I. — FIBROMES

Les fibromes de l'utérus, dénommés aussi corps fibreux, tumeurs fibreuses (Cruveilhier), /lysféromes (Broca), ^ôroïdes (Lebert et auteurs anglais), myomes, leio-myomes (Virchow), sont en réalité, dans la majorité des cas, des fibro-myomes. Nous userons cependant du terme fibrome qui est le plus court et le plus usité en France.

Étîologie et pathogénîe.

On ne possède encoi'e aucune donnée précise relativement aux causes et à l'histogenèse des fibromes. Les recherches dans ce sens (Bayle, "Winckel, etc.), n'ont abouti, depuis Velpeau, qu'à des hypothèses vagues ou contradictoires.

Ce qui ressort nettement des statistiques, c'est la grande fréquence de ces tumeurs : 20 p. 100, au-dessus de trente-deux ans (Bayle); 40 p. 100, au-dessus de cinquante ans (Kolb).- Elles s'observent à tout âge, mais surtout de trente à quarante-cinq ans, et ne se révèlent qu'après la puberté.

On accorde une certaine influence prédisposante à la race noire, à l'arthritisme, à l'hérédité (Winckel, Engstrôm), à la subinvolution (Fehling), à toutes les causes (thérapeuticjues, accidentelles, physiologiques) d'excitation de l'utérus, à la multiparité ou, au contraire, à la stérilité (Bayle), etc. Mais la stérilité est plutôt une conséquence qu'une cause des fibromes, et si ces tumeurs ne sont pas rares chez les vierges d'un certain âge, elles sont encore plus communes chez les femmes mariées.

^ Il est certain que toutes les hyperhémies favorisent leur évolution, sinon leur éclosion. Rosenhart a constaté 5 fois sur 11, anté-

BoNsET ET Petit. — Gynécologie. 25

386 TUMEURS DE L'UTÉIIUS.

rieurement à leur apparition, l'existence de l'emphysème pulmonaire ou d'aU'ections cardiaques.

Velpeau les attribuait à l'organisation des caillots déposés dans la trame du tissu utérin. Walton (de Bruxelles) a récemment (1889) émis une théorie analogue. D'après lui, la tumeur proviendrait d'infarctus ou d'exsudats résultant, eux-mêmes, de la mise en jeu des propriétés érectile et contractile du tissu utérin. Mais nous i-etombons là dans la théorie des blastèrrifs de Robin. Galippe et Landouzy ont émis l'hypothèse de Vinitation produite par un microorganisme. Klebs pense qu'il s'agit d'une prolifération localisée de la tunique des vaisseaux ; Kleinwàchter, que certaines cellules rondes se transforment en cellules fusiformes, puis en nodules microscopiques répartis le long de capillaires en voie d'oblitération. Or, d'après les récentes recherches de A. Doran, le tissu normal de lorgane ne se développerait pas autrement : le fibromyome, et par la nature de ses éléments hsLoiogique>i et pnr s<m développement, ne serait donc qu'une sorte d'aberration évolutive du tissu utérin. Quoi qu'il en soit, il débute par des nodosités, d'abord minuscules, qui, peu à peu, augmentent de volume et de nombre (Cordes).

Anatomie patholojïique.

Caractères macroscopiques. — Nombre. — Rarement isolés, les fibromes sont parfois extrêmement nombreux (10, 20, 40 et plus); certains utérus en sont criblés : dégénérescence fibromateuse (fig. 106).

Leur masse, extrêmement' inégale, varie depuis celle d'un pois, d'une orange, etc., jusqu'à atteindre 10 et 20 kilos. On en aurait trouvé de 135 et 140 livres américaines (Stockard, Hunter). Ils sont, au début, tantôt isolés, sous forme de petits noyaux, tantôt fusionnés avec le tissu utérin.

Siègfl. — Plus communs dans le corps que dans le col, dans la proportion des quatre cinquièmes (W. Johnston), ils siègent, par ordre de fréquence, sur la paroi antérieure, le fond, la paroi postérieure, le bord gauche et enfin, le bord droit de l'organe.

Les fibromes du corps prennent toujours leur origine dans l'épaisseur de la paroi utérine et peuvent y rester inclus [f. interslWeU, intra-pariétaux, intra-muraux) (fig. 107). Mais, le plus souvent, i s se développent vers le péritoine ou vers la muqueuse (fig. 108), dans la direction de la moindre résistance, de façon à devemr SOMS- séreux ou sous-muqueux.

Dans ces deux cas, ils sont sessiles (11g. m, 1 10 et 111) ou pedi-

FIBROMES.

culéx (fig. 112). Ces derniers prennent le nom de polypes fibreux lorsqu'ils sont sous-muqueux (fig. 113).

. Ajoutons que certains fibromes sont à la fois sous-muqueux et sous-séreux, disposition qui contre-indique l'énucléation.

Fig. 106. — UWrus à Chromes mulliplcs, inlersiiliels et sous-muqueux (d'aprôs'Schroder).

•Les fibromes du col afTectent, relativement aux tuniques de la matrice,, le même siège initial et peuvent parcourir les mêmes stades évolutifs. Ceux de la. portion vaginale naissent plus souvent de la lèvre postérieure.

Quand ils sont sous-muqueux, ils restent sessiles (fig. H4) ou se

pédiculisent et deviennent polypoïdes, présenLanL pai-fois des stries, , des cannelures irrégulières et profondes qui les font ressembler à des stalactites (Pozzi). La mortification du revêtement mu(iueux, les ulcérations et l'écoulement qui en résultent, peuvent leur donner l'apparence de tumeurs malignes.

Les fibromes de la portion sus-vaginale qui évoluent vers la cavité, se comportent comme les précédents. Ceux qui se développent vers

Fig. 107. — Fibromes interstitiels de la paroi antérieure du corps do l'utérus

(d'après Auvard).

le péritoine présentent une gravité particulière, en raison des phénomènes précoces de compression qui en dépendent {corps fibreux pelviens).

Quelques-uns, nés des parties latérales du corps ou, plus souvent, du col, dédoublent les ligaments larges et sont d'un pronostic opératoire encore plus fâcheux [fibromes intra-ligamentaires) (fig. ilo).

Structure et texture. — Les fibromes sont formés de f.bres musculaires et de faisceaux conjonctifs, sans fibres élastiques, dans une proportion relative extrêmement variable (lig. il G). C'est la

FIBROMES.

prédominance de l'nn ou l'aulre de ces deux éléments qui justifie les dénominations tic fibrome et de myome (1).

Les myomes les plus purs ne sont jamais dépourvus du tissu conjonclif jeune (A. Doran), elles libres musculaires figurent, dans la proportion de 1 / 10 à 1 /2, dans la structure des fibromes (Ch. Robin).

Le terme de fihro-myome est donc celui qui convient le mieux.

Fig. i08. — Fibrome inlersliliol de l'utérus, à évolution sous-muqueuse (d'après Sims).

Les faisceaux musculaires et conjonctifs, très inégalement fournis, s'enchevêtrent, se feutrent, tourbillonnent et forment des lamelles juxtaposées, à disposition généralement concentrique, d'autant plus consistantes qu'elles sont plus superficielles. Cette disposition, marquée surtout dans les fibromes durs et multiples et qu'on

(1) Cette difTércnce de structure a encore fait distinguer ces tumeurs en fibromes durs et nbromes mous (Gusserow). L. Tait attribue une telle importance clinique à celle distinction qu il serait tenté de décrire, comme deux tiéoplasics do nature dilTéronte : d'une part les fibromes muUi-nodulaires, cl de l'autre, les fibromes 7,1011.1 et les fibromes œdématiés

a comparée à celle du bulbe de l'oignon, est parfois très apparente sur une section, à l'œil nu.

Les masses fibromateuses, de forme plus ou moins sphérique, se combinent de la manière la plus variée, formant des tumeurs isolées ou multiples, des noyaux inclus les uns dans les autres ou

Fig. 109. - Fibrome sous-péritonéal sessile du corps de l'utérus, à évolution abdominale;

accolés les uns aux autres, suivant une section circulaire, comme des bulles de savon. Les fibromes multinodulairé se rencontrent plug fréquemment dans le corps de l'utérus et au cours de la période

génitale. .

La surface de section de ces tumeurs est d'un l>lanc nacré ou rosé ; de consistance ferme, parfois dure et comme cartilagineuse,

FIBROMES.

plus molle et rougeàtrc clans les myomes ; quelquefois lout à fait plane ou, plus souvent, convexe au contre, par le fait delà pression concentrique des couches superficielles. On obtient, au raclage, un liquide iîlant, blanc rosé, dans lequel Fischel a trouvé des peptones.

Fig. 110. — Fibromes sous-péritonfaux multiples et scssiles du corps de l'utérus, à évolution abdominale (d'après Doyen).

Les fibromes sont peu vasculaires et se nourrissent presque uniquement par les vaisseaux de leur capsule. Les artères surtout sont peu développées et, de plus, très rétractiles. Ces particularités permettent de comprendre qu'on puisse morceler de volumineux fibromes sans se préoccuper de l'hémostase. Il est ordinaire, par contre,

de voir ramper, à la surface des grosses luineurs sous-périlonAales, des artères du calibre de la radiale ou de l'humérale, et d'énoi-ines veines ressemblant à des sinus.

Les vaisseaux propres du fibrome sont accompagnés par des nei-fs (Dupuytren, Lerey, Bidder), qui se terminent dans les noyaux des fibres musculaires (Hertz).

Dans une variété particulière et relativement rare, décrite par Virchow, sous le nom demyomes caverneux ou télangiectasiqucs, les ,

Fig. IH. — Fibrome sous-muqueux, sessile, du corps de l'utérus (d'après Hofmeier).

capillaires subissent, en tout ou en partie, une dilatation considérable, au point de former de véritables cavités dont l'inégale réplétion explique les changements brusques, et parfois très prononcés, dans le volume de la tumeur.

En général, les fibromes sont d'autant plus vasculaires qu'ils sont plus mous et plus intimement fusionnés avec le tissu utérin.

Une autre variété de tumeurs fibro-kysliques résulte dcl'eclasiedes espaces lymphati(iues [mijomes lymphangiectadques, Kœberlé, Leopold).

Modifications de voisinage. — i° Modifications de Vutérus : elles sont

FIBROMES.

de deux ordi-es, Irophiques et mécaniques, et sont subordonnées au siège, au volume, au nombre, à la variété, etc., des fibromes.

Fig. 112. — Fibrome sous-périlond-al, pédiculé, à évolution abdominale.

L'utérus, porteur de fibromes interstitiels et sous-muqueux, même de très petit volume, est presque toujours hypertrophié. Cette hypertrophie est généralisée ou inégalement distribuée {grossesse fibreuse, Guyon). Il en résulte une augmenlation de la contractilité

qui indue sur révolution ullérieurc de la tumeur. La cavité utérine peut mesurer jusqu'à 10, IS, 20 centimètres.

Les fibromes sous-péritonéaux, surtout lorsqu'ils sont pédiculés, ont une influence moindre sur la nutrition de l'utérus et peuvent même coïncider, chez les vieilles femmes, avec son atropliie.

La muqueuse utérine est souvent hyperplasiée au point d'atteindre, avec les tumeurs interstitielles ou sous-muqueuses, jusqu'à 0'",02 d'épaisseur. Sur vingt cas examinés par Winter, une seule

Fig. 113. — Polype fibreux, inséré au fond de l'utérus (d'après Hofmeier).

fois elle fut reconnue saine. Cette moditîcation et le rôle d'irritant joué par la tumeur expliquent les hémorrhagies profuses et rebelles et leur plus grande fréquence dans le cas de fibrome sous-muqueux. A la sui'face même de la tumeur, la muqueuse peut être, à la fois, enflammée et atrophiée (Landau). Enfln, elle peut s'ulcérer en deux points opposés et se souder ensuite, d'où oblitération partielle ou totale de la cavité (Laboulbène).

Les connexions des jibroines avec le tissu utérin varient avec leuT consistance. Les flbromes durs, interstitiels ou sessiles, sont ordinairement entourés d'une capsule de tissu cellulaire lâche dont oa

FIBROMES.

les sépare facilement, après incision. L'énucléalion peut môme se faire spontanément sous l'influence des contractions utérines. L'adhérence est un peu plus considérable au niveau du point de pénétration des vaisseaux.

Les fibromes mous sont, en général, plus intimement fusionnés avec le tissu ambiant, au point d'exiger parfois une véritable dissection avant de se laisser isoler. Cette fusion se trouve réalisée au

Fig. i 14. — Fibrome sous-muqueux, sessilc, du col de l'utérus (d'après Hofmeier).

maximum dans une variété assez rare d'hypertrophie fibreuse totale sans tumeur isulable {utérus géant).

Les fibromes sous-péritonéaux ont plus de tendance à se séparer du tissu utérin que les fibromes sous-muqueux : ils arrivent souvent au contact immédiat de la séreuse, tandis que ceux-ci même quand ils sont assez saillants, ont toujours un revêtement musculaire.

Les contractions répétées de l'utérus, jointes à l'action de la pe-

santeur, expliquent la ioi-malioii du pédicule dans les tumeurs à évolution intra-utérine ou péritonéale.

Ce pédicule, d'abord assez large, formé, de la périphérie au centre, de la muqueuse ou de la séreuse, d'une couche musculaire et de vaisseaux, s'amincit et s'allonge progressivement, au point d'atteindi-e parfois des dimensions considérables. Il peut se tordre, et même se rompre, après résorption progressive de la couche musculaire. Ainsi s'expliquent les faits d'expulsion spontanée des fibromes sous-muqueux et de fibromes à évolution péritonéale, trouvés llol-

Fi". H5. — Fibrome utériu à évolution intra-ligaracntaire (d'après Doyen).

tants au milieu des intestins, complètement libres de toute attache naturelle ou artificielle (Rokitansky, Simpson, Depaul, Turner).

Les modificalions mécaniques, imprimées à l'utérus parles fibromes, consistent principalement en : déviations du côté opposé à la tumeur, effacement du col, déformation de la cavité, élévation et étirement de l'organe, torsion sur son axe, inversion.

2° Modifications des tissus péri-utérim, — La trompe est souvent enflammée. Son orilice interne peut être agrandi ou, au contraire, obturé. Nous avons toujours trouvé les ovaires scléreux ou scléro- Icystiques et, de plus, œdémateux, quand il existait un varicocèle assez prononcé.

FIBROMES-

Dans le cas de tumeurs volumineuses, surtout intra-ligamentaires, trompes et ovaires sont déplacés, aplatis, parfois méconnaissables.

Les fibromes sous-péritonéaux, nés du fond de l'utérus, peuvent se développer librement par en haut, en ne déplaçant que Tintestin, et sans grands troubles; mais, par contre, il peut se produire,

ig. 116. — Coupe histologique d'un fibro-mj orae de I'uKtus (Grossissement de 35 diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet). — A, faisceaux musculaires coupés en long; B, faisceaux musculaires coupés entravers ; G, tissu conjonctif.

SOUS des influences diverses, soit de l'ascite, ce qui est l'exception, soit des adhérences avec la paroi abdominale, l'intestin ou l'éplploon. Ces adhérences, plus rares que pour les kystes ovariques, se présentent sous forme d'un réticulum ou de cordons très vasculaires (artère du volume de la radiale, Kœberlé). Elles contribuent à la nutrition de la tumeur et peuvent même lui suffire dans les cas exceptionnels où elle se détache de l'organe.

398 TUMEURS DE L'UTÉIIUS.

Les fibromes des parois postérieure et antérieure et, surtout, ceux de la portion sus-vaginale du col, gônent assez rapidement les fonctions du rectum et de la vessie. La compression peut aller jusqu'à l'occlusion complète et même jusqu'à la perforation de ces organes, si la tumeur est enclavée. Il y a également lieu de tenir grand compte de la compression des vaisseaux et nerfs du bassin et des uretères.

Fie li7 — Coupe hislologique d'un fibrome œdémateux du corps de l'utérus (Grossisse nient de 75 diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet). - AA, vacuoles dues à la distension des mailles conjonctives parl'œdbrae ; B, tissu conjonctif œdématié.

. Signalons enfm, comme lésions éloignées, des altérations des reins (Pozzi), du foie (Bantock),du myocarde et des cavités du cœur

(Sébileau). , .

Modifications propres au fibrome. -Les fibromes peuvent subir

les modilications suivantes :

1° Le ramollissement, qui reconnaît plusieurs causes : a. Vœdéme, résultat de la grossesse, de l'enclavement, d'henior-

FIBROMES.

rhagies profuses, etc., et qui peut être assez considérable pour donner lieu à la pseudo-fluctuation. Dans ce processus, les fibres musculaires s'atrophient, les mailles du tissu conjonctif s'écartent, et il en résulte des vacuoles qui, en se fusionnant, constituent des pseudokystes plus ou moins vastes (fig. 117). L'œdème n'est parfois que le premier stade du sphacèle.

p. La dégériéreaceiice graisseuse, qui s'observe pendant la régression post-puerpérale et pourrait exceptionnellement aboutir à la résorption totale du néoplasme. Il en résulte aussi, parfois, des formations kystiques.

■y. La dégénérescence myajomafeu.se, caractérisée par l'épanchement, entre les travées cellulaires, d'un liquide chargé de mucine, et par la prolifération de tissu muqueux.

S. La dégénérescence amyloîde, très rare (un cas de Stratz).

2° Uinduration scléreuse, qui ne s'observe guère avant la ménopause et succède à la dégénérescence graisseuse ou à des inflammations interstitielles.

3° La calcification, plus spéciale aux tumeurs interstitielles et sous-séreuses, et caractérisée par la présence de sels calcaires (phosphate, carbonate et sulfate de chaux). Ces sels se déposent par Ilots indépendants qui se fusionnent ensuite du centre à la périphérie. Ils envahissent parfois la totalité de la tumeur qui, dans ce cas, peut se détacher et s'éliminer par la vessie, par le rectum, le vagin ou la paroi abdominale {calculs utérins).

4° Vinllammation de la capsule, qui survient ordinairement à la suite d'une éraillure de la muqueuse et conduit facilement au sphacèle de la tumeur, dont la vascularité propre est si rudimentaire.

Les tissus désagrégés s'éliminent par lambeaux d'odeur fétide, et, à part quelques exceptions heureuses, il en résulte des accidents graves d'inflammation péri-utérine et de septicémie.

5» La Iramformation kystique (fig. H8), qui vaut au fibrome les noms de fibrome kystique, tumeur fibro-kystique, fibro-kyste, etc.

Elle peut être due :

a. A Vœdème (voir plus hau6).

p. A la dilatation excessive des espaces lympathiques [myome lymphangiectasique). Dans cette forme, la cavité kystique est tapissée d'un endothélium et contient un liquide ordinairement limpide et coagulable ou modifié par addition de pus ou de sang.

Ces deux variétés de fibrome se rencontrent surtout après la ménopause et peuvent acquérir des dimensions considérables (de 50à7o kilos).

Tf. Certaines tumeurs fibro-kystiques résultent encore des lacunes

OU géodes (Gruveilhier), creusées par un épanchemenl sanguin ou par la dégénérescence graisseuse ou rnyxomateuse.

Fig. 118. — Tumeur fibro-kyslique de l'uWrus, à évolution abdominale.

Les dégénérescences cancéreuses appartiennent à l'histoire des tumeurs malignes (voir cliap. n).

Une statistique de Martin donne une idée de la fréquence relative de ces diverses dégénérescences : sur 201 cas de ilbronies, il a observé :

FIBROMES. 401

La dégénérescence graisseuse 10 fois.

La calcification 3 —

La suppuration (de tumeurs sous-muqueuses; 10 —

L'œdème 11 —

La dégénérescence kystique (1) 8 —

— télangiectasique 3 —

— surcomateuse 6 —

— carcinomateuse(col, 7 fois ; corps 2). 9 —

Symptômes.

Il arrive souvent (|ue de volumineux fibromes n'occasionnent que Tort peu de gène ou qu'ils ne soient même pas soupçonnés des femmes qui les portent. Il s'agit ordinairement, dans ces cas, de fibromes à évolution abdominale. Par contre, de très petits noyaux sous-muqueux ou interstitiels peuvent déterminer des douleurs intenses et des hémorrhagies graves.

I. Symptômes subjectifs et fonctionnels. — Le plus souvent, les règles augmentent progressivement d'abondance, durent six, huit, dix joùrs et se rapprochent; puis il survient des hémorrhagies intercalaires et la malade, perdant presque constamment, ne sait plus distinguer ses époques. Ces hémorrhagies surviennent à propos du coït, d'une fatigue, etc., souvent sans motif appréciable. Elles entraînent rarement la mort par leur abondance, mais peuvent conduire rapidement à un état d'anémie profonde qui aggrave beaucoup le pronostic de l'intervention opératoire, tout en rendant celle-ci de plus en plus urgente.

La leucorrhée, symptomatique de l'endométrite, n'est pas constante. On la rencontre surtout, de même que la dysménorrhée, avec les fibromes du col.

Il se produit parfois, à intervalles irréguliers, et pendant plusieurs jours, un écoulement profus de hquide séro-muqueux, limpide et filant : c'est l'hydrorrhée, que l'on l'encontre aussi, mais beaucoup plus rarement, au début des néoplasmes malins du corps de l'utérus.

Les malades se plaignent généralement de douleurs sourdes, permanentes; ou bien, de sensations de pesanteur, de tiraillement, communes à toutes les alfections utéiines. Sur ce fond vague d'endolorissement, se détachent des crises névralgiques, dépendant principalement du siège défavorable de la tumeur et dont les caractères sont, par suite, assez variables. Dans le cas de fihromes sous-muqueux, surtoul lorsqu'ils s'engagent dans l'orilice interne, ce sont des coli-

(1) indépendamnicnl des causes pivciU'os, Roulli oL Ca/.in ont trouvC, dans l'épaisseur de fibromes utérins, des diverlicules glandulaires qui pourraient bien être le point de départ île kystes (Doran).

BoîORT KT Petit. — Gynécologie.

402 TUMEURS Dlî L'UTÉRUS.

ques ulériiies, ijai-l'ois très vives, paroxystiques. Avec les fihroinp!: abdominaux, ce sont des crises de pérUonismc dû au.\ déplacements de la tumeur, ou de véritables douleurs péritonitiques, imputables à des poussées de Tpéritonite vraie (concomitance de salpingite) ou aseptique; enfin, les douleurs des fibromes pelviens sont surtout en rapport avec la compression directe des nerfs et avec l'obstacle opposé au cours de l'urine et des matières.

La compression du plexus sacré explique les douleurs lombaires, fessières et sciatiques.

La compression de la vessie peut provoiiuer une dysurie permanente, avec ou sans catarrhe, et les diverses modalités de la rétention. La rétention brusque et temporaire est parfois le premier phénomène observé; elle se produit surtout après la ménopause ou au moment des règles, par le fait d'un déplacement subit de la tumeur ou de la compression qu'elle exerce sur le col vésical ou lurèthre. La rétention incomplète a pu donner l'illusion d'un kyste ovarique (Budin).

Les uretères comprimés peuvent se dilater de proche en proche et on a vu résulter de cette complication l'hydronéplii'ose et même la pyélonéphrite. Quel qu'en soit le mécanisme, les altérations du rein ne sont pas rares (néphrite interstitielle, abcès, etc.), et aggravent singulièrement le pronostic.

La compression du rectum, nous lavons dit, peut aller jusqua rocclusion complète et même jusqu a fulcération de sa paroi.

Mais, le plus souvent, tout se borne, de ce côté, à des hémorrhoïdes, à du catarrhe rectal et à de la constipation opiniâtre (pii peut engendrer la stercorémie (Barnes). Les troubles digestifs peuvent encore être dus aux adhérences intestinales et épiploïques,

La compression des veines produit l'œdème, quelquefois intermittent (Kœberlé), des deux membres inférieurs ou cVun seul d'entre eux; la thrombose, l'embolie pulmonaire (Duguet, Sevestre).

Uascite complique parfois les gros fibromes, surtout ceux qui sont très mobiles ou très vasculaires, et semble reconnaître des origines diverses : irritation du péritoine, compression de la veine iKule, lésions cardiaques et rénales, cachexie, etc. Vascite Mmorrhami'c coïncide ordinairement avec la dégénérescence maligne (pu eM exceptionnelle, du reste, pour les ûhvomes sous-péntonéaux.

Enfin, on peut avoir à constater les symptômes de Viuflammation annexielle ou de lésions hépatiques, cardiaques; des troubles réflexes divers - du côté des voies rligestives (dyspepsie, vomissement); de. seins (gonflement, sécrétion de colostrum); du système nerveux (névroses e( psychoses diverses);

FIBROMES.

11. Signes physiques. — La tumeur est-elle volumineuse et développée au-dessus du pubis, on peut la reconnaître uniquement par le palper. Elle présente les caractères suivants : tumeur médiane, de consistance ferme et résistante , plus rarement fluctuante, indolore à la pression, lisse ou, plus souvent, bosselée. En combinant le toucher au palper, on constate qu'elle fait corps avec l'utérus et se meut avec lui, à moms qu'il ne s'agisse d'une tumeur sous-péritonéaleet longuement pédiculée. Le vagin peut être allongé ou diminué, déformé. Le col se déplace en sens inverse des mouvements imprimés à la tumeur; il peut être effacé, remonté et aplati derrière le pubis, au point de devenir inaccessible. L'auscultation permet parfois de découvrir des frottements dus aux adhérences et un souffle analogue à celui de la grossesse.

Un fibrome interstitiel ou sous-péritonéal, de petit volume, se reconnaît à l'hystérométrie combinée au palper abdominal, à l'abaissement du col, au toucher rectal; s'il reste un doute, on a recours à la chloroformisation.

Indépendamment des constatations faites par l'examen bimanuel ordinaire, on pourra, le plus souvent, reconnaître directement du doigt, avec ou sans dilatation préalable, la présence des tumeurs sous-muqueuses. L'hystéromètre, dans ce cas, indique toujours un allongement prononcé de la cavité utérine (9 à 20 centimètres). Celle-ci peut être déviée, aplatie, obstruée, au point de ne se laissef explorer qu'avec une bougie en gomme ou avec l'hystéro-curvimètre de Terrillon.

S'il s'agit d'un polype intra-utérin on arrive à sentir, en introduisant l'index dans le col, une masse dure, arrondie, quelquefois étranglée en sablier. C'est au moment des hémorrhagies qu'elle est le plus accessible; elle peut même disparaître complètement dans leur intervalle [polypes intermittents, Huguier, Larcher).

Lorsque le polype est descendu dans le vagin et qu'il est de dimensions moyennes, on arrive, en contournant le pédicule, à atteindre son point d'insertion ou, tout au moins, à se rendre compte de son éloignement. Dans quelques cas, la tumeur empht complètement le conduit et vient faire saillie à l'extérieur; ou bien encore, elle est ramollie par une dégénérescence.

Un fibrome sessile du col donne des dimensions excessives à la lèvre qui en est le siège, tandis que l'autre lèvre, amincie, aplatie, l'entoure à la manière d'un croissant. L'orifice externe est alors représenté par une fente demi-circulaire;

Marche et terminaisons.

L'apparition de la tumeur peut être précédée, pendant plusieurs; années, de phénomènes vagues dus à la distension progressive de l'utérus par les noyaux fibreux encore latents (Winckel) : sensibilité plus grande de l'organe, surtout pendant les règles ; durée plus longue de celles-ci; douleurs vésicales (Olshausen), etc.

C'est ordinairement entre trente et quarante ans que se montrent les symptômes décrits plus haut. Au voisinage de la ménopause, en même temps que la tumeur diminue, on les voit ordinairement s'espacer et s'amender de plus en plus, au point de disparaître complètement. Mais ce n'est là qu'une donnée générale comportant de nombreuses exceptions, surtout pour les tumeurs molles ou fibrokystiques, qui peuvent même n'apparaître qu'à ce moment.

Nous avons étudié les modifications anatomiques (jue peuvent subir les fibromes.

Ils peuvent disparaître complètement, par atrophie ou, à la suite d'une grossesse, par dégénérescence graisseuse et résorption : un certain nombre d'observations, scrupuleusement contrôlées, en font foi (Gusseiw). Le plus souvent cependant, la régression n'est que partielle, bien que les troubles fonctionnels disparaissent.

La calcificalion est aussi un mode de guérison relative qui s'observe sur les tumeurs à vitalité restreinte et au voisinage de la ménopause.

Nous savons déjà qu'une tumeur pédiculée peut se détacher de l'utérus et flotter librement dans le péritoine ou, plus souvent, continuer d'y vivre grâce aux adhérences qu'elle a contractées.

On a vu des fibromes faire issue à travers la paroi abdominale et dans la vessie.

L'élimination par la cavité utérine s'observe assez souvent et reconnaît deux mécanismes : l'un, qui demande plusieurs années pour s'accomplir, se décompose en trois temps : énucléation de la tumeur qui devient polypoïde, rupture du pédicule et, enfin, accouchement spontané, le tout sous la seule influence des contractions utérines et de la pesanteur ; l'autre, qui est beaucoup plus rapide, mais très dangereux, consiste dans le morcellement dû au sphacèle, après inflammation de la capsule.

Pronostic et complications.

Si l'on compare le nombre des malades atteintes de fibromes, aU nombre de celles qui en meurent, il est impossible de dire que ces

FIBROMES.

tumeurs constituent, d'une façon générale, une affection grave. Mais rien n'est variable comme leur pronostic, si l'on considère isolément leurs variétés de nombre, de volume, de siège, de structure et de complications, la façon dont elles sont tolérées suivant le genre de vie, etc.

Citons, parmi les complications les plus graves : les hémorrha- (jies profiises; la rupture de Vutérus, même en dehors de la gravidité, accident très VBX%;Vinvenion du fond ou d'une paroi de l'organe par un fibrome sous-muqueux (voy. liv. VIII, chap. n) ; la perforation, très exceptionnelle, de la vessie (Thompson), du rectum, de l'intestin, du vagin (Roux), de la paroi abdominale (Dumesnil), par une tumeur calcifiée ou non ; Vincarcération,îSiQ\\\ié& ou provoquée par les adhérences; Vétraiiglement intesiinal; la péritonite, partielle ou généralisée ; la pijohémie ou la septicémie qui accompagnent la suppuration et la gangrène.

Il faut compter enfin, chez les femmes mariées, avec la stérilité et les accidents possibles de la grossesse et de V accouchement.

La stérilité peut reconnaître pour causes : les déformations de la cavité, les métrorrhagies et laleucon-hée, l'endométrite et la périmétrite, l'ascite, l'obhtération des orifices tubaires, l'altération des follicules de l'ovaire, etc.

La fécondation est toutefois possible et quelques fibromes ne sont même découverts qu'au moment de l'accouchement.

La grossesse peut être, dans ses suites, le point de départ de la dégénérescence graisseuse et de l'atrophie de la tumeur ; mais, pendant son évolution, elle lui imprime une aUure plus rapide.

L'existence de fibromes prédispose, en outre : à l'insertion vicieuse du placenta, à la grossesse extra-utérine, aux hémorrhagies pendant la grossesse, à la mort du fœtus, à la néphrite et à lëclampsie, aux mauvaises présentations, à l'avortement dans les premiers mois si la tumeur siège sur le fond de l'utérus, à l'accouchement prématuré si elle siège au voisinage du col.

S'il est vrai que les fibromes se déplacent parfois d'une façon très heureuse et grâce à leur ramollissement, au cours du travail, ils n'en sont pas moins une cause ordinaire et grave de dystocie.

Le travail est souvent très long; l'intervention de l'accoucheur est presque toujours nécessaire et ne suffit ])as, dans bien des cas, à prévenir la rupture de l'utérus ou les hémorrfiagies graves de l'accouchement ou de la délivrance.

La probabilité et l'importance de ces accidents sont subordonnées, du reste, au siège, an volume, à la consistance et à l'orientation des tumeurs.

Diajî^nostic.

11 n'est pas de tumeur ou de tuméfaction avec laquelle le fibiome ne puisse être confondu. Le plus généralement une hystérométrie de 10 centimètres, en dehors de la période puerpérale, doit faire admettre son existence.

I. Fibromes interstitiels. — Les dimensions de la cavité et l'augmentation de volume de l'utérus, sa forme globuleuse, les douleurs expulsives et le peu de sensibilité à la pression; au besoin, l'examen sous le chloroforme el, la dilatation permettent de reconnaître la présence d'un petit noyau interstitiel et d'éliminer la métritc hémorrhagique.

La rétention de débris placentaires, après Tavortement ou laccouchement, se distingue grâce aux anamnestiques et à l'examen direct.

Dans le cancer du corps, il y aussi des hémorrhagies, de 1 hydrorrhée, une augmentation de volume; mais, aune certaine période, il s'y joint un écoulement fétide et, au début, en cas d'incertitude, l'examen microscopique lève les doutes.

L'hystéroniétrie et l'exploration bimanuelle feront reconnaître les déviations de l'utérus en avant ou en arrière.

Les inflammations chroniques des annexes peuvent facilement donner le change, lorsqu'elles sont anciennes, peu douloureuses et qu'elles s'accompagnent de troubles menstruels. Dans ces cas, c est surtout sur l'histoire antérieure des malades et sur l'hystérométrie qu'il faut se baser pour établir le diagnostic. Enfin, il faudra toujours songer à la possibihté d'une grossesse. II. Fibromes à évolution vaginale . - Ils sont sessiles ou pédiculés et naissent du corps ou du coZ. - , ..

10 Fibromes sessiles du coups. - Leurs tendances evohihves s'affirment d'abord par des pertes intermenstruelles, Vhydrorrlœe, une dinmmtion de consistance de leur masse et V élargissement de la cavité utérine (BouiUy) ; puis ils s'accompagnent d'hémorrhagies abondantes et de coliques, provoquent la dilatation el la déformation de la cavité du corps et effacent le col. ^ Le cathétérisme et le loucher intra-cervical permellenl généralement de les distinguer du cancer corporéal, de la réleiUion placentaire, de Vhématomélrie, etc.

2° Fibromes sessiles du museau de tanche. - Ils couslituenL ae* tumeurs arrondies, fermes et élastiques, ordinairement non ulcérées, fusionnées avec l'une des lèvres du col, tandis que 1 autre esi amincie ou aplatie.

FIBROMES.

L'oritîce externe, devenu linéaii-e et courbe, s'ouvre en avant ou en arrière de la masse. Lorsqu'elle a pris naissance à la limite du vagin, elle peut se développer dans l'interstice de la cloison et simuler une tumeur vaginale.

L'examen bimanuel permettra d'éviter la confusion avec l'mue}'- ^ ion utérine ou avec une tumeur pédiculée du corps. Quand le fibrome cervical est ulcéré et ramolli et s'accompagne, par suite, d'un écoulement sanguinolent et fétide, il peut être indispensable, pour sortir d'embarras, de faire une excision exploratrice suivie d'examen au microscope.

3° Polypes. — a. Intra-utérins. Les polypes intra-utérins se reconnaissent de la même manière que les tumeurs sous-muqueuses et sessiles. Pour fixer le point d'implantation de leur pédicule, sa longueur et son volume, on a recours au cathétérisme ou au toucher direct, précédé ou non de la dilatation.

|3. Vaginaux. — Les polypes vaginaux se présentent à la façon de [umeurs imperforées, piriformes, à base inférieure et à sommet ntra-cervical, à surface lisse, présentant, parfois, une dépression circulaire, vestige de la constriction exercée par le col à une certaine phase de leur évolution ; ils sont libres dans le vagin ou partiellement adhérents.

A moins que le polype ne soit assez volumineux pour emplir le vagin, on arrivera en général à glisser le doigt assez haut pour reconnaître son point d'implantation. Il ne faut pas craindre, du reste, pour faciliter l'examen, de saisir et d'abaisser la tumeur ou l'utérus avec une pince à griffes.

La confusion avec Vhypertrophie du col ou le prolapsus utérin n'est guère permise : dans ces deux cas, la tuméfaction a une forme spéciale, présente une ouverture centrale {Vorifice externe) et se continue directement avec les culs-de-sac vaginaux.

Il n'en est pas de même pour Vinversion utérine, dont le diagnostic différentiel prête à des considérations toutes spéciales (voir liv. VIII).

Si, du fait du sphacèle, le polype est ramolli, ulcéré, anfractueux et laisse écouler une sanie fétide, on comprend qu'il puisse être pris pour un épit/iélioma végétant, surtout s'il s'insère sur le col, ou encore, pour un œuf aborlif ou. un fragment placentaire engagé dans la cavité cervicale. Mais, dans ces deux cas, la masse procidente est plus molle, plus friable et l'on est, de plus, guidé parles renseignements anarnnestiques : au besoin, l'examen microscopique donnera une réponse décisive.

Certains polypes peuvent, comme nous l'avons vu, présenter des alternatives de procidence et d'orruilal ion, avant leur procidence

TUMEURS UE L'UTÉRUS

délinilive. On choisira, de préférence, ])Our explorer ces libronicintermittents, le moment des coliques expulsives au cours desquelles le col s'efface.

11 est enfin des polypes qui sont, à la fois, inlra-utérins et vaginaux : ils présentent, au niveau du col, un étranglement qui pourrait être pris pour le pédicule véritable, alors que celui-ci s'attache, en réahté, plus haut, sur l'une des parois du corps.

Ajoutons que les polypes peuvent êl,re multiples et coexister avec des productions polypoïdes de la muqueuse.

III. Fibromes à évolution abdominale. — Lorsqu'on" a affaire à des tumeurs dwres et mwil^modM/aiim, transformant l'utérus en une | masse médiane, lobulée, inégale, qu'on peut limiter par le palper j et le toucher combinés, le diagnostic est facile. ^ I

La majorité des fibromes durs se présentent ainsi, car ils ne »! deviennent assez gênants pour provoquer l'examen, qu'après avoiiacquis un certain volume. 11 est des cas, cependant, où le diagnostic n'est pas aussi simple : ainsi, un fibrome dur et longuement pédiculé pourra-t-il en imposer, tout d'abord, pour une eclopie rénale.

Rien de plus facile que de confondre un fibrome mou ou kystique et mullinodulaire avec un kyste midtiloculaire de Vovaire (voir . chap. iv). Il en est de même pour les tumeurs de même variété his- * tologique formant une masse unique, et Vutérus gravide, avant le cinquième mois de son évolution : ajoutons que, même après cette époque, la constatation des signes dits de certitude n'exclut pas l'idée d'un fibrome, kystique ou non, compliquant la grossesse.

IV. Fibromes intra-ligamentaires. — Un fibrome inlra- ligamentaire ne peut guère être pris pour un kyste parovarique qui présente généralement une fluctuation très nette, ou pour une grossesse extra-utérine (voir livre XI).

Mais la confusion est facile avec :

Une tumeur de la fosse iliaque, surtout en cas de dégénérescence myxomateuse ou sarcomateuse (ToUy, Bland Sutton); cependant on peut l'éviter par un examen méthodique de l'utérus et de ses rapports avec le néoplasme.

Avec les tuméfactions inflammatoires des annexes (voir livre VI).

Les observations ne sont pas rares d'énormes pyo-salpinx électrisés pour des fibromes et reconnus seulement après l'ouverture du ventre.

V. Fibromes pelviens. — Leur caractéristique générale consiste dans la précocité des phénomènes de compression.

L'hystérométrie permet de les distinguer des versions et flexioi\s en avant ou en arrière. Mais les deux lésions peuvent se coinpb-

FIBROMES.

quer. Dans ce cas, on arrivera à la vérité en combinant le cathétérisme au toucher, au palper, à l'abaissement et en faisant, au besoin, lexamen sous le chloroforme.

Un petit noyau Jlbreux, adhérent ou non au cul-de-sac de Douglas, peut être très difficile à différencier d'un ovaire hypertrophié el prolabé, d'une ovaro-salpingite, d'un foyer ancien d'hématocèle, d'un noyau de paramétrite ou de périmétrite. Il faudra, en ce cas, s'appliquer à éliminer, les unes après les autres, ces différentes lésions, on s'entourant de toutes les ressources de l'interrogatoire et de l'examen physique.

Traitement.

Indications générales.

« La moitié, au moins, des fibromes », a écrit Munde, « ne requiert aucune sorte de traitement et une thérapeutique symptomatique suffit à la moitié des autres. »

Cette opinion du chirurgien américain est aussi critiquable que le sont, dans un sens opposé, les tendances actuelles de la chirurgie.

Les fibromes sont, en eux-mêmes, des tumeurs bénignes et qui dégénèrent rarement.

A ce dernier point de vue, il faut surtout craindre le sphacèle et la transformation cancéreuse Or, le sphacèle résulte le plus souvent de fautes d'antisepsie faciles à éviter (à l'occasion d'un cathétérisme,de l'électropuncture, etc). Quanta l'intervention d'un néo- })lasme malin, il ne semble pas qu'elle soit plus commune dans les utérus fibromateux, étant donnée la grande fréquence de ceux-ci, que dans les utérus dépourvus de fibromes. Les autres dangers auxquels expose l'expectation dépendent surtout du volume et de la direction que prendra la tumeur, et c'est au clinicien à les prévoir d'après le siège actuel de la tumeur (fibrome abdominal, fibrome pelvien), d'après sa nature particulière (fibrome dur ou mou), d'après la rapidité de son développement et l'âge de la malade.

Si ces co7iditions d'avenir sont défavorables et si, d'autre part, la tumeur s'accompagne d'hémorrhagies surabondantes et rebelles aux moyens médicaux, de phénomènes graves de compression (douleurs intolérables, rétention d'urine, obstruction intestinale, etc.), il faudra recourir à l'intervention chirurgicale, en tenant compte aussi de l'état général de la malade et de son rang social.

Mais, dans les conditions contraires, on ne se laissera pas influencer par la diminution de la mortalité opératoire, qui est loin d'être encore suffisanle pour être négligeable. Tout en mettant à

■tiO TUMEURS DR L'UTÉRUS.

conlribuLion, dans les cas où il faul, agir, les progrès journaliers de raiiLisepsio el de la technique, on saura, ou ne rien faire [priiaum non nocere), ou se borner au IraiLement médical, à rélcctrolhérapie ou à la chirurgie palliative.

L'ignorance où nous sommes des causes el de lapalhogénie des libromes réduit à néant le traitcmeni prophylactique. On conseillera à toute femme soumise à l'expcctatiou d'éviter avec soin la gi'ossesse. Inutile d'insister sur l'importance qu'il y a, avant de pratiquer une opération grave, à tonifier les malades épuisées par des hémorrhagies, à examiner les fonctions des reins et du cœur.

Indications particulières.