I. - RACCOURCISSEMENT EXTRA-PÉRITONÉÂL DES LIGAMENTS RONDS

(opération d'alquié-alexander)

Phemikr temps. — Découverte des ligaments. — La région étant soigneusement rasée, asepsiée et environnée décompresses de gaze stérilisée, l'opérateur se place à gauche de la malade, ayant la table opératoire à hauteur d'appui. Après avoir reconnu, avec le pouce et l'index gauche, les deux épines puttenncs, points de repère principaux qu'il faut éviter de confondre avec les angles du pubis, il fait une incision de 4 à b centimètres partant del'épme gauche. Cetteincision, contrairement à ce qu'écrivent les auteurs, nedoitpas suivre exactement l'arcade de Fallope, mais limiter avec elle un angle aigu ouvert en haut et en dehors. On sectionne successivement les dilTérontes couches de la paroi, en s'aidant, au besoin, d'écarteurs à

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griffes et en faisant slrictemonl l'hémoslase, jusqu'à apparition de

aponévrose nacrée du grand oblique. A ce moment, on fixe dir.c-' tement 1 mdex gancl.,> sur l'épi,,,. p.,l,i,u„.„ ; l'exlrénu-té péniriliée du ligament esl i,„i,.é,lial,emonL en dehors. Les au(,.-es poinis de repère, j^e/oïon adipmc de l'anneau inguinal externe, p//iers de cet anneau, reconnaissablcs au doigt et à l'œil, sont évidemment bons ù reconnaître, mais beaucou,, nioinssûrs. En effet, la boule de gi-ai';s,. peut manquer ou se fusionner, chez l,>s femmes oh.'.ses, avec le pa„nicule ambiant; quant à l'anneau inguinal externe, il peut èl,',réduit à un pertuis insignifiant et se confondre avec d'autres fcnt,.< aponévrotiques qui existent sur le pilier externe ou plus en dehors.

Saisissant tout à la fois la boule graisseuse et les fibi-illes terminales du ligament, entrele pouce et l'index gauches, ou (oui d'abo,-,! avec une pince à griffes, l'opérateur, sans chercher à isole,- h-, fibrilles, se porte, avec la sonde cannelée, à la renconire de leur point de fusionnement. Il amorce ainsi le dégagement du ligament et s'assure qu'il offre la résistance voulue.

Puis il obture la plaie avec un tampon antiseptique et passe au côté droit. Il est plus commode de faire l'incision droite sans changer de place, en restant à la gauche de la malade; mais il n'en e^l pas de même pour la recherche du ligament correspondant.

En ayant recours au point de repère pubien, nous avons toujours trouvé les deux ligaments. De même, nous avons toujours pu le'; raccourcir tous deux, bien que chez les femmes grasses, en particuher, ils puissent être assez grêles, soit d'un seul côté, soit des deux à la fois.

Si le raccourcissement unilatéral a souvent donné de beaux succès, il faut savoir qu'il expose, au cours de la grossesse, à une déformation fâcheuse, analogue, comme disposition et résultats, aux asymétries congénitales par déveloi^pement inégal de l'une des cornes; Chaleix, de Bordeaux, a tout récemment signalé un cas de dystociede la délivrance qui semblait bien reconnaître cette origine.

Deuxième temps. — Redressement de l'utérus. — Les deux ligaments étantrcconnus,un aide redresse l'utérus avec la sonde et s'assure que le fond de l'organe prend ])ien le contact de la paroi abdominale. Cette manœuvre peut demander pas mal de patience et de ménagements, lorsque le vagin et le col ont été préalablement rétrécis par des sutures. L'aide maintiendi-a la sonde en place . jusqu'à fixation de l'un des ligaments et en p,'enant poi,it d"ap|uii non sur la fourchette, mais sur un doigt de la main gauche, si l'Alexander a été précédé d'une colporrhaphie.

Troisiéime temps, — IçQlement et rjiccourcissement des liga-