C. Symptômes

L'inversion se révèle, subjectivement, par des douleurs, des troubles de la miction dus au tiraillement de la vessie, des troubles de la défécation dus à la compression du rectum et, avant tout, par des hémorrhagies abondantes qui épuisent la malade.

En portant le doigt ou un hystéromètre au fond du vagin, on constate que celui-ci se continue directement avec la tumeur {inversion complète), ou bien qu'il existe deux sillons concentriques, l'un normal, entre la paroi vaginale et le col, l'autre anormal, plus ou moins profond, suivant le degi^é de l'inversion, entre la paroi interne du col et la tumeur.

Au palper hypogastrique, quand l'inversion est très prononcée, i la main s'enfonce sans rien rencontrer. Quand il ne s'agit que du deuxième ou du troisième degré de la lésion, on perçoit un entonnoir à bords assez mal délimités. 11 peut aussi se faire que les parois de l'infundibulum soient rapprochées, et qu'en même temps l'organe soit soulevé, avec les culs-de-sac du vagin, par un corps fibreux j prenant appui sur les parois de celui-ci : dans ces conditions, au lieu de percevoir une cupule, on aura la sensation d'une masse ferme et irrégulière.

L'exploration vaginale au doigt, et surtout à l'hystéromètre, offre donc, en somme, plus de sûreté quë le palper hypogastrique et que le toucher rectal ou vésico-rectal, même sous le chloroforme.

Dans les quelques cas où l'hystérométric elle-même s'est trouvée en défaut, il est probable que les torts étaient du côté de l'explorateur : ainsi en était-il dans le cas de rétroflexion cité par Emmel. , De même, dans le cas de corps fibreux circulairement adhérent, doit-on toujours trouver passage pour l'instrument.

Diagnostic.

Nous avons déjà dit que l'utérus inversé pouvait offrir toutes les apparences du fibrome pédiculé.

Dans les trois alternatives : inversion sans polype, polype sans inversion ou polype compliqué d'inversion, on trouve, dans le vagin,

une tumeur rappelant le tissu utérin et dont l'évolution s'accompagne de douleurs lombaires et abdominales, d'hémorrhagies et iIl' phénomènes de compression.

Premier cas : L'examen est relativement facile par toutes les voies :

S'il ny a pas inversion, on ne trouvera pas, au palper et au toucher, les particularités signalées plus haut, mais bien les signes propres au polype.

S'il y a inversion, on trouvera la gouttière vaginale et la dépression abdominale ; mais il y aura encore lieu de se demander si la déformation se complique ou non d'un polype.

Dans le premier cas et dans les conditions énoncées (tumeur n'obturant pas le vagin, adiposité modérée, etc.), on pourra généralement se rendre compte, soit à la simple vue, soit par une traction légère, que la tumeur est bilobée; on pourra relever, en outre, certains signes qui permettront de déterminer la présence et les limites respectives de la paroi utérine et du fibrome. Ces signes ne sont malheureusement ni pathognomoniques, ni constants.

Ainsi le fibrome est, il est vrai, moins coloré, d'ordinaire, que le tissu utérin; mais, qu'il y aitulcération ou seulement congestion de toute la masse, cette différence s'effacera.

De môme, s'il est vrai que l'utérus soit de volume moindre et de consistance plus molle, à surface plus lisse, il peut être aussi bourré de petits fibromes qui se continuent, sans ligne de démarcation tranchée, avec la tumeur principale (Arrou). Les orifices des trompes peuvent ne pas être apparents.

Enfin la sensibilité spéciale de l'utérus à la piqûre, à la pression, est loin de toujours exister.

Deuxième cas : L'examen vaginal est rendu impossible par le volume de la tumeur :

On en est alors réduit à l'exploration abdominale. L'inversion est-elle reconnue, il peut s'agir d'inversion simple ou d'inversion compliquée de fibrome. Ne trouve-t-on pas la cupule révélatrice, il s'agit d'un fibrome pur, d'un fibrome avec inversion légère ou d'une inversion avancée, masquée par le soulèvement exercé par un fibrome. En tout cas, on devra toujours se comporter comme si l'on se trouvait en présence des deux lésions combinées, fibrome et inversion.

E. Marche et pronostic.

Inversion puerpérale. — Vinversion puerpérale, à marche chronique, est beaucoup moins grave que Vinversion aiguë. Dans quelques cas, on a vu se produire la réduction spontanée de

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la tumeur, son involulion, puerpérale ou sénile. Mais il ne faut pas compter sur ces éventualités favorables. Inutile de dire que l'élimination par gangrène n'est pas à désirer.

Il y a lieu de craindre l'aggravation de l'état général du fait des douleurs et des hémori-hagios, et l'étranglement de l'intestin dans le sac herniaire.

Inversion fibromateuse. — Dans Vinversion fibromateuse, le pronostic dépend surtout du néoplasme et de ses rapports avec la paroi utérine.

F. Traitement, a. Inversion puerpérale.

1° Réduction (1). — S'il s'agit d'inversion puerpérale, on doit tout d'abord essayer de la réduire, môme si le cas est très ancien.

Taxis. — Le taxis manuel a l'avantage d'être expéditif, mais ne réussit guère au delà de quelques semaines.

Le taxis par refoulement central (Viardel), repoussé par Schultze, ne réussit que si le col est très dilatable, attendu qu'à un moment donné il se forme des replis qui s'opposent à la réinvagination (Varnier).

C'est un procédé qui ne peut guère être utilisé que pour une inversion très récente, de même que le taxis par refoulement latéral de Denucé, ou le procédé mixte de Lûsk.

Le taxis, réellement applicable à l'inversion chronique, est le taxis parrefoulementpmp/ién'çite, oumieux, pédiculaire, absolument semblable au taxis de la hernie intestinale, et qui consiste à faire rentrer, les premières, les parties qui sont sorties en dernier lieu.

La combinaison du taxis à la dilatation de l'anneau cervical par l'intérieur du ventre (Gaillard Thomas) est à rejeter.

11 en est de même des instruments, plus ou moins bizarres, inventés dans le but de réduire l'inversion, et qui ne sont plus que des objets de curiosité. Un instrument ne saurait remplacer l'efTort intelligent de la main : tout au plus admettons-nous le tampon monté, si le cas est récent et très facilement réductible.

Appareils ou pansements agissant par pression continue. — On y aura recours si le taxis n'a pas réussi.

Le simple tamponnement à la gaze iodoformée, pratiqué avec méthode, a réussi 23 fois sur 34 (Hofmeier), et dans l'espace de quelques jours à quelques semaines.

(1) Se reporter, pour les détails opératoires, à la 2' partie do l'ouvrage.

On pourra égaleuienl utiliser avec avantage les pessaires à air (pessaire Gariel), les dilatateurs à eau (colpeurynter, ballon de Champctier de Ribes).

En même temps, on maintiendra la femme au repos. On la soumettra aux douches chaudes, au massage même, si la réduction larde à se faire.

Pression continue associée au taxis. — Ghassagny a proposé une méthode qui tient à la fois du taxis et de la pression continue (voir 2» partie).

2° Ablation partielle ou totale. — En cas d'insuccès des différents modes de réduction, ou si la tumeur estsphacélée, on aura recours, soit à l'hystérotomie par l'instrument tranchant (procédé de Kaltenbach), soit à la ligature à traction élastique (procédé de Périer), soit à l'hystérectomie totale.

b. Inversion fibromateuse.

En cas d'inversion compliquée de fibrome ou supposée telle :

i? Gommencer par s'attaquer au corps fibreux.

On donnera la préférence à l'instrument tranchant sur les différents modes de ligatures (élastique, galvanique, etc.), qui risquent de sectionner l'utérus retourné en doigt de gant dans le pédicule.

Si celui-ci est facilement accessible, on recherche, en s'aidant au besoin d'une traction légère, le sillon de démarcation. Puis on excise en plein corps fibreux et l'on énuclée ce qui en reste.

Si le pédicule est inaccessible, on pratique sur la tumeur une incision peu profonde, longitudinale, ou plutôt circulaire, et l'on a recours à l'énucléation aidée, ou non, du morcellement qui permet de se porter au-devant de la paroi utérine sans l'ouvrir. Gette opération, sur 11 cas, n'adonné ni mort, ni perfoi;ation (Arrou). Pour remédier à ce dernier accident, il faudrait recourir soit à la suture de l'utérus, lorsqu'elle peut être pratiquée dans de bonnes conditions au point de vue des manœuvres et de l'asepsie, soit à l'ablation partielle ou totale de l'organe.

Pour éviter la perte de sang, Ricard place, au préalable, un lien élastique sur le pédicule de la tumeur ou sur le tissu utérin luimême, en s'aidant au besoin de traction avec la pince à griffes, quitte à déterminer ou à accentuer l'inversion.

2" La tumeur enlevée, on s'attaque à l'inversion :

Si l'utérus n'est pas infecté, on cherche à la réduire immédiatement à l'aide du taxis manuel ou avec un tampon monté sur pince.

Si la tumeur est sphacélée, mieux vaut recourir d'emblée au

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tamponnement à la gaze, à la fois antiseptique et liémostatique, cl qui pourra suffire à la réduction. S'il en était autrement, on auiaii toujours la ressource de l'hystérotomie ou de l'hystérectomie, aprc^ essai de taxis sous le chloroforme (Arrou).

En cas de myomatose diffuse, on pi'atiquej'a d'emblée rhysléroctomie pour enlever, du même coup, les tumeurs et l'utérus inverse.