II. — HÉMATOCÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE
L'hématocèle extra-péritonéale, ou pseudo-hcmatociile (Iluguier), hématocèle sous-péritonéo-pelvienne (Bernutz) ; hémalome (Kuhn, Veit, Martin) ; tkrombus des ligaments larges (Deneux), est constituée par un épanchement de sang dans le tissu cellulaire souspéritonéal.
Étiologie et paihogénie.
Cet accident résulte, soit de la rupture d'une veine du ligament large, soit de la rupture, dans le ligament large, d'une grossesse tubaire.
La première éventualité peut dépendre, soit du varicocèle pelvien (voir livre VII, chap. iv), soit d'une opération qui, en nécessitant la ligature des ligaments larges sur une certaine étendue [ablation des annexes, d'un kyste du ligament large (Veit et L. Tait)], provoque l'engorgement des plexus voisins. Elle se réalise de préférence à l'époque des règles et se trouve favorisée par leur cessation brusque, le coït, un effort quelconque.
La rupture intra-ligamentaire de la grossesse tubaire a lieu vers la douzième semaine ; elle peut se produire isolément ou coïncider avec une rupture Intra-péritonéale (L. Tait).
L'hématocèle extra-péritonéale se rencontre surtout de 30 à 45 ans. Nous ne citerons que pour mémoire les opinions très personnelles de Byrne, qui en fait une cause fréquente et méconnue de phlegmons du ligament large, et de Beigel, qui la considère comme l'origine ordinaire de l'hématocèle intra-péritonéale.
Anatomie pathologique. •
L'épanchement peut n'occuper qu'un point limité du ligament large, vers son bord supérieur ou à sa base. S'il est plus considérable' il le dédouble en entier, peut fuser, à travers le tissu cellulaire,'jusque dans les fosses iliaques, le long du rachis, en avant
nÉMATOGÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE. 499
ou on arrière de l'utérus, de l'açon à rejoindre l'aulre ligament. Dans ce dernier cas, il existe deux tumeurs latérales, de volume inégal, et dont le trait d'union, anté ou rétro-utév'm, n'est pas toujours appréciable au palper. La poche, limitée supérieurement par le péritoine, est anfrac-
Fig. 141. — Hémalocôle extra-péritonéalo.
tueuse, hérissée, dans les cas récents, de tractus cellulaires et de débris vasculaires, doublée, dans les cas anciens, de couches fibrineuses. Elle peut communiquer, par une déchirure secondaire, avec la cavité péritonéale.
Le sang Mn/e?ïW, d'aspect variable, subit d'ailleurs, avec le temps, les mêmes transformations régressives que dans les hématomes des autres régions; mais ces transformations sont plus lentes çt se répartissent souvent d'une façon inégale dans les différents points
KOO IIÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE.
de la collection. La résistance des feuillets du ligament large tend à modérer l'hémorrhagie qui est généralement moins abondante que dans la forme intra-péritoncale.
On rencontre souvent des kystes sanguins des ovaires et une hyperplasie de l'endométrium à forme hémorrhagique.
Il peut y avoir de l'œdème et des thromboses par compression dans les organes voisins ou même éloignés.
Symptômes.
Le début de l'hématome intra-ligamentaire est analogue à celui de l'hématocèle intra-péritonéale. 11 est caractérisé par une douleur vive, syncopale, ressemblant à des coliques ou à des tranchées utérines (Martin), survenant ordinairement pendant les règles et chez des femmes bien portantes antérieurement.
Dans quelques cas, on a pu soupçonner un début de grossesse extra-utérine.
Les symptômes de compression sont les mêmes que dans la variété intra-péritonéale, mais lesphénomènes réactionnels sont moins intenses. Le ventre étant moins ballonné et moins sensible, l'exploration bimanuelle donne des résultats assez précis. L'utérus est immobilisé, souvent ramolli et dévié d'un côté ou de l'autre, en même temps que porté en arrière ou en avant, par une tumeur unilatérale, plus rarement bilatérale, qui lui est intimement accolée. Si elle est peu volumineuse, cette tumeur peut n'être accessible que par le toucher. Dans le cas contraire, on se rend parfaitement compte que sa partie supérieure est limitée par le hgament large distendu (L. Tait). Sa consistance est plutôt molle et pâteuse qu'élastique ou fluctuante ; on y perçoit parfois la crépitation sanguine.
Il est facile de s'assurer, par le toucher rectal, que le cul-de-sac de Douglas est libre. On a noté plusieurs fois la coloration ecchymotique du vagin et même de la paroi abdominale (Weissinger).
Marche.
La résorption de l'épanchement est fréquente et sannoncc par son durcissement et sa diminution progressive: elle demande, pour être complète, de un à cinq mois. La swppwaiio» s'accompagne des symptômes ordinaires du phlegmon. La poche peut se rompre dans le ventre : cet accident est signalé par une nouvelle crise de collapsus ; puis survient l'une quelconque des éventualités que nous connaissons.
nÉMÂTOGÈLE EXTRA-PÉRITONÉALE.
