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Fig. 259. — Scoliose doi'sale primitive à convexité droite, d'après une photographie
de notre collection.
gibbosité, formée par la partie postérieure des côtes et l'épaule qu'elle soulève, s'étend plus ou moins du côté du cou ou de la région lombaire. Longtemps arrondie, elle devient anguleuse, ressemblant à une côte de melon.
L'omoplate droite est projetée en arrière, saillante, à contours très nettement limités, sa surface est placée dans une direction presque antéro-postérieure ; son angle inférieur est situé plus bas que celui de l'omoplate gauche; son bord spinal est plus éloigné de la ligne médiane que celui de l'omoplate gauche (fîg. 259).
En raison de l'affaissement des côtes du côté concave, l'omoplate gauche est située plus profondément que la droite, elle est placée transversalement et rapprochée de la ligne des apophyses épineuses, principalement au niveau de l'angle inférieur.
Il existe une dépression du flanc gauche et la hanche de ce côté est plus forte et plus saillante que celle du côté droit.
La région antérieure du thorax présente très rarement une bosse médiane formée par le sternum, le plus souvent la déformation est en sens inverse de celle observée à la partie postérieure, c'està-dire que la région sous-claviculaire droite et toute la région de l'hypochondre droit sont affaissées, tandis que les régions simi-
Fig. 260. — Scoliose dorsale à convexité droite très prononcée, courbure de compensation lombaire à convexité gauche, d'après une photographie de notre collection.
laires du côté gauche forment au contraire une saillie plus considérable.
Le diamètre diagonal droit du thorax est allongé, le diamètre diagonal gauche raccourci. Nous avons indiqué en détail dans notre Anatomie pathologique les autres caractères de la déformation thoracique dans les scolioses dorsales (voir p. 296 etfig. 239).
La mamelle du côté gauche est proéminente, celle du côté droit est affaissée, et, dans plusieurs de nos observations, nous avons noté une véritable atrophie de la glande mammaire droite, bien que la scoliose fût au début et avec légère déformation.
Lorsqu'une courbure de compensation lombaire à convexité gauche s'est établie, on constate des modifications importantes dans la région lombaire et dans la ligne des contours de la taille (fig. 260).
Il existe une saillie de la réo^ion lombaire gauche . le flanc gauche primitivement déprimé est au contraire soulevé. Le flanc droit se creuse, à mesure que la gibbosité dorsale augmente. La hanche gauche, qui, lorsque la scoliose dorsale était primitive, paraissait plus saillante, paraît s'enfoncer dans les parties molles et a plus de relief que la hanche droite.
Le trianfile formé par les contours de la taille et la face interne du bras, est allongé et prend en général à gauche la forme d'une demi-lune (fig. 260).
Lorsque le tronc est entraîné à droite dans les scolioses graves, on note une concavité assez marquée des contours de la taille du côté gauche, le triangle de la taille du côté droit est alors ouvert en bas et le bras droit pend librement en dehors (fig. 260).
La ligne des apophyses épineuses représente un S très allongé. Lorsqu'il se forme à la région cervico-dorsale une seconde courbure de compensation convexe à gauche, le rachis offre le type d'une scoh'ose à trois courbures. Cette courbure est en général moins développée que dans la scoliose rachitique. Si la courbure de compensation est accusée, la ligne courbe allant de la nuque à l'épaule est légèrement ondulée à gauche, elle est fortement excavée à droite. La tête s'incline légèrement sur l'épaule droite. L'épaule gauche est sur un plan supérieur à celle du côté droit.
La face et le crâne sont souvent asymétriques. La moitié de la face du côté droit correspondant à la concavité de la courbure cervicale est plus petite, et comme repoussée par l'autre moitié de la face du côté gauche, qui est proéminente.
Ces déformations ne s'observent que dans les scolioses cervicales ou dorso-cervicales très accentuées.
Nous avons décrit en détail dans le Chapitre Torticolis (p. 177 à 179), les principaux caractères des scolioses cervicales et le mécanisme de la compenmtion occijntale.
Eulenburg a expliqué l'asymétrie du crâne dans les scolioses cervicales par la compression permanente des nerfs et vaisseaux placés dans la concavité de la courbure.
iNicoladoni donne l'explication suivante de la déformation delà face :
Dans la position inclinée de la tête, tout le poids de la tête est porté par un seul condyle de l'occipital. Il en résulte que l'une des
moiliés du sphénoïde, de la partie hasilaire et articulaire de roccipital subit un arrêt de développement, tandis que du côté déchargé il V a suractivité nutritive. De là un développement exagéré d'arrière en avant, de ce côté, des os du crâne et de la face.
A. Scoliose dorsale iwimitive à convexité gauche. — Le tableau clinique de la scoliose dorsale primitive à convexité gauche diffère peu de celui de la scoliose dorsale à convexité droite. Les signes extérieurs que nous avons signalés à droite doivent être décrits à gauche et inversement. La hanche gauche est plus élevée que la hanche droite.
La courbure dorsale primitive à convexité gauche empiète souvent sur la région lombaire, et lorsqu'elle se complique d'une courbure de compensation en sens inverse à la partie supérieure de la région lombaire, la courbure peut être appelée dorso-lombaire primitive. Si, au contraire, la courbure dorsale se développe à la partie supérieure de la région dorsale, et empiète sur la région cervicale, elle peut être dite courbure cervico-dorsale gauche principale (Bouvier et P. Bouland).
En dehors des cas de scoliose que nous venons de décrire, on trouve des formes atypiques, assez rares. Signalons les scolioses aA'ec courbures dorsale droite et lombo-dorsale gauche égales, les scolioses avec courbure cermco-dorscde gauche principale. Cette dernière variété est principalement caractérisée par l'importance de la déformation à la partie inférieure gauche du cou, par l'élévation de l'épaule de ce côté et Tinclinaison de la tête à droite.
B. Symjitômes fonctionnels. — Au début, on observe un état de langueur, d'amaigrissement, quelques troubles digestifs.
Lorsque la déformation est établie , les sujets accusent des douleurs au voisinage de l'épaule, au niveau des côtés, dans le domaine des nerfs intercostaux, principalement du côté de la convexité, quelquefois dans les nerfs des extrémités. Les douleurs surviennent souvent à la suite de légers mouvements et s'apaisent au repos et lorsqu'on donne au tronc un soutien avec un appareil convenable.
Dans les scolioses au début, chez les jeunes filles, nous avons assez souvent constaté des plaques hypéresthésiques de la région du rachis. JJ hyper esthésie siège principalement dans les régions dorsales et lombaires, souvent en plusieurs points de la colonne
vertébrale ne dépassant pas les gouttières des vertèbres, changeant de place, s'irradiant quelquefois du côté du thorax et des espaces intercostaux.
Elle réside surtout dans la peau et est réveillée parle moindre contact, au moment des frictions, du massage et des manipulalions. Ces troubles de la sensibilité sont sous la dépendance de l'hystérie, accusée dans nos observations par les autres symptômes principaux de cette afTection.
Dans quelques rares cas de scolioses très avancées, nous avons cependant noté des zones d'hypéresthésie ou d'anesthésie qui nous ont paru sous la dépendance de la compression des nerfs spinaux ou de leurs rameaux par les vertèbres.
Ce n'est qu'à un degré plus avancé de la maladie, lorsque le rétrécissement de la cage thoracique a retenti sur le cœur et les poumons, que l'on observe des troubles respiintoires et circulatoires importants. Les sujets ont l'haleine courte, ils sont essoufflés au moindre effort, ils ne peuvent courir, chanter, ils sont prédisposés aux affections des bronches et du poumon.
A l'auscultation, on constate qu'au niveau de la gibbosité, le murmure respiratoire est faible, ou à peu près nul, tandis que dans le reste de la poitrine il subit une exagération qui lui donne les caractères de la respiration bronchique.
La percussion donne de la matité du côté de la convexité de la courbure.
L'apport du sang aux poumons étant gêné, il se produit dans quelques cas de la cyanose, des palpitations. Les cavités droites du cœur se dilatent, de véritables lésions organiques se produisent.
Les troubles du côté du poumon et du cœur expliquent la gravité bien connue des affections bronchiques et pulmonaires chez les gibbeux.
Les fonctions digestives sont quelquefois troublées, en raison de la compression de l'estomac et de l'intestin et aussi de la stase veineuse des viscères abdominaux.
La nutrition est en général peu active.
Les bossus ont les membres grêles, la face et la poitrine maigres, les muscles sont peu développés.
De cette faiblesse des muscles résultent quelques attitudes spéciales pendant qu'ils sont debout ou assis (Delpech).
Les fonctions de la colonne vertébrale sont ordinairement intactes.
On a attribué aux bossus une intelligence remarquable, une malignité particulière, une aptitude spéciale pour l'acte vénérien. Ces assertions ne sont pas absolument fondées.
Les scoliotiques non rachitiques accouchent en général sans accidents; dans certains cas, l'asymétrie et le rétrécissement du bassin peuvent donner lieu à des complications qui réclament des soins particuliers.
Marche. Terminaisons. — La marche de la scoliose peut être divisée en trois jjériodes ou degrés.
Dans un j^remier degré, le sujet présente les attitudes vicieuses que nous avons décrites. Il existe une ligne courbe indiquée par la déviation des apophyses épineuses. Par la suspension, le décubitus latéral, une très légère pression, on peut faire disparaître la déformation.
Dans un deuxième degré, là difformité est plus accentuée, les phénomènes de torsion se manifestent, la gibbosité et les courbures de compensation apparaissent. Le rachis possède cependant encore une certaine flexibilité , la suspension et le décubitus produisent encore un certain redressement.
Dans un troisième degré, la gibbosité est très prononcée, il y a inclinaison et déjettement du tronc; des déformations de la poitrine, des troubles graves de la respiration et de la circulation se montrent.
Le rachis est rigide, ankylosé, et la suspension ne peut modifier les courbures.
La scoliose des adolescents évolue en général lentement, elle a une marche chronique latente; dans certains cas, elle se manifeste surtout à la. période de croissance, au moment de la puberté.
C'est vers l'âge de quatorze à quinze ans que l'on voit, principalement chez les jeunes filles, se développer la difformité. C'est encore à cet âge et dans les cas de croissance brusque qu'apparaît le type de scoliose grave, à marche aiguë, que nous avons signalé dans notre symptomatologie.
L'âge, le sexe, la constitution de l'individu, l'hérédité, les causes prédisposantes et efficientes signalées pages 305 à 308, influent sur la marche et les progrès de la déviation.
Les scolioses s'aggravent en général pendant toute la période de ci'oissance, elles restent stationnaires dans l'âge adulte et la vieillesse, excepté dans quelques rares cas, chez les femmes, à la suite d'accouchements répétés.
L'état des muscles a une influence considérable sur la marche et les progrès de la scoliose.
La scoliose, abandonnée à elle-même, ne guérit pas. Beely, Mosengeil ont cependant publié quelques observations de guérisons spontanées de scolioses à la première période. Dans quelques cas favorables, exceptionnels, les sujets ayant été soustraits aux influences nocives causes de la déformation ou ayant une meilleure nutrition, la maladie reste stationnaire, son évolution s'arrête à un degré peu avance.
Le traitement, bien dirigé dès le début, permet d'obtenir des guérisons ou des améliorations indiscutables.
Lorsque la difformité est très marquée, la vie peut être abrégée par des troubles produits du côté des organes respiratoires. La vie moyenne des bossus est plus courte que celle des individus bien conformés.
Pronostic. — Le pronostic des scolioses, en général défavorable, varie suivant la cause de la difformité, l'âge, le sexe, la constitution du sujet, l'ancienneté de la déviation, son degré, son siège, ses formes, l'état anatomique du rachis et de l'appareil musculoligamenteux.
Nous indiquerons, aux paragraphes correspondants, la gravité particulière des diverses variétés de scolioses : scoliose rachitique, statique, pleurétique, etc..
Le pronostic de la scoliose des adolescents se déduit d'éléments généraux, applicables à tous les cas, d'éléments spéciaux, variant avec chaque cas particulier.
Les premiers sont relatifs à l'état de santé générale, à l'âge, à l'ancienneté de la lésion.
Les seconds se rapportent à la cause et au genre de déformation, au siège, à l'étendue, à la forme des courbures et des déformations consécutives du thorax.
Dans nos indications sur la marche de la scoliose, nous avons donné des détails suffisants sur le plus ou moins de gravité, relativement au degré de la difformité et sur certaines formes àmarche rapide.
Les scolioses développées chez les sujets à dos plat et qui atYectent en général la forme serpentine, sont beaucoup plus graves que les scolioses observées chez les sujets à dos rond (H. Staiïel).
Dans notre étiologie et notre symptomatologie, nous avons indiqué l'importance de l'état général, de l'âge, de la croissance, de l'état du système osseux, musculaire, le retentissement de la ditTormité sur les fonctions respiratoires et circulatoires, et la gravité des affections du poumon et du cœur chez les bossus.
Il nous reste à indiquer le pronostic au point de vue de la difformité et de sa curabilité.
La difformité est d'autant plus choquante qu'elle est plus élevée, la gibbosité cervico-dorsale étant la plus apparente, surtout chez les femmes, et la lombaire la plus facile à dissimuler sous les vêtements.
La déformation des côtes et le soulèvement consécutif de l'omoplate dans la scoliose dorsale, s'accompagnent de gibbosité très apparente.
Le pronostic" de la scoliose lombaire primitive est plus favorable que celui de la scoliose primitive dorsale. Dans la première, en effet, la gibbosité est peu marquée, les lésions de torsion sont lentes à se développer. Les déformations du squelette sont moindres, les côtes et la poitrine ne sont atteintes que consécutivement, la gêne des fonctions est peu marquée, l'inclinaison oblique artificielle du bassin retentit souvent d'une façon heureuse sur la marche de cette variété.
La grande variation des courbures et de tout l'aspect du tronc, la situation de la courbure principale à la région dorsale ou dorsolombaire, la grande longueur de la flèche, la brièveté du rayon des courbures et enfin la forme anguleuse de la déformation sont des conditions favorables.
Au point de vue de la curabilité, le pronostic dépend en grande partie des conditions précédentes. Le traitement donne de bons résultats, lorsqu'il est commencé de très bonne heure ; il modifie surtout la déformation produite par la flexion. Un traitement bien dirigé donne de brillants résultats dans les scolioses au premier degré. Les cures rapides, la guérison complète sont exceptionnelles. L'inégalité de développement des vertèbres et leur rotation échappent d'une façon à peu près absolue à l'influence des moyens thérapeutiques actuellement en usage.
Dans les scolioses au deuxième et au troisième degré avec courbure , déformation thoracique importante , gibbosité prononcée, rigidité du rachis, asymétrie faciale et crânienne, le pronostic s'assombrit, le traitement étant impuissant et ne pouvant donner que de légères améliorations.
L'excès de flexion indiquant une trop grande laxité des ligaments et des muscles est une condition défavorable qui rend le pronostic plus fàcbeux.
Les déviations cervico-dorsales, les courbures multiples, dans lesquelles les déviations alternes sont limitées, les courbures doubles au dos et aux lombes, les courbures dorsales gauches résistent plus au traitement que les courbures dorsales principales, que les courbures longues et presque uniques, que les courbures dorsales droites.
Diagnostic. — Le diagnostic présente surtout des difficultés au début de la scoliose, lorsque la ligne des apophyses épineuses n'est pas déviée. On doit rechercher dans ces cas avec grand soin par les moyens indiqués (p. 310, 311) la saillie d'un côté du dos ou des lombes, la proéminence d'une des parties antérieures du thorax, l'asymétrie des omoplates, qui indiquent la rotation des corps vertébraux, sans changement dans la direction des épines. La saillie d'un côté du dos ou des lombes n'est pas un signe certain de scoliose, si elle n'est pas accompagnée d'une saillie du côté opposé, développé au-dessus et au-dessous. La proéminence d'une des parties antérieures du thorax ne devient un signe certain de scoliose que lorsqu'on observe en arrière une saillie correspondante sur le côté opposé du thorax.
Quand la scoliose s'accompagne d'une déviation de la ligne formée par les apophyses épineuses, le diagnostic est plus facile.
Quand il existe deux ou trois courbures, avec déviation correspondante des épines, la scoliose ne peut être confondue avec une mauvaise attitude, volontaire ou involontaire du tronc.
Dans les cas où il n'y a qu'une seule courbure, on peut hésiter entre une simple flexion ou une scoliose avec déformation osseuse. La simple flexion occupe généralement le point du rachis le plus flexible, c'est-à-dire la partie inférieure du dos et la partie supérieure des lombes ; elle présente une courbe à rayon plus étendu que celle de la scoliose, des plis du côté de la concavité. La suspension et le décubitus font disparaître la difformité.
Dans les cas où le mal de Pott s'accompagne de déviation latérale du rachis, le diagnostic peut présenter de grandes difficultés. La déviation latérale observée dans le mal de Pott se développe rapidement. Sa courbure a un rayon moins étendu que celui de la scoliose; elle s'accompagne d'une saillie angulaire médiane, souvent douloureuse, de quelques apophyses épineuses. (V. fig.177.)
Dans les scolioses avec saillie d'une apophyse, il y a en général absence de douleurs et des complications habituelles du mal de Pott (abcès, paralysies). On doit rechercher très attentivement, dans ces cas, les symptômes dénotant l'existence de la torsion qui manquent dans le mal de Pott.
La scoliose peut être simulée par une contraction volontaire des muscles. Il ne s'agit, dans ces cas, que d'une simple flexion, ne persistant pas dans les diverses positions et que l'on reconnaît aux signes indiqués précédemment. Dans la scoliose simulée, on retrouve toujours une obliquité du bassin qui ne s'observe pas toujours dans les flexions pathologiques.
Nous indiquons plus loin les signes qui permettent de reconnaître les scolioses par contracture des muscles (scolioses dans la sciatique, l'hystérie, les affections nerveuses). La contracture ou la paralysie des muscles de l'épaule, particulièrement les paralysies du grand dentelé, de l'angulaire et du trapèze, se reconnaîtront aux signes précis indiqués par Duchenne (de Boulogne) et ne seront pas confondues avec l'élévation ou l'abaissement de l'épaule dépendant de la scoliose.
Le diagnostic de la variété de scoliose se déduira d'un examen attentif de la difformité, de l'étude de la déviation des apophyses épineuses.
Dans la scoliose lombaire primitive gauche, le triangle de la taille est diminué à gauche, accentué à droite. (Y. fîg. 257.) Lorsque des courbures de compensation se sont formées, le diagnostic présente quelques difficultés, et on pourra confondre la scoliose lombaire primitive gauche avec la scoliose dorsale convexe à droite» On se souviendra que dans la scoliose dorsale convexe à droite, il n'y a jamais disparition de l'échancrure de la taille du côté gauche (v. fig. 2o9), ce qui caractérise au contraire la scoliose lombaire primitive convexe à gauche.
L'effacement complet de l'échancrure de la taille à droite et l'agrandissement du triangle à gauche empêchent de confondre la
scoliose lombaire primitive convexe à gauche avec la scoliose dorsale primitive convexe à gauche.
La scoliose dorsale convexe à droite et les autres variétés de scoliose se reconnaîtront aux caractères particuliers indiqués aux paragraphes correspondants. Dans la symptomatologie, nous avons suffisamment insisté sur le tableau de la scoliose des adolescents.
La scoliose r«c/i27z^2^e se reconnaîtra à l'âge auquel elle a débuté, aux signes concomitants de rachitisme, à la rigidité, au siège delà courbure au milieu du rachis (déviation dorso-lombaire, fréquente à gauche).
La recherche des antécédents permettra de reconnaître la scoliose ^'origine nerveuse, pleurétique, à la suite de sciatique.
Les scolioses à la suite de sciatique présentent des caractères très précis qui permettent de les différencier des autres déviations du rachis.
Il faut, dans tous les cas, mesurer avec grand soin les membres inférieurs et rechercher les signes des scolioses statiques, les différentes causes à^ inégalité des membres inférieurs, l'existence du piedjilat.
On ne devra pas oublier les rapports de certaines scolioses avec l'obstruction nasale. (V. p. 53.)
Nous pensons qu'il y a grand intérêt, surtout au point de vue du traitement, à rechercher avec grand soin les conditions dans lesquelles les scolioses se sont développées et les causes de l'affection qui ne rentrent pas toujours toutes dans le cadre étiologique habituel.
Il faut découvrir les ca.uses p?'édisposaîites, initiales ou efficientes des déviations du rachis, en ne se contentant pas du diagnostic banal et souvent inexact de scoliose essentielle, habituelle.
Il faut examiner si ces déviations vertébrales sont en rapport avec l'obstruction nasale, les attitudes vicieuses, les troubles statiques, le pied plat, etc.
