I. — STATIQUE NORMALE

1° Situation et rapports normaux des organes pelviens. .

A l'éLat normal, lorsque la vessie et le rectum sont vides, l'utérus ? est incliné et légèrement fléchi en avant.

Son centre de suspension est à l'isthme et correspond, à peu près, . en l'ahsence de contractions des muscles fixateurs, à l'axe de la cavité pelvienne; il doit être à une hauteur telle, que le fond de l'organe ■ soit entièrement accessible au-dessus du pubis.

Quand la vessie se remplit, elle porte l'utérus vers le sacrum, tendant ainsi à le reculer, à le rétroverser, et même à l'abaisser en a rapprochant son axe de celui du vagin. Mais ce mouvement com- ■ plexe est moins accusé qu'on ne pourrait le croire, la vessie sec distendant surtout par le haut et l'utérus lui demeurant immédiatement accolé par l'intermédiaire des ligaments ronds et des adhé- • rences utéro-vésicales (Doléris).

De même, à l'état physiologique, la réplélion du rectum ne peut i déplacer l'utérus en avant et en haut que dans des limites très > restreintes, l'ampoule rectale étant sous-jacente au cul-de-saci du vagin.

La direction même du vagin est, du reste, éminemment favo- ■ rable à l'équilibre normal, car, non seulement elle s'éloigne de< l'axe utérin, mais elle rencontre l'effort de la pression abdominale • sous un angle tel, que cette force tend à compléter l'occlusion dui conduit et en fait un appareil analogue à la valvule iléo-caicale < (Duplay et Chaput).

STATIQUE NORMALE. 31b

Enfin, la face postérieure des ligaments larges étant située dans le même plan que celle de l'utérus, les ovaires ont une face accolée à l'excavation, tandis que l'autre est presque entièrement recouverte par la trompe correspondante et son aileron. A l'état normal, ils ne sont accessibles que par un palper combiné assez profond, un peu au-dessous du bord interne du psoas (Vallin).

*2" Moyens de fixité. '

Ces diirérents organes sont maintenus dans leur équilibre instable par un appareil suspenseur, un appareil de soutènement et des adhérences celluleuses ou ligamentaires.

A. Appareil suspenseur.

L'appareil suspenseur est constitué par les ligaments de Vutérus, par les ligaments de la vessie, par les ligaments des ovaires et, accessoirement, par le mésorectum.

a. Ligaments suspenseurs de l'utérus. — Les ligaments ronds ne sont, en apparence, que de simples tuteurs; mais ils jouent, en réalité, le rôle de suspenseurs indirects, car, en maintenant l'antédirection normale, ils éloignent l'axe de l'utérus du trajet qu il doit suivre pour se hernier, et utilisent une grande partie de la pression abdominale au maintien même de cette antédirection, ainsi qu'à la coaptation du vagin.

Ils sont, il est vrai, puissamment aidés dans leur action par les ligaments utéro-sacrés qui, de plus, recevant l'effort le plus déclive de la pression abdominale, maintiennent directement l'utérus à sa hauteur normale, à la façon dont les membres supérieurs d'un acrobate le maintiennent suspendu à un trapèze.

Quant aux ligaments larges, ils fixent l'organe dans le sens latéral et s'opposent à son déjettement d'un côté ou de l'autre ; mais leur action suspensive est très limitée.

b. Ligaments suspenseurs de la vessie. — Comme l'utérus, la vessie présente un appareil suspenseur constitué par les ure^ tères, Vouraque et les artères ombilicales ; mais ces organes n'ont qu'une action très relative,

c. Ligaments de l'ovaire. — Enfin, l'ovaire est appendu, d'un côté, à l'utérus, par son ligament prop-e, et, de l'autre, à l'enceinte pelvienne, par le ligament infundibulo-pelvien.

316 GÉNÉRALITÉS SUR LA STATIQUE iNORMALL liT l'ATlIOLOGIflUL

lî. Appareil de soutènement.

Vappareil de soutènement, dont les lésions dominent i'histoii-e du prolapsus, comprend deux plans musculaires séparés par l'apo- i névrose moyenne du périnée : le supérieur, est formé par le releveur de Vanns et du vagin; l'inférieur, ou corps périnéal proprement dit, par les sphincters de Vanus et de la vulve, réunis en 8 de ; chiffre, et par le transverse du périnée.

Au point de vue fonctionnel, on peut y distinguer deux systèmes de valves, qui agissent synei'giquement : l'un, dans le sens anléro- • postérieur, et l'autre, transversalement.

Le premier comprend, dans sa valve antérieui-e, toute passive ^ el sans soutien direct, sauf dans le bas : la paroi vaginale anté- ■ rieure et la moitié correspondante du sphincter vulvaire; dans* sa valve postérieure, active et toute-puissante : le périnée postérieur (transverse, entre-croisement des sphincters anal et vulvaire) et la paroi vaginale corres,pondante, doublée d'un faisceau de? fibres du releveur.

Le second est constitué par le sphincter de la vulve et de lanus» qui, s'appuyant, à ses extrémités, au coccyx et à l'ai'cade pubienne, , et, en son milieu, à la clef de voûte du périnée soutenue par lestransverses, ferme l'anus, et transforme la vulve en une fente li-néaire dont Taxe couj)e, à angle droit, celui du vagin.