LIVRE Xî

GROSSESSE ECTOPIQUE. HEMATOCÉLE PÉRI UTERINE

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il) Martin, Con„'-i n-'i "l'-"'

GROSSESSE ECTOPIQUE.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE A. Variétés topographiques de la grossesse extra-utérine.

I Tubaire proprement dite.

10 Grossesse tubaire Tubo-interstitielle. | • pr»!'"'" «lii..

1 ( Uturo-interslitiellc.

( Tubo-abdominale primitive.

( r. , ... . 1 ( I^rimitive. 2° Grossesse abdominale. Extra-peritoneale. j gg^^ndaire.

( Intra-péritouéale.

^ . ( Interne.

30 Grossesse ovarique ... ^ .

^ ( Externe.

Grossesse tubo-ovarique.

La grossesse tubaire est de beaucoup la plus fréquente des grossesses extra-utérines. On peut même se demander, avec Tait, Al- Lan Doran, etc., si l'œuf occupe primitivement tout autre siège que la trompe et si les variétés dites ovoî'iejuie et oôdomina/e ne résultent pas le plus souvent, sinon toujours, de la modification des grossesses tuho- ovarienne et tubo-abdominale par le fait du décollement du pavillon delà trompe, de ses insertions à l'œuf.

La grossesse tubaire proprement dite évolue ordinairement dans la partie moyenne de la trompe (fîg. 138). Elle se distingue macroscopiquement de la grossesse dans une corne utérine rudimentaire par l'insertion du ligament rond qui se fait en dedans du sac, dans le premier cas, et en dehoi-s, dans le second.

La grossesse tubo-interstitielle se développe dans le segment de trompe qui traverse la paroi utérine et serait, d'après Schultze, assez fréquente. Elle ne se distingue guère de la grossesse dans une corne utérine que par une séparation moins marquée entre la tumeur et le fond de la matrice. Suivant que l'osfmm t/ierinu?» est ou non fermé, que l'œuf fait ou non saillie dans la cavité utérine, on a distingué une grossesse utéro-interstitielle et une grossesse tubo-interstitielle 'proprement dite.

La grossesse est (tite tubo-abdominale , lorsque l'œuf se développe, en partie dans la trompe, en partie dans vme loge constituée par dos fausses membranes et par les viscères abdominaux adhérents. Au début, cependant, de la grossesse tubo-abdominale primitive, implanté dans le pavillon dilaté comme un œ-uf de poule dans un co(iuetior (Wiborgh), il peut faire simplement saillie dans la cavité abdominale, sans être aucunement adhérent aux parties voisines.

La grossesse abdominale intra-péritonéale primitive ne s'ap])uie que sur un petit nombre de faits dans lesquels on a trouvé les trompes

AN.VTOMIE PATHOLOGIQUE. 477

intactes et sans communication avec le sac. Mais cette constatation ne prouve pas que la grossesse n'ait pas été tubaire à ses débuts (Alban Doran). Dans la grossesse abdominale intra-péritonéale, qu'elle soit primitive ou secondaire à la rupture d'une grossesse tubaire ou ovarique{i), l'œuf fécondé s'entoure le plus souvent d'une doublure de fausses membranes. Parfois cependant les enveloppes sont uniquement constituées par le chorion et l'amnios. Le placenta peut occuper une loge distincte qui ne communique avec la loge fœtale que par un étroit orifice. Il en est de même pour les variétés tubo-abdominale primitive et ovarique externe. La,erossesse abdominale extra-péritonale est secondaire à la gros-

Fig. 138. — Grossesse lubaire proprement dile (d'après Marlin). — A, segmenl ulérin de la trompe; B, pavillon; G, ovaire; D, fœtus dans la cavité amniotique.

sesse tubaire incluse dans le ligament large, ou grossesse souspéritonéo-pelviennc.

D'après Martin (2), l'insertion ovarienne de l'ovule ne serait pas aussi rare qu'on l'a avancé dans ces derniers temps. Elle est cependant exceptionnelle si on la distingue des cas où l'ovaire est simplement adhérent au kyste fœtal ou compris, par intussusception, dans l'épaisseur des fausses membranes. Pour pouvoir dire qu'il y a grossesse ovarique, il faut démontrer, d'une part, l'intégrité histologique de la trompe, de l'autre, l'insertion complète du placenta sur le tissu de l'ovaire, ce qui n'est possible que si le placenta est encore petit (cas de Matthew Mann), ou l'inclusion de l'œuf dans l'ovaire (cas de Patenko), ou' la continuation d'une certaine épaisseur de la couche ovigène sur le sac fœtal avec intégrité du péritoine (cas de Mouratoff).

(1) La grossesse abdominale intra-péritonéale secondaire comprend par suite les variétés suivantes : tubo-abdominale secondaire, tubo-ovaro-abdominale, tiéo-utéro abdominale

(2) Marlin, loc. cit.

ils GROSSESSE ECTOPIQUE.

On d\\. qu'il y a grossesse ovarique externe lorsque, après la fécondation, l'ovisac reste ouvert et que l'œuf se développe dans la cavité abdominale. On dit qu'il y a grossesse ovarique interne lorsque l'œuf se développe dans l'épaisseur du tissu ovarien, à la façon d'un kyste folliculaire (fig. 139).

On entend par grossesse tubo-ovarienne le développement d'un kyste fœtal dans un kyste tubo-ovariquc préexistant.

B. Modifications des tissus au voisinage de l'œuf ectopique. — La muqueuse tubaire subit, au contact de l'œuf, des modifications

Fig. 139. — Grossesse ovarique inlerne (d'après Marlin).

analogues à celles de la muqueuse utérine dans la grossesse normale.

L'épithélium de revêtement et les plicatures de la muqueuse disparaissent; les cellules conjonctives subissent la transformation déciduale. Il ne peut y avoir, bien entendu, de couche glandulaire profonde, comme dans la caduque utérine. Au niveau du placenta, le derme muqueux disparait et les villosités s'implantent directement dans la paroi musculaire pour s'aboucher avec les vaisseaux. L'amincissement qui résulte de ce processus expose à la rupture, avant même qu'il y ait eu distension de la paroi. Frommel et Winckel disent avoir constaté l'existence d'une caduque tubaire réfléchie, particularité qui est niée par Langhans et Léopold.

Dans toute l'épaisseur de la paroi, les vaisseaux sont très dilatés,

ANÂTOMIE PATHOLOGIQUE. 479

flexueux (Keller) et présentent des phénomènes d'oblitération analogues à ceux décrits par Mayor dans l'utérus, après la chute du placenta (Keller, Klein).

Jusqu'au deuxième mois (Hennig), la tunique musculaire s'hypertrophie; plus tard, elle s'amincit et ses fibres peuvent s'écarter, au point de permettre la formation de véritables hernies ovulaires.

Le kyste tubaire est pédiculé ou sessile, entièrement développé dans la cavité abdominale ou plus ou moins inclus dans le ligament large {grossesse sous-péritonéo-pelviemie).

Dans le péritoine, au contact de l'œuf, tout se borne à un travail de fausses membranes et de vascularisation excessive, et rien ne râtelle la formation de la caduque. La rupture des vaisseaux néoformés peut suffire à donner lieu~ à des hémorrhagies graves.

L'utérus s'hypertrophie et sa muqueuse se transforme en une caduque semblable à la caduque normale, sauf que les différents feuillets sont moins accusés. Cette transformation est d'autant plus nette que l'œuf est plus rapproché de ïostiu7n uterinum.

C. Évolution. — a. Évolution en gé>éral. — L'évolution de la grossesse extra-utérine présente l'une ou l'autre des alternatives suivantes :

1" Ordinairement, le kyste se rompt durant les premiers mois : le plus souvent, entre le deuxième et le troisième, s.'il y a grossesse tuhaire (Maygrier) ; avant le troisième (Parry), le cinquième (Tait), s'il y a grossesse interstitielle ; \ ers trois mois et demi, dans le cas degrossesse tubo-abclominale (Tait). Telle est l'origine de la forme la plus commune de Vhématocèle.

2° Exceptionnellement, la rupture n'a lieu que près du terme ou même au milieu du faux travail.

3° La grossesse peut se terminer, avant la rupture, par la mort du fœtus : soit au terme ou dans son voisinage, quelques heures ou quelques joui's après les phénomènes du faux travail; — soit à une époque moins tardive, par le fait d'une hémorrhagie interkysto-placentaire ou d'une nutrition défectueuse.

Le plus grand nombre des cas à évolution prolongée appartiennent à la variété sous-péritonéo-pelvienne (Lûsk).

Qu'advient-il du fœtus, du placenta, du sac fœtal et de l'utérus?

b. Évolution PAnTicuLiÉuE : 1» Du fûjfws. — Ordinairement, après la rupture du sac, le fœtus meurt. Cependant, si le placenta reste adhérent, il peut continuer à se développer, soit dans le ventre, soit dans le ligament large. Celui-ci peut céder à son tour après s'être déplissé dans la mesure du possible.

Dans la grossesse interstitielle, si la rupture a lieu du côté de

480 GROSSESSE ECTOPIQUE.

l'utérus, le fœtus et l'arrière-faix peuvent être expulsés par les voies naturelles. Si elle se fait, à la fois, du côté de l'utérus et du côté du péritoine, le fœtus peut s'échapper dans l'utérus et le placenta dans le ventre, ou inversement. On a même vu le fœtus suivre par moitié l'une et l'autre direction.

Quand il a succombé, s'il est très jeune, il peut se résorber. Autrement, ou bien il entre en putréfaction et détermine la septicémie, accompagnée ou non de péritonite ou de suppuration qui Véliminek l'extérieur et de préférence par la paroi abdominale et l'intestin ; ou bien, il subit successivement la dégénérescence graisseuse et calcaire {lithopédion), puis s'enkyste. Cet enkystement, assez rare du reste, peut être très prolongé, voire indéfini ; mais ordinairement, au bout de quelques mois ou de quelques années, l'élimination se produit.

2" Évolution du placenta. — Le placenta persiste toujours plus longtemps que le fœtus et a pu être laissé en place dans le péritoine, sans accidents. Sa résorption a été bien étudiée dans la trompe par Relier (1), Klein, Piiliet, etc. (2) : D'après Pilliet elle est caractérisée par l'atrophie jjrogressive des villosités qui, peu à peu, perdent leurs prolongements latéraux, leurs canaux vasculaires, leur revêtement de cellules multinucléées et, finalement, se transforment en tractus tibreux. D'après Relier les cellules de revêtement épargnées par l'hémorrhagie se gonflent, se désagrègent et se transforment en une couche homogène ; les cellules du stroma perdent leur aptitude à la coloration et la substance fondamentale devient granuleuse ou striée.

On lixe à un mois et demi ou deux l'interruption de la circulation placentaire; mais il faut savoir que, même au delà de cette époque, des hémorfhagies graves peuvent se produire du fait de la section ou du décollement du placenta au cours des manœuvres opératoires.

3° Évolution du sac fœtal. — Les hémorrhagies inter-kysto-placentaires, qu'elles soient cause de la mort de l'œuf, ou qu'elles lui succèdent du fait du retrait des villosités et de la mise à nu des lacs sanguins (Pilliet), se traduisent de différentes façons : par une hémorrhagie intra-abdominale sans rupture, à travers l'orifice lubaire ; par une rupture de la trompe, avec issue du sang dans le ventre ou le ligament large ; par une augmentation de volume du sac qui subit, par la suite, un retrait graduel, ou au contraire une tension progressive, en particulier au moment des règles (Pinard),

(1) Kellcr, Cent. f. Gyn., 1890, n" 47, p. 853. 2) Bull, de la Soc. anat., 1802.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

ce qui peut faire craindre encore la rupture, même après l'arrêt complet de la grossesse.

La réparation de la muqueuse, après Vavortement intra-tiibaire, parait être très lente, si bien qu'après la disparition des villosités, la présence des cellules déciduales permettrait encore de distinguer la grossesse tubaire de l' hémato-salpinx (PïWiet).

4° Évolution de l'utérus. — Quant à l'utérus, il se présente, comme dans l'avortement intra-utérin incomplet, avec les caractères de la subinvolution ; la caduque s'élimine ou s'atrophie graduellement (Dmitri de Ott).

La récidive de la grossesse tubaire a été notée un assez grand nonxBre de fois (3 fois sur 12 cas, Veit)^ ce qui s'explique par la fréquente bilatéralité des lésions annexielles.

SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

D'après Martin (1892), le diagnostic de la grossesse extra-utérine demeure encore, à l'heure actuelle, un diagnostic de probabilité, sauf dans les cas où l'on peut observer la croissance de la poche fœtale hors de l'utérus, l'existence d'une caduque intra-utérine sans chorion, ou le produit lui-même. Tait, dans SO cas, n'a fait le diagnostic qu'après la rupture.

Nous estimons cependant que, dans un bon nombre de cas, il est des plus faciles à préciser, pour peu qu'on y pense.

I. Grossesse ectopique avant le cinquième mois. — a. Symptômes suBjFXTiFs. — Ce sont : 1° Les symptômes rationnels de la grossesse : période d'aménorrhée, d'autant plus importante que la femme est ordinairement bien réglée et depuis longtemps stérile (modifications du côté des seins, troubles digestifs, ligne brune, etc.) ; 2° des métrorrhagies, suivant parfois, d'assez près, l'aménorrhée; 3° Vexpulsion, non constante d'ailleurs, d'une caduque, le plus souvent au moment de la mort du fœtus ; 4° des douleurs pelviennes assez vives, sans qu'il existe toujours de la pelvi-péritonite ; ces douleurs sont r(>marquables par leur soudaineté, leur répétition et, parfois, leurs paroxysmes avec état syncopal. Ces paroxysmes se rapportent probablement à la formalion de petites hématocèles dues à des fissurations successives de la poche. Les symptômes classiques de l'hématocèle peuvent du reste se montrer au grand complet dès cette époque. On peut même observer déjà le faux travail.

b. SiGNKS iMiYsiQUKS. — 1° Existencc d'une poche hjstique, extrautérine, plus facile à percevoir dans la forme intra-ligamentaire, douloureuse à la pression, tendue, très vasculaire, d'un accroisse-

BoNNET ET Petit. — Gynécologie. 31

482 GROSSESSE ECTOPIQUE.

nieiil consLant el régulier. On peut èln; assez heurevix pour cons- Later la simultanéité de son apparition et de la suppression des règles. Son développement s'accompagne parfois de phénomènes progressifs de compression du côté de la vessie, des uretères, de l'intestin qui, de plus, répondau travail d'adhérences par la diarrhée.

2" Augmentation de volume et vacuité de V utérus. — Nous affirmons, par expérience, qu'en y mettant les ménagements voulus, on peut pratiquer l'exploration par le doigt ou la sonde, et môme le curettage explorateur qui peut donner une (certitude absolue en révélant, avec l'aide du microscope, les transformations typiques de la muqueuse.

c. Diagnostic différentiel. — Il n'est certainement pas un des symptômes précédents qui ne puisse manquer et, sauf la formation d'une caduque, aucun d'eux, pris en particulier, n'a une valeur absolue ; mais leur ensemble, ou môme leur groupement partiel, permet généralement d'arriver au diagnostic.

A la période que nous envisageons, on se gardera d'une confusion : i° avant la rupture ; avec l'avortement, avec la rétroversion et la flexion latérale (Lûsk) de l'utérus gravide, avec les tumeurs kystiques de la trompe et de l'ovaire ; 2" au moment de la rupture : avec les coliques hépatiques ou néphrétiques, avec la perforation du tube digestif, l'étranglement interne ou un empoisonnement.

II. Grossesse ectopique après le cinquième mois. — Après le cinquième mois, on voit en général les douleurs pelviennes s'accentuer et, par leur violence môme et leurs paroxysmes, devenir assez caractéristiques pour qui les a observées une seule fois. On arrive à percevoir les mouvements actifs et passifs, les battements cardiaques du fœtus, et il s'agit surtout, à cette époque, de ne pas confondre la grossesse ectopique avec la grossesse normale.

Ordinairement le kyste fœtal est immobile, peu ou pas contractile, et on arrive à l'isoler de l'utérus. De plus, si celui-ci était gra-- V\idCi on devrait constater un certain évasement de son segment eus-vaginal et certaines modifications dans la forme et la consistance de son segment supérieur. Quant aux modifications du col, elles peuvent être les mômes dans les deux cas.

III. Rupture. — A moins que la rupture n'ait lieu dans l'utérus lui-même (comme il peut arriver dans la grossesse interstitielle, auquel cas il y a hémorrhagie abondante, par les voies naturelles, avec expulsion totale ou partielle de l'œuf), les symptômes de rupture ne diffèrent de ceux de l'hématocèle d'une autre origine, que par l'expulsion, inconstante d'ailleurs, d'une caduque.

IV. Hémorrhagie inter-kysto -placentaire. —L'hémorrhagie inlerkysto-placentaire, sans formation d'hématocèle, est cause ou effet

PRONOSTIC

(le la mort du fœtus et, par suite, peut s'accompagner, elle aussi, (le l'expulsion d'une caduque; mais, en elle-même, elle passe à peu près inaperçue. Elle se manifeste seulement par une augmentation du A^olume et de la sensibilité de la tumeur qui, plus tard, pourra être prise pour un hémato-salpinx, pour peu qu'on néglige Tanamnèse et l'examen liistologique de la pièce.

V. Faux travail. — Le faux travail, qui se produit à terme ou dans les derniers mois, consiste en des contractions rythmiques de l'utérus, comme dans l'accouchement normal. Il peut simuler, en grande partie, le travail normal : douleurs intermittentes, mais sans durcissement de la tumeur, suintement sanguinolent par le col avec expulsion de lambeaux de caddque, ouverture du col. Sa durée varie de quelques heures à plusieurs jours.

VI. Mort du fœtus. — La mort du fœtus, qu'il y ait rupture ou tion, s'annonce par la cessation de ses battements cardiaques, s'ils existent, et, chez la mère, par l'expulsion d'une caduque, par la montée du lait et par la disparition des symptômes gravidiques. Dans les cas heureux, il y a disparition des douleurs, rétraction graduelle et durcissement de la poche.

VII. Période consécutive à l'arrêt de la grossesse ectopique. — Quand le fœtus est mort depuis quelque temps, le diagnostic devient beaucoup plus ardu. Il est probable que la plupart, sinon la totalité des hémato-salpinx (Veit), et même, qu'un bon nombre d'autres kystes tubaires à contenu sanguinolent ou purulent, proviennent (ïavorlements ectopiques. On pourra constater la subinvolution de l'utérus, l'existence de lait dans les seins, des reprises d'hémor^^ rhagies internes (Dmitri de Ott), des douleurs et des troubles in^ flammatoires de tout genre, depuis un simple travail d'adhérences jusqu'à la suppuration et la gangrène. Les hémorrhagies utérines, qui durent parfois des mois entiers, constituent, par leur continuité, un des symptômes les plus marqués (Dmitri de Ott). On accordera une grande importance, dans les anamnestiques, à la prolongation anormale des symptômes de grossesse et à la diminution rapide, k un moment donné, du volume de la tumeur.

A moins de renseignements précis, les lithopédions ne sont généralement reconnus ([u'après laparotomie ou au cours de leur élimination spontanée.

PRONOSTIC

Pronostic. — 1508 cas de grossesse ectopique, i^elevés par Parryj ont donné une mortalité de 67,2 p. 100;

484 GROSSESSE ECTOPIQUE.

Il est probable, comme nous l'avons donné à entendre, qu'un bon nombre de grossesses ectopiques avortent tout au début, avant la rupture, laissant derrière elles une tuméfaction indolente et sans réaction, remplie de sang coagulé et de débris fœtaux microscopiques qui se résorbent plus ou moins bien.

Cependant, un trop grand nombre poursuivent leur cours et, dès les premiers mois, exposent la femme à un danger subit, d'autant plus grave qu'on se rapproche davantage du terme : l'hémorrhagie interne par rupture du sac ou par simple écoulement de sang à travers le pavillon delà trompe. Cette hémorrhagie, sauf tout à fait au début de la grossesse, s'arrête rarement à temps : la femme meurt, parfois subitement, le plus souvent au bout de quelques heures ou de quelques jours. L'accident peut se reproduire plusieurs fois, même après la mort du fœtus. Quand la rupture a lieu dans le ligament large et que celui-ci résiste, elle peut être considérée comme moins grave, l'épanchement étant limité.

Après les accidents cataclysmiques (Barnes) de l'hémorrhagie, il faut encore compter avec l'éventualité de la péritonite et de la septicémie dues à l'infection intestino-péritonéale ou utéro-tubaire.

Les lithopédions , après avoir été tolérés plus ou moins longtemps, déterminent ordinairement des accidents graves dus à leur élimination ou à la compression des viscères

Le pronostic est encore plus grave pour l'enfant que pour la mère. On est cependant arrivé, en ces derniers temps, à en extraire un certain nombre assez près du terme pour qu'ils aient pu vivre.