CHAPITRE IV TUMEURS DES ANNEXES

ÉTIOLOGIE

Les kystes de l'ovaire se rencontrent, de préférence, pendant la période d'activité génitale, de vingt à quarante ans. Ceux qui se manifestent avant la puberté sont, le ])lus souvent, de nature dermoïde.

TUMEURS DES ANNEXES

Les néoplasmes des annexes comprennent : A. des kystes; B. des tumeurs solides et qui tendent généralement aux transformations kystiques.

A. Kystes.

a. Kystes de l'ovaire. — Indépendamment des micro-kystes séreux, saiiguins et autres qui dépendent de l'ovarite ou de simples troubles nutritifs (livres VI et VII), l'ovaire peut donner naissance à des kystes à grand développement : kystes prolifères, dermoïdes et mixtes qui, par l'incertitude de leur pronostic, occupent une place à part dans le cadre nosologique.

I. Kystes prolifères. — Caractères microscopiques. — Les kystes prolifères de l'ovaire sont aussi dénommés cysto-épithéliomes, épithéliomes mucoïdes, termes que nous rejetons, en ce sens qu'ils impliquent une constante malignité. Leur anatomie pathologique s'est beaucoup simplifiée en ces dernières années, tout en se précisant, grâce aux travaux de Waldeyer, Malassez et de Sinéty, Quénu, Poupinel, Doran, etc.

Ils proviennent, soit des tubes de Pflûger, perdus au milieu du tissu ovarien, sans avoir subi leur évolution normale (Waldeyer); soit d'une involution pathologique de l'épithélium de revêtement de l'ovaire, au cours de la vie extra-utérine (Malassez et de Sinéty) ; soit enfin d'une expansion néoplasique de la membrane granuleuse du follicule de de Graaf. Ce sont les deux premières opinions qm, sous l'autorité de leurs promoteurs, ont prélavu; mais la troisième n'a pas été controuvée. En somme, quelle que soit celle que l'on adopte, c'est toujours l'épithélium germinatif, à telle ou telle période de développement (cellule de revêtement, cellule invaginee, cellule enkystée) qui se trouve en cause (fig. 128).

Le développement variable de l'épithélium, d'une part, du tissu conjonctif, d'autre part, donne la clef des variations histologiques du kyste proligère et fournit, tout au moins, une raison a 1 incertitude de ses destinées cliniques.

L'épithélium est plus ou moins métatypique : généralement cubique, il peut être aussi cylindrique et caliciforme dans les enfoncements. Deux choses sont à considérer : les rapports de cet epithelium avec le tissu conjonctif et la disposition.de ses cellules entre

Que la première cavité kystique provienne d'un follicule de de

Hg. 128. — D(5but de kysle prolifère en un point liniilS d'un ovaire normal par ailleurs (Grossissement de 40 diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet). — A, surface de l'ovaire; B, B, coupes de tubes tapissés d'épi tliélium cylindrif|ue ou métalypique; G, cavité incomplètement tapissée d'épitliélium folliculaire ; e, e, capillaires dilatés ; /', f, liémorrliagies interstitielles.

TUMEURS DES ANNEXES

Graaf on (ruii lube de Pflûger, oblitéré clans sa coiilinuilé, lorsque ceLLe cavilé csL constituée avec son revêtement épitliélial, il s'en forme d'autres, soit à son intérieur, par soudure des saillies papillaires de la paroi, soit plutôt dans l'épaisseur de cette môme paroi, par invagination et oblitération de tubes épitbéliaux.

L'ensemble de ces kystes prend, en se développant, l'apparence macroscopique d'un kyste multiloculaire. Ultérieurement, un cer-

Fig. 129. — Adônomo kystique de Tovairu à coiilenu gL'laliDcux (Grossissomcnl de 34 diannM.i-es) (Paul Petit et S. Bonnet).

tain nombre de cloisons communes venant à se résorber, le kyste devient pauciloculaire ou unilociilaire. Mais, en réalité, même dans ce dernier cas, la structure est la même, car, dans la paroi du kysie uniloculaire, on retrouve, soit à l'œil nu, soit au microscope, des loges secondaires.

L'épithélium de revêtement peut être de forme assez régulière et rangé sur une seule couche et, dans ce cas, la tumeur mérite.

AWATOMIE PATHOLOGIQUE. 443

au point de vue histologique, le nom d'adénome hjstique (lig. 129) ; ou bien, il peut avoir proliféré sur plusieurs rangs avec un métalypisme prononcé et semble alors justifier le nom de cxjsto-ùpithéliome (fig. 130). Mais ces caractères histologiques répondent, en réalité, à des degrés très variables de malignité. 11 n'en est pas de même des casoi!i il existe, dans l'épaisseur de la; i)aroi kystique, une véritable

Fig. 130. — Cysto-fipilliêliomc de l'ovaire (Grossissement de 34 diamètres) (Paul Petit et S. Bonnet).

infiltration de tubes épithéliaux pleins : il s'agit bien alors d'un véritable épithéliomc et cette particularité s'est rencontrée, d'après Poupinel, dans 63,38 p. 100 des cas où les kystes se sont comportés comme des tumeurs malignes. En beaucoup de cas, la dégénérescence ne frappe qu'un seul point de la paroi (Cohn).

Le stroma conjonctif est dans une proportion juste suffisante, ou bien il peut exubérer, soit sous forme de cloisons Interkystiques très épaisses, soit sous forme de papilles saillantes à l'intérieur des

TUMEURS DES AiNNEXES.

ravi Lés, ou même à l'extérieur de la poche kystique (kyalas prolifères •papillaires opposés, par Waldeyer, aux autres kystes auxquels il donne le nom de glandulaires). Les papilles peuvent môme prédominer à tel point que l'on a l'apparence d'un véritable papillume. Le tissu conjonctif peut aussi présenter les caractères du tissu sarcomateux ou muqueux : épiUiélio-sarcomes, épithélio-myxomes.

La paroi du kyste principal qui l'ait enveloppe aux autres pi'ésente, de l'extérieur à l'intérieur : une couche d'épithélium cuhi-

Fig. 131. — Section d'un kyste prolifère de l'ovaire à forme aréolaire (d'après Gallard).

que, une couche lamellaire et une couche vasculaire contenant de petits kystes secondaires.

Caractères macroscopiques. — Le kyste prolifère de l'ovaire se présente, à l'œil nu, sous forme d'une tumeur ovoïde, de coloration bleuâtre, à peu près lisse ou surmontée de bosselures qui correspondent aux loges secondaires. On peut trouver, à sa surface et sur les organes environnants, des productions secondaires, papillomes ou petits kystes, ayant l'aspect de frai de grenouille : cette constatation n'implique en rien la fatalité de la récidive. Quant au volume,

il varie depuis celui des microkysLes jusqu'aux dimensions d'une grossesse à terme et au delà.

A la section, on trouve, soit un certain nombre de cavités de dimensions considérables ou moyennes (kystes multi, jjciuciloculaires), soit une poche principale dont la paroi est creusée de cavités petites ou même microscopiques et qui présente parfois, à son intérieur, des brides plus ou moins larges, vestiges d'anciennes cloisons (kystes uniloculaires) . Ou bien encore, la plus grande masse de la tumeur prend l'aspect aréolaire (fîg. 131), du fait de la prédominance du tissu conjonctif et du faible développement des kystes {kystes arcolaires). Tantôt l'intérieur des cavités est à peu près lisse, tantôt il est rempli de végétations papillaires qui peuvent forcer ! a paroi pour faire issue dans le péritoine (fig. 132).

Le contenu, de couleur citrine, verte, noirâtre, est ordinairement

Fig. 13i. — Kysle prolifère de l'ovaire à forme papillaire (KœbeHé).

filant et visqueux, mais sa consistance peut varier depuis la fluidité la plus parfaite jusqu'à la densité de la gélatine, suivant l'abondance plus ou moins grande des cellules caliciformes. Les espérances que l'on avait basées, au point de vue du diagnostic, sur l'étude de ses éléments figurés et de sa composition chimique ne se sont pas réalisées. Il faut pourtant retenir de cette étude que la paralbumine manque dans les kystes parovariens.

. II. Kystks dermoïdks. — Les kystes dermoides se rencontrent, par rapport aux kystes prolifères, dans la proportion de 3,5 p. 100 (Olshausen).

Les kystes purement dermoïdes sont ordinairement petits et uniloculaires et leur surface interne rappelle plutôt l'aspect d'une muqueuse que celui de la ])eau.

Leur contenu ressemble généralement à de la purée de châtaignes; mais il peut être beaucoup moins consistant, et même semblable à

TUMEURS DES ANNEXES

de l'huile, il esL formé de déchets épidermiques au milieu diîsquels se rencontrent de longs poils enroulés, des dents et, plus rarement, des fragments osseux (lig. 133).

La structure de la' paroi est lderiti(jue à celle de la peau, sauf (juc les glandes sudoripares sont rudimentaii'cs et clairsemées (fig. •134). On peut y trouver greffés tous les tissus de l'enihryon et môme des organes plus ou moins parfaits (glande sous-maxillaire, œil incomplet, etc.), des membres reliés entre eux (Répin).

A côté des kystes purement dcrmoîdes, se rangent des tumeurt; mixtes qui seraient beaucoup plus fréquentes, d'après les travaux de Poupinel. Ces tumeurs renferment, à côté des caviléa mucoîdes,

Fig. 133. — Kyslc dermoïdc de l'ovaire. — a, paroi du kyste; 6, dénis ; c, toulTc de cheveux implaulée sur un tubercule criblé d'oriQccs de glandes sébacées (Folliu).

des cavités dermoîdes, ou présentent, dans une seule et même cavité, une transition insensible entre la peau et le rçvètement polymorphe.

Enfin Krukenberg a rassemblé un certain nombre de faits, dont un personnel, dans lesquels la paroi du kyste dermoïde était envahie par un cancer à épithélium pavimenteux, avec globes épidermiques, reconnaissant comme origine le réseau de Malpighi. L'infillration néoplasi(iue débuterait ordinairement par la papille; qui porte les poils (Pilliet).

La théorie de Venclavement, non seulement des téguments, mais des différents tissus de Vcmbryon (Lannelongue et Achard) suffU. à expliquer la généralité des cas. Cependant, si laiicienne théorie de la (jrosscsse extra-utérine, qui sui)posait une fécondation préablable, est

ù rejeter, de même que Vinclusmi fœtale, il n'en est pas de même de l'idée de parthénogenèse soutenue, avec quelques variantes, par Waldeyer en Allemagne et par Mathias Duval et Répin en France. Cette théorie s'appuie : i° sur les facultés intrinsèques de développement de l'épithélium germinatif (segmentation sans fécondation

Fig. 134. — Coupe liislolo-ique d'un kysle deniioïde de I uNa.ro (d iiiu-és Wyder). — A, revêtement pavimenteux ; B, B, tissu conjonctif fasciculé ; C, tissu cellulo-adipeux ; d, glomérules sudoripares ; e, glandes sébacées dont l'une est munie d'un foUicub pileux avec son poil f.

préalable des ovules d'oiseaux, de mammifères et même de l'homme [Morel]); 2° sur la concordance de l'emplacement de l'ovule dans le follicule de de Graaf et du bourgeonnement, qui porte les vestiges embryonnaires, dans le kyste dermoïde à ses débuts ; 3» enfin, sur la comparaison des cas où « l'on trouve une ébauche d'embryon nettement individualisé avec la série des autres faits où l'on n'a que des vestiges squelettiques moins aisément reconnaissables » (Répin).

Bo.\!iKT ET Petit. — Gynécologie. 29

TUMEURS DES ANNEXES

Si l'on accepte celle idée pour le kysle purement dermoïdc, le kyste muco-dermoïde ou mixte doit être considéré comme la résultante d'une double évolution de l'épilliélium gcrminatif, dans le sens néoplasique et génésique.

Connexions des kystes de l'ovaiue. — Les kystes de l'ovaire sont ordinairement reliés au ligament large par un pédicule formé d'une portion de ce ligament et du ligament de l'ovaire. Très variable d'épaisseur, de largeur et de longueur, ce pédicule peut être à peine isolable entre les doigts ou, au contraire, très long et très grêle.

Dans certains cas, le kyste s'insinue, par son segment inférieur, entre les feuillets du ligament large (Terrillon), de telle sorte que le pédicule est réduit à un faisceau vasculaire qu'il faut reconnaître et lier au cours de la décortication.

Les vaisseaux du pédicule sont Irès volumineux; les artères sont fournies par l'utéro-ovarienne et aussi par sa branche anastomolique avec l'utérine, quand le kyste vient s'accoler à l'utérus.

Le pédicule peut se rompre du fait de sa torsion, de la rétraction d'adhérences circulaii-es (Terrillon) ou de la simple traction exercée par des adhérences ou par un néoplasme voisin (Heurtaux). Une fois séparé de ses attaches, le kyste se sphacèle ou s'atrophie, ou encore, continue à vivre par l'intermédiaire des adliérences. Ce pédicule de néoformation, unique ou multiple, peut du reste subir les mêmes accidents de torsion, de rupture, que le pédicule primitif (Chalot).

Le plus généralement, l'épiploon recouvre la tumeur et l'intestin est refoulé derrière elle.

La vessie peut la suivre dans son développement et s'appliquer à sa paroi antérieure sur une hauteur de 10 à 15 centimètres ; le fait a surtout lieu dans le cas de tumeur intra-ligam en taire.

L'adhérence à l'uretère peut entrauier la rupture partielle ou complète de ce conduit, à l'insu de l'opérateur.

L'utérus peut occuper les positions les plus diverses. Refoulé généralement en avant et sur le côté, plus rarement, dans le culde-sac de Douglas, il peut encore être attiré en haut, jusque dans la cavité abdominale.

Modifications évolutives des kystes de l'ovaire. — Ascite. — Uascile coexiste moins souvent avec les kystes qu'avec les tumeurs solides.

Une ascite abondante est ordinairement l'indice d'une tumeur végétante. L'épanchcment, formé d'un liquide visqueux, souvent sanguinolent, renferme de 00 à 70 gr. p. 1000 de matières lixes, c'est-à-dire, deux à trois fois plus que l'ascite ordinaire, dans laquelle la propoi-tion (Je ces matières ne dépasse pas 25 p. 1000

(Méhu). Les cellules variées qu'on y rencontre n'ont pas de signification précise.

Cette ascite symptomatique dépend des végétations qui se développent à la sui't'ace de la tumeur et du péritoine; plus rarement, do la rupture du kyste ou de la dégénérescence de sa paroi. Quant à sa viscosité, elle est due, soit à la sécrétion des végétations, soit au jetage des invaginations épithéliales ouvertes à la surface du péritoine (Quénu).

Inpmmution. — ^inflammation peut aboutir à la suppuration du kyste et s'observe surtout après la ponction exploratrice. 11 importe de ne pas confondre le pus véritable avec certains contenus lactescents qui n'ont du pus que l'apparence et sont dus, en réalité, aune simple desquamation épithéliale. De même, à côté de Vin/lammation véritable, se placent des lésions pseudo-inflammatoires, de nature irritative, qui se bornent à des adhérences. Ces adhérences, ordinairement lâches et peu vasculaires, renferment parfois de gros vaisseaux; elles peuvent être serrées au point de souder intimement la paroi du kyste au péritoine et à l'intestin.

Dégénérescences. — Nous nous contenterons de signaler les dé- Qénérescences calcaire et graissevs^e.

Torsion du pédicule. — La torsion du pédicule a plus souvent lieu du côté gauche (Olshausen) et de dedans en dehors.

La torsion brusque donne lieu à des hémorrhagies graves, si les veines seules sont comprimées ; au sphacèle et à la rupture de la tumeur, si l'obturation porte à la fois sur les artères et les veines.

La torsion lente peut provoquer les mêmes accidents; mais elle aboutit plus souvent à un travail d'adhérences intimes, ou de thrombose veineuse qui provoque l'œdème des membres inférieurs; parfois enhn, à une guérison relative, par résorption graisseuse et calcilication.

La torsion est favorisée par le poids, par le petit volume de la tumeur et parla longueur de son pédicule. On lui reconnaît un certain nombre de causes déterminantes : mouvements brusques, développement inégal du kyste, pressions exercées par une tumeur voisme, alternatives de réplétion et de déplétion de la vessie et du rectum.

Rupture du kyste. — La nqjture intra-péritonéale des kystes pro- Ideres, et même des kystes dermoïdes, peut donner lieu à leur ensemencement, non seulement dans le péritoine, mais même dans la plèvre, par l'intermédiaire des lymphatiques. La production des papi Homes ou des kystes secondaires n'implique pas fatalement

452 TUMEURS DES ANNEXES

comme nous l'avons dil, la malignité do la tumeur et sa récidive

après ablation.

Les kystes ovariques peuvent encore s'ouvrir à travers la ]miu'\ abdominale ou dans un viscère quelconque, après formation d'adhérences.

llémorrhagie intra-kystique. — Vhémorrhagie intra-kystique se produit par suite d'un traumatisme, de la torsion du pédicule, ou simplement, par le lait de l'hypervascularité des végétations.

b. Kystes du ligament large. — On peut rencontrer dans le ligament large, comme dans l'ovaire, des kystes prolifères et des kystes dermoïdes.

I. Kystes prolifères. — Les kystes prolifères du ligament large se distinguent en kystes hyalins et kystes papillaires.

i° Kystes hyalins. — Les kystes hyalins, généralement spliériques, uniloculaires, à parois minces et transparentes (fig. 133), renferment un liquide clair et limpide, qui ne contient ni albumine ni paralbumine, mais une forte proportion de chlorures (8 à 10 gr. par litre). Ils sont revêtus, à leur intérieur, d'épithélium cylindrique simple ou à cils vibratiles.

2° Kystes papillaires. — Les kystes papillaires diffèrent des précédents par l'existence de papilles à leur intérieur et de cavités microscopiques dans leur paroi, par la viscosité de leur contenu, enfm, par leur adhérence prononcée aux tissus voisins.

Nous avons vu (liv. 111, chap. i) qu'il existe, dans le ligament laro-e trois sortes de débris de la période embryonnaire : les tubes verUcaux de Vépoophore, tapissés d'épithélium prismatique cilié, les corpuscules arrondis du paroophore ou parovarium, tapissés d'épithélium cylindrique, et enfin, des débris testiculaires qui pénètrent l'ovaire. Les premiers organes, avec leurs étranglements multiples, et les seconds, fermés déjcà sous forme de petites poches, semblent lout disposés pour la genèse kystique.

Pour Doran, les kystes provenant de l'epoop/iore sont les seuls qui renferment de l'épithélium cilié et qui puissent devenir papillaires, tandis que, d'après Tait, les deux variétés de kystes, hyaline et papillaire ne sont que les deux phases différentes d'un même pro-

cessus. , ,. . ,

Il est possible, du resté, que les kystes du ligament large puissent relever ' d'une autre origine que du corps de Rosenmuller, qu'ils proviennent, par exemple, d'hydropisies sous-séreuses (Doran et Man-in) ou d'ovaires suriiuméran'es (de Sinety).

Des kystes hyalins intra-ligamentaires, nous rapprocherons certainspc't/is/£ystesea;fra-iigamen<aircs,paratubaires,àconlenuséreuxet

transparent, à enveloppe très mince, qui semblent ne devoir guère dépasser le volume d'un poison d'une noisette. Le kyste de ce genre que l'on trouve appendu au pavillon de la trompe, et qui porte le nom cVhydatide de Morgagni, a une origine bien déterminée : c'est le vestige de l'extrémité du conduit de Millier. D'autres kystes de même apparence, appendus parfois en assez grand nombre à la trompe, comme des grains de raisin à leur branche, sont considérés, par les uns, comme des houles d'œdème sous-séreux et, par d'autres (Pozzi),

Fig. 13o. — Kysle uiiiloculaire du ligament large (Doran). — A, ovaire fendu par le milieu ; B, trompe, avec son pavillon 6; c, kyste.

comme des kystes aberrants du ligauTcnt large : ils nous ont paru répondre, dans un cas, à l'enkystement du péritoine entre les plicatures externes de la trompe, soudées par un travail d'adhérence.

II. Kystes dkrmoïuks. — La genèse des hjstes dermoîdes du ligament l'irge s'explique facilement parla formation du corps de Wolf, qu'il dérive des feuili(;ts externe et moyen (His), du blastoderme ou, seulement, (lu feuillet moyen (Waldeyer), mais au contact immédiat du feuillet externe.

Connexions des kystes du ligament large. — Les grands kystes du ligament large, en se développant, dédouhlent les ailerons de la trompe de l'ovaire et s'appliquent à l'utérus. Ils peuvent envahir

4b4 TUMEURS DES ANNEXES.

le cul-(le-sac de Douglas, la fosse ilia(|ue, j-efouler le cul-de-sac vésico-ulérin ou oulraînant avec, eux la vessie par le haut, passer clans le ligament large du cùlé op[)osé en contournariL l'uLérus. De sous-pdritonéo -pelviens qu'ils sont jusque-là, ils peuvent devenir sous-péritonéo-abdominaux : il sulïit, pour cela, qu'en se portant vers la grande cavité abdominale, ils s'insinuent sous le péritoine, en le décollant, au lieu de l'étirer suffisanunent pour se constituer un pédicule. Ils peuvent ainsi s'étend rcî juscju'au foie et même jusqu'au diaphragme.

c. Kystes du ligament rond. — Les kysles du ligament rond sont de deux sortes. Les uns sont des hydrocélcs enkystées du canal de ISiick : ils remplissent plus ou moins complètement le canal inguinal et peuvent s'étendre jusqu'aux grandes lèvres. Le ligament rond longe leur face postérieure.

D'autres sont intra-tigamentaires : ils relèvent d'un arrêt de développement du giibernaciilum de Hunter qui est creux chez l'embryon et constitue plus tard le ligament rond.

B. Tumeurs solides.

a. Fibrome et fibro-myome. — I. Fibrome et fibro-myome de l'ovaire.

— Indépendamment des petits nodules fibreux que l'on trouve à la surface de l'ovaire et qui dépendent de l'ovarite chronique ou d'une ponte exagérée, il existe de véritables fibromes de l'ovaire qui comptent, pour 1 à 2 p. 100, dans la totalité des tumeurs de cet organe.

Les fibromes de l'ovaire peuvent atteindre un grand volume (130 gr.. Terrier; 8 kilogr., Doran ; 30 kilogr., Spiegelberg). Ordinairement pourvus d'un pédicule bien isolé et libres d'adhérences, ils peuvent être, en partie, inclus dans le ligament large ; mais leurs rapports avec la trompe permettent encore de spécifier leur origine.

Lorsqu'ils ont acquis un certain développement, ils deviennent le plus souvent kystiques, du fait de dégénérescences cellulaires ou de dilatation œdémateuse des espaces lym])hatiques. Assez pauvres en vaisseaux et dépourvus de capsule, ils tirent leur origine, soit du stroma conjonctif, soit d'un corps jaune (Rokitansky), et présenteraient, dans ce dernier cas, à leur périphérie, les papilles caractéristiques du follicule vide de l'œuf.

Au microscope, ils se montrent formés de faisceaux conjonctifs irréguliers et d'une assez grande quantité de cellules conjonctives jeunes, ce qui s'explique parla nature même du stroma de l'ovaire, déjà très voisin du tissu embryonnaire. Cette particularité iiiq)lique

sans cloute une grande tendance à la transformation maligne (Doran), Les fibres musculaires lisses peuvent être complètement absentes.

Le fibro-myome de l'ovaire est beaucoup plus rare que le fibrome pur (Doran, 2 cas ; Bagot, 1 cas).

Los my ornes purs, signalés par Sangalli, Sims et Coe, sont très discutables.

Le fihro-myxome se confond presque avec le fibrome, étant donnée l'ordinaire richesse de celui-ci en cellules conjonctives jeunes. Dans une tumeur de cette variété qui, à la coupe, était formée d'un tissu aréolaire blanchâtre et pulpeux, nous avons trouvé, dans l'intervalle de faisceaux conjonctifs très denses ou, au contraire, lâches et ondulés, des conglomérats de cellules nettement ramifiées et anastomosées.

Le ligament large, la trompe, le ligament rond, le ligament de l'ovaire, n'étant que de simples dépendances de l'utérus, on s'explique facilement qu'ils puissent être le point de départ de fibromes.

II. FiBRO-MYOME DU LIGAMENT LARGE. — 11 Semble démoutré qu'en dehors des flbro-myomes utérins intra-ligamentaires et aberrants, le ligament large peut renfermer des tumeurs de même siège et de même nature et d'origine intrinsèque.

Signalés parKiwisch, Scanzoni, les fibro-my ornes du ligament large ont été étudiés, pour la première fois, par Virchow. Ils peuvent se développer dans l'épaisseur du ligament et se pédiculiser à sa surface. Les tumeurs de la première espèce, quand elles sont volumineuses, peuvent être facilement prises pour des tumeurs primitivement utérines, devenues libres par rupture de leur pédicule. Leur existence propre ne fait cependant pas de doute : ainsi, dans un cas de Virchow, le fibro-myome, de la grosseur d'un haricot, était immédiatement sous-jacent au ligament ovarien et très éloigné de l'utérus et de l'ovaire. Dans un cas de Tédenat, il existait des fibromes multiples du ligament large avec un utérus petit et norjual. Gross, de Nancy, a relevé six cas de tumeurs pédiculées opérées par Mikulicz, Sânger, Barker, Billinger, Doran et lui-même. L'origine de ces tumeurs ne semble pas prêter à la discussion. Gross et Klebs ont pourtant avancé qu'elles pourraient provenir d'ovaires surnuméraires; mais, étant donnée la rareté des fibres musculaires dans l'ovaire, il serait plus juste encore de supposer que les soi-disant fibro-myomes de l'ovaire proviennent des ligaments larges. Mikulicz a émis, d'autre part, l'hypothèse que les tumeurs en (piestion naissaient dans le parovarium; mais on devrait y trouver, en ce cas, des traces de canalicules; Billinger

456 TUMEURS DES ANNEXES

signale que, dans son cas, le parovaire a cLé trouvé inlacL à côlé de la tumeur.

Il faut se garder de conclure à première vue à un myome du lir/ament large, les kystes de la même région pouvant être entourés de trousseaux musculaires très épais susceptibles d'induire en erreur (Doran).

UI. FiBRO-MYOME DE LA. TROMPE. — 11 n'cxistc pas dc cas authentique

Fig. 13G. — Fibro-myome du ligament de l'ovaire (Doléris).

de fibro-myome de la trompe. Celui de Simpson (tumeur grosse comme une tète d'enfant) se rapporte en réalité à une tumeur paratubaire (Doran).

Celui de Schwartz (de Paris), où il est question d'un fibrome développé sur la trompe droite, au niveau de son insertion sur l'utérus, semble n'être qu'un fait dc tumeur migi-atrice dc ce dernier organe.

Enlin, tout récemment (1892), Spaetli a cité un i'ixild'épaissmemenl uniforme delà paroi tubaire, présentant une structure idenli(iuc à celle du fibro-myome ; mais, bien qu'il n'y eut, d'après lauleur, ni

AiNATOMIE PATHOLOGIQUE. 4S7

inlîltralion embryonnaire ni arborescences muqueuses, nous nous demandons s'il ne s'agissait pas simplement, dans ce fait, de salpingite chronique hypertrophique assez anciennej avec développement concomitant du tissu conjonctif et des éléments musculaires.

IV. FiBRO-MYOMK DU LiGAMKNï ROND. — Lcs fihro-myomes du ligament rond ont été constatés par Spencer Wells, Michel, Léopold, Klein- ■\vatcher, Duplay, Verneuil, etc. Ils s'en détachent, dans la cavité péritonéale ou au voisinage de son insertion pubienne, pour s'insinuer dans la grande lèvre.

V. F1BRO-31YOME DU LIGAMENT DE l'ovaire. — Dorau, Lc Deutu, Doléris (fig. 136), ont opéré des fibro-myomes du ligament de l'ovaire. Celui de Doran pesait 16 livres. Dans le cas de Doléris, dont nous avons fait l'étude, la tumeur, fixée au ligament par un pédicule de cinq à six centimètres de long et de la grosseur du petit doigt, afl'eclait la l'orme d'un globe du volume des deux poings. A peu près lisse et de consistance ferme dans ses deux tiers inférieurs, elle était divisée, vers son tiers supérieur, en deux ou trois kystes de volume inégal. A l'examen histologique, la partie solide de la tumeur s'est montrée constituée par du libi'ome fasciculé ou lamellaire, avec points myomateux. Elle était semée de petites cavités formées par l'écartement des faisceaux conjonctifs. Les grands kystes n'avaient d'ailleurs pas d'autre origine.

b. Enchondrome. — UencJiondrome de l'ovaire est une tumeur exceptionnelle. Kiwiscli en a cité deux cas.

c. Papillomes. — Comme nous l'avons déjà dit, les papillomesde l'ovaire sont identiques, comme structure histologique, aux végétations des grands kystes papillomateux et partagent l'incertitude de leur pronostic.

Les papillomes de la trompe ont été sigxialés par Doran, Eberth et Kaltenbach, Doléris (fig. 131). Dans le cas d'Eberth et Kaltenbach il s'agissait bien d'un véritable papillome : l'épithélium, disposé sur une couche unique, était formé de cellules cubiques ou cylindriques sans cils vibratiles. Dans le cas de Doléris, la proliféi'ation de l'épilliéliuni, sur deux et. trois rangées, son léger degr de polymorphisme, nous ont donné à penser que la tumeur partageait l'incertitude pronostique des tumeurs similaires de l'ovaire.

d. Épithéliomes. — Les épithéliomes proprement dits de Vovaire sont très rares, lis sont formés par une masse friable, ou solide et dure, renfermant, ou non, de petits kystes, et affectant, au point de vue histologique, la forme cylindrique (Claisse)ou pavimenteuse (Thévenard).

Nous connaissons, en tout, sept cas d'épithéliome primitif, uni ou

4b8 TUMEURS DES ANNEXES.

bilaléral de la trompe (Kal(,onl)ach, ScIhmIo, Doran, Martin, Orlhmann, WcsLorniark oL Ulrik Uucns('l(l), Houlier) (2). L'épilhélionK; secondaire, lui-même, est assez rare. Sur 13 cas relevés par Orthmann, le néoplasme avait débuté neuf Ibis dans l'utérus et quatre fois dans l'ovaire.

Au point de vue macroscopi(|uc, la confusion avec le papillome est assez facile.

e. Sarcome. - Le fibro-sarcome est l'espèce la moins à craindre : il établit la transition entre le fibrome et d'autres formes plus malignes : sarcome fascicule, embryonnaire, alvéolaire. Le fibro-sai'conie

Fig. 137. — Papillome de la trompe (Doléris).

ovarien est constitué, en partie, par un tissu de cellules fusifornics parcouru par des trousseaux Fdjreux et, en partie, par des cellules rondes comprises dans des trabécules conjonctives très déliées (Doran).

Les sarco-épithéliomes de l'ovaire sont des tumeurs mi.xtes dans b^squelles l'élément solide présente, en tout ou en partie, les caractères du sarcome einbryonnaii'e, tandis que répitiiélium de revêtement des kystes les rapprociie des kystes proligères. Ces tumeurs méritent d'être distinguées des ci/sto-dpilhàliomes, avec simple prédo-

(1) NordiJd med. Arc/iiv.. 1892 (SLoeklioIm).

(2) A>in. tic Gyn. et d'Obut., janvior 1893. Dans ce cas, examiné par Cornil, el dans les doux prL'cédeiils, il s'agissail d'ôpilliOliome à forme alvéolaire.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. 459

minance de Vêlement solide qui conserve les cai-aclèrcs du tissu conjoncl if normal.

Les endothéliomes de l'ovaire conslituenL une variété de sarcome signalée, pour la première fois, par Léopold et qui tire son origine de l'endothélium des fentes lympathiques et des capillaires.

Le cas de rhabdomyorne du même organe, signalé par Vignard, représenterait, d'après Cornil,une A^ariété de lumcurs par inclusion fœtale.

Pozzi a relevé deux faits de sarcome tubatre.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Nous envisagerons successivement : les kystes de l'ovaire, les kystes du ligament large, les tumeurs solides, et nous terminerons par quelques mots sur les tumeurs intra-péritonéales du ligament rond.

Symptômes et diag^nostic des kystes de l'ovaire.

A. Symptômes fonctionnels. — A peu près silencieux à leur début, les kystes de l'ovaire provoquent, à un moment donné, en l'absence de toute complication, des troubles divers : des douleurs, qui sont dues, soit à la compression ou au tiraillement des nerfs, soit à lasurdislension de la poche ; def> phénomènes decomjjressionvaaculaire onviscérale dus à l'enclavement de la tumeur dans le pelvis ou à son grand développement. La compression des vaisseaux donne lieu à des souffles vasculaires, aux hémorrhoïdes, à l'œdème des membres inférieurs, des grandes lèvres, de la paroi abdominale. La compression du tube digestif se traduit par des troubles dyspeptiques, par la constipation, voire l'obstruction intestinale ; la compression de la vessie, par la dysurie, par la rétention ou, au contraire, l'incontinence. Le refoulement du diaphragme parla tumeur, lors qu'elle arrive à emplir tout le ventre, peut entraîner une dyspnée mquiétante. Enfin, la compression des uretères occasionne l'urémie et ses conséquences.

Lgs troubles cardiaques, bien étudiés par Sébileau, semblent avoir un mécanisme assez complexe ; ils relèvent de la dilatation ou de l'hypertrophie et portent plus souvent sur le cœur gauche.

Les troubles de la menstruation, assez inconstants d'ailleurs, se trackiisent par des modifications quantitatives, en plus ou en moins.

La grossesse n'est pas incompatible avec des tumeurs volumineuses de l'ovaire ou de tout autre organe abdominal ; par contre, on l'a vue assez souvent survenir immédiatement après leur ablation.

TUMEURS DES ANNEXES

A une période avaiic6(! de leur évolulion, les kysles ovariques allèrent profoiidémenL l'élal, général, s'()i)posent au fonclionnement des organes qui les avoisinent et enLraînenl,sans être Ibrcément de nature maligne, un état d'émaciation extrême qui contraste avec le volume parfois énorme du ventre.

B. Signes physiques et diagnostic différentiel. — Quand la lumeurest encore pelvienne, on ne peutla reconnaître que parle palper combiné. Si elle est mobile, la confusion n'est guère possible qu'avec Vhydrosalpinx ou les kystes non néoplasiques de l'ovaire, en particulier, avec les kystes sanguins qui peuvent être uniques et assez volumineux. Les anamnestiques, le mode de développement de la tumeur et certaines particularités sur lesquelles nous avons déjà insisté (développement parfois brusque dans le cas de kyste sanguin, sensation de ressort, de bosselures, dans le cas d'hydrosalpinx, etc), pourront mettre sur la voie dvi diagnostic.

Quand le kyste est adhérent, il devient difiicile à distinguer de la salpingite chronique enkystée ou d'une collection inflammatoire ou sanguine du péritoine. La confusion avec la rétroflexion de l'utérus gravide, avec la grossesse extra-utérine, sera généralement moins pardonnable.

Quand la tumeur a franchi les limites du pelvis, elle fait peu à peu saillir l'abdomen et lui donne la forme d'un dôme. Fluctuante, mate à la percussion dans toute son étendue, elle se laisse bien délimiter entre les deux mains quand elle n'est pas trop volumineuse et que la paroi abdominale est peu épaisse. On n'oubliera pas de rechercher, par le palper combiné, l'utérus, dont la position, comme nous l'avons dit, est assez variable.

A cette période abdominale de l'évolution du kyste, les chances d'erreur sont multiples. Mais il faut surtout se garder de le confondre avec l'asciïe, la grossesse et les tumeurs fibro-kysliques de l'utérus.

La Société de chirurgie a récemnient insisté sur les diflicultés du diagnostic entre Vascite et les kystes de l'ovaire.

Dans Vascite, la forme du ventre est plus aplatie, il peut y avoir saillie de l'ombilic, œdème ou anasarque se rattachant à une affection du cœur, du foie; mais ce qui la caractéi-ise surtout, ce sont les modilications a|)portées aux limites de la matité par les changements de position de la malade et la sonorité à la percussion, dans une zone plus ou moins étendue vers le milieu du ventre. Il faut savoir que la sonorité des lianes, (|ui se renconlre dans les kystes de l'ovaire, peut s'observer dans lascite, pour peu que le côlon soit distendu par des gaz.

Il peut y avoir, tout à la fois, ascite et kyste de l'ovaire. Si le li-

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC. *bl

quide épanché clans le péritoine esL peu abondant, il fuit sous la pression de la main et permet l'examen direct do la tumeur. S'il est abondant, on peut percevoir une sensation analogue au ballottement fœtal et qui peut suffire pour mettre sur la bonne voie. Mais nous signalerons, à ce sujet, une cause d'erreur dont, nous avons fait l'expérience et qui consiste dans la présence d'une poche secondau-e, de petit volume, au pôle inférieur d'une vaste poche remplissant l'abdomen.

Dans un troisième ordre de faits, le liquide ascitique se produisant très rapidement, s'infdtre entre les organes, sans se collecter dans les points déclives, d'où absence de critérium pour le diagnostic (Duplay).

Dans le cas où l'on n'a pu reconnaître, sous le doigt, l'utérus à l'état de vacuité, il suffit, le plus souvent, de penser à la grossesse et d'en supputer les signes, pour éviter la plus regrettable des erreurs, surtout si l'on croit devoir recourir à la ponction. Il faut cependant savoir que, dans Vhydnmnios, les signes de certitude, battements du cœur, reconnaissance des parties fœtales, peuvent manquer. Tillaux ayant ponctionné un hydramnios qu'il avait pris pour un kyste de l'ovaire, a retiré le trocart en sentant la tumeur se contracter sous sa main : la grossesse s'est du reste très bien trouvée de l'intervention et a pu arriver à terme. Qu'il nous suffise de signaler la coïncidence, maintes fois signalée (257 cas relevés par Pvémy), de la grossesse et des kijstes de l'ovaire, et les causes d'erreur relevant de la grossesse gémellaire avec hydropisie de l'un des œufs et de la coexistence d'une grossesse extra-utérine et intra-utérine.

Hormis les cas où l'on peut établir l'indépendance de l'utérus et de la tumeur, il n'est pas d'autre moyen sûr de distinguer le kyste de l'ovaire d'une turneur fibro-kyslique de Vutérus que l'emploi de l'hystéromètre ; et encore, n'est-on pas à l'abri de cette chance d'erreur, peu commune il est vrai, à savoir, Vallongemeht de l'utérus du fait de ses connexions avec la tumeur voisine (Farr a signalé un cas d'élongalion de 21 centimètres). Le bruit aortique et la coagulabilité du liquide kystique sont en faveur du fibro-kyste; mais le dernier de ces signes ne peut être reconnu que par la ponction, qui est très dangereuse en raison de la rigidité et de la vascularité des parois de la tumeur (Doran).

Lawson Tait a donné l'appellation suggestive de tumeur.? fantômes à des tuméfactions relevant du tympanisme intestinal associé à un certain degré de contracture localisée des muscles de la paroi et simulant, à s'y méprendre, les kystes annexiels. Ces fausses tumeurs s'efffipent, dit-on, complètement dans la résolution anesthé-

TUMEURS DES ANNEXES, sique ; celle asserlion n'eslpas absolument exacte : la tuméfaction diminue avec la cessation de la contracture, mais celle-ci peut s'accompagner d'un certain degré de dilatation, non pas lanl gazeuze que liquide, d'un segment d'intestin, l'S iliaque par exemple, dilatation qui persiste et peut encore induire en erreur.

Les tumews de la raie, du foie, se distinguent par la zone de sonorité intermédiaire à leur bord intérieur et à la symphyse ; les tumeurs du rein, par l'anse intestinale (pii les traverse en é'charpe.

On peut encore confondre les kystes de l'ovaire avec la péritonile enkystée (voir livre VI, chap. iv), avec la vessie distendue par Ihivine (mais, dans ce cas, la tuméfaction est purement médiane et le cathétérisine lève aisément les doutes) ; avec les tumeurs du méfenlère, les tumeurs rétro-péritoncales, qui ne sont généralement reconnues qu'après l'ouverture du ventre.

Au besoin, on aura recours à la laparotomie exploratrice ou à la ponction. Si le liquide extrait par ce dernier moyen est visqueux et de couleur brunâtre ou verdâtre, on peut conclure au kyste de l'ovaire.

C. Diagnostic des complications. — La rupture d'un kyste de l'ovaire se traduit, tout d'abord, par son affaissement. Si la rupture est intra-péritonéale, il se produit du péritonisme ou de la péritonite aseptique. On a signalé la peptonurie, une diaphorèse et une diurèse abondantes dues à la résorption du contenu liquide. Si la rupture se fait dans la vessie, dans l'intestin ou dans la trompe, on constate l'issue du contenu kystique au dehors par le méat, l'anus, le vagin.

La torsion, quand elle est brusque, provoque des douleurs vives et des vomissements, auxquels peuventvenir se joindre des symptômes de péritonite, d'hémorrhagie intra-kystique, d'occlusion intestinale ou de rupture du kyste. Si la torsion est lente, elle donne lieu à un accroissement de volume deJa tumeur, à des douleurs irradiées et à des symptômes de péritonite plus ou moins intenses. Au bout de 20 à 30 jours, tout peut rentrer dans l'ordre (Terrillon). Si la torsion est très lente, elle peut ne s'accompagner d'aucun symptôme appréciable, bien qu'il se produise encore des adhérences (Terrillon).

Vinflammalion du kyste se distingue d'une poussée de pelvi-pcritonite par une hyperthermie prononcée et par le syndrome septicémique.

Vhàmorrhagie intra-kystique produit une augmentation de volume et de l'anémie.

Les adhérences pelviennes se reconnaissent à l'impossibilité de mobiliser la tumeur, à la douleur provoquée, à l'induralion des culs-de-sac vaginaux; les adhérences pai'iétales, à l'action des

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

mouvements respiratoires, des mouvements communiqués à l'ombilic, des changements du tiécubitus sur la situation de la douleur.

D. Diagnostic de la variété du kyste ovarique. — Les kystes dcrmoïdes ne se distinguent guère que par la lenteur de leur marche et leur plus grande fréquence chez les femmes jeunes.

Les saillies multiples des kystes muUilocul aires peuvent se révéler avec une grande netteté sous le doigt explorateur, ou même, à la simple vue. La sensation de flot ne s'y propage pas de bout en bout et dans tous les sens, comme dans les kystes uniloculaires.

Dans les kystes à contenu colloïde, la fluctuation peut être nulle et remplacée par une sorte de crépitation neigeuse.

Les kystes papillaires sont ordinairement d'un développement lent, et l'on reconnaît parfois très nettement leurs végétations extérieures à travers les culs-de-sac vaginaux.

Enfin, pour apprécier le degré de malignilé de la tumeur, on se basei'a sur la r.fipidilé de son développement, sur le volume de l'ascite, parfois compliquée d'épancliement pleural par transsudation, et sur les atteintes portées à l'état général.

Symptômes et diagnostic des kystes du ligament large.

Les kystes du ligament large donnent lieu à des symptômes analogues à ceux des kystes ovariques, mais beaucoup moins accentués. Ils se distinguent surtout par leur développement latéral, par la saillie qu'ils font dans le vagin, par leur fixité et leur accolement étroit à l'utérus.

Les kystes uniloculaires, hyalins, se présentent au palper comme des poches sphériques, à parois minces, uniformément fluctuantes, et donnent, à la ponction, un liquide clair comme l'eau de roche.

Les kystes papillaires, multilocidaires , donnent des sensations objectives analogues à celles des kystes ovariques de même nature.

On évitera de confondre les kystes intrn-ligumenlaires avec Vhémalome exlra-péritonéal, avec la grossesse extra-utérine, avec les abcès chroniques et latents de Vovaire qui peuvent être absolument dépourvus d'adhérences et complètement enfermés dans le ligament. Il est bien difficile de les distinguer des kystes ovariques en partie inclus ; mais cette distinction n'a, en pratique, qu'une minime importance.

Symptômes et diagnostic des tumeurs solides des annexes.

Ces tumeurs s'accompagnent le plus généralement d'ascite. On

''*64 TUMEURS DES ANNEXES

les distinguora des tumeui s uLéi ines de même consislance à leur non-continuité avec l'utérus, à l'absence ordinaire de métrorrhagies et aux données de riiystérométi'io.

La question de malignité ou de hcnir/nilé sera tranchée d'après la durée de l'évolution, l'état général, la sensibilité locale et la participation, ou non, des tissus voisins à la tuméfaction, s'il n y a pas eu de cause manifeste d'inflammation péri-utérine.

Si la tumeur estbénignc, il s'agit, presque à coup sûr, de fibrome. Les tumeurs solides et bilatérales de l'ovaire sont, le plus souvent, des sarcomes ou des carcinomes.

Un écoulement sanieux, coïncidant avec l'intégrité de la muqueuse utérine et le développement rapide d'une tumeur pelvienne, fera penser au cancer de la trompe.

Symptômes et diagnostic des tumeurs intrapéritonéales du ligament rond.

Les tumeurs intra-péritonéales du ligament rond se développent dans le trajet inguinal ou font saillie à son orifice externe.

Les hystes intra-inguinaux devront être distingués de Ventérocéle et de Vhygroma dans un sac herniaire dés habité ; les fibromes intra-inguinaux, àeV ovaire hernie, de Vépiplocèle, d'une masse ganglionnaire.

Les tumeurs intra-labiales ne seront pas confondues avec celles qui naissent dans l'épaisseur des lèvres, en particulier, avec les kystes des glandes de Barthoiin dont les rapports sont caractéristiques.