TROUHLKS DE LA MENSTRUATION

léger écoulcmonL sanguin, eL déci-ilos sous le nom de dysménorrhée intermenstruelle, en France, de Miltclsclnnerz en Allemagne, ne sont qu'un symptôme de métrite.

Symptômes. — Douleur cl. irrégularité de l écoulement menstruel : tels sont les deux symptômes caractéristiques de la dysménorrhé(! transitoire ou définitive : ils s elablisscnt, dès la première menstruation, ou à une époque quelconque de la vie.

ha. douleur, dans les formes liées à une lésion annexielle, apparaît, d'ordinaire, plusieurs jours avant l'écoulement, pour cesser ou s'amoindrir en même temps qu'il s'étalilil. Elle siège dans tout le bas-ventre, mais principalement au niveau des ovaires, et présente des irradiations multiples. Ses caractères se confondent avec ceux des lésions péri-utérines que nous décrirons ailleurs.

Lorsqu'elle est d'origine mécanique, elle se présente avec les caractères de coliques utérines intermittentes ou, plus souvent, continues avec exacerbations, et tellement intenses, parfois, que les malades se tordent et gémissent. Ces coliques débutent souvent aussi avant fapparition du sang, et cessent alors, ou se continuent pendant un, deux jours, quelquefois même pendant toute la durée des règles. Elles peuvent augmenter progressivement d'intensité, à. mesure que se fait plus abondante la Iranssudation ou la rétention du sang.

L'apyrexie est complète, àmoins de réveil de lésions péri-utérines.

L'écoulement se fait péniblement, goutte à goutte ou s'accompagne de caillots, qui sont expulsés après une colique; il peut y avoir un arrêt de" plusieurs heures, d'une journée. La durée totale des règles est prolongée ou considérablement abrégée.

On conçoit, étant données la diversité et la complexité des causes de la dysménorrliée, que son tableau clinique varie, pour ainsi dire, avec chaque malade. Elle s'accompagne parfois de ménorrhagie : dans d'autres cas, laménorrhée lui succède ou alterne avec elle.

11 n'est pas rare qu'elle s'accompagne, comme Taméiiorrhée, de li'oubles nerveux réflexes ou psychiques, plus ou moins graves, soit transitoires (crises convulsives, hystériques ou épileptiques. nausées, vomissements, etc.); soit durables (troubles sensoriels, parésies diverses, hypochoudrie, aliénation chez des prédisposées). L'hystérie, cause fréquente de dysménorrhée, peut aussi se développer sous son influence. Comme dans raménorrhée, on peut observer des exlialalions sanguines ectopiques.

Enfin, la stérilité est fré(|uenle (dans la moitié des cas, Sims) et un grand nombre des lésions organiques en cause produisent l'avorlement.

DYSMÉNOlilUlÉE. 43

1.0 niariago l'ail souveuL (U^ipai allri! la dysménorrhée lorsqu'elle lieul à un retard de développcmenl, tandis qu'il l'aggrave si elle dépend de lésions utérines ou péri-utérines.

Diagnostic. — La névralgie lombo-abdominale avec point utérin, exaspérée par la congestion menstruelle, est la seule affection qui puisse être prise pour la dysménorrhée véritable. Le diagnostic se fera, en dehors (h's périodes, pai- la constatation des points douloureux d'élection, notamment celui qui siège à l'union du corps et du col.

Il est souvent possibh^, de reconnaître si le trouble est d'origine annexielle ou utérine. Dans la première hypothèse, il est rare qu'on n'observe pas, dans l'intervalle des règles, des douleurs pelviennes et les signes physiques d'une pelvipérilonite ancienne, d'une ovaro-salpingite, etc. ; de plus, les douleurs dysménorrhéiques sont plus précoces par rapport à la période, et ont une localisation et une l'orme particulières.

Dans le second cas, la colique utérine est assez caractéristique; de plus, les douleurs n'apparaissent, avec quelque intensité, qu'cà l'occasion des règles et peuvent manquer absolument dans leur intervalle. L'examen direct permet, du reste, de reconnaître, dans majorité des cas, la nature de l'obstacle qui contrarie l'écoulement.

S'il y a intégrité complète de tout l'appareil génital, on cherchera, dans l'état général actuel ou dans les anlécédents, l'explication du trouble menstruel.

Traitkment. — Il est iiymptomatique ou curatif. a. Traitement syrnptomatique. — Au moment des époques, on combattra les manifestations douloureuses par des cataplasmes ou lavements laudanisés, le bromure, la teinture de Çannabis indica, le Viburnum, le piscidia, etc.; par des lavements de chloral, de valériane, de musc, dasa fœtida; par des suppositoires à la morphine, à l'extrait de belladone ou de jusquiame, etc. ; au besoin, par (les injections hypodermiques de morphine, des inhalations (féther ou de chloroforme, des injections chaudes, des scarilicalions du col, etc. L'antipyrine ne sera administrée que dans le cas où la dysménorrhée se complique de ménorrhagie. La suggeslion l»ent être tentée et a donné des succès (Kobylinsky).

Les emménagogucs, énumérés à propos de l'aménorrhée, |)eu- \eiil également ti'ouver ici leur iudicalion et seront administrés ipiehiues jovu's avard, les règles : le permanganate de potasse, en pilules, à la dose de à 00 centigrammes, jouit d'une grande \()gut! en Angleterre où on le considère comme un régulateur précieux de la mensi ruai ion.

•'i-'i- TllOUULES DE LA MENSTRUATION.

Le Irailemcnl diélétique cl Jiygiénique, au cours et dans riiiloi valle des règles, répondra aux indications particulières de chaque cas; il peut être curatif àlui seul, s'il s'agit d'un mauvais état général ou d'un retard dans le développement génital. Enfin, le mariage ou la fécondation sont parfois le signal de la guérison.

b. Trailcment curatif. — Le traitement curatif est ordinairement chirurgical et varie avec l'indication causale.

1° Traitement des lésions utérines et périutérines. — La dilatation progressive, la galvano-caustique négative, l'incision bilatérale du col, la stomatoplastie, le curettage, les applications intra-utérines de teinture d'iode, le redressement orthopédi(|ue ou chirurgical lies déviations, l'excision de polypes, lenucléation d'un petit librome, constitueront, suivant les cas, le traitement de choix de la dysménoiThée utérine. (Voir : Mélrite, déviations, sténose du col, etc.

Les lésions péri-utérines (périmétrite, ovaro-salpingite, tumeurs, etc.), s'accompagnent, en dehors de la dysménorrhée, d(,' symptômes propres qui requièrent souvent, par eux-mêmes, un traitement spécial. La dysménorrhée existe-t-elle soûle, c'est en grande partie sur son intensité et sa ténacité qu'on se guidera pour choisir entçe le traitement palliatif et le traitement radical.

2"= Castration ovarienne (Battey) et utérine (Péan). — La gravité des symptômes nerveux et psychiques qui compliquent quelquefois la dysménorrhée (épilepsie menstruelle, hystérie, manie), a fait agiter la question de produiiT la ménopause artificielle, en- dehors de toute lésion génitale apparente. Battey et Hégar, simultanémeni, puis L. Tait et, à sa suite, bon nombre de chirurgiens ont résolu la question par l'affirmative, avec des résultats très différents, et, trop souvent, d'une manière abusive (1).

L'opération de Battey {oophorectomie, ovariolomie normale, castralion) fait disparaître la dysménorrhée, mais non toujours les autres accidents, généraux ou locaux, aux(|uels elle s'adresse ; l'heureux effet obtenu peut n'être du reste que temporaire et on a pu obtenir aussi bien par le simple simulacre de l'opération. Enfui, malgré les garanties actuelles de la chirurgie, cette opération comporte toujours un certain aléa et stérilise irrémédiablement la malade.

Cependant, elle compte à son actif des succès brillants et certains, et les accidents dysménorrhéiques sont tels, parfois, qu'aucun autre moyen ne saurait en avoir raison. Hégar voudrait que la castration fût restreinte aux cas de lésions ovariennes dûment constatées; mais cette constatation n'est pas toujours possible et il est

(1) Piclievin, Les abus dr la f^fration, Thèse Paris, 1880.

ÎUOIHIJ-.S 1)K l\ MÉNOPAL-SE. >o

plus cliflicilo encore d app.écie.. si la Ibudion esl renart une ^M-ossesse, ciiez cette dégénérée, aura-t-elle une lieur Es(-elle désirable-? (W. Goodell). Ne doit-on pas se

tenir pour satistail .,ue l'ablation .les annexes ne supprnne pas

'Tl!^i;^de ces arguments contradictoires, et de la dissemblance des cas, il est dillicile de formuler une règle générale do

''^Dans tous les cas, ce ne sera qu'après avoir épuisé la série des traitements conservateurs qu'on devra se poser la question de la castration. Lasolution dépendra alors de l'examen consciencieux et sans parti pris de chaque cas particulier et de l'analyse pondérée des symptômes rationnels plutôt que des signes physiques (Pozzi).

Péan estime supérieure à la castration ovarienne, la castration utérine vaginale, comme supprimant plus sûrement le point de départ des réflexes à combattre, et Pozzi, s'appuyant sur deux succès, admet, comme Brennecke, que l'hystérectomie entraine une atrophie rapide des ovaires. Cependant Grammatikati a vérifie expérimentalement, sur des lapines et sur la femme, ce fait, soupçonné déjà par Hofmeier, que les ovaires restent en plein fonctionnement après la suppression de l'utérus. Après la castration ovarienne, le centre lombaire ne fonctionne plus qu'automatiquement et s'éteint bientôt; après l'hystérectomie, au contraire, si on laisse les ovaires en place, on observe non seulement le mohmen menstruel, ainsi que le fait a lieu souvent (50 p. 100 des cas, Glaevecke), après la castration, mais encore des troubles graves et de longue durée. Comme conséquence pratique, Grammatikati conseille, dans l'hystérectomie, de supprimer les ovaires^ chez les femmes jeunes. Après la ménopause, ce complément d'opération est indifférent.

V, — Troubles de la ménopause.

La menstruation cesse, comme nous l'avons dit, entre quarantecinq et cinquante ans : l'écoulement devient de moins en moins abondant, manque quelquefois, puis se supprime définitivement sans autre trouble, d'ailleurs. Cette suppression peut reconnaître comme cause occasionnelle un refroidissement, une impression morale vive.

Une fois la ménopause effectuée, les muqueuses génitales pàlis-

■1) Grammatikati; Vratch, Î872, ii° h

•••'^ TROUHLIiS \)K LA MKXSTRUATIO.N.

scnl, la vulve se (lélril,, les poils blanchissenl et loinbeul, les iiiainelles s'afruisseul. Un processus d'ali'ophie |)ar sclérose en\aliil l'appareil génital tout entier.

Cette période de transition n'est pas sans déterminer quelque- I roubles païallèles à ceux qui ont signalé rétablissement de la puberté [âge critique). Chez les lemmes bien poilantes par ailleui-s, ils sont légers et éphémères, et dispai-aissent après les deinièi-es menstruations; mais lorsque existe une tare ]>athoIogi(}ue, on j)eul les voir prendre une iinporlaiice sérieuse.

a. Troubles utérins. — On oljserve assez souvent, dans les dei-niers mois, des ménorrhagies, succédant ou non à une période d'aménorrhée, et de véritables métrorrhagies. Celles-ci sont liées à un simple trouble circulatoire, à de l'endoniétrite, à un polype passé inaperçu, ou sont symptomatiques d'un début de dégénérescence maligne. 11 en est de même des hémorrhagies, qu'on a vues survenir quelquefois, même avec un semblant de périodicité, plusieurs années après la ménopause.

On ne manquera pas de l'aire, dans ces cas, un examen local : l'importance du diagnostic l'impose.

Si elles sont d'origine congestive, ou liées à la métrite, ces hémorrhagies sont peu inquiétantes et cesseront bientôt spontanément. Symptomatiques du cancer, elles ont naturellement un pronostic tout autre; toutefois, la précocité du diagnostic sera le meilleur élément de succès du traitement.

b. Troubles circulaloires. — Du côté de l'appareil circulatoire, on observe des congestions viscérales (pulmonaire, hépatique), l'hémorrhagie cérébrale, les hémorrhoïdes, Théniaturie, un retour de règles déviées, etc., des sueurs ou de la galactorrhée périodiques.

c. Troubles de nulrition. — La ménopause peut être le signal de la pléthore et de l'obésité, du rappel de la sci-ofule (Trousseau) et de la chlorose (Barié), des premières manifestations delà goutte et du rhumatisme chronique (Charcol).

d. Troubles nerveux. — Du côté du système nerveux : vertiges, étouffements, palpitations, bouffées de chaleur, névralgies diverses et de l'ovaire en particulier (L. Tait). Comme à l'autre extrémité de la vie génitale, on observe parfois des grcssesses nerveuses (\\n s'expliquent par un réveil du sens génésique, et coïncident avec un commencemeid, d'embonpoint (Charpenlior). Des troubles plus graves peuvent encore se juontrer: para[»légie, recrudescence ou apparition de manifestations hystériques, épilei)tiques (Barié) el de psychoses diverses, chez les dégénérées ou les héréditaires.

ANAPURODISIE.

Kiiliu U's l'xaulhèines menstruels prennent souvent une nouvelle vigueur et peuvent, dès lors, devenir chroniques.

Il est de règle physiologique que la ménopause marque le terme de la vie génitale, sinon sexuelle, de la l'emme. Quelques faits exceptionnels prouvent cependant que la stérilité n'est pas toujours définitive: on a vu des grossesses survenir deux ans (Deshayes) trois ans (Lemoine), six ans (Puech), et même douze ans (Renaudin), après la cessation des règles.

Il n'y a pas de Irailement général des accidents de la ménopause : chacun d'eux présente ses indications propres. Toutefois, on diminuera leurs chances d'apparition par une hygiène convenable : alimentation légère, laxatil's, exercice au gj-and air, abstention de travaux excessifs, de trop grande tension cérébrale, grande modération dans les relations conjugales, etc.