II. Cure radicale

Règles générales. — 1° La cure radicale ne doit être tentée que si un examen clinique attentif exclut l'idée de propagation aux tissus péri-utérins.

2° La question d'âge a une importance énorme. Au-dessous deiO ans, il ne faut opérer le cancer utérin que tout à fait à ses débuts. Au delà de 5S ans, la marche du néoplasme devient tellement lente qu'on ne donne guère plus de chances de survie à la malade en opérant. La période la plus favorable à la cure radicale s'étend de 40 à 55 ans (Bouilly).

Choix de l'opération. — Assurément l'amputation sous-vaginale peut suffire pour le cancroïde récent du col. Mais, étant donnés les derniers perfectionnements de Vhystérectomie totale et les difficultés ou l'impossibilité de découvrir ou d'apprécier suffisamment les coulées néoplasiques à distance, on donne, en somme, beaucoup plus de chances de survie aux malades en rejetant, toujours et de parti pris, l'amputation sous-vaginale au profit de l'ablation totale.

Quant à Vamputation sus-vaginale, comme elle est au moins aussi grave que l'hystérectomie, nous ne nous y arrêterons pas.

Si l'on a recours à la sous-vaginale, on rejetera, comme aveugles et dangereux, tous les moyens d'exérèse autres que le couteau, tels que Vécraseur et l'anse galvanique, et l'on aura recours, suivant les cas, aux procédés de Simon ou de Schrôder.

Vhystérectomie totale n'étant permise que si elle est facile (utérus mobile), la voie vaginale doit suffire pour le cancer du col.

La voie périnéale, conseillée par Frommel, la voie sacrée, conseillée par Hochenegg, Roux, Terrier, surtout au point de vue de l'hémostase, ne sont admissibles que si le cancer, en s'attaquant primitivement au corps de l'organe, lui a donné un grand volume. Mais, même dans ce cas, grâce aux procédés actuels de morcellement, V extirpation totale par la voie vaginale donne les meilleures chances de succès.

Mortalité après l'hystérectomie partielle et totale. — landis que la mortalité est de 11 p. 100 pour Vamputation sus-vaginale (Pozzi), elle descend, pour Vhyst4rectomie vaginale totale, entre les mains des bons opérateurs, à 8 p. 100 (Richelot : 13 morts sur 156 cas), 5 p. 100 (Léopold), 3 1/2 p. 100 (Laroyenne et Goullioud: 1 mort sur 28 cas), 3 p. 100 (Kaltenbach), 0 p. 100 (Dmitri de OU : pas de décès sur 30 cas). ^

Roux a eu 9 guérisons opératoires sur 10 cas de cancer extirpes

par la voie sacrée.

CANCER

L'amputation sous-vaginale ne dépasserait pas 3,33 p. 100 do mortalité d'après la statistique de Verneuil et encore les 2 cas de mort, sur 60, seraient-ils dus, l'un au chloroforme, l'autre à l'écraseur, instrument actuellement délaissé.

Pratiquée dans le cas où il y a propagation aux tissus péri-utérins, l'hystérectomie totale devient très meurtrière. Nous déconseillons absolument la pratique deMikulicz qui n'hésite pas à attaquer la vessie et le rectum s'ils sont envahis par le néoplasme, ou de Pawlick, qui le poursuit, par dissection, dans l'épaisseur du tissu cellulaire pelvien, après cathétérisme de l'uretère.

Survie post-opératoire. — Si on s'en rapporte aux statistiques dernières de Hofmeier, Schauta, Olshausen, Léopold, l'hystérectomie totale, rationnellement employée, donnerait une survie d'environ deux ans dans la moitié des cas. Léopold, Terrier ont obtenu l'absence de récidive durant plus de six ans. Au contraire, si l'opération est contre-indiquée, la malade ne survit pas plus de six mois (Barraud).

La statistique de Schrôder, publiée par Hofmeier, est plus favorable à l'amputation partielle qu'à l'ablation totale. Verneuil, sur 21 guérisons opératoires, après opération sous-vaginale à l'écraseur, a obtenu une survie de sept ans, et 5 de trois ans. Enfin, plus récemment (1891), Winter a publié 38 cas de guérlson p. 100 après deux ans et 20 p. 100 après cinq ans, à la suite de l'amputation haute de Schrôder, Mais, comme le fait justement remarquer Pozzi, ces statistiques ne prouvent rien contre l'hystérectomie totale, dans ses résultats définitifs, attendu qu'on ne se décide à l'amputation partielle que dans des cas très récents c'est-à-dire d'une cure relativement facile.

Dans le sarcome, la récidive, après ablation, a toujours lieu très rapidement, c'est-à-dire au bout de six ou huit mois, soit sur place, soit à distance (Terrillon).

L'épithéliome du corps se reproduit moins vite que celui du col.

Les bourgeons de néoformation se montrent de préférence dans la muqueuse vaginale, en cas de cancroïde, et dans les tissus périutérins, si l'épithéliome est de forme mdulaire ou cavilaire- (Bouilly) ,

Nous insistons de nouveau sur l'importance de l'âge au point de vue de la récidive.

m. Traitement palliatif.

Pour se rendre maître des hémorrhagies et des écoulements fétides, si l'extirpation de l'utérus est contre-indiquée, le mieux est de

faire le curettage des fongosilés, suivi de cautérisation au fer rouge. Après l'éliminaLion de l'eschare polenlielle, on appliquera, pendant six à douze heures, des tampons imbibés d'une solution de chlorure de zinc ââ, ou encore, la pâte suivante : chlorure de zinc 4, oxyde de zinc 1 et farine de froment 3, en ayant soin de protéger le vagin avec des tampons imprégnés d'huile résorcinée ou d'une solution saturée de bicarbonate de soude.

Cette opération sera renouvelée dans la suite, à mesure que se reproduiront les fongosités. Dans l'intervalle, il sera bon de maintenir la cavité utérine ouverte, à l'aide de tampons imprégnés, suivant les besoins, de topiques hémostatiques, caustiques (tampons imprégnés de perchlorure de fer et séchés, de chlorure de zinc à 1/2 et bien essorés), ou simplement antiseptiques (tampons iodoformés).

Le curettage est surtout indiqué lorsque les fongosités sont exubérantes et le sujet résistant. Dans ces conditions, il procure ordinairement, du fait de la suppression des écoulements sanguins et septiques, un relèvement notable des forces et du moral, une facihté plus grande dans la marche, un certain retour de l'appétit. Mais cette pratique n'a pas raison d'être dans les formes ulcéreuses, peu sécrétantes, et doit être évité aux périodes ultimes de la maladie, lorsqu'il y a imminence de perforation.

A défaut du curettage, on aura recours au fer rouge, aux caustiques, dont l'action doit être surveillée de près (pâte de Ganquoin en flèches, tampons imbibés de chlorure de zinc par moitié) ; aux injections antiseptiques faibles, désodorantes, hémostatiques (liqueur de Labarraque, une cuillerée à bouche par litre, sulfate de cuivre à 1/200, naphtol à 0,40 p. 1,000, perchlorure de fer, une cuillerée à café par litre); ou simplement, aux injections aseptiques (1 cuillerée à dessert de sel gris par litre d'eau bouillie) : ces injections seront prises à 40° au moins, renouvelées deux ou trois fois par jour, et prolongées durant une demi-heure, si possible. Desprès a tout dernièrement vanté les applications de pétrole raffiné pur.

Inglis Parsons (1889), Byrne (1889) et Wernitz (1890) disent avoir obtenu, par Vélectricité, la disparition des symptômes et la réduction graduelle de la tumeur. Parsons a recours à la galvano-puncture à l'aide d'un grand nombre d'aiguilles et fait passer un courant de 100 milliampères au minimum, avec SO à 100 interruptions dans chaque direction. "Wernitz a eu recours à Félectrolyse, en séances de 5 à 10 minutes, avec 100 à 200 milliampères. • Le curettage n'a d'action sur la douleur que s'il y a dilatation de l'utérus par les tissus cancéreux (Schroder). Les injections chaudes

ÉTIOLOGIE.

prolongées donnent un soulagemeni, réel mais do conrte durée ; l'action de l'électricité mérite confirmation.

Parmi les analgésiques, on donnera la préférence aux préparations d'opium, en palliant, autant que possible, les inconvénients du médicament: on ne l'emploiera d'abord que la nuit et, successivement, sous forme de laudanum de XX càXXX gouttes, de suppositoires d'extrait d'opium et de belladone... n'ayant recours, qu'en dernier lieu, aux injections de morphine, qui doivent être rapidement augmentées de nombre et de quantité, pour produire l'effet voulu.

Entre temps, on ne négligera pas de combattre, par les moyens appropriés, le ralentissement des fonctions digestives, les troubles urémiques, etc., tout en s'efforçant de conserver aux malades leurs illusions.