C. Déoortication des fibromes intra-ligamentaires

La tumeur, étant saisie avec de fortes pinces, est attirée autant que possible vers l'extérieur. Si elle fait une forte saillie dans la

(1) Chevrier, Nouv. Archiu. d'ob.H.'et de i/yu., 1891, n»» d'avril cl, juillet.

OPÉRATIONS POUR AFFECTIONS DE L'UTÉRUS. 733 cavité péritonéalc, on place, à la base de ccLle saillie, une ligalure élastique. Dans le cas contraire, on enlève tout d abord, si possil)le, les annexes du côté où on opère, puis on sectionne, entre deux pinces, la portion encore accossi])le et non dédoublée du ligament large correspondant, si tant est quelle existe.

Ces manœuvres préalables sont parfois impossibles à réaliser ; mais, dans tous les cas, on devra se rendre compte très exactement

Fig. 268. — Êmicl6ation des fibro-myonies inlersliliels cl sous-péritondaux. — 1, AB, CD, îignes d'incision. — 2, Disposition des su turcs : EF, Suture superQcielle s6ro-s6rcuse ; GH, Suture profonde ; I, Cavité résultant de l'énucléalion (Doléris).

de la situation et des limites de la vessie qui, très souvent, dans les cas envisagés, est allongée et aplatie au-devant de l'utérus et de la tumeur.

Une incision longitudinale, ou circulaire si la tumeur est volumineuse, ouvre la loge intra-ligamentaire ; puis on saisit les lèvres de l'incision avec des pinces en T, la tumeur elle-même avec de fortes pinces à griffes, et on la décoi'tiqué peu à i)eu avec les doigts en pratiquant, cbcmin faisant, la ligature ou le pincement des vaisseaux. A un moment donné, on arrive sur un pédicule que l'on traite

734 LAPAHOTOMIE ANTKRIEUUE OU AUDOMINALE,

comme il a oL6 dit plus liaul, ou bien sur le corps même dc^ l'ulérus en conlinuité direcLe avec le librome. Dans ce dernier cas, la décorlication se terminera par une hystéreclomie.

Pour les délails comjdénientaires de l'opéralion et le traitement delà poche anCracLucuse qui en résulte, se reporter au paragraphe 1" du présent chapitre.

D. Ilystérectomîc siipra-vaginale.

S'il s'agit d'une tumeur fibro-kystique à larges cavités, on en réduit le volume par la ponction; mais il vaut mieux prolonger l'incision abdominale jusqu'à l'appendice .\iphoï(h; (|ue de j)erdre son temps à pratiquer le morcellemenL ou l'éimcléation de noyaux fibreux isolés, à la façon de Péan et Kimball.

Pour dégager la tumeur, il suffit ordinairement de fortes pinces fixées dans son tissu et d'une main glissée sur sa face postérieure. Si elle est enclavée, on peut la faire soulever de bas en haut par le vagin. A. Reverdin a imaginé dernièrement un procédé qui facilite beaucoup ce temps de l'opération. Il fixe sur la tumeur une grande et forte pince à plusieurs dents, une sorte de forceps, dont on accroche les anneaux à une corde qui passe sur une poulie fixée au plafond. La corde de traction est manœuvrée par un aide, à une certaine distance de la table opératoire qu'on mobilise en tel ou tel sens, de façon à donner à la tumeur la direction voulue.

Delagénière, s'inspirant de ce procédé, se sert pour attirer, soutenir et mouvoir la tumeur, d'une sorte de tire-bouchon à hélice qu'il fait saisir par un aide ou que l'on peut adapter au besoin à une paire de môufles.

Dès que la masse fibromaleuse est attirée au dehors, un aide doit rapprocher derrière elle les lèvres de l'incision abdominale.

Avant d'appliquer la ligature élastique, on se rendra compte des connexions delà vessie et on la détachera, s'il y a lieu, de la face antérieure de l'utérus, après avoir ouvert le cul-de-sac vésico-ulérin. Il faut également veiller à ne point saisir dans l'anse du tube l'intestin, l'épiploon ou le péritoine pariétal. On tâche, au contraire, d'y comprendre les trompes et les ovaires, à moins que celte manœuvre ne soit contre-indiquée par une tension trop grande des tissus : en ce cas, on sectionne obliquement le ligament large, de chaque côté, entre deux jjinccs, jusqu'au futur pédicule, et on applique le lien élastique de telle sorte qu'il enserre l'angle inférieur de chaque section.

(1) Noiiv. Arckiu. d'obst. et de gijn., oclobro 1892.

On garnit alors la tumeur, à sa base, de compresses absorbantes et on la résèque circulairement, à deux travers de doigt au-dessus de la ligature, après l'avoir ou non fendue par le milieu pour faciliter son ablation.

Si les ligaments larges ont été sectionnés au préalable, après forcipressure, on remplace la pince hémostatique externe par une ligature en chaîne, en ayant soin de placer l'anse de fil la plus interne au voisinage immédiat du caoutchouc et de faire passer les deux chefs correspondants en dedans de celui-ci , avant de les serrer. La pince interne et les annexes sont enlevées en môme temps que la tumeur. ■

Suivant le procédé choisi, on fixe alors d'une façon défmitive le Hen constricteur, soie ou caoutchouc, ou bien on le supprime après avoir passé des sutures qui ferment la plaie utérine. Si l'hémostase défmitive doit être confiée au lien de caoutchouc, on le fait glisser à la place qu'il doit occuper, c'est-à-dire le plus bas possible, s'il n'y est déjà du fait de la ligature primitive ou de son ghssement automatique au cours de l'évidement du moignon. Puis, on étire fortement ses deux chefs entre-croisés, on les enserre, au ras du tissu utérin, dans une ligature sohde à la soie, on les étire de nouveau et on place, pour plus de sûreté, une deuxième ligature audessus de la première. Quand les ligaments larges n'ont pas été traités à part, il est prudent, pour peu que la tension des tissus soit prononcée, de lier séparément les annexes avant de les supprimer et de fixer le bord supérieur des ligaments larges au caoutchouc avec un fil de soie passé en écharpe.

Si Ton doit extérioriser le pédicule, on aura eu soin, avant de pratiquer la section circulaire, de passer, au-dessus de la ligature élastique et au travers de la tumeur, deux broches nickelées qui se superposent à angle aigu et prennent appui, de chaque côté, sur la paroi abdominale. Une fois qu'elles sont en place, on supprime leurs pointes à l'aide d'un double mouvement de traction et de torsion combinées si elles sont amovibles, à l'aide d'une pince coupante, si elles sont fixes.

Traitement du pédicule. — 1° Méthode extu\-péuitonéale. — Cette méthode consiste à extérioriser la face cruentée du pédicule de manière à la séparer le mieux possible du péritoine.

Dans le procédé usuel, on la fixe en dehors de la plaie abdominale. On a également tenté de la renverser dans le vagin.

a. Fixation de la face cruentée du pédicule en dehors de la plaie abdominale. — Ce procédé, mis d'abord en pratique par Kœberlô et Péan , a été réglé et perfectionné par Hégar.

736 LAPAROTOMIE ANTÉIIIEURE OU AHDOMINALE.

La ligature élasli([uo cl les broches étant en place et la tumeur enlevée, oninaintienL le moignon dans l'angle inférieur de la plaie avec des pinces à grilles et on commence par lui faire suhir nu traitement destiné à favoriser son asepsie et son élimination. Les uns se contentent de diminuer le plus possible son volume et de thernio-cautériser sa surface et la cavité utérine jusqu'à la ligature. D'autres y ajoutent l'emploi de substances caustifjues (chlorure de zinc (Ilégar et Kaltenbach), à peu près abandonné), ou de poudres dessiccantes [4/5 de tannin, pour 1/5 d'iodoforme (Pozzi)].

Fig. 260. — Hj'stérectoniie supra-vaginale, niclhode cxlra-périlonéale : procédé de Doléris. — 1, Placement des broches et de la ligature élastique. — 2, Evidement du moignon: A, Cavité résultant de l'évidcment ; BC, Collerette séreuse rétractée (Doléris).

Voici la façon de faire de Doléris (1), qui nous paraît être lameilleure : Au moyen des ciseaux ou du bistouri, on évide profondément le moignon, en énucléant les noyaux fibreux qui peuvent y être inclus et en ménageant, à la périphérie, une collerette séromusculaire. On cautérise fortement toute la surface évidée jusqu a ce qu'elle soit parcheminée et sonore à la percussion et on la saupoudre d'une couche d'iodoforme. Enfin, pour que les broches ne déchirent pas la mince couche de tissus qui les sépare de l'extérieur, on ferme sur elle-même la surface cruentée avec des points

(1) Doléris, Bull, de la Sociptâ obst. cl nyn., 1831, p. 66.

réparés à la soie, de façon à donner au moignon à peu près le volume et la l'orme d'un bouchon de champagn(î (lig. 270).

Le pédicule étant ainsi façonné, on l'isole du péritoine au moyen d'une suture continue (Pozzi) ou entrecoupée (Ilegar), passée circulairement, avec une aiguille fine et courbe, au-dessous de la ligature élastique (tig. 271). Les points supérieur et nifeneur doivent être particulièrement soignés etsuftisent souvent a cuxseuls

Il résulte de cette suture une gouttière péri-pédiculavc (Hegar) qu'on remplit d'une poudre antiseptique, iodoforme, ou mieux, lodoforme mélangé de 4/b de tannin étuvé (Pozzi), ou encore, salol, pour éviter l'intoxication.

Im-. ''70 - HvslÉrectomic supra-vaginalc, môlliode cxlra-pêrilonéale : procédé de Doléris. I LY.videntttn.oussé jusqu'au voisinage des broehes. - 2, Suture du pôd.cule en bouchon de Champagne (Doléris).

TcrriUon ne suture pas le péritoine pariétal au péritoine du pédicule. 11 se contente de réaliser l'obturation cherchée en serrant suffisamment la boutonnière abdominale autour du pédicule, ayant ainsi pour but de ménager le péritoine et d'éviter des suintements de sang qu'il est impossible de surveiller.

Après avoir achevé la suture de la plaie abdominale au-dessus et au-dessous du pédicuh;, on garnira les extrémités des broches d,, petits rouleaux de gaze iodoformée pour amortir la pression

(lu'ellcs exercent.

Le pansement peut n'être changé (pi'au bout dune semaine. Pour luiler l'élimination du pédicule, Pichevin (1) en pratique tous les deux ioxxvsMvolalilùation, en le cautérisant prolondement

(1) l'ichevin, Médecine moderne, i avril 1891. BoSNET BT Petit. — Gynécologie.

738 LAPAnOTOMIE ANTÉRIEURE OU AHDOMINALE.

au lliL>rmo-caii( ère, jusqu'au-dessous de la ligature. Ajh-ùs lacluile du j)é(Iiailc (vers Je 12" jour), iJ panse anLisepU(|uenienl, j)endant qui'hiues jours, ronlonnoir bourgconnaiil, (|ni on résulle, j)uis il .prali(iue, après curolLage, comme l'a conseillé Fehiing, la 'l'éunion immédiaLe secondaire.

La plupart des opérateurs se contentent, à chaque pansement, de réséquer les fragments sphacélés et de maintenir le pédicule dans

Fig. 271. — Ilysldroctomic supra-vagiiialu, iiiilliode e.\lia-|H'nloii('alc : siiliire conliiiuc, au calgul, du périloine et du plan musculo-apoiiOvroUiiue (Pozzi).

une atmosphère sèche de poudre antiseptique. Dans ces conditions, il se détache du dixième au vingtième jour (vers le douzième avec le procédé 'do Doléris), et l'on hâte sa chute par dos tractions modérées.

Quand cet événement tarde à se produire, Fehiing, du quatorzième au vingtième jour, sectionne les tissus immédiatement au-dessous dulien élasti(|ue.Puisil aseptise l'entonnoir et laitlarcunion inmn'diate secondaire en pla(;anl un drnin dans le canal cervical. On

peut se contenter de panser à ])lal avec la gaze iodol'ormée.

b. Renversement du pédicule dans le vagin. — Mcinert (1885) a fait, une fois et sans succès, la tentative do renverser le pédicule dans le vagin par le cul-de-sac de Douglas.

Plus récemment (1890), et plus heureusement, Byford l'a renversé en avant, dans le cul-de-sac antérieur, après décollement de la vessie.

2° Méthode i>tr.\-péritonéale. — Dans cette méthode, on se contente d'asepsier la plaie utérine sans la suturer et l'on abandonne le moignon dans le petit bassin, au contact des anses intestinales, aprè°s l'avoir ligaturé avec un lien de caoutchouc ou de soie.

Une condition essentielle de succès consiste à amincir le moignon le plus possible, par évidement; il faut pourtant éviter de lui donner une forme conique qui favoriserait le glissement de la ligature. Puis on enlève au bistouri la muqueuse utérine et un certaine épaisseur des tissus sous-jacents ; on cautérise au fer rouge l'entonnoir ainsi creusé et le reste de la surface cruentée ; on les saupoudre d'iodoforme, et on laisse le moignon glisser dans le ventre. On le ramène au bout de quelques minutes à l'extérieur pour s'assurer que les lambeaux du ligament large ne se sont pas dégagés de la ligature. Enfin, on le laisse gagner définitivement les° profondeurs du petit bassin, en écartant avec soin, sur son passage, les anses intestinales qui pourraient s'étrangler sous sa pression.

a. Ligature élastique. — Ce procédé est aussi dénommé procédé à'Olshausen, bien que cet opérateur ne l'ait employé que 3 fois sur 17 opérations, et encore, par nécessité. C'est le plus expéditif : il consiste simplement à fixer d'une façon définitive, ainsi que nous l'avons décrit, le lien élastique provisoire.

h. Ligature à la soie. — Dmitri de OU, utihsantla ligature à la soie, préconisée par Rocher, passe dans le plan horizontal, à 1 centimètre 1 /2 environ de la surface du moignon et à peu de distance de la cavité utérine, quatre fils qui s'entre-croisent à angle droit, deux sur les faces latérales (ce sont les plus nécessaires), un autre en avant, et le dernier en arrière. Après avoir serré ces fils, il passe, à l'aide d'un long stylet aiguillé, une mèche de gaze iodoformée de l'abdomen dans le vagin, par le canal utérin resté libre.

3" Méthode rétro-péritonéale. — Cette méthode consiste à recouvrir le moignon avec le péritoine qui l'entoure.

a. Juxtaposition de la suture péritonéalc avec la suture utérine. — Schrôder, après avoir lié séparément les artères utéro-ovarienncs et utérines, fait la résection cunéiforme de la tumeur, à 3 centimètres

au-dessus do laligalure élasUqutî, en ayant soin d'Inciser la s^-reuse un peu au-dessus du lissu Jii)romateux ; puis il évide largement le moignon de l'aron à lacilitcsr l'allVonteiiKMit doses boi-ds. On excise alors, aussi proroiidémonL que possible, la mu(jU(;uso utérine (OIsliausen) et on la cautéi'iso au moyen d'un oauslicjuo, ou mieux, avec le fer rouge, en respectant les surfac(;s périj>liéi-i(jues. Ces surfaces sont rapproché(!s à l'aide de la suture déjà indiquée pour la myomectomie : suture à points séparés profonds à la soie, doublée d'une suture continue à étages au catgut et de |)oinl s séparés superli-

■'ig. 272. — HjslLTcclomio supra-vaginale, iiKHIiode rûlro-pi'riloïK'ale : procède; lie Sclii'ôder. — c, a, a, e, Suture coiilinuo ; s, s, s, s, Point sf-parc profond; p, p. Péritoine.

ciels à la soie (lig. 272). On aura soin de placer les points profonds : 1° obliquement par rapport à l'axe de l'utérus, afin d'étroindre plus sûrement les vaisseaux, dont les plus gros doivent du reslo être liés isolément (Spencer Wells) ; 2° de droite à gauche, c'eslà-dire de telle sorte que le grand axe du moignon suturé soit parallèle à la plaie abdominale (Gersung, Friisch).

Si l'hémostase semble insuflisante a])rès le retrait du lien élastique, on peut, à l'exemiile de Martin et do Léopold, traverser le pédicule par un double lil de soie et le lier en deux moitiés. Le

OPÉUATIONS POUR AFFECTIONS DE L'UTÉRUS. 741 drainage pôriloiu''o-vaginal, que pratique toujours Martin, est inulilo dans les cas simples.

Kochei' jeUe autour de l'utérus un fil de soie très solide, au besoin doublé ou (piodruplé. (> fil est d'abord maintenu serré et n'est noué qu'après al)lat ion de la tumeur suivant le procédé de Schroder. La réunion des surfaces cruentées se fait à l'aide d'une suture en surjet à la soie, profonde et superficielle. La ligature circulaire à la soie aurait, sur la ligature élastique, l'avantage de ne pas glisser et de déterminer l'atrophie progressive du moignon au lieu de le nécroser.

Zweifel ménage deux petits lambeaux séro-musculaires, l'un en avant, l'autre en arrière du moignon ; il les affronte par une série 'd'anses de soie qui traversent horizontalement le moignon, dans le même plan, et par des sutures superficielles au catgut.

b. Non-juxtaposition de la suture périlonéale avec la suture de l'utérus ou sa surface cruentée. — Le procédé de Chrobah consiste essentiellement dans la dissection de deux lambeaux séreux et la nonjuxta position de leur ligne de suture avec la suture du tissu cervical. Celle-ci se fait d'avant en arrière, à l'aide de quelques points séparés à la soie. Le col a été sectionné au préalable à un centimètre environ au-dessus de l'insertion du vagin et cautérisé énergiquement avec le thermo-cautère. Sur les côtés, les moignons des ligaments larges sont recouverts par le péritoine à l'aide d'une suture séro-séreuse.

c. Procédé à lambeau unique, de Richclot. — Richelot incise superficiellement la tumeur sur sa face antérieure, entre les deux ligaments larges; puis il détache, vers le cul-de-sac vésiconférin, un lambeau musculo-péritonéal suffisant pour recouvrir le moignon. Il enserre alors les ligaments larges et le pédicule dans une ligature élasti([ue qui n'est que provisoire et sert simplement à préparer la constriclion d'une ligature définitive à la soie : celle-ci est faite avec un fil double qui traverse le moignon immédiatement au-dessous du caoutchouc et se noue à droite et à gauche, après entre-croisement; on lui superpose, pour plus de sûreté, une ligature simple, également à la soie.

Richelot se débarrasse de la tumeur dès que le lien élastique est placé et enlève celui-ci aussitôt que les soies sont serrées. Enfin, il rôtit le moignon au thermo-cautère et, le recouvre avec le lambeau péritonéal (pfil fixe à son bord postérieur pa un surjet au catgtd.

742 LAPAHOTOMIE ANTftUIEUHE OU AllDUMlNALE.

Celle l'aron de pi-océdcM- lui a donn^;, sur vinp,'l ci un cas, dixneuf f^uérisons {;l doux morls (1).

4» MicTiiODK MixTi:. — a. Séquestration rétro ■■pariétale du moignon, avec drainage abdominal. — Ins[)ii'é par Billi-olli, j)rali(iué d'aboi d cl décril par ses élèves, WoKler el von Hacker, ce procédé a élé adoplé, avec ([uelques Jiiodilicalions dt; délail, dans un cerlain nombre de cas, par Siinger, Frilscli, Doléris, Pozzi, Kelly, elc. Il consiste, d'une manière générale, à isoler le moignon de la cavité périlonéale au moyen de sutures séro-séreuscs unissant le péritoine pariétal au péritoine pédiculaire, el à le suspendre- ou le

Fig. 273. — HysICreclomie ^upra-vaginale : i)rocédû de Wôlller-Hacker. — p. Peau ; m, Muscles ; p, p, Périloine ; vl, Pédicule recouvert du péritoine pariétal ; c, Suture du péritoine viscéral au catgut; e, e, Suture enclievillée du moignon sur des rouleaux de gaze iodoforméo ; a, Suture cutanée; i, Suture musculo-aponévrotique (Coupe transversale schématique).

fixer dans l'inlerslice ou au-dessous des deux lèvres de l'incision abdominale.

Von Hacker passe une forte soie à travers l'une des lèvres de la plaie abdominale, puis à travers l'un des bords du moignon, et la fait ressortir en sens inverse, du môme côté de la paroi. Il agil de même du côté opposé. Les deux fils sont serrés juste assez pour que le sommet du pédicule, traité préalablement suivant le procédé de Schrôder, s'insinue entre les lèvres de l'incision pariétale, cl on les noue sur un petit rouleau de gaze iodoformée. On suture la

(J) Ricliolot, Ami. di gynûc. et d'obstétr., mai 1803,

plaie commccrhabiludc, onlaissanL un hiatus suffisant pour le passage d'un drain au niveau du moignon; de plus, on lixe le {tériloine pariétal, en collerette, à la hase de eeUii-ci (fig. 273).

Sâiujer ne pratique pas la suspension au moyen des fils latéraux ; mais il enveloppe le pédicule, de toutes parts, avec le péritoine pariétal décollé sur une (■(P laine ('■londue (lig. 274).

Fig. 274. — Hysti'reclomie supra-vaginale : proccfl(' deSiinger. — p, p, Pcriloine paridlal suturé sur la face postiTieure du pûdicule y/, Suture du péritoine viscéral ; g',/!, Sutures profondes du moignon ; d, Drain.

h. Fixation rélro-parictale avec drainage ahdomino-vaginal. — ■ Cliaput (1) fait l'hémostase médiate à la périphérie du moignon, oij siègent presque toutes les artères, de la façon suivante : Il place sur cette zone une couronne de pinces hémostatiques en cœur munies de grilles en forme de dents de piège à loup. Puis il fait

H) Cliapul, 7" Congrèn français de chimrijie, IS93.

744 LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE OU AKDOMINALR.

desserrer lenlemeiil le lieu do caouLcliouc j)ar un aide, isole au bislouri, louL autour des points saignants, de petits prismes de tissu utérin qui demeurent adhérents par leur base, les saisit avec ses pinces spéciales et les lie fortement avec une grosse soie, en même temps qu'il enlève ces pinces.

Il désinfecte le moignon en promenant le thermo-cautère à sa surface et en cautérisant sa cavité à la teinture d'iode et au chlorure de zinc au dixième, puis il introduit par le canal utérin, jusque dans le vagin, une mèche de gaze iodoformée qui, du côté du péritoine, reste au ras du pédicule. Il applique celui-ci derrière la paroi abdominale à l'aide d'un lil qui traverse sa partie postérieure et les deux lèvres de la plaie pariétale, place à la partie inférieure de celle-ci une mèche de gaze iodoformée qui va jusqu'à la plaie pédiculairc et achève enfin la suture de la paroi.

H. Kelly s'est contenté, dans un cas, de fixer au dehors, dans une pince, le faisceau des fils qui avaient servi à ligaturer le pédicule, afm de pouvoir parer à une hémorrhagie.

E. Hystérectomie totale.

a. Hystérectomie totale abdominale.

Cette méthode, imaginée par Freund, pour le traitement du cancer utérin, a été dernièrement reprise par Gucrmonprez (de Lille) (1) et Doyen (2) (de Reims).

La façon de faire de Guermonprez ne ditlere guère de celle de Frèund. Son opération comprend : 1° la section des ligaments larges jusqu'à peu de distance des artères utérines ; 2" la section transversale du péritoine vésico-utérin ; 3° la séparation de la vessie, avec les doigts, jusqu'à la lèvre antérieure du museau de tanche ; 4° l'ouverture de la paroi antérieure du vagin, en forme de boutonnière peu étendue, à partir de son insertion au col ; 3° la transfixion de la paroi vaginale postérieure, suivant le plan médian, au moyen d'une forte sonde cannelée passée par la boutonnière antérieure ; 6° le détachement du vagin, à droite et à gauche, après hémostase préventive à l'aide de deux pinces-clamps introduites au heu et place de la sonde cannelée.

Doyen procède de la façon suivante : « La tumeur étant sortie du ventre et rabattue en avant sur le pubis recouvert de serviettes

(1) Guermonprez, Bull, de L'Acad. de médecine, 14 seplcmbre 1891. — Camelot, JVouv. Archives d'obst. et de gyn., août 1892.

(2) Doyen, Deux procMiU inédits d'IiystOrcclomic abdominale et vaginale {Arc/iiv. provinc, de chirurg., i" décembre 1892).

OPÉRATIONS POUR AFFECTIONS DE L'UTÉRUS. '4;i

stérilisées, le périloinc qui la recouvre est incisé d'un seul coup, dans le plan médian, depuis le cul-de-sac db Douf>las juscjue surle point le plus saillant. Le vagin est ouvert, en arrière du col, sur une pince introduite par la vulve. Le péritoine est alors vivement sectionné en forme de raquette, et de telle sorte que l'incision partant, pour y revenir, de la section longitudinale postérieure de la

Fig. 27o. — Hystéreclomie tolalo, abrlominale : procédé de Doyen. — BCADE, Trac^ de "rincision en raquette ; LL, Ligatures jetées en dedans des annexes (d'aprôs Doyen).

séreuse, suive à peu près l'équaleur de la tumeur, passe latéralement au-dessus des annexes et, en avant, très loin de la vessie (fig. 27S). Faisant alors tenir entre les doigts de l'aide le ligament large gauche, l'opérateur le détache rapidement de l'utérus avec les ciseaux ou lehistouri, en prenant soin d'empiéter légèrement sur le tissu utérin. Une ligatui^e, jetée en dedans des annexes, suffit d'ordinaire pour assurer l'hémostase.

<( La séreuse est alors décollée, avec les doigts ou des ciseaux

74G LAPAROTOMIE ANTÉRIEURE OU AKDOMINALE.

mousses, des faces anlérieure cl postéi-ieurc; de la Lumeuf, d [,. deuxième ligament, large csl, à sou lour détaché et lié.

« 11 est alors aisé, en i-asant le lissu utérin, de détacher d'un seul coup, en complétant la décortication sous-péritonéale, la totalité de la tumeui', y compris le col, visible i)ar l'incisirjn du cul-de-sac postérieur (fig. 276).

<> C'est à peine s'il est nécessaire de lier isolémeiil une ou deux

Tig. 276. — HyslL'rcctomie lolalo, abdominale : proci'd6 de Doyen. — Collerette pcVitonéale provenant de la décorlicalion de la tumeur : ACC, Sa surface intra-pL-ritonéalo ; B, surface utÎTino ; VC, Brèche vaginale ; L, L, Ligatures des pédicules annexiels (d'apros Doyen).

artérioles,au voisinage du col. Les tils qui assurent l'hémostase des pédicules latéraux sont])assés dans le vagin, ainsi que la vaste collerette péritonéale qui entoure la tumeur. Le venlre est momentanément fermé à l'aide de trois ou quatre pinces à griffes émoussées, et l'hémostase définitive des ligaments larges est pratiquée à l'aide de deuxpinces de Doyen, à mors élastiques, placées à la vu! \ e.

OPÉRATIONS POUR AFFECTIONS DK L'UTÉRUS. ^47 On fait alors la loilcUo du ix-riloiiic, on tamponne le vagin, en plaranl au besoin, au-dessous du Uunpon de gaze, un double drain puis l'on ferme en surjet ou en bourse le péritoine pelvien (lig. 2/7) (1). »

Fis 277. - HysWrectomie lotalo, abdominale : procôdô de Doyen. - Renversement dans le vagin des pédicules annexiels et suture du piriloine pelvien (d après Doyen).

Le procédé d'extériorisation, de Rcverdin,est ici particulièrement utile pour amener les culs-de-sac vaginaux sous la main de l'operateur.

b. Ilystércctomie totale vagino-abdominale. Cette opération, conseillée, dès 1830, par Delpech et reprise depuis par Rydygier et Bardenheucr (1880), Kœberlé, Chaput (1893), consiste • 1° à désinsérer ou enlever le col utérin par le vagin, en procédant comme nous l'indiciuerons à propos de l'hystérectomie vaginale ; 2° à extirper le corps de l'utérus et la tumeur par l'abdomen, ce qui est considérablement facilité par la suppression des attaches de l'organe au plancher pelvien : on peut arriver en eiïet

(1) Doyen, loc. cit.

748 LAI'AIIOTOMIE ANTl'illIRl.'Ul.: OU AUIJOMINALI- .

à nmoïKMMMilicTcmciil ia luinciii' au-dcvaiil des parois abdominales (lis;. 278) cl ;i lier les lif^aiiiciils lar-cs à ciel oiivcrl.

Fi^, 278. — Ilysléreclomie tolnlc, \ ;i!;iri(i-;ilii:ojiiiiinlo. — l.o col a ôU- libon' ri sorlioniii' |kiî le viigiii, et le corps de I'uLim'us, avec la luiiieur cL les annexes, esl amené au-ilevani il la jiaroi abdominale {(Ilmiml).

Cleveland m; se soi-L (h; ia laparoloinic quo. pour «rnitler, à l'aide d'une main inLroduilc dans le pelJl ])assin, l'applioalion des piIl(■e^ longues sur les ligaments larges, par le vagin.

c. Hystérectomie totale abclomino-vaginale.

Employée à l'étranger par Martin, Léopold, Fritsch, Lister, etc., en France, par Bouilly, Goullioud, etc., et surtout par Péan, qui en a récemment formulé les indications et la technique (1), Vhystérectomie ahdomino-vaginale comporte les deux mêmes temps que l'opération précédente, mais pratiqués dans l'ordre inverse.

On fait d'abord l'hystérectomie supra-vaginale suivant un des procédés de ligature perdue.

Avant d'appliquer la hgature élastique, il faut avoir soin de lier à part les vaisseaux utéro-ovariens, sinon, quand on voudra détacher le pédicule par le vagin, ces vaisseaux pourront se dégager trop tôt du caoutchouc sous l'influence des tractions ou échapper à l'action des pinces (Le Bec). La tumeur étant détachée, on désinfecte la muqueuse utérine suivant les procédés ordinaires, ou l'on ferme son orifice de section avec une pince de Museux. Enfin, on détache le col par le vagin, comme dans l'hystérectomie totale par cette voie, en s'aidant ou non du toucher intra-abdominal pour pratiquer la forcipressure des ligaments larges (Le Bec).

En remplaçant la ligature élastique, après l'ablation de la tumeur, par un lien métallique (Péan) ou une soie, on facihtera beaucoup les manœuvres vaginales. On peut encore, au lieu de faire la ligature élastique, se contenter d'appliquer des pinces sur la partie supérieure du ligament large et remplacer, dans la suite, ces pinces abdominales, temporaires, par des pinces vaginales à demeure (Jacobs).

Choix de la méthode et du procédé d'hystèrectomie

abdominale.

Renvoyant au livre IX, chap. m, de la partie pour les indications propres aux méthodes et procédés de l'hystérectomie abdominale, nous n'envisagerons ici que leur valeur intrinsèque.

La fixation du pédicule en dehors de la plaie abdominale est toujours assez péniblement supportée, n'aboutit que lentement à la guérison, expose à l'éventration, à des fistules utérines ou pariétales, à des adhérences avec l'épi ploon et l'intestin, à des troubles nerveux ; elle ne met pas complètement à l'abri de la septicémie :

(I) P/an, DuU. de l'Acad. de méd., ' juin 1892.

750 LAPAROTOMIE ANTltRIEURR OU ABDOMINALE.

en somme, ce procédé est peut-ôlre le plus imparfait. Par condc, si l'on inl(>,rpro(e comme il convient les statistiques les plus récentes, c'est encore, à l'heure actuelle, le moim dangereux.

Delétrez (1892) (1) n'a eu poui'tant <iu(ï des succès dans dix-iiuil cas traités par la ligature élastique intra-péritondale et, en i-éunissant ces cas à ceux de ïerrillon, Richelot, Treub et Dehézieux, il ariive à un total de 105 opérations pai- ce procédé, avec une inoitalité de 11 p. 100. Cette série est au moins aussi favorable que les séries les plus récentes relatives à la méthode extra-péi-itonéale. Il faut pourtant reconnaître, en mettant à part les statistiques, toujours sujettes à discussion, que la ligature élastique pei-due d'un pédicule utérin ne saurait être assimilée, comme on la dit, à la ligature d'un pédicule ovarien. En effet, si les expériences de Martinetti (1888) tendent bien à démontrer l'innocuité d'un tube élastique abandonné dans le péritoine, il n'en est pas moins vrai, en pratique, que le tube ne reste pas toujours paisiblement enkyslé et que souvent, dans un intervalle variant de quelques mois à un an ou plus, il s'élimine par le col (2), le vagin, le rectum ou la vessie. Or ce travail éliminateur a été suivi, dans un certain nombre de cas, de péritonites mortelles (Olshausen, Czerny, Hégar).

La ligature élastique perdue, quel que soit par ailleurs le procédé employé, expose de plus : à l'hémorrhagie, primitive ou secondaire, par glissement du lien ; à l'occlusion intestinale ; à l'infection péritonéale, par gangrène du moignon, par insuffisance d'asepsie de la muqueuse utérine, ou même, de la tranche du muscle qui contient souvent des germes infectieux (Boisleux), les ligaturer perdues à la soie exposent certainement moins aux trois premiers de ces dangers.

La thrombose, l'embolie, le sliock ne sont pas plus fi'équents dans la méthode extra-péritonéale que dans la méthode intra-péritonc'ale.

Le procédé de Schrôder a l'inconvénient de faire saigner l'utérus au niveau des points de suture (Chaput) et d'être assez long à appliquer : il a donné, entre les mains de son auteur, 94 guérisons opératoires et 41 morts, sur 135 cas, soit 30 p. 100 de mortalité.

Zvi^eifel (3), en février 1889, publiait une série de 22 succès avec ses ligatures partielles juxtaposées.

(1) Dol^'lrez, Coiif/rcx intern. d'oLit. et de fji/néc. Bruxelles, 1892.

(2) Lu p6n(''lralioii do l'ïinnenu éliistique dans la caviW utérine s'explique faoilomcnt par son action uniforniimcnt concentrique aidi^o do la poussée qu'exercent derrière lui. en se renfermant à mesure, les tissus soctionn(^s (Terrillon).

(3) Zweifcl, Soc. oh.1t. da Leipsinh {Cctili: f. r,';/»., . 1 889, n" 32, p. 570).

ûpéhaTions sur les annexes. "oi

Chrobak (l), avec son procédé à double lambeau, a ohlonu, eil l'espace de neuf mois, 17 guéri sons sur 17 cas, sans avoir fait de sélection opératoire. Richelot(2), par son procédé à lambeau unique, •18 guérisons sur 21 cas.

V extirpation totale en deux temps a l'inconvénient d'être un peu longue. Elle a dernièrement donné à Routier 3 morts sur 6 cas ; à lloufTaert,b guérisons sur 5 cas; à Goullioud, 1 succès sur 2 cas; à Schwarlz, 1 succès sur 1 cas (3).

Vhyslérectomie totale abdominale, qui supprime complètement le pédicule, semble être appelée à devenir la méthode de choix ; mais on ne saurait encore la conseiller, avec les procédés en cours, que dans des cas exceptionnels. Guermonprez a jjublié 3 cas avec 2 insuccès. Le procédé de Doyen a donné à son auteur 10 succès sur 11 cas ; mais il expose à de grandes pertes de sang et ne résout pas, notamment, les difficultés que présente l'hémostase des artères utérines.

Aussi pensons-nous qu'on peut encore réserver une certaine place aux procédés mixtes de suspension et de séquestration rétro-pariétale,dan?, les cas où il est impossible de fixer le pédicule à la paroi ou trop dangereux de l'abandonner dans le ventre.

Chaput a obtenu par son procédé 6 guérisons opératoires sur 8 cas.