C. Symptômes et diagnostic
L'anléversion congcnilale peut rester latente jusqu'à la puberté ou jusqu'à l'apparition d'un processus inflammatoire qui la révèle en l'accenLuant.
Figr. 94. — Ant(5version de l'utérus.
Les symptômes] propres à l'anléversion acquise se confondent, en grande partie, avec ceux du processus utérin ou péri-utérin, qui l'ont engendrée. Ce sont, principalement: des phénomènes d'irritation vésicale dus à la pression exercée sur la vessie par le fond de l'utérus, ou à des tiraillements du col vésical,(cystalgie, dysurie, poilakiurie, ténesme); de la dyschézie, due à la compression du
DÉVIATIONS DE L'UTERUS.
recLum ou à laparamcLrile postérieure; de la dyspareunie, suivie parfois d'une conlracLion spasmodique des ligaments postérieurs. Ces phénomènes sont surtout marqués lorsque l'utérus est tixé par des adhérences. Lorsqu'il est très mobile, les malades éprouvent parfois une sensation de ballottement fort pénible. Dans tous les cas, la pression abdominale s'exerçant beaucoup plus activement, il en résulte une pesanteur mar(iuée vers le fondement, pendant la marche.
L'antéversion se reconnaît facilement par le palpei' combiné. Le doigt, introduit dans le cul-de-sac vaginal antérieur, y rencontre la face correspondante de l'organe qu'il suit d'avant en arrière jusqu'à l'orifice du col ; en même temps, la main qui palpe perçoit l'abaissement du fond de l'organe derrière le pubis et peut atteindre une bonne partie de sa face postérieure.
En combinant ce mode d'exploration au toucher rectal, au cathétérisme, au redressement manuel ou instrumental, on se rendra compte si l'antéversion est compliquée de métrite, de flexion, de fibrome de la paroi postérieure, d'exsudats para ou péi'i-métritiques.
D. Pronostic.
L'antéversion en soi n'est pas grave. Son pronostic dépend, en plus grande partie, des lésions qui l'engendrent et de leur curabilité.
E. Traitement.
On devra s'adresser tout d'abord aux lésions utérines ou périutérines qui peuvent coexister.
En môme temps, on procurera quelque soulagement aux malades en immobilisant l'intestin et l'utérus à l'aide d'une ceinture hypogastrique à pelote médiane.
Les pessaires à aniéversion agissent, soit en soulevant l'utérus (anneau élastique de Dumontpallier), soit en repoussant le col en avant (tampon placé dans le cul-dc-sac postéi-ieur, en arrière du col), ou, tout à la fois, en attirant le col en avant et en remonlant le corps (pessaire en berceau de Graily Hewitt, pessaire à aniéversion de Gehrung, à boucle mobile, à coupe ouverte ou à cou]ie close de G. Thomas, etc.). Mais ces appareils son! ordinairement mal supportés et ne sont guère employés en France.
Les opérations de Sims, Simon, llcrmann, sont à peu ])rès abandonnées. Peut-être pourrait-on recourir à celle qu'a ])roposée Nicolétis, pour la rétroversion, en la pratiquant en sens inverse.
ANTÉDÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
2» Antéflexion.
Étiologie et palhogénie.
L'antéflexion s'observe plus particulièrement chez des femmes jeunes, nullipares et nerveuses.
Elle est souvent d'origine congénitale : en ce cas, elle résulte d'un vice de développement qui modifie les rapports normaux du corps et du col et coïncide le plus souvent avec V infantilisme de l'organe.
Uantéflexion acquise reconnaît pour causes ordinaires : l'irrégularité de l'involution puerpérale, par le fait du séjour de débris infectés sur la paroi postérieure de l'utérus (Martin) ; la métrite, qui ramollit le tissu de l'organe, particulièrement au niveau de l'isthme, si riche en vaisseaux ; enfin, l'inflammation péri-utérine qui imprime à l'utérus son attitude vicieuse et l'y maintient.
Anatomie pathologique.
L'axe du corps forme avec celui du col un angle plus aigu qu'à l'état normal. Le fond de l'organe est derrière le pubis, déprimant la vessie qui, cependant, en raison de la laxité du tissu cellulaire, ne s'insinue pas jusqu'au sommet de Tangle ; quelquefois même, elle se développe en avant de l'utérus qui se loge dans le cul-desac vésico-utérin.
L'antéflexion peut se combiner à Vantéversio7i, à la rétroversion et à la rétroposition.
Dans Vantéflexion simple, le col regarde l'ouverture du vagin, ou bien un peu plus en avant ou en arrière (fîg. 95).
G. Thomas distingue trois variétés de flexions : flexion du corps, flexion du col, flexion du corps et du col Vun sur Vautre. Nous croyons que la flexion du col se confond avec réversion traumatique de la lèvre antérieure et qu'elle peut coïncider avec l'antéflexion vraie, sans en être une variété.
Nous avons déjà eu l'occasion d'exposer les caractères de Vantéflexion congénitale (liv. 111, chap. i, et liv. VI, chap. m).
Dans les formes acquises, les lésions sont celles de la métrite et prédominent au niveau môme de la coudure : c'est sur ce point que les fongosités de la muqueuse sont le plus épaisses, et il s'y foi nrie peu à peu un tissu de sclérose qui rend la déformation ii réduclible. ,
Bo.N.NET ET Petit. — Gynécologie, 23
Conlrairemcnl aux vues des anciens auteurs, les lésions péri-utérines, quand elles existent, sem])ient constituées plus souvent
Fig. 05. — AnU'flexion de l'ulérus.
par des brides péritonéales que par la paramétrite postérieure avec i^étraction des ligaments utéro-sacrés.
Symptômes et diagnostic.
Dans l'antéflexion congénitale, l'établissement de la menstruation est souvent tardif et interrompu, pendant ])lusiours mois ou plusieurs années, par des périodes plus ou moins longues d'aménorrhée. Les douleurs menstruelles sont caractéristiques : ce sont des coliques utérines paroxijstiqiies, analogues à celles du début de l'accouchement, s'irradiant parfois aux reins et aux cuisses, com-.
ÂNTÉDÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
inenoant dès avant l'apparition de l'écoulement, s'atténuant alors, mais persistant souvent aussi pendant toute sa durée. L'écoulelucnt lui-même est souvent irrégulier et comme intermittent.
On a attribué ces pliénomùnes à l'obstacle mécanique apporté par la coudure et aux etïorts du muscle, qui se contracte en amont de l 'obstacle (Sims, Simpson) ; à la tension vasculaire due à lai^licature lies A'aisseaux (Fritsch) ; à l'inflammation utérine et péri-utérine iSchultze) ; à l'effusion de quelques gouttes de sang dans le cul-desac de Douglas (Pozzi) ; à l'hypertrophie de la muqueuse et du parenchyme (M. Duncan).
Ces diverses théories ont toutes leur raison d'être, suivant les circonstances.
La stérilité, quand elle existe, est imputable à la déformation, au catarrhe du col, ou aux lésions annexielles.
On peut observer, comme dans l'antéversion et pour les mêmes causes: la dysurie, la dyschésie et la dysparcunie.
Par le toucher, combiné au palper, on trouve le col dans l'axe du vagin, ou bien, dirigé vers la paroi antérieure ou postérieure, sui= vant la part qu'il prend à la flexion. Celle-ci se dessine sous l'orme d'un angle plus ou moins aigu, séparant le col du corps qui est infléchi, derrière le pubis, à la manière d'une crosse de pistolet.
Le cathétérisme fournit les moyens d'apprécier le degré de la sténose et la réductibilité de la déviation. Combiné au palper, il permettra de conclure à la présence ou à l'absence d'un fibrome interstitiel ou sous-péritonéal de la paroi antérieure, qui peut donner le change pour la flexion, ou coexister avec elle, sur l'une ou IWitre des deux parois.
L'exploration devra également porter sur le cul-de-sac de Douglas, sur les ligaments et les annexes, et révélera, s'il y a lieu, les lésions péri-utérines, qui doivent être traitées avant la déviation.
Signalons enfin, pour mémoire, l'erreur classique de Levret, qui prit pour une antéfiexion, un gros calcul vésical.
Pronostic.
Il est subordonné au degré de sténose du conduit cervico-utérin ; aux conditions étiologiques de la flexion et surtout à l'ancienneté des lésions parenchymateuses, s'il s'agit de flexion acquise; enfin, aux lésions associées. '
D'après Frcund, Fantéfiexion peut être une cause, sinon détertnmante, au moins prédisposante à la rétention du délivre, et
explique les cas dans lesquels les IracUons inlempesllves sur leJ cordon, le seigle ergoté, etc., n'étant pas en cause, on observe, che la môme femme et à chaque accouchement, une coarctation d l'anneau musculaire de contraction sur Tarrière-l'aix. Immédiat ment après la délivrance, l'utérus reviendaità son degré antérie d'antéflexion.
Traitement.
Dans le cas d'antéllexion congénitale avec sténose et trouble menstruels, le traitement général, tonique et antispasmodiqu est utile. Localement, les injections chaudes, la dilatation progre„ sive et répétée, l'électrolyse négative, suffisent souvent à régu
lariser les règles.
Chez les femmes mariées et stériles, la discision, Vamputaliobiconiqiie du col, la stomatoplastie, complètent l'action des moye" précédents.
Dans les formes acquises, il y a toujours un certain degré métrite du corps et surtout du col. Les dilatations répétées, à l laminaire et à l'éponge, le curettage, ou simplement l'électrolys négative, à la dose de 50 milliampères, combinés, s'il y a lieu, a"opérations plastiques sus-énoncées, constituent l'ensemble du tra' tement.
On a pratiqué aussi la discision .de Vorifice interne, l'incision Ion gitudinale de la lèvre postérieure du col (Sims) ; l'excision partielL ou totale de cette môme lèvre ; l'incision de l'éperon antérieuu combinée à celle de la lèvre postérieure. Thiriar a tout dernièr" ment conseillé d'aviver, après laparotomie, la face péritonéale d l'éperon et de le redresser par une suture [cunéihystérotomie).^
Nous ne savons quel sort est réservé à cette opération, qui ae pratiquée une fois avec succès par son auteur ; quant à l'opératio» de Sims et aux opérations similaires, elles sont actuellemet abandonnées, comme étant d'un emploi illusoire ou dangereux.
Pour maintenir les résultats de la dilatation ou de la discisio on aura recours, si on le juge utile, à la tige de verre d'Emmet o à la tige métallique de Lefour. Cette dernière est cannelée, po^ faciliter l'écoulement des sécrétions, et présente, à sa base, de peli» trous qui permettent de la fixer au col par des crins de Florcnc' C'est, en somme, une sorle de pessairc inlra-utérin, supérieur, a point de vue de la fixation et de l'antisepsie, à ceux que Ion co
seillait naguère. . , , i.
Les pessaires vaginaux, analogues à ceux déjà signales pour i a téversion, sont passibles des mômes reproches.
RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
II. — RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS (rétroversion et rétroflexion)
La rétroversion eL la rétroflexion peuvent s'observer isolément, la première surtout. Mais comme leur étude offre de nombreux points de contact, il y a grand intérêt à ne pas la scinder.
Les rétrodéviations figurent en bloc pour IS à 20 p. 100 des cas gynécologiques.
Patliogénie.
Elles sont plus rarement congénitales (3 p. 100) que les antédéviations et s'observent de préférence après une ou plusieurs grossesses.
Nous avons vu comment, à un moment donné de l'évolution du prolapsus, la matrice, du fait seul de son redressement, a tendance à se renverser en arrière. Si l'organe est résistant et libre d'adhérences, il se dévie en totalité, ea conservant son antécourbure physiologique {rétroversion pure). Mais souvent, du fait même des troubles circulatoires et trophiques qui commandent la déviation, saconsistance est diminuée, particulièrement au niveau de l'isthme, point le plus vasculaire et le plus faible ; dans ces conditions, il s'infléchit dans le sens de la pression qu"il supporte {rétroverso- Jkxion).
Si le ramollissement de l'utérus l'emporte tout d'abord sur le relâchement de ses moyens de iixité, on comprend que la flexion puisse être le temps initial de la double déviation et môme qu'elle puisse avoir lieu en avant au lieu de se produire en arrière.
Dans un deuxième ordre de faits, la rétrodéviation n'est que la conséquence de l'inflammation péri-utérine. Mais, à un moment donné, après guérison ou amendement des lésions annexielles, elle pourra dominer la scène, constituant, en elle-même, une affection pénible et rebelle.
La rétrodéviation peut encore dépendre d'une tumeur.
Enfin, qu'un traumatisme vienne à surprendre l'organe dans Vétat de distension de la vessie, il le fléchira en le renversant brusquement en arrière. Cette rétrodéviation aiguë peut se produire à tout âge, môme chez les jeunes filles ; mais, on l'observe de préférence à une époque voisine de l'accouchement.
Ainsi donc, au point de vue pathog«nique, les rétrodévialions se rangent sous quatre chefs principaux : 1» Rétrodévialions congénitales.
— 2° RiHroddviations par relâchement du tissu utérin et de ses morjem de fixité. — 3" liétrodéviations secondaires à une inflammation ou à une tumeur pelvienne. — 4° Rétrodéviations traumatiqiies.
Éliologie.
l°Les rétrodéviations congénitales sont associées à rinfaiililisme uLérin ou à la briùvolé excessive de la paroi antérieure du vagin.
2° Les rétrodéviations traumatiques sont facililées par le lymphatisme, l'anémie, l'amaigrissement, en un mot, pai- toutes les causes d'alTaiblissement général ; par la subinvolution, par l'usage de corsets défectueux, de ceintures mal laites ou conseillées à tort, par la rareté des mictions, etc.
Elles sont ordinairement déterminées par un coup, une chute sur le bas-ventre ou le siège, certains exercices gymnasti(pies.(saut, équitation), un effort brusque.
3° Les causes susceptibles de relâcher le tissu utérin et ses moyens de fixité, ont déjà été énumérées à propos du prolapsus.
4" Toutes les variétés à'ovaro-salpingite et de pelvi-péritoniie' peuvent entraîner mécaniquement l'utérus dans le cul-de-sac de Douglas et l'y maintenir fixé par un travail d'adhérences.
J)ans la. parainétriteposlérieure, les ligaments utéro-sacrés, d'abord rétractés, fixent le col en arrière et si, par ailleurs, les conditionsi sont favorables, c'est une rétroftexion qui se produira. Plus lard, le relâchement de ces mômes ligaments entraînera la rétroversion. « .
La paramélrite antérieure, l'atrophie sénile et certaines cicatrices vicieuses du vagin, agissent dans ce dernier sens en lixant le col en avant. Enfin, le fond de l'utérus pourrait être al tiré en arrière et en dehors par des trauiées cicatricielles sur le Irajet de l'artère ova rienne {paramétritc supérieure de Ziegensprak).
5° On conçoit facilement l'action que peuvent avoir les llbromes de la paroi postérieure et les diverses tumeurs du bassin.
Dans la rétroversion (flg. 96), le fond de forgane est dii-igé vers le promontoire, ou même plus bas, jusqu'à reposer au fond du cul de-sac de Douglas; le col, au contraire, est reporté en avant, vers I symphyse, et refoule la paroi antérieure du vagin. Dans les cas extrô mes, le renversement est complet et le corps vient se loger, en k dédoublant, dans l'inh-rslice de la cloison rccto-vaginale, le col. regardant directement en haut.
RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
Le tissu utéi'in est mou ou rigide suivant la forme de métrite coexistante: C'est au fond de l'organe que les lésions muqueuses sont le plus accentuées. En ce même point, le parenchyme est parfois singulièrement ramolli ou présente des nouures fibreuses ou œdémateuses qui peuvent égarer le diagnostic.
Fig. 96. — Rétroversion au 1'"' degré.
Dans les cas simples, les lésions de voisinage se résument dans l'allongement des ligaments ronds et utéro-sacrés etdans la torsion des ligaments larges.
Il y a souvent un certain degré de prolapsus total dans lequel la colpocèlc postérieure est très apparente, tandis que la colpocèle antérieure ne se manifeste qu'après redressement de la déviation.
Dans la rétroflexion (fig. 97), le corps de l'utérus est aussi plus ou
moins renversé dans le cul-de-sac de Douglas ; mais le col reste dans l'axe du vagin ou même regarde directement en arrière. Ses lèvres sont luméfiées et la postérieure est souvent plus développée que l'autre.
Les parois de l'utérus sont d'épaisseur inégale, comme dans l'an-
Fig. 97. — Rélroflexion.
téflexion : c'est le plus souvent l'antérieure qui est atrophiée, bien que Fritsch ait observé le contraire.
L'angle de flexion est plus ou moins aigu, fermé parfois au point de produire l'obstruction complète et l'hydrométrie, chez les vieilles femmes.
Les altérations histologiques sont d'ailleurs les mêmes que dans l'antéflcxion.
Les lésions de voisinage sont variables : en dehors des ovarosalpingites, ce sont surtout des adliérences étendues du fond et de=
RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
rune (les faces de l'organe à la paroi correspondante du cul-de-sac de Douglas, des traînées paramétriques fixant le col en avant ou en arrière, des cicatrices vaginales, etc.
Symptômes.
A. Symptômes subjectifs et fonctionnels. — 1° Un bon nombre de rétrodéviations, mobiles et non compliquées de prolapsus, ne déterminent aucun symptôme.
2" Les rétrodéviations congénitales ne se manifestent souvent qu'à l'époque de la puberté, par la dysménorrhée et l'exagération du flux menstruel.
On les rencontre aussi, comme les antédéviations, chez les jeunes femmes qui viennent consulter pour la stérilité.
3° La réirodcviation aiguë, traumatiqiie, se produit brusquement, aussitôt après l'intervention de la cause. Elle s'accuse par une douleur vive, syncopale, imputable à la brusque distension des plexus utéro-ovariens (Tillaux), et qui disparait d'ordinaire aussitôt après le redressement. Cette douleur s'accompagne d'un besoin de pousser, de lénesme rectal et vésical, parfois de vomissements et d'hémorrhagie abondante, si le déplacement survient à une époque rapprochée de la parturition.
4" La rétrodéviation chronique et réductible s'établit progressivement et n'attire l'attention que plusieurs semaines après son début.
Son symptôme le plus précoce et le plus constant consiste en une douleur S'tcrée, continue ou intermittente, exagérée par toutes les causes de congestion et notamment par la menstruation. A cette douleur se joint une sensation de pesanteur, de pression sur le fondement; des troubles vésicaux [dysurie, pollakiurie, strangurie, etc.), dus aux tiraillements exercés sur le col vésical ; de la dxjschésie'.
La constipation est la règle, et semble due, non pas tant à la compression du rectum, qu'à sa parésie réflexe.
Les rétroversions instables peuvent gêner beaucoup les malades, pour peu qu'elles soient nerveuses, du fait seul de l'extrême mobilité de l'organe.
Enfin, on peut constater, au toucher du fond de l'utérus et sans qu'il y ait inflammation périphérique, un cerlain degré de sensibilité, qui disparaîtrait après le redressement (Munde).
La métrite, si elle n'existait déjà, finit généralement par se développer à la faveur des troubles circulatoires, qui suffisent, en tout cas, pour expliquer l'hypertrophie fréquente de la muqueuse, source d'hémorrhagies menstruelles et intermenstruelles, entrecoupées
do SLiiiilemciiLs sanguins, à roccasion de; l'aligues 014 du coïl.
La dysmcnoirhôe, heaucoup moins fréquente que dans Tantéflexion, s'explitiuo ])ar la posilion déclive el, mieux encore, par la coudurc de rorf,fano, quand elle, exisic.
La stcnlilc n'est pas constanle. Elle est plus IVéquente dans la rétroflcxion que dans la rétroversion pure, dans la l'orme congénitale que dans les formes acquises.
5° Quand la rétrodéviation est due à Vwflammation péri-utérine, tous ces symptômes se confondent avec ceux de ruilection génératrice et dominante.
Les symptômes généraux et èloigné-i des rétrodévialions sont identiques à ceux du prolapsus.
Si la grossesse survient dans un utérus rétroversé ou i-étrofléchi, diverses éventualités peuvent se produire : ou bien le déplacement se corrige de lui-même, et la grossesse évolue d'une façon normale; ou Lien il survient des accidents d'incarcération se traduisant : du côté du rectum, par du ténesme, de la constipation ou même de l'obstruction; du côté de la vessie, par de la dysurie à laquelle succède la rétention ou la fausse incontinence ; du côté du périnée et des luembres inférieurs, par l'œdème ; enfin il peut survenir des vomissements mcoprciôZes et l'état de la malade devient vite alarmant.
Si on intervient à temps, ces accidents cessent après réduction de l'utérus; sinon, le plus souvent, la malade avorte. On a vu parfois survenir le sphacèle de l'utérus, de la vessie, du rectum, avec toutes ses conséquences ; l'urémie, par compression; la rupture du péritoine, etc. (Treub).
B. Signes physiques. — Dans la rétroversion pure, on trouve, par le palper combiné, le col dirigé en baut eten avant et, le corps, en bas et en arrière. Le doigt vaginal, poussé dans cette direction, peut arriver à sentir, sur la l'ace postérieure de l'utérus, une saillie longitudinale caractéristique : la crête médiane (Le Dentu et Pi- •chevin).
D'autre part, la main bypogastrique ne trouve pas le fond de l'organe à sa place normale. Le toucber rectal est d'un précieux secours lorsque les parois abdominales sont épaisses ou résistantes.
S'il y a, e?i môme temps, rélroflexion, le col est encore dévié en baut et en avant, mais le corps, renversé dans le cul-dc-sac. en esl séparé par un sillon plus ou moins accusé.
Dans la rélrojlcxion pure, le col est dans l'axe du vagin ou même dirigé en bas et en arrière; mais, alors, le jdi de flexion esl très
RÉTRODfiVIATIONS DE L'UTÉRUS.
profond et le doigl porçoil la saillie gloixileuse que Corme le corps dans le ciil-de-sac posléiieur.
Diagnostic.
Le cathétérismc, le palper associé au louclier vaginal ou recLal, à l'abaissement du col, et, au besoin, Fanesthcsie, feront distinguer la rétrodéviatiou d'un fibrome de la paroi postérieure, d'une tuméfaction ou tumeur des annexes, d'une hématocèle, d'une entérocèle adhérente, de noyaux de paramétritc, d'une antéflexion très aiguë ou, encore, de scybales accumulées dans le rectimi.
L'âge et l'histoire génitale de la malade, l'examen complet du vagin, de l'utérus et du bassin, permettront d'établir si la déviation est congénitale ou acquise; si elle est liée au prolapsus utéro-vaginal, ou à des adhérences vaginales ou pelviennes.
Au point de vue de la réductihilité, on peut diviser les rétrodéviations : en mobiles, résistantes et irréductibles.
Les premières se redressent par la simple pression du doigt sur la face antérieure du col, à laquelle vient se joindre, à un moment donné, l'action de la main abdominale.
La position génu-pectorale, seule ou combinée au toucher vaginal ou rectal, à la traction du col, peut donner le môme résultat. Mais il est bien plus simple de recourir à l'hystéromètre.
Dans le cas de rétroversion résistante, si, pendant les manœuvres de réduction manuelle, instrumentale ou digitale, on explore soigneusement les culs-de-sac, on se rendra compte que la résistance vient, soit d'adhérences intra-péritonéales, larges ou funiculaires, extensibles, qui unissent l'utérus au rectum, aux parois du bassin, aux annexes prolabées ; soit à des rétractions ligamentaires ou à des traînées cicatricielles, sous-séreuses, qui retiennent le col. Schultze fait observer que la réduction est surtout entravée par les obstacles de la première catégorie, tandis que les autres ne s'opposent guère qu'à son maintien et constituent plutôt une variété de rétrocléviation mobile. Cette remarque parait très juste, sauf peut-être en ce qui concerne les rétractions ligamentaires auxquelles nous serions portés à attribuer une bonne part des rétroversions résistantes, mais réductibles sans rupture d'adhérences, grâce à l'action répétée des redresseurs, des tentes, du tamponnement, du massage. ^ Les difficultés de la réduction peuvent tenir à l'enclavement de l'utérus entre les ligaments utéro-sacrés rétractés : en ce cas, on aura recours à une pression continue, exercée de; bas en haut, sur le fond de l'organe.
On se défiera des faus^ies réductions, qui consisLeiiL dans l'allongemenl de la paroi antérieure de l'uLérus, sur la sonde, alors que la postérieure reste fixée; ou encore, dans l'entraînement, en masse, de l'utérus et du rectum adhérents Fun à l'autre.
Il ne faut jamais exercer de violences dans les tentatives de réduction : lorsqu'elles ont échoué plusieurs fois, même avec l'appoint de la dilatation progressive de l'utérus et du tamponnement méthodique du vagin, il faut en conclure que la rétrodéviation est irréductible, qu'elle est due à des adhérences intra-péritonéales solides, et instituer le traitement en conséquence.
Pronostic.
Les rétrodéviations simples et réductibles n'occasionnent ordinairement de malaises accentués que chez les nerveuses, et ne sont incompatibles ni avec la conception, ni avec la grossesse normale.
Les rétrodéviations, compliquées d'inflammation utérine ou périutérine, sont très mal supportées et exposent à l'avortemenl et à l'enclavement de l'utérus gravide.
Les rétrodéviations traumaiiquei cèdent facilement, et d'une façon délinitive, si elles sont traitées à temps.
Les rétrodéviations congénitales sont beaucoup plus rebelles.
D'une manière générale, le pronostic dépend surtout de laréductibilité du déplacement et la rétroversion pure a moins d'importance que la rétroflexion.
Traitement.
Convient-il de traiter les rétrodéviations silencieuses? l:^ons pensons qu'il vaut mieux abandonner à eux-mêmes les cas anciens et instituer, pour les cas récents, sur les bases que nous indiquerons plus loin, des soins préventifs, destinés à en arrêter la marche.
Ouant au traitement des rétrodéviations mal supporlces, il variera, suivant qu'elles sont simples ou compliquées, et suivant la nature des complications.
Mais il comportera toujours deux éléments distincts : réduction de la déviation et maintien de la réduction.
A. Rétrodéviation simple. — La dilatation prolongée et répétée, s'il y a flexion, des séances de redressement manuel ou instrumental, la réduction spontanée par la position cjénu-pectorale, suffisent parfois dans des cas récents de rélrodévialion traumalique ou par subinvolution. On y joindra le repos, les injections chaudes, les bains salés, le tamponnement vaginal.
RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS. 365
Si ces moyens échouent, on aura recours aux pessaires, ou à l'inlervention chirurgicale.
Les pessaires, employés pour larétroclévialion, sont toushasés sur lemoclèlo primitif de Ilodge; ils consistentenun double levier dont le postérieur, plus long, prend appui dans le cul-de-sac A^aginal postérieur, et l'antérieur, plus court, sur le pubis. Le pessaire de Smith, plus allongé que celui de Hodge, convient aux vagins longs et résistants. Le pessaire d'Emmet, moins courbé que celui de Smith, le pessaire à bulbe postérieur de Thomas, ont pour but d'éviter la ré- Iroflexion de l'utérus sur l'appareil. Le pessaire en traîneau est applicable à la rétroversion compliquée de prolapsus, avec relâchement considérable de la paroi vaginale antérieure (Schultze). Le pessaire en 8 conviendrait à la majorité des cas (Schultze) (voir 2™"= partie).
Dans les conditions spéciales où nous nous plaçons (absence de complications d'aucune sorte : vagin non afTaissé, périnée suffisant, etc.), un bon pessaire peut suffire; mais si la malade est jeune, mieux vaut lui proposer le raccourcissement des ligaments ronds (Alexander, Adams, Trélat, Doléris, Segond, Terrillon, Pozzi, Schwartz, Mundé, Zeiss, Kustner, etc., etc.). Les opérations qui comportent la laparatomie, comme premier temps, ne nous semblent pas justifiées en pareil cas.
Nous citerons, seulement pour mémoire, les procédés suivants :
Cautérisation de la paroi vaginale du côté opposé à la déviation (Amussat, Courty), procédé dangereux, infidèle et suranné.
Vagino-fixation du col, sans amputation (Richelot père, Bossi).
Raccourcissement de la paroi antérieure du vagin.
Fixation du fond de l'utérus au cul-de-sac vésico-utérin (Schucking, Sanger).
B. Rétrodéviations compliquées. — 1° Rétrodéviation compliquée r>K MÉTRiTE. — La métrite, à des degrés divers, complique le plus souvent la rétrodéviation et peut même occuper le premier plan. Dans ce cas on pourra se contenter, provisoirement, du curetlage, avec ou sans amputation du col, ou le faire suivre immédiatement de l'intervention indiquée pour la déviation.
2" Rétrodéviatiox compliquée du prolapsus. — Dans les déplacements légers, le massage et les moyens orthopédiques ont donné des succès et peuvent être essayés.
Mais s'il y a effondrement prononcé des organes pelviens, avec large déchirure du périnée, l'emploi des moyens précédents est absolument illusoire.
Aux lésions complexes dont la rétrodéviation fait intimement partie, il faut opposer des opérations multiples : opération d'Alexan-
der ou hyslévopexie, colpoi rapliie, de. Nous avons déjà insisté, à propos du pi olapsus, sur ces notions, dont nous sommes particulièrement rodovables à Doléris.
Les divei's procédés iVkynléropexie abdominale, sans ouverture du péritoine (M. Sims, Caneva, etc.), sont infidèles ou dangereux.
Le raccourcissement intra-abdominal des ligaments roiids, larges, utéro-sacrés et la colfo-hyslèropexie pelvienne postérieure de Freuad ne sont que de simples tentatives opératoires, dignes d'intérêt.
3° RÉTRODÉVIATION compliquée d'aDHÉKKNCKS l'iilUTO.NÉALES ou DE TKAC-
Tus SOUS-SÉREUX. — a. Rétrodéviation résistante. — Dans le cas de i rétrodéviation résistante, le redressement s'obtiendra en combinant la dilatation prolongée par les tentes, avec le tamponnement vaginal, les injections intra-utérines chaudes, les manœuvres instrumentales et le massage, qui seront pratiqués à chaque changement de lami-| naire ou d'éponge. Schultze insiste beaucoup sur les bons résultats que lui donne l'emploi combiné du massage et des moyens de contention. Il masse sur les tampons et les pessaires, et même sur les tiges intra-utérines (en ivoire ou en celluloïde), qu'il applique en môme temps que le pessaire en 8, danslarétroflexion récidivante.
La. destruction indirecte des adhérences, d'après le procédé du môme auteur, est assez aveugle, risque de réveiller des foyers inflammatoires et de provoquer des hémorrhagies internes. Bien que l'auteuB affirme n'avoir jamais observé de faits semblables, nous n'hésitons pas à préférer la libération directe après laparotomie.
La trachélorraphie d'Emmet ou la résection cervicale de Schrôdcr, suffisent parfois àfaire disparaître les traînées cicatricielles latérales, provenant de la déchirure du col. Pour obtenir directement ce résultat, Martin enfonce, de dehors et en dedans et le long du col, un couteau pointu, à deux tranchants, qu'il promène assez liant et assez profondément.
Dans le cas de brièveté infantile de la paroi vaginale antérieurCi Skutsch incise transversalement cette paroi, écarte les lèvres de la plaie produite, elles réunit par des sutures transversales qui déter' minent un allongement de la paroi.
La rétrodéviation résistante étant devenue mobile, est Irailéé comme telle. C'est ainsi, qu'à l'exemple de Doléris, nous avons pu obtenir des résultats satisfaisants en pareil cas, eu combinant l'Alexander aux oi)érations vagino-périnéales.
b. Rétrodéviation irréductible. — 11 faut ici recourir à la laiparotomie, suivie de la simple destruction des adhérences, ou de l'ablation des annexes malades, ce (pii i)eut suffire à guérir le déplacement en supprimant ses causes. Si on en juge autrement, et il doit
RÉTRODÉVIATIONS DE L'UTÉRUS.
•en être ainsi clans le cas de rétraction j^irononcée des ligaments, on fera l'hysléropexie.
Quant à Vhystérectomie vaginale, elle ne peut être justifiée que par des lésions surajoutées ou l'âge avancé de la malade. Encore, dans le premier cas, devrart-on s'en tenir, autant que possible, à Yélythrotomie postérieure que Schultze, Boisleux, emploient d'une façon systématique et, dans le second, joindre à l'opération radicale une large résection du vagin, voire même la périnéorraphie.
