PIED BOT TALUS

(Calcanéen; Calcaneiis, Hakenfuss.)

Le 2^iGd bot talus est caractérisé par l'exagération du mouvement normal de la flexion dorsale du pied, avec abaissement de la tubérosité postérieure du calcanéum.

Le déplacement se passe presque en totalité dans l'articulation tibio-tarsienne. On observe cependant assez souvent une légère déviation de la région antérieure du tarse sur la postérieure, au niveau de l'articulation médio-tarsienne.

Fig. 674. — Pied bot talus paralytique, d'après une photographie de notre collection.

Fig. 673. — Pied bot talus direct, d'après une photographie de notre collection.

Cette déviation a pour effet de diminuer la convexité de la région dorsale du pied et la concavité de la région plantaire.

La déformation est plus ou moins marquée. Dans un premier degré, le pied est à angle droit sur la jambe, et l'extension ne.peut être portée au delà. . .

Dans un deuxième degré (fig. 674), le pied est à angle aigu sur la jambe.

Dans un troisième degré, la face dorsale du pied est relevée de façon à venir s'appliquer sur la face antérieure de la jambe (flg, 675).

Dans toutes ces variétés, la saillie du talon est effacée, le tendon d'Achille est appliqué contre le tibia; le pied est généralement plat.

Le plus souvent, on peut corriger la difformité assez facilement avec des pressions modérées.

La marche est assez facile et corrige dans quelques cas la déformation.

A. ÏALUS CONGÉNITAL. — Le talus congénital direct Q&i très rare (voir p. 623); les cas décrits sont des talus varus ou valgus. Il est très souvent double, compliqué d'hyperextension du genou avec rigidité articulaire (Lonsdale) et d'absence du péroné (Nicoladoni).

Anatomie pathologique. — Les déviations et déformations osseuses sont plus ou moins marquées.

Les deux surfaces articulaires du calcanéum et de l'astragale ont glissé l'une sur l'autre. L'interligne articulaire, au lieu d'être oblique de haut en bas et de dedans en dehors, comme à l'état normal, se trouve dirigé transversalement.

L'articulation sous-astragalienne postérieure est rapprochée de l'insertion du tendon d'Achille (Lannelongue).

L'interligne, les muscles et les ligaments ne subissent une rétraction empêchant la correction de la difformité, que dans des cas graves et invétérés.

Le col de l'astragale prend un développement anormal; dans le point oii il se continue avec la poulie astragalienne, il existe souvent une fossette dans laquelle vient se loger une saillie osseuse répondant au bord antérieur de la surface articulaire du tibia (Messner). Le corps du calcanéum est beaucoup plus court et plus haut qu'à l'état normal. L'apophyse antérieure a subi une notable augmentation de longueur.

Le calcanéum ne suit pas toujours l'astragale, et les axes des deux os, au lieu d'être parallèles, forment alors un angle ouvert en avant.

Nicoladoni a constaté sur une de ses pièces anatomiqucs, que l'astragale faisait saillie en arrière et repoussait le tendon d'Achille en dehors. Les deux tendons péroniers étaient luxés en dehors de leur gouttière et passaient au-devant de la malléole externe. Le calcanéum ne présentait qu'une très faible concavité en bas.

La capsule de Tarticulation tibio-tarsienne s'insérait tout près de ]'astra2:ale ; le sillon cartilairineux du col de Fastrao-ale s'articulait avec le bord antérieur de la surface articulaire du tibia.

Traitement. — Le traitement consiste, comme pour les autres variétés de pied Lot, dans l'emploi méthodique et raisonné des manipti huions^ des machines et de la ténotomie.

Dans quelques cas exceptionnels, on sectionnera les tendons des muscles de la région antérieure de la jambe.

Nous préférons l'appareil décrit pages 793 et 796, aux coussins €t aux attelles matelassées ou en gutta-percha, placées à la partie antérieure du membre.

On conseille, après la cure, des bottines à tuteur.

B. Pied bot talus AccmENTEL. — Cette variété de pied bot, presque toujours à'origme jjaralijtiqiie , le plus souvent observée dans la paralysie infantile, se présente sous deux formes bien distinctes.

Dans la première forme, comme pour les cas de talus congénital, il y a flexion dorsale dans l'articulation tibio-tarsienne. Le *)ied ne peut être ramené à angle droit à cause de la tension des inuscles et des tendons de la région antérieure de la jambe. Le talon est abaissé, le tendon d'Achille est allongé, de même que les muscles profonds de la région jambière postérieure qui sont paralysés ; les déformations osseuses sont peu marquées (fig. 674).

Dans la seconde forme, bien décrite par Duchenne (de Boulogne) et Nicoladoni, la difformité est toujours d'origine paralytique, sous la dépendance de la paralysie des muscles superficiels ■et profonds du mollet.

Le pied est talus creux direct; il n'est pas, comme dans la forme précédente, en flexion dorsale sur la jambe; son arrièrepied est seul dans la position habituelle du talus, l'avant-pied ^'est infléchi, et sa face plantaire regarde en bas (fîg. 676).

Le triceps sural étant paralysé, les muscles antagonistes, le jambier antérieur, le long extenseur des orteils, l'extenseur du gros orteil, entraînent d'abord progressivement le pied dans une flexion continue sur la jambe et produisent le talus. En même temps, le long péronier latéral et le long fléchisseur des orteils infléchissent l'avant-pied sur l'arrière-pied et forment un talus

2ned creux direct, c'est-à-dire que la face plantaire de l'avantpied regarde directement en bas.

Le pied appuie sur le sol en avant par les tubérosités du premier et du cinquième orteil, en arrière par la proéminence calcanéenne. Le bord externe est élevé en forme de voûte audessus du sol. Toute la face plantaire est fortement excavée. Le dos du pied fait avec la jambe un angle de plus de 90°.

Le calcanéum présente des déformations importantes, il se

Fig. 676. — Talus pied creux direct, d'après Duclienne (de Boulogne).

courbe et se dévie en bas ; son apophyse postérieure se développe en arrière et devient inférieure; Fapophyse antérieure s'atrophie et disparaît.

■ Le squelette du pied ressemble absolument à celui des pieds des Chinoises. Le tendon d'Achille, appliqué contre la face postérieure de l'articulation tibio-tarsienne, fait une léçrère saillie.

Les tendons fléchisseurs sont tendus sous la voûte plantaire.

L'aponévrose plantaire, les ligaments plantaires sont rétractés et épaissis (W. Adams).

Les péroniers, les fléchisseurs dorsaux, les muscles plantaires ne présentent aucune lésion. Les muscles du mollet sont atrophiés ou atteints de dégénérescence graisseuse.

Dans quelques cas, lorsque le long péronier latéral est paralysé, en même temps que le triceps sural, le pied est talus creux varus.

Le talus accidentel se combine tantôt au varus, tantôt au valgus ; ce dernier cas est le plus fréquent. Considéré à l'arrière -pied, tout talus est nécessairement valgus, ce qui s'explique par la perte d'action du triceps sural, qui est abducteur en même temps qu'élévateur, et par la prédominance d'action des forces toniques

qui tendent à placer l'arrière -pied dans l'abduGlion. 11 coexiste souvent avec un pied bot différent du côté opposé, tel quel'équin, le valgus, le varus.

La paralysie infantile est la cause la plus fréquente du talus. Cette difformité s'observe quelquefois dans la paralysie spasmodique de r enfance [ï\^. 677 et 678). Chez un de nos malades représenté dans la figure 677, il existait une contracture spasmodique

Fig. 677. — Pied bot talus valgus spasmodique, avant le traitement.

Fig. 678. — Le même, après le traitement. Redressement sous l'appareil plâtré.

D'après des photographies de notre collection.

des extenseurs du pied et des fléchisseurs de la main, produisant au pied un talus; à la main, une déformation en griffe très prononcée.

Les cicatrices vicieuses, les brûlures de la région antérieure de la jambe, la section du tendon d'Achille, non suivie de réunion, les lésions de l'articulation tibio-tarsienne, l'ostéomyélite de l'extrémité inférieure de la jambe et des os du pied, entraînent quelquefois cette variété de difformité.

Diagnostic. — Duchenne (de Boulogne) insiste sur la possibilité des erreurs de diagnostic au début du pied creux talus par paralysie du triceps sural. A ce moment, en effet, on n'observe qu'une légère claudication, que l'on peut attribuer à une autre lésion, si

l'on n'examine pas attentivement les mouvements partiels du pied sur la jambe.

On recherchera attentivement au moyen des courants faradiques, quels sont les muscles atteints ainsi que le degré de dégénérescence et d'atrophie.

Traitement. — Gomme pour les autres variétés de pied bot, le traitement doit être commencé de très bonne heure. L'électricité donne de bons résultats dans les cas récents de pied bot talus

Fig. 679. — Appareil de Sayre.

paralytique, avec conservation partielle de la contractilité des jumeaux et du soléaire.

Le pied dévié est placé dans une bonne position au moyen de manipulations, de massage et d'appareils très simples.

Dans les cas de contracture des muscles antérieurs de la jambe, le redressement sous r appareil pidtré est indiqué. (Voir fîg. 678.)

Lorsque le pied est redressé et que le sujet peut marcher, on se sert des appareils conten tifs d'A dams, de L.-A. Sayre (fig. (i79).

Dans l'appareil de la figure 680, l'extension du pied sur la jambe est obtenue au moyen d'un ressort spiral en acier, relié aux deux attelles latérales et placé en avant de l'articulation tibiotarsienne. ■

A.-B. Judson emploie l'excellent appareil représenté dans les figures 681 et 682.

Cet appareil est destiné à remplacer la partie antérieure manquant du pied, à transmettre la pression qui, à l'état normal, tombe

sur la ligne des orteils, à la partie supérieure du tibia. Les malades peuvent facilement se tenir debout, marcher, s'agenouiller. La partie supérieure de l'appareil en arrière doit être dans quelques cas inclinée, au moins à 10 degrés, afin d'éviter la nécessité de fléchir le genou, et par suite de comprimer la partie supérieure de la jambe contre la courroie garnie. Le degré d'inclinaison est déterminé par des essais répétés.

Cet appareil doit être porté pendant toute la période de crois-

Fig. 681. — Appareil de Judson.

Fig. 682. — Le même, après application.

sance, afin de prévenir l'élargissement du talon et l'hyperextension des tendons.

De nombreuses méthodes opératoires ont été proposées pour la cure du pied bot talus.

La ténotomie des tendons des muscles antérieurs de la jambe est rarement indiquée.

\J aponévrotomie plantaire est utile dans les cas de pied talus creux.

Diverses opérations ont été proposées, soit pour raccourcir le tendon d'Achille élevé et devenu trop long, soit pour remplacer l'activité musculaire qui manque au triceps sural atrophié, en greffant des tendons actifs voisins sur l'extrémité inférieure du tendon d'Achille sectionné.

Richard Davy, Little, Willett, Walsham, Gibney, J. Deschamps, ont pratiqué la résection et la suture du tendon. Nous avons décrit (p. 146 et 147) les procédés opératoires de Willett, de Walsham, de Gibney. Nous avons de même décrit Tingénieux procédé de greffe tendineuse et de transplantation des piéroniers de Nicoladoni, page 148.

Von Hacker a pratiqué dans un cas la transplantation des péroniers chez une jeune fille de dix ans atteinte de pied bot talus.

Malgré quelques bons résultats obtenus par Gibney, nous pensons que la ténorraphie du tendon d'Achille raccourci ne doit être pratiquée que très exceptionnellement dans les cas oii le triceps est atrophié, sans dégénérescence complète. La plupart des observations ne parlent pas des résultats lointains et définitifs de l'opération, et il est à craindre que dans presque tous les cas le tendon d'Achille ne s'élève et ne s'allonge à nouveau assez rapidement.

Les expériences de Judson ont démontré la puissance de la traction subie par le tendon d'Achille atrophié pendant la marche.

D'après cet auteur, le raccourcissement du tendon par résection est un moyen d'une valeur douteuse, parce que l'élongation secondaire est inévitable.

L'opération de Nicoladoni n'a pas encore donné des résultats précis ; elle ne nous paraît rarement indiquée.

JS arthrodèse ne doit être pratiquée que dans les cas où la paralysie est à peu près complète, et que le pied est ballant.

En résumé, le traitement opératoire ne sera qu'exceptionnellement appliqué à la cure du pied bot talus. Le traitement orthopédique par les appareils convient à la plupart des cas.