I. Choix du traitemeut

En face des dangers redoutables qu'entraîne lagrossesseectopique, le gynécologue peut avoir à choisir entre certains moyens médicaux, l'expectation armée, prête à toute éventualité, et l'intervention immédiate. Son choix dépendra surtout de l'âge de la grossesse, de l'état du sac, qui est ou non rupturé, de l'état de vie ou de mort du fœtus.

A. Avant la rupture. — a. Dans les cinq premiers mois. — De tous les procédés médicaux proposés pour suspendre le cours de la grossesse ectopique, il n'en est que deux qui méritent encore d'être essayés : Vinjection de morphine et la faradisalion.

\J injection de morphine se fait, à la dose de 3 centigrammes, avec une aiguille ad hoc; on la répète, à huit jours d'intervalle,

si le sac n'a pas sensiblement diminué dans ce laps de temps.

La faradisation doit être poussée jusqu'aux limites de la tolérance individuelle, durant cinq à dix minutes à chaque séance, et répétée deux fois par jour (Liisk) jusqu'à retrait marqué de la tumeur. Un pôle se place dans le vagin ou le rectum et l'autre, au contact de la paroi abdominale, au voisinage de la tumeur. D'après les partisans de la méthode, quatre ou cinq séances suffiraient.

Mais l'injection de morphine ne donne jamais que des guérisons tardives et l'on n'a pas d'observation indiscutable de malade guérie par l'électricité (Martin). Il suffit de lire les faits relatés par les partisans de ce dernier moyen, pour se convaincre que son action est des plus incertaines et qu'il peut faire perdre un temps précieux. Il a de plus provoqué plusieurs fois l'accident que, précisément, l'on cherche à prévenir : la rupture du sac.

De plus, ces deux procédés doivent être appliqués, autant que possible, dans les trois premiers mois, jamais après le cinquième, c'est-à-dire dans une période où le traitement chirurgical, sauf la chance d'hémorrhagie placentaire par rupture du sac, n'offre justement pas grands dangers. En effet, si le sac est tubaire ou ovarien, et pédiculisable, ce qui a lieu dans la grande majorité des cas, les difficultés de son extirpation n'excèdent pas celles d'une ablation facile d'annexés (Pozzi).

b. Au DELA DU CINQUIÈME MOIS. — Au delà du cinquième mois, l'opération devient beaucoup plus grave. L'incision et le décollement du placenta donnent lieu, jusque vers le deuxième mois après la mort du fœtus et même au delà, à des hémorrhagies redoutables et parfois rapidement mortelles; en effet, l'époque de l'oblitération placentaire n'a rien de fixe.

Fœtus vivant ou mort depuis peu. — Aussi, dans le cas où le fœtus était vivant ou mort depuis peu, conseillait-on naguère une prudente expectation, étant données les chances moindres de rupture et l'éloquence lugubre des statistiques opératoires [Maygrier (1886) : l'enfant étant vivant : Tô morts sur 17 cas. Harris (1880 à 1888) : 6 sur 10].

Cependant, les grandes chances que l'on a d'élever l'enfant ; l'imminence de la rupture, si le fœtus est vivant et les chances de septicémie, s'il est mort ; les risques d'hémorrhagie, au moment du décollement du placenta, après une attente inutile; et, pardessus tout, le perfectionnement de la technique et l'amélioration connexe des statistiques; toutes ces raisons expliquent la tendance actuelle à opérer toujours, sauf contre-indications d'ordre général.

GROSSESSE ECTOPIQUE.

On intervient généralement dès que la grossesse ectopiqiie est reconnue si le fœtus est mort, même depuis peu ; avant le faux travail, de la trentième à la trente-cinquième semaine, en gardant jusque-là l'arme au bras, si le fœtus est vivant.

Fœtus mort depuis longtemps. — Si le fœtus est mort depuis longtemps, s'il est transformé en lithopédion, l'intervention est encore à conseiller en vue des accidents possibles de compression ou d'élimination. Enfin, dans le cas d'élimination spontanée, le chirui-gien sera le plus souvent obligé de venir en aide à la nature, soit en dilatant la fistule rectale, abdominale ou autre, soit en faisant une contre-ouverture au point voulu.

B. Après la rupture. ~ Si la grossesse ectopique est jeune, c'est-à-dire ne dépasse pas six semaines à deux mois; s'il existait antérieurement de la pelvipéritonite et si les phénomènes généraux sont peu marqués, ce qui peut faire espérer l'enkyslement ; si la femme peut être immédiatemènt secourue, nous comprenons, jusqu'à un certain point, l'expectation armée, dans l'espoir d'une résorption des produits fœtaux ou d'un relèvement des forces. Mais il faut savoir qu'on court le risque de voir la grossesse continuer sa marche, malgré la rupture, et se compliquer d'inflammation septique, ou tout au moins plastique, qui plus tard pourra gêner singuhèrement l'action chirurgicale ; enfin, que l'on peut voir survenir, même après la mort du fœtus, des hémorrhagies graves, externes ou internes.

En tout cas, en dehors des conditions exceptionnelles précitées, il faudra toujours suivre les préceptes rationnels posés par Tait : 1° opérer sans retard et, comme pour toute autre hémorrhagie, s'efforcer de tarir directement les sources du sang ; 2" enlever le sac s'il est possible.

En attendant l'arrivée du chirurgien, on devra, en présence des phénomènes de la rupture, mettre la malade au repos absolu ; appliquer de la glace sur le ventre et des compresses froides, fréquemment renouvelées, sur les cuisses; administrer, par cuillerées à bouche, une potion de perchlorure de fer (à 2b gouttes environ), et 5 gouttes de teinture de digitale toutes les deux heures, dans le but de favoriser la formation des caillots. D'autre pai-t, instituer le traitement général du collapsus : injections sous-cutanées d'éther, alcool, à l'intérieur, etc.

Dans l'intervalle des ciùses, si l'on croit devoir attendre, on m.aintiendra avec soin le repos général, l'asepsie du vagin, la li- ]?erté du ventre,

Dana la suite, si la grossesse est très jeune, le traitement peut

parfois se borner à l'emploi de moyens résolutifs. Mais ei elle dépasse six semaines, il faudra le plus généralement recourir à l'action chirurgicale.

11, Choix du procédé opératoire.

. A Élythrotomie. - On ne peut faire choix de Vélythrotomie que .i le fœtus est mort, si le sac bombe nettement dans le vagm,si 1 on découvi'e,par l'auscultation, l'insertion du placenta sur la paroi antérieure du kyste, si l'on se croit sûr qu'elle ne se fait pas sur sa tace inférieure, enfin, si l'on n'est pas gêné par la situation de la vessie.

B. Hystérectomie vaginale. - Il est certain que Ihysterectomie vaginale, en raison de la vascularisation des tissus, peut offrir plus de difficultés d'hémostase que dans les inflammations chroniques du petit bassin. Pichevin a vu une malade mourir sur la table opératoire au cours de cette intervention préliminaire, et nous en avons vu une autre bien près de succomber. Alban Doran preconise pourtant l'hystérectomie en cas de grossesse eclopique dans une corne d'utérus rudimentaire, étant donnée l'impossibilité de constituer un pédicule tubaire. Dmitri de Ott a recours à la voie vaginale quand la tumeur suppure ou se nécrose. C'est effectivement le cas de rentrer dans le thème général de l'hystérectomie pour suppurations pelviennes, si l'élythrotomie ne suffit pas (voir livre VI, chap. iv).

G Laparotomie. - La laparotomie expose beaucoup moins a l'accident le plus sérieux qu'on ait à craindre : Vhémorrhagie d onaine placentaire. ,

Pour la combattre, il n'est qu'un bon moyen : 1 extirpation rapide de tout le sac, ou seulement du placenta, suivie de tamponnement. Si l'incision du kyste tombe sur le placenta, l'hémostase se fera par compression digitale des bords de la plaie.

Pour prévenir l'hémorrhagie placentaire : 1° il faut éviter de léser l'organe au moment de l'ouverture du sac : malheureusement nous n'avons aucun moyen sûr de reconnaître sa situation (Martin) • 2° si le sac n'est pas extirpable, et surtout, si le lœtus est vivakt ou mort depuis inoins de deux ou trois mois, il faut éviter toute traction sur le placenta et le cordon, aussi bien au cours de l'opération que durant les jours qui suivent (Pinard). On pourra, a l'occasion, renfermer le placenta à l'intérieur du kyste, par une suture continue, comme l'a fait Tait.

a. MvRSUPiALiSATiON. - Si Ics diflicultés. de l'extirpation totale sont jugées trop grandes a priori, on doit faire d'emblée la marsupialisalion, méthode très sûre et à laquelle il faut recourir ici,

HÉMATOClilLE PÉRI-UTÊRINE.

plus volontiers que dans tout autre cas, en raison de la résistance ordinaire et de l'extrême vascularité des adhérences. La technique ne présente d'ailleurs rien de spécial (voy. 2« partie). Le fœtus une fois extrait par les pieds et le cordon lié, on cherchera à momifier le placenta en l'imprégnant d'un mélange de poudre de tannin et d'acide salicylique ou de benzoale de soude (Werth) ; il est expulsé par lambeaux, du dixième au vingtième jour. Le sac peut se fermer en quinze ou vingt jours ; au bout de deux mois, on ne trouve plus trace de ses parois (Pinard).

b. Extirpation totale. — Si l'extirpation est jugée possible, après avoir fixé provisoirement la poche et extrait le fœtus, on coupe les points de suture et l'on rompt successivement les adhérences, en faisant à mesure une hémostase soigneuse. 11 faut savoir d'ailleurs s'arrêter à temps et se borner à une simple extériorisation de la poche si l'intérêt vital de la patiente le commande. Pozzi a réuni 27 cas d'extirpation totale pratiqués en ces dernières années, avec 26 guérisons et 1 mort.