III. Traitement chirurgical

Il a pour but, suivant les indications, de reconstituer le plan infede soutien [opérations plastiques sur le vagin et le périme) eiae

rieur

PROLAPSUS PELVIEN.

rendre à l'ulérus des moyens de suspension {raccourcissement des ligaments ronds, hystéropexie).

La suppression de l'organe {hystérectomie vaginale) n'est admissible que dans des conditions exceptionnelles.

Les deux premiers modes d'intei^vention se combinent de diverses manières suivant le degré et la variété du prolapsus, et doivent être associés au traitement des lésions concomitantes : curettage, contre la métrite ; ablation des annexes, si elks sont atteintes de lésions incurables; amputation du col, s'il est hypertrophié : indépendamment de la réduction de volume et de poids que comporte cette opération, il semble bien qu'elle provoque dans tout l'organe, à échéance plus ou moins longue, un processus d'involution des plus favorables.

Colpocèle antérieure et cystocèle. — A la colpocèle antérieure ou à la cystocèle on opposera la colporraphie ou élytrorraphie antérieure, en faisant cadrer la forme et les dimensions de l'avivement avec la disposition et l'ampleur de la hernie (voir 2« partie).

11 est bon, lors même qu'il n'existe pas de colpocèle postérieure bien manifeste, de donner un soutien à la colporraphie antérieure, en consolidant le péxùnée au moyen d'une périnéoplastie (procédés de L. Tait ou de Doléris).

Colpocèle postérieure et rectocèle. — En cas de colpocèle postérieure ou de rectocèle, avec décollement étendu du vagin, la colporraphie postérieure s'impose. Mais, sauf dans le cas exceptionnel d'intégrité parfaite du périnée, on lui associe ordinairement lapérinéorraphie : on fait la. colpopérinéorraphie ou colpopérinéauxésis (Martin). Le procédé Simon-Hégar convient à la généralité des cas.

S'il y a simplement rectocèle, avec colpocèle limitée au tiers inférieur du vagin, sans abaissement prononcé de l'utérus, on donnera la préférence à la colpopérinéoplastic de Doléris.

Nous avons vu que la cystocèle peut être masquée par la rétroversion : il est donc indispensable de réduire, au préalable, la déviation pour se rendre compte, et de l'utilité de la colporraphie antérieure, et des dimensions qu'on doit lui donner.

Nous ne ferons que citer, pour mémoire, les vieux procédés, insuffisants ou dangereux, de Vépisiorraphie (Fricke), de la suture vulvaire (Malgaigne), de ïinfibulation (i)omenes), de Vhyménorraphie (Mende), de la cautérisation chimique ou ignée à.(î% parois vaginales (Desgranges, Jobert, Laugier, etc.), de la ligature simple (Richter) ou élastique (Rokytansky), dessKiz^res sous-muqueuses (Bellini), etc., et le procédé de vaginofixation, plus récemment proposé par Péan.

TJréthrocèle. — On a conseillé, contre rwréï/» océ/e, lacautérisation

HERNIES PELVIENNES.

de la muqueuse urélhrale au nitrate d'argent; mais il vaut beaucoup mieux en faire la cure radicale, qui est très simple.

Prolapsus de la muqueuse urélhrale. — Si le prolapaus de la muqueuse uréthrale est réductible, on tente la réduction et l'on cherche à la . maintenir à l'aide de la sonde à demeure et des injections astringentes ou caustiques.

Si ce moyen échoue ou s'il est impraticable, on excise la tumeur, , | après double ligature à sa base, avec le thermocautère ou les ciseaux.

Prolapsus utérin. — 1° Lorsque l'utérus est simp ement abaissé et t$ qu'il est encore en antédirection, les opérations plastiques sur le vagin peuvent suflire.

2° S'il affleure la vulve ou s'il est, en môme temps, à Vétat de prolapsus moxjen et rétrodévié, il faut combiner avecles opérations vaginales le raccourcissement des ligaments ronds.

On peut avoir ainsi à pratiquer une série de cinq opérations : (curettage, résection anaplastique du col, colporraphie antérieure, colpopérinéoiTaphie eti^accourcissement des ligaments l'onds). Avec des aides expérimentés et un peu de pratique, ces opérations diverses doivent pouvoir se faire en une heure et demie.

Pozzi conseille de raccourcir les ligaments ronds avant de pratiquer les colporraphies. Nous préférons la pratique inverse, qui permet d'abaisser les parois vaginales plus facilement et sans exercer de tractions sur les ligaments suturés : on peut, du reste, - ■ apprécier tout aussi bien le degré d'avivement nécessaire, en réduisant, au préalable, la déviation.

Pratiqué seul, contre le prolapsus utéro-vaginal, le raccourcisse- • ment des ligaments ronds ne peut avoir que des effets incomplets ou passagers. Combiné aux opérations sur l'utérus, sur le vagin et sur le périnée, il donne des résultats excellents, même dans des cas de procidence complète, à condition que le déplacement soit réductible, que la femme ne soit pas trop obèse, que les colporraphies portent sur une étendue suffisante, et que le raccourcissement ligamentaire ' soit poussé très loin. Nous entendons par là que la dénudalion des ligaments doit arriver jusqu'au voisinage de la corne utérine, de telle sorte qu'après la suture, le fond de l'utérus vienne au contact de la paroi abdominale, au-dessus du pubis.

Ainsi pratiquée, l'opération d'Alexander équivaut à une vérila])lc hystéropexie et nous semble plus physiologique. Si, au contraire, le raccourcissement est insuffisant, on risque de faire plus de mal que de bien, en rapprochant l'axe de l'utérus de celui du vagin et en favorisant, par suite, le retour du prolapsus.

L'hystcropcxie peul. èlre appliquée dans les mêmes conditions, et Leaucoiip de gynécologues resLiment supérieure. Mais, employée seule, elle est passible des mêmes objections que le raccourcisse-

. ment des ligaments ronds, et ne suffit pas à corriger un prolapsus vaginal accentué. Cependant c'est la seule opération rationnelle : •l°dans les cas où la laparotomie trouve sa justification, par ailleurs, dans l'existence de lésions annexielles; 2° dans Ij^s cas où l'Alexander, employé à tort ou sans l'appui des opérations vagino-périnéales, n'aurait pas réussi.

3» Dans les cas extrêmes de procidence rMwch'ôZe, trois éventualités peuvent se présenter: si la femme est jeune encore et assez vigoureuse, on peut faire, avec chances de succès, la série des opérations que nous vénons d'énumérer. Nous avons pu obtenir, dans ces conditions, la guérison définitive, suivie de grossesse et d'accouchement, à terme ; au moins obtiendra-t-on une amélioration sensible et plus ou moins durable.

Si la malade a dépassé la ménopause, il se peut qu'elle supporte fort bien son déplacement et l'on interviendra surtout pour combattre les complications d'ulcération, de gangrène, etc., ou pour les prévenir. L'utérus et ses ligaments étant atrophiés et la colpocèle dominant la situation, on aura recours, soit au procédé du cloisonnement {colpokléisis, Lefort), soit à de larges colporraphies associées à l'hystéropexie.

^ C'est également à ce dernier parti qu'il faudra s'arrêter, s'il s'agit

d'une femme plus jeune, à tissus profondément affaiblis. 4° L'hystérectomie vaginale trouve son emploi dans le cas de

procidence ancienne et irréductible ; maiis encore faut-il la combiner à

la résection du vagin et môme, si besoin est, à la périnéorraphie. 11 est bien évident que ce court exposé ne peut prétendre à une

précision mathématique. Chaque malade individualise ses lésions et

réclame une décision spéciale relativement à la nature, au nombre

et à l'étendue des interventions.

On donne le nom d'inversion au renversement de l'utérus sur luimême, à son invagination en doigt de gant.

A. Étiologie et pathogénie.

Cette lésion s'observe à la suite de l'accouchement et dans le cas de polype fibreux.

HERNIES PELVIENNES.

A. L'inversion puerpérale aui'ail lieu 1 fois sur 100,000 accouchemenls (Cross). Favorisée par le ramollissement du tissu utérin, elle reconnaît, en premier lieu, comme cause efficienle, une action mécanique intrinsèque : soit la pression abdominale (accouchement •' debout, eiïortde défécation), soit des tractions extérieures sur lazone placentaire, dues à la brièveté ou aux circulaires du cordon, ou à la maladresse de l'accoucheur. Une fois amorcée, elle se continue • par la mise en jeu des contractions utérines.

B. L'inversion fibromateuse ne reconnaît pas d'autre cause que les contractions expultrices exercées par l'utérus sur la tumeur et, par suite, sur son point d'implantation. D'après les relevés de Cross, elle serait sept fois plus rare que l'inversion puerpérale ; mais, si <• l'on lient compte des faits où il n'y a qu'une légère invagination de la paroi utérine dans le pédicule de la tumeur, cette propor- ^ tion est probablement trop faible.

B. Anatomie pathologique.

Degrés de l'inversion. — Dans un premier degré, la partie inversée est encore contenue dans la cavité utérine. Dans un deuxième degré (fig. 93), elle fait saillie à travers le museau de tanche. Lmversion complète, ou du troisième degré, n'a lieu que s'il y a en môme temps prolapsus du vagin.

Inversion puerpérale. — Vinversion puerpérale commence toujours par le fond de l'organe et peut être plus avancée en arrière qu'en avant, du fait de la résistance des attaches utéro-vésicales. Vinversion puerpérale aiguë est du domaine de l'obstétrique. Uinversion chronique, qui seule nous occupera, comprend les cas à évolution aiguë non réduits, et ceux dans lesquels le renversement s'est produit insensiblement dans les suites de couches.

La tuméfaction varie d'aspect suivant son ancienneté et le degré de gène circulatoire.

Est-elle relativement récente, on peut apprécier assez aisément la mollesse du tissu utérin subinvolué, et reconnaître les embouchures des trompes. Plus tard elle s'épidermise, revient sur ellemême et donne tout d'abord l'idée d'une tumeur beaucoup plus commune, le polype fibreux.

Suivant que la gène circulatoire portera seulement sur les vemes ou aussi sur les artères, il y aura simple congestion, ou bien ulcération et gangrène. ,

Du côté dupetitbassin, on trouve, au lieu du fond de 1 ul,erus,une fente elliptique assez étroite et contenant seulement les trompes,

si l'inversion a été progressive; beaucoup plus large et pouvant renfermer les trompes, les ovaires et même des anses intestinales, s'il s'est agi d'inversion aiguë.

Il peut se produire des adhérences, d'une part, entre les muqueuses

Fig. 93 . — Inversion de l'utérus au 2» degré.

utérine et vaginale ; d'autre part, entre les faces opposées de l'entonnoir péritonéal, ce qui rend la réduction impossible.

Inversion fibromateuse. —DansVinversion fibromateuse, Is, poche utérine renversée pénètre presque toujours le pédicule de la tumeur, pour peu que ce pédicule soit large ; d'où cette conséquence, au point de vue opératoire, qu'une ligature ou une section, en apparence correctement faites sur les limites de la tumeur et de l'utérus,

HERNIES PELVIENNES.

atteignent le plus souvent les parois de l'organe et en déterminent la perforation.

Il ne faut pas, du reste, se fier beaucoup plus aux pédicules allongés ou extensibles, car on peut, tout aussi bien, y rencontrer du tissu utérin, dans le cas de tumeur non encapsulée.