HÉMATOCÈLE INTRA-PÉRITONÉALE

Nous rappellerons, comme se rattachant plus particulièrement à l'historique de la question, les noms de Ruysch (1737), de Bernutz (1843-80), de Nôlaton et de son élève Viguès (1849-53), de Nonat (1855), de Gallard (1858-60), de Ferber (1862), de Virchow (1863), de Besnier (1877), de Veit (1877), de Poucet (1878), de. lousset (1883), de Schrôder (1868-88), deL. Tait (1889-91), etc.

L'héinatocèle intra-péritonéale est aussi qualifiée de rétro-utérine (Nélaton), utérine (Bernutz), péri-utérine (Gallard, Poncet), circumutérine (de Sinéty), pelvienne (Me Clintock, Pozzi).

HÉMÂTOCÈLE INTRA-PÉRITONÉALE.

Étiologie et pathogénie.

Les recherches sur la pathogénie de l'hémalocèle ont engencU-é de nombreuses théories qui se groupent sous deux chefs principaux : l'épanchement du sang est primitif et provient d'un des organes du petit bassin; ou bien il est secondaire à la pelvi-péritonite.

A. Théories de l'épanchement primitif. — i° Le sang provient de l'ovaire. — Au moment de l'hyperhémie menstruelle, la trompe ne s'appliquant pas sur l'ovaire, le sang qui provient de la rupture du follicule de de Graaf s'épanche dans le péritoine (Nélaton, Lenoir, Laugier). La théorie de la ponte extra-utérine, de Gallard, que l'ovule soit fécondé ou non, et que la ponte se fasse pendant les règles ou dans leur intervalle, se rapproche de la précédente.

2° Le sang provient de la trompe. — L'exagération de l'hémorrhagie physiologique inij'a-fu6ai>'e entraîne l'épanchement du sang dans le péritoine (Trousseau, Puech); ou bien, le sang, qui provient en surabondance de l'ovaire, pénètre dans la trompe, la dilate et s'épanche secondairement (Voisin).

3° Le sang provient de Vutérus. — Le sang menstruel reflue dans le péritoine, par les trompes, lorsqu'un obstacle existe à son écoulement normal [spasme du col (Ruysch, Haller, Bernutz), endométrite exfoliatrice (A, Guérin)].

4° Le sang provient de la rupture des veines, variqueuses (Ollivier d'Angers, Richet, Devalz), ou non (Puech), du plexus utéro-ovarien.

S° Le sang provient de la rupture d'une grossesse extra-utérine. Huguier, qui en avait observé deux cas, donnait à ces épanchements le nom de pseudo-hématocèles. La théorie de Gallard, dans sa seconde proposition, ponte intra-péritonéale de V ovule fécondé, se rapproche de celle-ci.

B. Théories de l'hémorrhagie secondaire à la pelvi-péritonite

[pachy-pelvi-périionite hémorrha.giquc (Besnier, Dolbeau, Virchow, Ferber, Friedreich, etc.) ]. — Il existe préalablement une pelvipéritonite subaiguë ou chronique : les vaisseaux de nouvelle formation, peu résistants, se rompent dans l'épaisseur ou dans l'intervalle des néo-membranes. C'est un mécanisme analogue à celui de Vhématocèle de la tunique vaginale (Gosselin).

Toutes ces théories s'appuient sur des autopsies. Aucune ne peut être généralisée ; mais il semble actuellement prouvé qu'on aie plus souvent affaire à la rupture tubaire (1). Cette opinion d'une

(I) Voir Binaud, Thèse, Bordeaux, 1892,

nÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

grossesse tubaire préalable, pressentie par Bernutz, Besnier, Schrôder, Gallard, est partagée par Veit, Kiwisch, Fritsch, Imlach, L. Tait, B. Hart, Thomas, Emmet, Lusk, Parvin, Barnes, Galabin, Playfair, Pozzi, Segond, etc., etc.

Que la rupture soit due à la surdistension de la trompe, aux altérations de sa paroi (Kaltenbach) ou aux adhérences extérieures, elle a ordinairement lieu dans les deux ou trois premiers mois (voir chap. i). L'hémorrhagie, toujours abondante, se fait subitement ou par afflux successifs dans le cul-de-sac de Douglas où elle s'enkyste ou dans une poche péritonéale préexistante.

En dehors de la rupture de la grossesse tubaire, l'hématocèle intra-péritonéale provient des causes suivantes, comprises ou non dans les théories sus-énoncées : rupture d'un hémato-salpinx, d'un kyste hématique de l'ovaire (Bœckel, Laugier,RolIin, voir livre VI); salpingorrhagie (Pozzi) résultant d'une affection tubaire oudel'exagération du flux cataménial ; débordement de l'hématométrie ; ouverture d'une veine du plexus tubo-ovarien ou de vaisseaux de nouvelle formation dans des loges de pelvi-péritonite. Dans ces différents cas, l'épanchement est généralement moins considérable et plus lent à se former.

En somme, l'hématocèle intra-péritonéale dépend le plus souvent de la salpingite, soit directement, soit indirectement, par l'intermédiaire des lésions qu'elle entraîne (péri-salpingite, péri-ovarite, grossesse tubaire, etc.).

Les hémorrhagies intra-péritonéales qui se produisent parfois, au cours de certaines intoxications ou infections (f. éruptives, f. typhoïde, ictère grave), dans le scorbut, l'hémophilie, ou sous l'influence de l'une quelconque des causes précitées, n'ont pas l'allure de l'hématocèle proprement dite quand le péritoine est absolument sain, car, en ce cas, il résorbe rapidement le sang qui s'y épanche. Venkyslement suppose une altération préalable de la séreuse (Ferber, Poncet), ordinairement réalisée par les lésions préexistantes des trompes, et, en seconde ligne, un écoulement sanguin sans pi-ession trop forte.

L'hématocèle, plus fréquente entre vingt-cinq et trente-cinq ans, est, tout compte fait, une aflection assez rare, malgré l'opinion de Seyfert et d'Olshausen qui l'auraient observée respectivement chez 5 p. 100 et 4 p. 100 de leurs malades.

Exceptionnelle chez les vierges, elle se déclare ordinairement au cours des règles ou d'une congestion pelvienne, parfois spontanément, mais, le plus souvent, à l'occasion d'un traumatisme abdominal, d'un effort, d'une chute, du coït, d'une injection froide,

IIÉMATOGÈLE INTRA-PÉRITONÉALE. 491

d'un refroidissement général, d'une émotion vive, ou encore, d'un avortement (Byl'ord).

Anatomie pathologique.

La tuméfaction siège sur le plancher du bassin, dans le cul-desac de Douglas, entre l'utérus et le rectum [h. rétroutérine) ; beau-

Fig. 140. — HématocÈie intra-pûritonéale, rétro-utérine.

coup plus rarement, entre l'utérus et la vessie (/t. anté-utérine) ; il faut, pour qu'elle se localise en ce dernier point, que le cul-de-sac recto-utérin soit comblé par des adhérences ou par une tumeur.

Dans la forme la plus fréquente, elle est en rapport: en avant, avec l'utérus, qui est comprimé ou refoulé en haut derrière le pu-

492 HÉMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

bis, parfois avec la paroi abdominale quand l'épanchement est considérable et abaisse l'organe ; en arrière, avec le rectum, qui est aplati contre le sacrum ; en haut, avec la masse intestinale qu'elle soulève; en 6as, avec le cul-de-sac de Douglas ; latéralement, elle peut s'étendre plus ou moins loin, en dehors de l'utérus. La poche peut atteindre ou même dépasser le volume d'une tète d'adulte. Quand l'épanchement est secondaire à la pelvi-péritonite, elle est formée par des fausses membranes plus ou moins épaisses, cloisonnées, adhérentes à l'intestin, aux fi-anges épiploïques, à l'épiploon, aux annexes. Quand l'épanchement s'est fait dans un culde-sac absolument libre, elle est uniloculaire et constituée, dès le troisième jour (Jousset), par des néomembranes qui se moulent sur le sang épanché et le séparent, à la façon d'un véritable diaphragme pathologique (Bernutz), du reste de la cavité abdominale, en agglutinant l'intestin, l'épiploon, l'S iliaque.

Peu à peu les parois augmentent d'épaisseur et de consistance par stratifications successives de néomembranes et de dépôts fibrineux, et peuvent arriver à présenter, par places, une dureté quasi cartilagineuse, tandis qu'en d'autres points elles demeurent minces et souples.

Le sang retenu ne garde pas longtemps sa fluidité. Il se transforme bientôt en un liquide de couleur rougeâtre ou noirâtre et mélangé de caillots. On rencontre assez souvent des débris de fœtus (.38 fois sur 59 cas réunis par Binaud; H fois sur 40 cas opérés par Tait) et, plus souvent encore, du placenta ou, tout au moins, des villosités choriales mélangées à des caillots contenus dans l'une des trompes, ordinairement rupturée.

Abandonné à lui-même, l'épanchement finit par se résorber ou suppure. Dans ce dernier cas, on rencontre, à l'ouverture du ventre, une masse de caillots blanchâtres surnageant, dans un liquide citrin, au-dessus d'une couche plus ou moins épaisse de pus.

Enlin, indépendamment des lésions annexielles préexistantes, on peut observer des lésions de voisinage, telles que compression et dilatation des uretères avec néphrite consécutive (Dumontpallier), étranglement intestinal (A. Magnin).

Symptômes.

Symptomks subjectifs et fonctionnels. — La multiplicité de ses causes permet de comprendre quel'hématocèle puisse être précédée de troubles assez variables : tantôt les règles ont diminué ou dis-

HÉMATOCÈLE INTRA-PÉRITONÉALE. 493

paru depuis deux ou trois mois; il s'est produit du gonflement des seins, des malaises, des troubles gastriques, etc. (se reporter au chapitre précédent) ; tantôt la malade présentait depuis longtemps des symptômes demétrite, d'ovaro-salpingite, avec ou sans poussées de pelvipéritonite, des troubles menstruels divers.

Quand il s'agit de la rupture d'une grossesse tubaire, ce qui est le cas le plus fréquent, l'hématocèle s'annonce d'une façon brusque et plus ou moins dramatique.

Dans la forme catackjsmique (Barnes), la malade est prise subitement d'une douleur intense dans le petit bassin, avec petitesse du pouls, hypothermie, état syncopal "pouvant être suivi de mort rapide.

Mais, plus souvent, le collapsus prend fin pour céder la place à des phénomènes d'irritation péritonéale et des symptômes d'anémie aiguë.

11 survient des douleurs péritonéales vives, ressemblant à des coliques intestinales (Gourty) qui , s'irradiant vers les reins et le rectum, s'exaspèrent au moindre mouvement. Le météorisme manque rarement; la pâleur est extrême, la soif ardente, la respiration anxieuse, le pouls filiforme et incomptable. Il y a des frissons, des nausées, quelquefois des vomissements, des bourdonnements d'oreilles, de l'obscurcissement de la vue, avec beaucoup d'agitation. La température centrale se relève, peut atteindre 39° et contraste avec le refroidissement des extrémités.

Au bout de deux ou trois jours, cet état s'amende : les douleurs deviennent plus sourdes, le météorisme diminue, la température s'abaisse, tout en se maintenant souvent encore vers 38° pendant plusieurs jours. J. Bartlett a signalé l'apparition d'une large ecchymose sous-ombilicale.

Mais tout danger n'est pas écarté, carl'hémorrhagie peut se reproduire une ou plusieurs fois avant que l'enkystement ne soit effectué et entraîner la mort.

Quand l'hématocèle relève de toute autre cause (salpingorrhagie menstruelle, rupture de vaisseaux néoformés dans une poche néomembraneuse, etc.), elle se fait ordinairement avec beaucoup moins de fracas et peut môme passer inaperçue. La douleur est alors plus locahsée et moins vive, le ballonnement moindre et les symptômes d'anémie peu ou point marqués.

Les phénomènes de compression, proportionnels à l'abondance de l'épanchement, s'accusent, surtout du côté du rectum, par de la douleur spontanée et de ladysc/tesie,par la constipation, l'occlusion, la rectitc glaireuse ; du côté de la vessie, par la dysuriei i ténesme

^94 lIÉMATOClil.E PÉllI-UTÉKINE.

et, plus rarement, par la rélenUon ou l'inconlinonco ; du côté des nerfs, par des névralgies lombo-abdominales et crurales; exceptionnellement, du côté des uretères, des reins, des veines iliaques.

11 est ordinaire que l'utérus présente un suintement sanglant dont la patliogénie est du reste très variable (simple congestion, métrite, expulsion de caduque, évacuation de la trompe).

Signes i'iiysiquks. — Quand l'épanchement s'est fait dans un péritoine libre d'adhérences, on perçoit, par le palper combiné, une tumeur arrondie qui fait saillir le cul-de-sac de Douglas, repousse l'utérus en haut et en avant contre le pubis et, plus rarement, en bas, remonte sur ses faces latérales ou môme les dépasse largement, d'un côté et de l'autre : dans ce cas, elle affecte la figure d'un cœur de carte à jouer dont la dépression médiane correspond à l'utérus.

La fluctuation n'est guère perceptible que tout à fait au début et, plus aisément, par le toucher rectal combiné à des pressions rapides, mais légères, sur la région hypogastrique. Elle fait bientôt place à une résistance élastique au milieu de laquelle on peut parfois démêler la crépitation des caillots, comparable à celle de la neige froissée. Plus tard , la consistance devient inégale et les alternatives de mollesse et de dureté que rencontre le doigt explorateur pourraient parfois faire croire qu'on a crevé la poche.

Quand le cul-de-sac de Douglas est oblitéré par des adhérences, l'épanchement se fait au-dessus de lui et assez haut, quelquefois, pour être inaccessible par le vagin ; ou bien, en avant de l'utérus [hématocèle ante-utérine), dans le cul-de-sac vésico-utérin : c'est alors ce cul-de-sac qui bombe dans le vagin et la main hypogastrique ne perçoit pas l'utérus en avant de la tumeur^

En dehors des cas, assez rares, où la mort survient râ,pidement par le fait de l'abondance ou de la répétition de l'iiémorrhagie, î'hématocèle, après apaisement des accidents du début, prend ordinairement une allure chronique. Quand répanchcment doit se résorber, les douleurs pelviennes vont en diminuant peu à peu, se ravivant à l'occasion des règles, du coït, d'un effort.

Les symptômes généraux disparaissent ; la tumeur décroît, se rétracte ; l'utérus s'éloigne progressivement de la symphyse, mais peut demeurer définitivement fixé dans une position vicieuse. La résorption n'est souvent complète qu'au bout de cinq ou six mois

HÉMATOGÈLE INTRA-PÉRITONÉALE. 498

La rupture spontanée du kyste sanguin dans la cavité abdominale est un accident de début et relativement rare (6 fois sur 52, Courty). Suivant que le sang épanché est ou non aseptique, il se résorbe ou provoque la péritonite.

Une tei-minaison plus fréquente est Vouverture dans une cavité voisine, après inflammation de la poche et suppuration de son contenu. L'infection procède sans doute, presque toujours, de la voie utérotubaire et se montre à une période assez éloignée du début. La malade est prise de frissons, de nausées, de vomissements; la température s'élève, les phénomènes de voisinage s'accentuent, la tumeur devient douloureuse, se ramollit, puis se rompt, en donnant issue à un sang noir, épais, visqueux, plus ou moins mélangé de pus.

L'ouverture dans le rectum est assez fréquente (13 fois sur 82, Gourty), et s'annonce par delà rectite glaireuse et des coliques. Si elle est suffisamment large pour permettre l'évacuation complète, elle se ferme assez vite et il ne persiste bientôt plus qu'un petit foyer d'induration. Est-elle étroite et fistuleuse, l'évacuation se fait en plusieurs temps et peut durer plusieurs semaines ; dans ce cas, la guérison peut encore s'établir à la longue, mais il faut s'attendre à voir la malade succomber à la scepticémie chronique.

L'ouverture dans le vagin est plus rare (7 fois sur 52) et beaucoup plus favorable. Enfin, la poche peut encore se rompre dans le vagin et le rectum, à la fois ; dans la vessie, dans la cavité abdominale^ en occasionnant une péritonite suraiguë.

Pronostic*

L'hématocèle peut être suivie de mort : très rapidement quand l'hémorrhagie est abondante ; à brève échéance si elle se répète à courts intervalles ou si la poche néoformée se rompt; plus ou moins tardivement, du fait de la suppuration; Ces diverses éven^ tualités ne répondent heureusement qu'à la minorité des faits ; mais, dans les cas les plus heureux, il persiste presque toujours des lésions pelviennes, antécédentes ou consécutives à l'épanché^ ment : déviations utérines, brides péritonéales, fistules, etc., qui sont la cause de troubles prolongés. L'hématocèle entraîne géné^ ralement la stérilité. Il est rare qu'elle récidive (Schroder);

Diagnostic;

Une hématocèlc de grand volume,, survenant brusquement, avec un ensemble de symptômes graves d'anémie aiguë ët de périto^

496 IlÉMÂTOCÈLR PÉRI-UTÉRINE.

nisme, est pour ainsi dire toujours due à la rupture d'un kyste fœtal, et l'on se reportera, dans ces circonstances, pour le diagnostic différentiel, à ce qui a été dit au chapitre précédent.

Une hématocèle de moyen ou de petit volume, avec manifestations moins dramatiques, peut être également due à l'évolution de la grossesse tubaire, à une fissuration prémonitoire dé sa rupture, ou à l'une quelconque des causes, d'intervention moins fréquente, que nous avons énumérées plus haut : rupture d'une varice pelvienne (liv. VU, chap. ni), d'un vaisseau de néoformation dans une loge de pelvi-péritonite (liv. VI, chap. iv), d'un kyste hématique de l'ovaire (liv, VI, chap. iy) ; ou bien, salpingorriiagie due à Vinflammation de la trompe (liv. VI, chap. iv), atrésie génitale (liv. III, chap. }y\. Il suffira donc, pour préciser le diagnostic pathogénique et difl'érentiel, de se reporter aux notions acquises sur ces diverses affections.

Traitement.

On peut être forcé de recourir, d'emblée, à l'intervention chirurgicale, soit ])arV abondance ou la répétition des hémorrhagies, soit j)ar d'autres accidents, précoces, tels que la rupture de la poche, ou tardifs, tels que la suppuration, Vobstruction intestinale, la compression des uretères.

En dehors de ces cas où l'on n'est interventionniste que la main forcée, il en est d'autres oii il est permis de l'être de propos délibéré (Ozenne). Ce sont ceux dans lesquels V abondance ou la persistance de l'épanchement fait craindre l'impuissance du traitement médical et l'intervention de complications ultérieures. Routier conseille d'opérer quand, au bout de deux ou trois semaines de repos au lit, la tuméfaction n'a pas franchement tendance à rétrocéder.

Traitement médical.

Au début, on combattra Vhémorrhagie et les phénomènes de collapsus par les moyens déjà indiqués au chapitre précédent. ' Puis l'on modérera la réaction péritonéale à l'aide de sangsues, ou mieux, de glace, si la malade est affaiblie. On opposera à la douleur l'opium, les injections de morphine.

Plus tard, on activera le processus de résorption en appliquant, à l'hypogastre, des vésicatoires volants, de l'onguent mercuriel, et en favorisant les fonctions urinaire et intestinale.

On attendra, pour faire lever la malade, que les règles se soient passées sans incident.

HÉMATOCÈLE EXTRA.-PÉRITONÉÂLE.

Traitement chirurgical.

Relativement à la voie à suivre, les opérateurs se divisent en deux camps : les uns, tels que L. Tait, Imlach, Baumgaîrtner, sont partisans de la laparatomie antérieure; le plus grand nombre, tels que Munde, Byford, Gusserow, Z\veifel,Roth, Ghampneys,Linning, Schourinoff, etc., préfèrent Vincision vaginale.

La laparotomie donne peut-être des résultats plus rapides, elle est beaucoup plus favorable à l'hémostase; mais, au point de vue de la friabilité de la poche et des difficultés qu'on peut avoir à la suturer à la paroi, VinciHon vaginale est certainement plus sûre.

La laparolomie semble donc préférable tout à fait au début, alors qu'il s'agit de parer à l'hémorrhagie, et même, à une période éloignée, dans le cas de poche volumineuse et suppurée, lorsqu'on est en droit de croire à son adhérence intime avec la paroi abdominale. En tout autre cas, on choisira Vincision vaghiale, pour peu que la tuméfaction proémine suffisamment dans le vagin.

Quelle que soit la décision prise et à moins d'indications pressantes (hémorrhagie à répétition, suppuration de la poche), on n'opérera que trois semaines au moins après les premiers accidents, afin d'être sûr de trouver les parois du kyste assez épaisses et l'hémorrhagie interne arrêtée (SchourinofT).

L'incision vaginale sera antéro-postérieure ou transversale, suivant les cas, et assez large pour assurer l'évacuation facile et complète de la poche avec les doigts ou une cuillère, et avec un lavage antiseptique. Cette évacuation étant faite, on tamponnera la cavité et le vagin à la gaze iodoformée, et on appliquera un bandage compressif sur le ventre. Le tout sera laissé en place pendant quarante-huit heures pour éviter une hémorrhagie. Puis on supprimera la compression abdominale et l'on remplacera la gaze iodoformée par des tubes en caoutchouc qui assureront beaucoup mieux le drainage. L'abrasion ou le curettage de la poche n'offrent que des dangers. Il faut se contenter de la laver quotidiennement à l'eau naphtolée, par l'intermédiaire des drains. Après évacuation successive de débris de caillols, il ne reste bientôt plus qu'un suintement rosé. La poche se rétractant peu à peu, on peut enlever généralement les drains du huitième au dixième jour.

On continue les lavages avec une sonde à double courant, et au bout de trois à six semaines, la guérison peut être complète.

BoNSKT El- Petit. — Gynécologie. 32

498 IIÉMÂTOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.

La ponction simple csL insul'iisanLe et expose à l'infeclion de la poche.

La laparotomie sous-péritonéale a été pratiquée une fois par Pozzi. Elle ne présente guère, comme indications, que l'inaccessibilité de la tuméfaction par le vagin et le mauvais état général de la malade.