état normal. Ce vaisseau suit les courbures et la rotation du rachis dont il occupe la partie gauche et antérieure ; lorsque la torsion va jusqu'à 90°, il se trouve en avant. Dans les cas où la flèche de la courbure est considérable, l'artère présente un pli du côté concave ; du côté de la convexité, on peut observer une dilatation.

Dans les scolioses à convexité gauche et à courbure très pro-

noncée, l'aorte croise la direction de la colonne vertébrale pour se placer du côté droit.

Les carotides présentent des sinuosités ; la courbure des sotisclavières s'exagère ou se redresse selon qu'elles correspondent à l'une ou à l'autre épaule.

Les veines caves acquièrent un calibre plus considérable. La veine cave inférieure subit des déplacements analogues à ceux de l'aorte. Dans les courbures très prononcées, cette veine abandonne la colonne vertébrale.

\I œsophage accompagne le rachis dans les courbures peu prononcées ; lorsque la déviation est importante, il quitte la colonne vertébrale pour se diriger en ligne droite.

Les viscères abdominaux, sous l'inflence de la diminution de la cage thoracique viennent repousser en avant la paroi abdominale antérieur. L'estomac et les intestins sont abaissés.

Le faicj souvent diminué de volume, présente des déformations au niveau de ses faces postérieure et inférieure.

Les reins s'élèvent ou s'abaissent suivant qu'ils correspondent à l'un ou à l'autre côté de la courbure. Si la déviation est très accentuée, le rein du côté convexe peut être atrophié.

Étiologie et pathogénie de la scoliose des adolescents. — Nous aurons surtout en vue la pathogénie de la scoliose des adolescents. Nous indiquerons Fétiologie spéciale des diverses catégories de scolioses (scolioses racbitiques, statiques, pleurétiques, d'origine nerveuse, etc.), en décrivant ces variétés.

De très nombreuses théories ont été proposées pour expliquer le mode de production de la scoliose des adolescents.

De même que pour les dififormités analogues, le genu valgum, le pied plat valgus, nous diviserons ces théories en trois groupes :

a. Théorie musculaire;

b. Théorie ligatnenteuse ;

c. Théorie osseuse.

a. Théorie musculaire. — G. Mayow, en 1669, soutint, un des premiers, cette théorie. D'après cet auteur, les vertèbres croissaient dans quelques cas plus rapidement que les muscles, de telle sorte que ceux-ci devenaient trop courts et forçaient le rachis à s'incHner latéralement.

J. Guérin admettait la rétraction musculaire des muscles situés dans la concavité et proposait la myotomie rachidienne.

D'après Eulenburg-, les muscles répondant à la convexité seraient afîaiblis, paralysés et produiraient la déviation rachidienne.

Stromeyer, Sayre, Barwell, Werner admettent une parésie des muscles grands dentelés, moins marquée à droite.

Nous n'insisterons pas sur la discussion de ces différentes théories, qui ne s'appuient sur aucun fait précis.

Ainsi que nous l'avons signalé dans l'anatomie pathologique (p. 298), les altérations musculaires, la rétraction existent bien réellement dans les scolioses, mais ce sont évidemment des lésions secondaires.

L'exploration électrique attentive démontre, du reste, dans la gralide majorité des cas, l'intégrité des muscles de la convexité et de la concavité (Duchenne).

Dans la scoliose essentielle, la parésie ou la rétraction ne peuvent être rattachées à des lésions nerveuses, qui existent au contraire bien réellement dans d'autres variétés de scolioses que nous étudions plus loin (scolioses d'origine nerveuse).

L'observation clinique des scolioses au début ne répond pas en outre à l'idée d'un trouble dans l'antagonisme des muscles des deux côtés du rachis, trouble qui devrait s'accompagner d'une déviation de la ligne des apophyses épineuses du côté afïaibli. Par contre, sur des scolioses avancées, on voit que la ligne des épines et des muscles spinaux occupent encore très exactement la ligne médiane, alors qu'on trouve des altérations de torsion des côtes qui prouvent qu'il existe déjà une déviation latérale des corps vertébraux.

En résumé, les troubles du système musculaire ne peuvent être admis comme cause pri?nitive de la déformation.

Il ne faut pas cependant, à notre avis, nier toute action aux muscles et aux ligaments dans la production des scolioses. Ils jouent certainement, au début, un rôle p?'édisposaîît très important.

L'observation démontre, en effet, la fréquence de la faiblesse musculaire chez les scoliotiques, au moment de la croissance, principalement chez les jeunes filles. Cette faiblesse paraît le résultat d'habitudes sédentaires, de la fréquentation de l'école, de causes débilitantes telles que l'anémie, la chlorose, les maladies générales.

Des muscles vertébraux affaiblis sont une condition favorable au développement du rachis dans une mauvaise direction, à la période de croissance.

Dans les scolioses anciennes, les altérations musculaires contribuent à maintenir et à aggraver la difformité.

Nous tiendrons le plus grand compte de ces lésions musculaires dans le traitement des scolioses.

b. Théorie ligamenteuse. — Déjà Ambroise Paré avait invoqué comme cause primitive des déviations rachidiennes, le relâchement des ligaments, mais c'est surtout Malgaigne qui s'est fait le principal défenseur de cette théorie. D'après cet auteur, les déviations rachidiennes seraient produites primitivement par la faiblesse des ligaments, sous l'influence de la débilité et du mauvais état général.

Delpech admettait une maladie primitive des disques intervertébraux.

De même que les muscles, les ligaments sont altérés à une certaine période de la scoliose, mais rien ne démontre que l'altération ligamenteuse soit primitive et produise directement la déformation rachidienne.

Barwell admet que les changements de position et la rétraction du ligament commun antérieur (voir p. 297) contribuent à maintenir et à augmenter les déviations.

c. Théorie osseuse. — Les théories précédentes ne donnant pas une explication satisfaisante de la scoliose des adolescents, un grand nombre d'orthopédistes ont fait jouer au système osseux le rôle principal dans la pathogénie de cette affection.

Les théories osseuses sont très nombreuses nous ne citerons que les principales.

Quelques auteurs (Y. Duval, Lorinser) ont attribué la scoliose à une inflammation lente des vertèbres. D'après Lorinser, le malade prendrait instinctivement une position vicieuse, afin de faire porter le poids du corps sur les points ramollis de la colonne vertébrale. Cet auteur a confondu dans sa description les lésions anatomiques du mal de Pott et celles de la scoliose.

Dans la scoliose, la substance spongieuse ne présente pas de trace d'inflammation ou de sclérose. Cette théorie ne saurait être admise.

Hueter rattache la scoliose au développement du squelette {Wachsthums-Theorie). Cette théorie se base sur l'étude comparée du développement du thorax et du rachis chez le nouveau-né et l'enfant.

Les modifications importantes observées dans la forme des vertèbres, au moment du développement, seraient dues, d'après Hueter, aux pressions des côtes sur les parties latérales du rachis. Si ces modifications portent également et régulièrement sur les deux côtés delà colonne, le développement du thorax et du rachis est' normal. Si le développement est asymétrique, la scoliose dite de développe77ient e^i constituée.

Cette scoliose ne se montre, d'après Hueter, que pendant la croissance et sur le segmient moyen de la colonne vertébrale parce que, à ce niveau seul, les côtes peuvent exercer sur les vertèbres une pression efficace. Les courbures lombaires sont secondaires, les vertèbres de cette région ne sont pas asymétriques. La rotation n'existe pas réellement, elle n'est qu'apparente.

D'après cet auteur, les côtes répondant à la convexité sont hypertrophiées, leurs angles sont saillants, toute la moitié du thorax représente « une forme adulte exagérée * ; du côté concave l'angle des côtes étant affaissé, le thorax conserve sa forme fœtale.

De nombreuses objections peuvent être faites à cette théorie.

Dornblûth et Lorenz font remarquer que l'accroissement des côtes porte aussi bien sur leur extrémité antérieure que sur l'extrémité postérieure, que la pression doit se faire sentir avec la même intensité sur l'extrémité antérieure et sur l'extrémité postérieure de la côte. Or les cartilages costaux ne présentent aucune altération,

La côte n'ayant pas un point fixe, en avant, sur lequel elle puisse s'appuyer, elle ne peut exercer une pression déformante d'avant en arrière et de dehors en dedans sur les vertèbres.

Les recherches anatomiques et anatomo-pathologiques, particulièrement celles d'Heckenbach, Lorenz, Albert, ont démontré l'absence des caractères de déformation osseuse signalés par Hueter.

L'observation clinique démontre que la scoliose des adolescents, bien que très fréquente dans la région dorsale, se montre cependant assez souvent, primitivement, dans le segment dorsal inférieur ou dans la région lombaire.

D'après Sabatier et Bouvier, la scoliose serait la conséquence de l'exagération d'une courbure physiologique à concavité dirigée à gauche, existant normalement au niveau des troisième, quatrième et cinquième vertèbres dorsales [Théorie de la scoliose johysiologique).

Cette courbure serait due au passage de l'aorte (Sabatier, Cruveilhier, Sappey), à la prédominence fonctionnelle du membre supérieur droit (Bichat, Béclavd), à la croissance plus rapide de la moitié droite du corps (Malgaigne, Yogt, Busch, Volkmann), au poids plus considérable des organes du côté droit (Desruelles, Struthers).

S'appuyant sur ses études du développement du système vasculaire, Albrecht (de Hambourg) admet que l'extrémité supérieure droite du fœtus des mammifères est mieux irriguée que l'extrémité gauche, il en résulte une exagération de nutrition à droite et une courbure dorsale rachidienne à droite. Chez les oiseaux, où la disposition des arcs aortiques et des vaisseaux est exactement l'inverse de ce qui existe chez les mammifères, l'artère sousclavière droite reçoit du sang veineux, tandis que l'artère sousclavière gauche charrie du sang artériel. L'extrémité antérieure gauche des oiseaux est mieux nourrie que la droite, ce qui explique, d'après l'auteur, la courbure rachidienne normale, à convexité gauche, que l'on observe chez ces animaux.

Si l'on considère que la courbure dorsale, dite physiologique, est loin d'être la règle (Adams, Woillez, Lorenz), qu'il existe, chez des adolescents, des scolioses en dehors de la région dorsale, scolioses cervicales et lombaires, qu'il n'y a pas toujours un rapport précis entre le passage de l'aorte et la déviation du rachis, que l'on observe des scolioses à convexité gauche chez des sujets qui ne sont pas gauchers, on accordera peu d'importance à la théorie de la scoliose physiologique.

La prédominance du membre supérieur droit nous paraît cependant avoir une influence prédisposante sur la production de certaines scolioses des adolescents. Les arguments de Malgaigne à ce sujet ont une grande valeur.

La théorie qui admet les déformations rachidiennes sous l'influence des pressions résultant de la surcharge {Belastungstheorie) est aujourd'hui admise par un grand nombre d'auteurs, particulièrement par Roser, Yolkmann, Vogt, Toldt, Lorenz, Albert.

Bouvier et Bouland ont nettement formulé cette théorie, admettant que le rachis se développe irrégulièrement et s'incurve latéralement lorsque la pression exercée sur lui, par le poids du corps et l'action musculaire, se répartissent inégalement dans un point de sa longueur.

Les attitudes vicieuses habituelles prises, par l'enfant, pendant le travail et les classes, jouent dans cette théorie, un rôle initial important. Sous l'influence de ces positions vicieuses habituelles, l'équilibre normal du rachis est rompu, le poids du corps se fait sentir sur une des moitiés du rachis. Il en résulte des troubles d'ossification ou des modifications de croissance (Nicoladoni), d'autant plus marqués que le rachis est en voie de développement. Les vertèbres se déforment, des difTormités permanentes s'établissent.

Il y a, d'après cela, analogie entre la scoliose des adolescents, dite habituelle par les auteurs allemands, et la scoliose statique^ débutant par la région lombaire que nous étudions plus loin.

Nous nous rattachons à cette théorie qui nous paraît la plus rationnelle et la plus conforme aux données étiologiques et anatomiques que nous possédons aujourd'hui sur la scoliose des adolescents.

Dans une théorie récente, Kirmisson, insistant sur le travail ostéogénique dont les vertèbres sont le siège pendant la période de croissance, admet comme cause initiale do la scoliose des adolescents un trouble de nutrition des vertèbres pendant la période de développement. Ce trouble de nutrition consiste dans im rachitisme local analogue à celui qui a été admis et décrit, au niveau de l'extrémité supérieure du fémur dans le genu valgum, par Macewen et Mikulicz.

A l'appui de sa théorie, Kirmisson cite la coexistence de déformations rachitiques, pied plat, genu valgum, l'hérédité, la marche fatalement progressive de certaines scolioses.

Aucun examen an atomique n'a jusqu'à ce jour démontré l'existence des lésions vertébrales admises par cet auteur.

L'observation clinique démontre dans la grande majorité des cas de scolioses des adolescents l'absence de lésions rachitiques. L'idée d'un rachitisme local delà colonne vertébrale est, à notre avis, absolument hypothétique. Si Ton voit coïncider le genu valgum et d'autres altérations rachitiques, il y a lieu de se demander si la

scoliose observée est bien une scoliose des adolescents et non une véritable scoliose rachitique.

Nous ferons remarquer en outre que le pied plat, qui coïncide, il est vrai très souvent avec la scoliose, n'est pas toujours d'origine rachitique.

Cette théorie a le tort de négliger l'influence des causes mécaniques et des attitudes vicieuses qui jouent un rôle très important dans la pathog'énie des scolioses.

En résumé, plusieurs facteurs importants, causes prédisposantes et causes efficientes agissent dans Fétiologie et la pathogénie de la scoliose des adolescents. Nous comprenons, la théorie de la scoliose des adolescents de la façon suivante :

1° Parmi les principales causes prédisposantes, on doit admettre la faiblesse générale de la constitution, l'anémie, la chlorose, les troubles menstruels, la faiblesse musculaire et ligamenteuse.

La croissance exagérée ou irrégulière, surtout la croissance brusque, joue un rôle considérable dans le développement des scolioses. L'observation clinique démontre en effet que la scoliose se montre au moment où le rachis est en plein développement et présente une disposition à l'inflexion des arcs vertébraux vers la région médiane.

La fréquence de la scoliose chez les jeunes filles tient principalement à la structure délicate des os, aux habitudes sédentaires, à la chlorose, à l'anémie, au développement rapide, aux troubles menstruels, à la faiblesse ligamenteuse et musculaire, à l'absence d'exercices physiques, plus fréquemment observés chez les filles que chez les garçons.

L'usage de certains habillements défectueux, des corsets, prédispose en outre les filles à la scoliose.

L'hérédité peut s'expliquer par une faiblesse originelle de la constitution, par fa faiblesse native des muscles et des ligaments.

L'affaissement des courbures normales antéro-postérieures, le dos plat, la cyphose dorsale, la courbure lombaire chez les jeunes filles (Panas) sont des conditions favorables au développement des scolioses.

Nous avons insisté dans un de nos mémoires sur l'influence des obstructions nasales, sur le développement des cyphoses et des scolioses. Le retentissement de l'obstruction nasale sur l'état général et sur le développement de la poitrine, joue dans

CHIRURGIE ORTHOPÉDIOUE. 20

ces cas un rôle prédisposant important dans la production des scolioses.

2^ Parmi les causes efficientes, il faut citer en première ligne

Fio-. 243.

les mauvaises attitudes prises pendcmt la positio7î assise, pour le piano (%. 243), l'écriture (fig. 244, 243, 246, 247), le dessin, les

Fig. 244.

Fi"-. 245.

(D'après B. Roth.)

travaux à l'aiguille. Daily, Riant, Schenk, Lorenz, W. Schulthess, H. Staffel, ont indiqué le rôle prépondérant de ces attitudes vicieuses dans la scoliose des adolescents.

Nos observations nous ont démontré que l'attitude vicieuse prise par Técolier en écrivant n'est pas toujours la même.

Assez fréquemment (fig'. 246), le sujet avance l'épaule droite, Tavant-bras droit appuyant sur la table, tandis qu'à gauche, le poignet, la main ou seulement les doigts touchent la table.

La scoliose est dorsale et à convexité droite.

L'écolier prend quelquefois la position uni-fessière gauche, avance le pied du même côté, le tronc est incliné à gauche relativement au bassin, le coude et Favant-bras gauches sont posés transversalement sur la table. Cette déviation rachidienne dor-

Fig. 246. — D'après une photographie Fig. 247. — D'après une photographie de notre collection. de notre collection.

sale et à convexité gauche, s'observe souvent chez les jeunes filles fréquentant l'école.

L'enfant en écrivant choisit le plus souvent la position dans laquelle le bras qui écrit, n'est nullement chargé par le poids du corps et n'est aucunement gêné dans ses mouvements. Dans cette 'position, le coude gauche est appuyé sur la table, le tronc, exclusivement soutenu par l'avant-bras gauche (fig. 247), s'infléchit à droite, il se produit une scoliose lo^nhaire convexe à gauche^ ou une scoliose totale convexe à gauche.

Sur deux cents enfants examinés par Schenk, au moyen d'un appareil très précis, cent soixante présentaient une scoliose totale à convexité gauche ; trente-deux une courbure dorsale à convexité droite; six ne présentaient aucune courbure dorsale en écrivant. Chez tous, sauf sur trente-huit, le bassin n'était pas parallèle au bord de la table, mais situé obliquement.

Ces attitudes vicieuses des écoliers tiennent à la défectuosité

des bancs d'école, mal proportionnés à la taille des sujets et dont les sièges trop éloignés des pupitres ne permettent l'écriture que dans la positio7i assise ajitériew^e , la tête et le corps penchés en avant, le tronc placé obliquement. (Y. p. 370 à 380 et iig. 244, 245.)

D'après H. Staffel, les attitudes vicieuses scoliotiques pendant la position assise, s'observent surtout chez les sujets présentant un dos plat.

La mauvaise disposition des cahiers, l'habitude de l'écriture dite anglaise^ par laquelle on doit, en même temps que l'on écrit penché, tenir le papier droit, contribuent à placer le rachis dans une attitude vicieuse. Dans ces cas, en efîet, le corps se penche, parce qu'il se place en face de l'écriture, de façon à avoir les jambages perpendiculaires à son axe transversal.

Les troubles de l'accommodation, particulièrement la myopie,, sont des causes fréquentes d'attitudes vicieuses.

Au bout d'un certain temps, ces attitudes vicieuses deviennent habituelles et les enfants les conservent en dehors de l'école.

La position hanchée unilatérale droite, observée communément particulièrement chez les jeunes filles, prédispose à la scoliose lombaire à convexité gauche. Dans les scolioses à convexité droite, la position hanchée gauche est fréquente.

Les professions exigeant l'usage répété du membre inférieur et l'inclinaison du bassin favorisent le développement de certaines scolioses. Nous avons récemment observé un jeune frotteur d'appartements dont la scoliose totale à convexité gauche nous a paru en rapport avec la position du membre inférieur droit et l'inclinaison correspondante du bassin pendant son travail.

Après les attitudes vicieuses dans la position assise, le 'pied plat nous paraît une des causes initiales les plus fréquentes des scolioses. (V. Scoliose statique, p. 347.)

Nous avons déjà insisté sur l'importance de la prédominance d'action du membre supérieur droit, courbant la colonne vertébrale en forme d'arc dont la concavité est tournée à gauche. Cette prédominance d'action doit être invoquée pour expliquer la fréquence des scolioses dorsales à convexité droite.

Ainsi donc, sous l'influence des causes prédisposantes et efficientes que nous avons énumérées , la colonne vertébrale est livrée à l'action de la pesanteur. D se produit à un certain mo-

DÉVIATIOiNS DE LA COLONNE VERTEBRALE 309

ment une surcharge inégale des différents segments du rachis, d'autant plus efficace que la colonne rertébrale est en voie de développement et privée de ses tuteurs naturels, les muscles et les ligaments. Des attitudes vicieuses temporaires se montrent au début, suivies bientôt de troubles dans Fossification, consistant dans l'arrêt de développement dans la moitié du rachis correspondant à la concavité et dans une suractivité nutritive dans la moitié correspondant à la convexité. Des modifications dans la forme des vertèbres et des côtes se produisent, la difformité est définitivement constituée.

Symptômes. —On doit distinguer : a. les symptômes extérieurs ou sensibles se traduisant au dehors par des changements de conformation perceptibles à la vue et au toucher ; b. les symptômes fonctionnels.

A. Symptômes extérieurs. — Le premier symptôme observé est une déviation latérale primitive d'un certain segment de la colonne vertébrale.

Si l'inflexion latérale porte sur toute la hauteur de la colonne vertébrale, la scoliose est dite totale.

Le plus souvent une partie seulement du rachis est le siège de la déviation dont le nom est tiré de la partie de la colonne qui est atteinte, et du sens dans lequel la convexité est dirigée (courbure primitive ou iwincipale).

Au-dessus et au-dessous de la courbure primitive, se montrent des courbures secondaires ou de compensation. Ces courbures sont en général au nombre de deux, de telle sorte que l'on peut compter trois convexités.

Dans les scolioses anciennes, les courbures secondaires peuvent être très développées et il est souvent difficile de reconnaître la courbure principale.

On doit expliquer la formation des courbures de compensation par le fait que le scoliotique cherche à rétablir l'équilibre rompu.

On peut observer au début de la scoliose deux types distincts.

Dans un grand nombre de cas, il existe un léger déplacement du tronc vers l'un ou l'autre côté du bassin.

La déviation latérale est très apparente. Les corps vertébraux et les apophyses épineuses décrivent un arc latéral. L'un des bras est accolé au corps, l'autre pend librement. La mobilité de la

colonne vertébrale est considérable. Le décubitus fait disparaître la déformation.

Cette période de cette forme de scoliose décrite sous le nom de prédisposition à la scoliose (Bouvier), scoliose apparente (Lorinser), flexion latérale (Fischer), malgré l'avis opposé de quelques auteurs, nous paraît avoir les rapports les plus intimes avec les déformations osseuses consécutives , déformations costales, elc.

Dans d'autres cas, les sujets ne présentent pas une mauvaise attitude. Le dos est plat, sans trace de déviation latérale de la ligne des apophyses épineuses. L'attitude est droite, « en poupée » (Lorenz). La scoliose est latente (Bouvier) et un examen approfondi peut seul faire reconnaître la déviation latérale des corps vertébraux.

La mobilité du rachis est bien moindre que dans le premier type.

Dans un grand nombre de cas, la cyphose précède la déviation latérale.

D'après H. Staffel, il existe deux types principaux de scolioses, se développant sur des sujets atteints primitivement de dos ronds ou de dos plats.

Dans le premier type il existe une cyphose primitive dorsale, puis une déviation latérale en C, généralement à convexité à gauche. Les sujets sont robustes, mais nonchalants, paresseux. Dans le second type, observé principalement chez des sujets anémiés, délicats, le dos est plat avec déviation latérale du rachis en S, à convexité droite ou gauche.

D'après Staffel, la scoliose se développe plus facilement et est plus grave chez les individus à dos plat que chez ceux à dos rond, le rachis dorsal plat ne pouvant opposer la même résistance que lorsqu'il est cyphose, aux causes déformantes qui agissent surtout pendaat la position assise.

Pour reconnaître l'inégalité des deux côtés de la région postérieure du tronc, peu apparente au début, il faut placer le sujet debout, le corps droit, les bras pendants et dans une position parfaitement semblable, le dos découvert jusqu'au-dessous des côtes iliaques qui doivent être sur une même ligne horizontale. On examine la direction des apophyses épineuses, la hauteur des épaules, la direction des omoplates, la saillie des muscles des gouttières vertébrales.

On fait ensuite pencher le corps en avant en faisant porter les bras dans le même sens ou en les faisant croiser fortement sur la poitrine, afin d'apprécier nettement la forme des omoplates et des côtes, leur différence de courbure et de saillie, la déviation des apophyses épineuses. Rappelons, ainsi que le démontre Tanatomie pathologique , que la déviation des apophyses épineuses n'indique pas exactement le degré de courbure et de torsion du rachis.

La ligne des apophyses doit être déterminée par la palpation et en marquant chaque point apophysaire avec de l'encre ou un crayon de couleur. On peut aussi tendre une ficelle ou un fil à plomb de l'apophyse épineuse de la septième vertèbre cervicale au sommet du sillon interfessier et mesurer de quelle longueur s'éloigne de cette ficelle le sommet de la courbure, ou des courbures. Avec un double décimètre on mesure la distance qui existe entre le fil et l'apophyse épineuse qui s'en écarte le plus. On a ainsi la flèche de la courbure.

La direction des corps vertébraux situés profondément est difficilement appréciable. Piorry a proposé pour ces recherches la percussion médiate,

La position de la ligne des épaules et de la tète varie et dépend de l'inclinaison du tronc, du degré et du siège des courbures de compensation au moment de l'examen.

L'inclinaison latérale du bassin varie dans les différentes formes de scolioses. Dans la scoliose a deux courbures, dorsale convexe à droite, lombaire convexe à gauche, le bassin est oblique de haut en bas et de droite à gauche, la crête iliaque plus haute se trouve du côté de la convexité dorsale, c'est-à-dire du côté de l'épaule la plus haute.

La mesure exacte des gibbosités, différentes suivant les variétés des scolioses que nous décrivons plus loin, a une importance considérable. Cette mensuration permet en effet de déterminer certaines particularités de la déformation, de donner l'état précis de la déformation extérieure du thorax, des lombes, du rachis, et de se rendre compte des modifications imprimées par la marche de la maladie ou obtenues par le traitement.

Il existe un très grand nombre de Procédés de mensuration. — Nous ne citerons que les principaux :

La représentation du tronc en perspective à l'aide de la chambre

noire (Schildbach) ou d'autres appareils (appareils de Tausch , Bûrhing, Gramcko), de même que le moulage au plâtre ou à autre matière plastique, ne sont employés que par exception et ne •donnent pas de résultats précis.

Les procédés de mensuration en usage peuvent être classés en quatre groupes :

i° IjdL 7nensu7'ation directe ;

2° Le relevé graphique des contours ;

3° Le relevé graphique combiné avec la mensuration :

4° La mensuration de la différence de niveau entre les angles costaux ou les régions paraspinales lombaires.

1° Mensuration directe. — Pour certaines mensurations, lorsqu'on a des points de repère sur le corps même, on peut se contenter de l'emploi du mètre flexible et du compas d'épaisseur.

la- créle\U.aaiL&

Fig'. 248. — X niveau de la crête iliaque.

Si l'on mesure en partant de lignes extérieures au corps, surtout de la verticale, on a à sa disposition nombre d'instruments. Le fil à plomb ne peut servir qu'à évaluer approximativement les déviations vertébrales.

Dans les cas de déviation latérale du rachis dorsale, B. Roth, de Londres, emploie le procédé suivant :

Le malade se place debout, fixe, les pieds joints et sans souliers, le buste nu. Si les membres inférieurs sont d'inégale longueur, on met une cale sous le plus court. Le tronc étant placé dans sa position habituelle, on marque sur la peau avec un crayon ou à l'encre la courbe du rachis. On dessine alors sur un feuillet de papier une esquisse avec les contours inégaux (fîg. 248).

Après examen du malade de côté et de face, on fait fléchir le

Fig. 249. — Tracé des côtes eu arrière, pris d'une aisselle à l'autre, dans la position

fléchie du tronc.

tronc le plus possible, les jambes tendues, les bras librement dirigés vers le sol, afin que les muscles de l'épaule soient entièrement relâchés.

On examine alors le niveau postérieur des côtes qui ne sont plus cachées par les omoplates, afin d'y découvrir quelque inégalité.

Pour faire le tracé des côtes en arrière, on cherche l'angle infé-

Fig. 250. — Tracé au niveau du milieu des lombes entre les derniers côtés et la

crête iliaque.

rieur de lomoplate gauche et on fixe en ce point avec la main gauche l'extrémité d'un fil flexible en étain, long de 0",50, large de 0™,0'16 et d'un millimètre d'épaisseur. On tend ce fil en travers de la colonne vertébrale tout près des côtes, jusqu'à l'angle infé-

rieur de romoplate droite, après avoir marqué au crayon sur le fil métallique le point correspondant à la colonne vertébrale, on le place sur une feuille de papier et on trace le long du fil un trait sur lequel on marque ce point. On découpe ensuite le papier suivant la courbe obtenue, et on le plie au point indiquant la position du rachis. On obtient ainsi une reproduction exacte de la configuration des côtes en arrière (fig. 249).

Pour obtenir une reproduction de la région lombaire, on procède de même : on fait le tracé au niveau de la partie moyenne de cette région, entre les dernières côtes et la crête des iliaques, en face de la troisième vertèbre lombaire (fig. 250).

Appareil de Heiiiecke. — Cet appareil est constitué par une ceinture pelvienne portant sur une pelote au niveau de la région sacrée une tige tournant autour de l'axe antéro-postérieur. La position verticale de cette tige est assurée par une balle, adaptée à son extrémité inférieure.

Cet appareil ne peut servir que pour la mensuration des déviations latérales.

Scoliosomètre de Mikulicz. — Cet instrument sert à évaluer la hauteur, la déviation de la colonne vertébrale, la différence de niveau entre les deux moitiés du thorax, la position des omoplates et des épaules.

La figure 2ol représente cet appareil ainsi que son mode d'application.

Le scoliosomètre est essentiellement constitué par une règle verticale en acier divisée en millimètres, reliée par son extrémité inférieure à une plaque métallique qui peut tourner autour d'un axe horizontal et qui est fixée sur un coussinet que l'on attache sur le bassin au moyen d'une ceinture.

Une autre règle flexible, divisée aussi en millimètres, est montée perpendiculairement sur la première. Au moyen d'un double coulisseau en laiton, on peut déplacer cette règle de haut en bas ou latéralement à droite ou à gauche. De plus, l'ensemble de la croix ainsi formée peut tourner autour d'un axe vertical.

La règle verticale porte à son extrémité inférieure une tige en métal terminée par un index qui se déplace comme la règle et en sens contraire sur un arc gradué de 180°, qui est fixé au bas de la plaque.

Si ron applique l'instrument sur un sujet bien conformé, l'index indique 90" ; toute déviation du tronc est ég-alement indiquée

en degrés.

Fig. 251. — Scoliosomètre de Mikulicz.

Si le bassin du sujet est oblique, on évalue d'abord cette obliquité en plaçant la règle dans l'axe de la colonne vertébrale.

Scoliosomètre de R. Barioell. — ■ Cet appareil se compose d'un trépied avec support mobile. Ce support se termine par un plateau horizontal sur lequel est fixé une règle avec deux curseurs et deux pointes de jauge qui sont destinées à se mettre en rapport avec le bassin.

Sur le plateau horizontal, s'élève un deuxième support vertical qui glisse dans une rainure et qui peut être placé à différentes hauteurs. Un sextant avec indicateur, règle mobile et point de repère, est fixé à la partie supérieure de ce dernier support. On peut, d'après les inclinaisons de la règle, indiquées en degrés par le sextant, et en pratiquant des mensurations en divers points, avoir

des renseignements assez précis sur le degré de la déviation et sur la déformation du tronc.

Appareil de Zander. — Cet appareil se compose :

1° D'une plaque circulaire, divisée en 360°, sur laquelle se place le sujet debout. On peut déterminer exactement, à l'aide de cette plaque, la position des pieds.

2" D'un mécanisme de centrage, avec fourches et vis, pouvant être placé à diverses hauteurs, destiné à fixer le bassin au centre de l'appareil.

3° D'un appareil céphalique, composé de plaques pour fixer le sommet de la tête et le front ; d'échelles excentriques, servant à déterminer et à fixer la position de la tête.

4° D'échelles de hauteur, c'est-à-dire de tiges verticales graduées , s'élevant de chaque côté du sujet et pouvant tourner autour de la plaque podale. Ces tiges servent à déterminer à quelle hauteur se trouve un point quelconque au-dessus de la plaque podale.

5" D'échelles excentriques, horizontales graduées, mobiles sur les précédeates. Elles servent à déterminer la distance d'un point quelconque à la ligne centrale de l'appareil.

Après avoir marqué, avec un crayon coloré, les divers contours on place le malade sur la plaque de l'appareil, on fixe le bassin et la tête. On peut déterminer alors la hauteur totale du corps et le de2:ré de déviation de la tête.

On cherche ensuite, à l'aide des échelles excentriques ordinaires, la situation des angles acromiaux, puis les contours du tronc dans le plan transversal, en mesurant des points distants de 5 à 10 centimètres.

On dispose enfin les échelles de hauteur dans le plan antéropostérieur du corps, on glisse une plaque thoracique contre le sternum et on mesure les courbes de la ligne vertébrale dans le plan sagittal et le plan transversal en se servant du double compas.

On note toutes les mesures obtenues et on les transporte sur une feuille de papier quadrillé. On obtient ainsi deux dessins de contours, l'un dans le plan sagittal, l'autre dans le plan transversal.

2° Relevé graphique des contours. — Thoracographe de F. Schenk {de Berne). — L'instrument de Schenk donne des indications très précises pour la mensuration des contours horizontaux du tronc.

Le patient est placé au centre d'un aaneau massif {b), le bassin, les épaules, la tête fixés par des courroies ou des plaques rembourrées (fig. 252, 253).

Un cadran (r/), que l'on peut faire tourner à volonté autour d'un

Fig. 252. — Thoracographe de F. Schenk, vue antérieure.

anneau, et qui est en même temps mobile autour de son axe, porte Une feuille de dessin.

Entre l'anneau et le cadran, est adaptée une tringle verticale [d] divisée en centimètres et mobile autour de son axe longitudinal. Celle-ci porte un levier fixe muni d'un crayon atteignant le cadran, ainsi qu'un autre levier en arc de cercle tournant vers l'anneau et formant une pointe (e). Ce dernier levier en arc de cercle ne peut pas tourner autour de la tringle verticale, mais seulement glisser sur elle dans le sens vertical.

Quand la pointe du crayon se trouve exactement au centre du cadran, la pointe du levier en arc de cercle correspond au centre

deTanneau, et l'axe longitudinal de la tringle verticale est toujours exactement perpendiculaire sur le milieu de la ligne qui relie le crayon à la pointe de l'arc.

Par conséquent, la pointe du crayon parcourra toujours le même trajet en décrivant le même chemin que la pointe de l'arc. Si donc on fait décrire à celle-ci les contours du corps, la pointe du crayon reproduira exactement, sur le papier, le chemin parcouru

Fig. 253. — Thoracographe de F. Schenk, vue postérieure.

par la pointe de l'arc ; ce tracé représentera la coupe transversale du corps.

. Le déplacement de l'arc le long de la tringle verticale donne la possibilité de reproduire les contours horizontaux à différentes hauteurs. De même, chaque point de la surface extérieure du corps peut être fixée sur le plan horizontal dans sa projection.

On peut mesurer le thorax dans des points distants de 5 centimètres, projeter la position des points isolés sur la feuille horitale et construire ensuite la ligne dorsale dans ses déviations verticales et horizontales.

Appareil de Beely. — Dans le but de mesurer les déformations thoraciques et les déviations rachidiennes, Beely a imaginé un appareil qui permet de relever les contours horizontaux, et qui se compose, de même que le ttioracographe de Socin perfectionné par Burkhard, d'un conformateur de chapelier. Dans l'appareil de Beely, les lames glissent dans un châssis rectangulaire en métal et chacune d'elles porte, à la face inférieure, près de l'extrémité qui vient en contact du corps, une pointe métallique. Toutes les plaques étant mises au contact, un mouvement excentrique les immobilise. On porte ensuite l'instrument sur une feuille de carton sur laquelle les pointes métalliques impriment une série de points qui permettent de tracer exactement le contour cherché. Pour obtenir un tracé longitudinal, le malade doit être placé dans la position horizontale.

Appareil de Zander. — Cet appareil composé d'un conformateur de chapelier divisé en deux parties, permet de relever les contours

Fiar. 254. — Scoliosomètre de Zander.

horizontaux. L'une des parties est supportée horizontalement par une tige verticale qui s'ajuste dans une colonne fixée sur une plaque rectangulaire en fonte qui repose sur le sol. Cette colonne

peut monter ou descendre dans la colonne à l'aide d'une crémaillère et d'une vis sans fin.

L'autre partie du conformateur est supportée de la même manière, mais la colonne, au lieu d'être fixe sur la plaque, peut s'écarter à volonté pour permettre au malade d'entrer ou de sortir de l'appareil.

La première tige porte une potence que l'on peut fixer à diverses hauteurs et que le malade saisit avec les deux mains pour supporter les bras en l'air.

La face supérieure de chaque partie du conformateur porte une plaque à charnière garnie de papier sur lequel, en rabattant les plaques, on reporte les points de contact des aiguilles avec le corps, pour obtenir le tracé du contour de celui-ci.

Les mensurations avec Vhybomètre de Humbert, le sthétomètre de Bouvier, le cyrtomètre de Woillez, de Mollard (voir fig. 178, p. 236), le ruban plâtré de Dollinger, ne donnent pas de résultats précis.

3*^ Relevé graphique combuné avec la mensuration. — Scoliosomètre de W. Schulthess. — Le scoliosomètre de AVilhelm Schulthess, de Zurich, est à la fois un appareil graphique et de mensuration.

Il est constitué par un bâti en fonte, assez léger, composé de deux châssis ou montants latéraux qui sont réunis par des entretoises.

Il y a deux parties bien distinctes à considérer : Tune pour la fixation du sujet, l'autre pour le dessin et la mensuration.

Pour fixer le sujet, on le place debout ou assis sur une planche 1 (fig. 255 et 256) pouvant être mise à la hauteur convenable sur les dents des quatre crémaillères des angles du bâti.

On obtient ensuite la fixation à l'aide de quatre pelotes montées sur une traverse horizontale et à crémaillère (fig. 255) et deux de chaque côté que l'on peut rapprocher ou éloigner les unes des autres dans tous les sens.

Les pelotes 2 et 3 (fig. 255) viennent appuyer sur les épines iliaques antérieures et supérieures, les deux autres pelotes 4 et 5 (fig. 255 et 256) s'appliquent sur les crêtes iliaques pour permettre de donner au sujet une attitude naturelle parallèlement au plan de

DÉV1ATI0]<ÎS DE LA COLONNE VERTÉBRALE 321

mensuration. L'on appuie ensuite la tige 11 (fig. 255) contre l'extrémité supérieure du sternum.

Fig. 2'6o. — Appareil de W. Schulthes?, pour la mensuration et la représentation des courbes du rachis.

Une aiguille horizontale (27) divisée en millimètres est mobile avec sa douille sur une tige fixée verticalement qui est aussi divisée en millimètres en avant et qui porte en arrière une partie bien

polie. Cette aiguille sert à déterminer la position exacte de différents points du corps du côté de la poitrine en évaluant :

ilf 2B 20 13

Fig. 256. — Le même appareil pendant son application.

r La longueur de Taiguille comprise entre le point de contact avec le corps et la douille ;

2° La hauteur de la douille sur la tige verticale ;

3" L'ang-le que l'aiguille forme avec la face polie postérieure de cette tige.

En notant soigneusement ces trois grandeurs, on peut toujours reproduire l'attitude du sujet.

La partie de l'appareil pour le dessin et la mensuration est constituée par les deux glissières latérales 12 et 13 (fîg. 2S5 et 256) exactement parallèles et la traverse horizontale 14 qui réunit leurs extrémités supérieures.

Entre les deux glissières est ajusté à frottement doux un étrier large d'environ 0™, 15, équilibré par des contrepoids suspendus à des cordes qui passent sur des poulies de renvoi. On peut ainsi élever ou abaisser cet étrier moyennant un faible effort de la main.

L'étrier porte un curseur 16 (fîg. 255 et 256) que l'on peut faire glisser à droite ou à gauche et qui est muni d'une petite tige en acier perpendiculaire au plan de direction du mouvement de rétrier.

Cette tige 17 est mousse à son extrémité libre et peut être allongée ou raccourcie comme une branche de compas.

On comprend qu'on peut suivre dans l'espace avec cette tige n'importe quelle ligne, à moins qu'une trop grande distance ne la sépare du cadre mensurateur.

On voit de plus, que ces mouvements peuvent se faire suivant les trois dimensions : hauteur, largeur et épaisseur.

Pour transcrire lesdits mouvements sur trois plaques en verre recouvertes de papier et disposées perpendiculairement l'une à l'autre, on procède comme suit :

i° Du curseur 16 part un levier horizontal 18 de 0™,50 de longueur, portant à son extrémité libre un crayon qui inscrira sur la plaque 19 la projection parallèle et en vraie grandeur du corps à mesurer.

2° L'extrémité postérieure de la branche de compas 17 est reliée à une tige en acier parallèle à l'étrier en laiton à l'aide d'un chas fourchu très mobile sur cette tige. Celle-ci porte par ses deux bouts, à l'aide de poulies 21 et 22, sur les deux parties de l'étrier 23 et 24 qui se portent en arrière. Cette tige suit par conséquent les moindres mouvements de la branche de compas, du moment qu'ils se font dans le sens antéro-postérieur ; pendant les mouvements latéraux du curseur 16, elle reste immobile.

Ces mouvements sont facilités et assurés par le rectangle 26. L'extrémité de la tige en acier porle un crayon qui trace sur la plaque verticale 25 les contours des déviations cyphotiques et lordotiques.

3° Afin de pouvoir tracer les contours horizontaux, on trouve à l'extrémité postérieure de la branche de compas un crayon vertical. Lorsqu'on veut faire usage de ce crayon, on fixe d'abord l'étrier à l'aide d'une vis, puis on interpose entre les pièces 23 et 24 une plaque en verre horizontale garnie de papier sur laquelle le crayon trace le contour horizontal du corps.

Lorsqu'on veut procéder à la mensuration, on marque d'abord la ligne des apophyses épineuses et les bords de l'omoplate, sur la peau, à l'aide d'un crayon dermographique. On place ensuite le sujet debout sur la planche 1 préalablement recouverte de papier pour pouvoir à la fin prendre le contour des pieds. On appuie les pelotes 2 et 3 sur les épines iliaques antérieure et supérieure, en ayant soin que les épines restent toujours parallèles à la traverse 8, on appuie également les pelotes pelviennes 4 et 3 ainsi que la tige 11 contre l'extrémité supérieure du sternum.

En promenant la branche de compas le long de la ligne des apophyses épineuses, les contours sont tracés sur les plaques verticales 19 et 25. Cela fait, on suit les contours de l'omoplate et on termine en prenant plusieurs contours horizontaux, en notant les hauteurs auxquelles on les a pris.

Après avoir fait sortir le sujet de l'appareil, on marque les points mesurés sur la face antérieure du tronc, on a ainsi la projection du sternum.

Pour finir, après avoir grossi un peu les traits, on trace sur le dessin des contours horizontaux une ligne parallèle au cadre de l'appareil, et sur celui des contours antéro-postérieurs et transversaux une ligne verticale.

Nous indiquons plus loin (p. 349 à 352) les divers procédés pour la mensuration de l'inclinaison latérale du bassin et des membres inférieurs.

Dans la pratique, la représentation des scolioses dans une bonne position, les bras pendant le long du corps, les photographies suffisent le plus souvent.

De tous les appareils de mensuration des scolioses que nous avons examinés, le plus pratique et le plus exact est celui de

W. Schulthess. Il est malheureusement d'un prix élevé, volumineux et encombrant.

Pour les mensurations, nous employons assez souvent l'appareil de Mikulicz, simple, et qui donne des résultats assez précis.

4" Mensuration de la différence de niveau entre les angles costaux ou entre les régions paraspinales lombaires.

Le relevé des contours horizontaux thoraciques ne donnant pas des renseignements précis sur la différence de niveau entre les angles costaux et entre les régions paraspinales lombaires, du côté droit et du côté gauche, K. Lorenz a proposé un appareil assez simple qui permet cette détermination.

Cet appareil se compose d'un niveau d'eau fixé sur une règle de laiton, dont la longueur correspond à peu près à l'écartement des angles costaux des deux côtés chez l'adulte.

Dans une coulisse pratiquée suivant la longueur dans la règle et divisée en centimètres, sont disposées deuxcolonnettes mobiles avec embases. L'une des deux colonnettes, mobile dans le sens de la longueur de la règle, peut être allongée à Faide d'un pas de vis et est divisée en millimètres. Une colonnette médiane fixée au niveau du zéro de la règle, actionnée par une vis, peut aussi varier de longueur. Le sujet est placé le corps en avant. On détermine le point le plus élevé de la gibbosité costale ou du renflement de torsion. On compte à partir du bas le nombre des côtes, on détermine l'angle costal qui correspond à la plus grande élévation et on le marque. En comptant, on trouve de l'autre côté, la côte correspondante et on y marque le point, ayant le même écartemement de l'épine dorsale que le point qu'on a trouvé sur la partie convexe.

L'appareil est alors posé sur le dos du patient de façon que la colonnette latérale qui peut être allongée, corresponde au point désigné de la dépression, tandis que l'autre colonnette latérale corresponde au point le plus élevé et que la colonnette du milieu porte sur la colonne vertébrale. La colonnette à longueur variable est alors vissée jusqu'à ce que la bulle du niveau tienne le milieu. La division en millimètres de la colonnette indique la difîérence de niveau entre les bases des deux colonnettes latérales; cette différence, exprimée ainsi en millimètres, donne la mesure de la torsion. Comme la production de celle-ci est autant la consé-

quence de la diminution des angles costaux du côté convexe que de l'augmentation de ceux du côté concave, on n'a qu'à prendre la moitié de la différence de niveau pour trouver de combien de millimètres la gibbosité costale dépasse le plan transversal normal du dos et de combien de millimètres les angles costaux du côté concave sont situés plus bas ou en avant de ce plan.

On peut de la même façon apprécier la différence de niveau entre les régions paraspinales lombaires, dans le cas de déviations lombaires, du côté droit et du côte gauche.

Signalons les caractères spéciaux des différentes formes de scolioses.

A. Scoliose lombaire primitive à convexité gauche (fig. 237). —

Cette forme de scoliose souvent consécutive à des attitudes vicieuses prises dans la position assise ou la station debout, s'étend en général à la région dorsale {scoliose dorso-lombaire) ; elle donne quelquefois naissance à la scoliose totale convexe à gauche.

Elle est caractérisée jDar une courbe à convexité gauche, plus ou moins marquée, des sept, huit ou dix apophyses épineuses les plus inférieures ; par une saillie ou gibbosité lombaire, allongée verticalement, soulevant le flanc gauche et masquant complètement la saillie de la hanche gauche; par un creux plus ou moins profond au flanc droit, faisant ressortir la saillie de la hanche droite.

La crête iliaque droite est plus élevée que la crête iliaque gauche.

La difformité, peu apparente au début, se dissimule très facilement sous les vêtements.

Lorsqu'on examine le malade déshabillé, on constate une inégalité des triangles formés par les contours du thorax et de la taille et la face interne des bras pendants naturellement. Du côté gauche, le triangle est très réduit; à droite, il est augmenté d'étendue (A. Lorenz) (fig. 257).

Aune certaine période de la difformité, il se produit en général une courbure de compensation de la région dorsale à convexité droite avec gibbosité costale assez prononcée.

Du côté du thorax, les déformations dépendant de la torsion se produisent beaucoup plus rapidement qu'aux lombes. Il en résulte

que dans certains cas il est difficile de déterminer si la courbure dorsale est primitive ou secondaire.

Lorsque la scoliose lombaire primitive à convexité gauche se transforme en scoliose totale convexe à gauche, on note que l'épaule gauche est élevée verticalement, tandis que la droite est abaissée et pend.

Fig. 257. — Scoliose lombaire, principale convexe à gauche.

Fig. 258. — Scoliose lombaire, primitive à convexité droite.

D'après des photographies de notre collection.

B. Scoliose lombaire primitive à convexité droite (fig. 258). — Beaucoup plus rare que la précédente, cette forme présente les symptômes de la déviation lombaire gauche retournée. Elle s'accompagne souvent d'une courbure dorsale à convexité gauche et se transforme rarement en scoliose totale convexe à droite.

L'effacement complet du triangle, signalé plus haut, à droite,, et son agrandissement à gauche permettront de ne pas confondre cette déviation avec la scoliose dorsale primitive à gauche.

C. Scoliose dorsale jDrimitive à convexité droite (fig. 259). — Dans cette forme, la courbe formée par les apophyses épineuses-

répond à la partie moyenne de la région dorsale du rachis ; sa convexité est dirigée à droite.

Ainsi que nous l'avons signalé dans l'Anatomie pathologique, les déformations vertébrales et costales de cette forme de scoliose dépendent de l'inclinaison latérale et de la torsion. La torsion des corps vertébraux est suivie de l'exagération de l'angle des côtes, d'une déformation des côtes qui constitue la gibbosité. Cette