RACCOURCISSEMENT DES LIGAMENTS RONDS

ments. — Le ligament rond élan I, saisi par son extrémité et modérément tendu avec une pince à mors fenétrés, l'opérateur s applique à le séparer des fdaments fihceux qui se portent de sa surface aux parois du trajet inguinal et particulièrement à la paroi inférieure. Avec une forte sonde cannelée saisie non loin du bec et profondément introduite le long du ligament (tig. 249), on arrive généralement à rompre ces sortes de petits tendons qui n'existent guère que dans la moitié antérieure du canal. Au besoin, on

Fig. 240. — Raccoiircisseninnt extra-péritonéal des ligamenls ronds : du côlfi gauclie, la sonde cannnlôe, inlroduil.e dans le canal inguinal, dégage le ligament correspondant ; (lu côti'i droit, le ligament est déjà suturé aux piliers (S. Bonnet et Paul Petit).

aura recours au bislouri mousse ou aux ciseaux, mais il faut couper le, moins possible pour éviter d'entamer le corpsmème du ligament.

On est également autorisé, pour se donner du jour, à débrider la paroi antérieure du trajet sur une étendue de 1 à 2 centimètres, mais nous trouvons au moins inutile le (lôl)ridement systématique de bout en bout conseillé par Edc])ohls, Newinann et Cbalot. Cette pratique n'a le plus souvent raison d'être que si le ligament vient à se rompre; nous avons dû y recourir dans un cas, et dos deux côtés, pour nous rendre maître d'une bémorrbagie

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assez abondante due à la section d'une artère anomale qui longeait le ligameuL.

Il ne faut, exercer de traction un peu forte sur ce dernier qu'après avoir mis au jour sa portion résistante et nacrée.

Si le cul-de-sac péritonéal vient à être attiré au dehors, Duplay conseille de l'enserrer avec une ligature au catgut, mais cette pi'écaution est inutile.

On a généralement tendance à se borner à un raccourcissement insuftisant; c'est dans cette faute et dans l'abstention ou l'insuffisance d'opérations plastiques sur le vagin et le i)érinée qu'il faut chercher l'explication de la plupart des insuccès. Le raccourcissement doit atteindre en général de dO à 12 centimètres et, en tout cas, doit être tel, que le fond de l'utérus, abandonné à lui-même, se maintienne au contact do la paroi abdominale.

QuATRiÉJM- TEMPS. — Suture des ligaments. — Le ligament étant bien tendu par une pince, on en suture une certaine longueur aux piliers de l'anneau et au périoste du pubis. On résèque l'exti'émiténon suturée. Quelques opérateurs préfèrent la conserver, dans le but de renforcer les adhérences; mais, en ce cas, il faut éviter de la séparer du pubis pour ménager ses connexions vasculaires.

On a généralement recours à des points séparés au catgut ou à la soie qui embrassent en même temps les ligaments et les piliers ou le périoste; Cittadini se sert du crin de Florence. Il faut éviter de trop rapprocher les sutures; trois points suffisent généralement. Si l'on a ouvert la paroi antérieure du canal, il faut avoir soin de la fermer tout d'abord afin d'éviter lës hernies consécutives.

Casati, après avoir fait une incision unique et curviligne étendue d'un anneau à l'autre et dégagé les hgaments,les entre-croise et les fixe profondément par un surjet de catgut.

Dolcris a, dans quelques cas, procédé à peu près de môme: après avoir incisé les téguments de chaque côté du pubis et dégagé les ligaments, il les a fait passer sous la peau intermédiaire aux deux incisions, puis les a entre-croisés, comme Casati, avant de les fixer.

Segond, après avoir fixé le ligament à l'angle supérieur de l'orifice inguinal, le fait passer à travers deux petites boutonnières parallèles aux deux piliers et fixe le nœud ainsi formé à l'aide d'un ou deux points de suture.

C/ia/oi ouvre entièrement le canal inguinal et fixe le ligameid dans toute son étendue, api^ès l'avoir disséqué au delà de l'anneau inguinal interne.

CixyLUKMK TKMPS. — Occluslon de la plaie. — Après avoir élan-

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ché avec soin la plaie, on r6sèque tous les débris flo Liants eL l'on procède à la suLure.

Pozzi a recours à la suture coiftinue au catgut en commençant par obturer l'orifice inguinal externe. On emploie généralement la suture à points séparés : trois points profonds doivent suffire; avant de les serrer, on fait lai'goment pincer les lèvres de la plaie, jusqu'à leur base, entre le pouce et l'index d'un aide, de manière à les aflVonter exactement. On complète la réunion par quelques points superficiels. Le drainage ne peut être que nuisible.

Pansement et soins consécutifs. — On recouvrira les sutures de gaze antiseptique et d'une épaisse couche d'ouate qui fera le tour du ventre; puis l'on (ixera ce pansement avec un double spica légèrement compressif. On a proposé de doubler le bandage ordinaire, à la gaze, d'une bande de caoutchouc; mais cette bande est inutile et expose davantage aux eschares. La malade restera au lit durant vingt-cinq jours environ et ne marchera pas avant six semaines.

Reid, exagérant les conseils donnés par Alexander, fait porter un pessaire durant cinq à six mois. Nous croyons cette précaution inutile après la sixième semaine, si l'on a consolidé le vagin et le périnée, ce qui est ordinairement nécessaire, et préférons, en tout cas, aux pessaires, la prolongation du tamponnement à la gaze iodoformée.