C. Raccourcissement intra-abdominal des ligaments utérins
1° Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. —
Ruggi (de Bologne) traverse le ligament rond, près du canal inguinal, avec une aiguillée de catgut munie d'un nœud à son extrémité ; il le traverse ensuite avec le même fil près de son extrémité utérine;
Fig. 267. — Raccourcissement inlra-abdominal des ligaments ronds : procédé de Ruggi. Repliement terminé. — a, Utérus; c, Pubis; b, Anse repliée.
le ligament est ainsi replié en dehors et ses deux moitiés sont maintenues en contact au moyen d'une double suture en surget (fig. 267). — Même manœuvre sur l'autre ligament.
GUI Wylie obtient la plicaturc en saisissant le ligament à sa partie moyenne et en l'attirant fortement on dehors. 11 avive par grattage les deux surfaces qui se correspondent et assure leur contact et leur adhérence par trois solides ligatures de soie passées autour de lacoudure du ligament,
Bode accroche cette coudure à la corne utérine au moyen d'un fil qui traverse la corne après avoir entouré le ligament.
Polk coude, non ])lus on dohoi's, comme, Wylie,miiis en dedans, on avant de l'utérus, les deux ligaments l'onds qui se (rouveuL ainsi amenés au contact par leur coude : on avive leur surface de contact et on les anastomose au moyen d'une; suture. Ils Ibrinen ainsi un X en arrière de la vessie.
^ Dudley coude l'extrémité utérine dos liyam(!nts eu avant de l'utérus et les suture à la face antérieure de l'utérus.
Nous avons vu Doléris coni])iner la gastro-hystéropexie par sutures perdues avec la tixation, dans la plaie, des ligaments ronds raccourcis.
2° Raccourcissement intra-abdominal des ligaments utérosacrés. — Proposé par Kelly, exécuté une fois par Fromniel, ce procédé consiste à fixer les replis de Douglas au péritoine des parties latérales du bassin.
3° Raccourcissement intra-abdominal des ligaments larges. — L. Tait plisse la partie supérieure et interne du ligament lai'ge, en comprenant dans l'anse du fil l'extrémité utérine du ligament rond : c'est, en réalité, une combinaison du raccourcissement des ligaments larges avec celui des ligaments ronds.
Imlack, au contraire, agit sur le ligament infundibulo-pelvien en faisant le plissement sur le bord externe du ligament large, à l'exclusion du ligament rond.
Dans le cas de prolapsus, surtout vaginal, des vieilles femmes, Picqué, après avoir ouvert la cavité abdominale de chaque côté, suivant la ligne d'incision de l'opération d'Alexander, fixe, d'un côté, la corne utérine correspondante et, de l'autre, l'aileron moyen ou le ligament utéro-ovarien.
Un bon nombre des procédés d'hystéropexie que nous venons de passer en revue ne sont pas sortis du domaine spéculatif, et la plupart des autres n'ont été exécutés qu'un petit nombre de fois, avec des résultats incertains ou décevants. Les procédés de gaslrohystéropexie directe par sutures perdues sont généralement préférables à tous les autres et, parmi eux, le procédé Gzerny-Terrier, J avec ses variantes, est le plus employé en France.
line semble pas (]u'il ait jamais entravé sérieusement le fonrtionnemcnt de la vessie ni qu'il ait occasionné des désordres gra\ (■> au cours de la grossesse ou de l'accouchement (t).
Gomme traitement post-opératoire, Terrier se borne aux irri^M-
(i) Su l'cporter, pour plus de dtHails, ;iu travail lic Haudoin : f/i/s/drope.rit; ab/lomin ' anldrieuru et opéralions sus-pubiciincsdans la rùtrodcuiaUondc rit(t'/'u« (Thûso l'aris,(b'.'
OPÉRATIONS POUU AFFECTIONS DE L'UTEUUS. 7:il lions vaginales. D'aulresopéralPurs,Pozzi,Pnncel,Laroyonno,mainlionnont, pondant toute laduréo du séjoui-au lit, un taniponnonient dans le vagin, ce qui parait jtri'l'ùrablc, surtout en cas deprolapsus.
D'autres encore, Silnger, Lôopold, Picqué, etc., font porter pendant quelque temps un pessaire de Ilodge ou autre.
Dans tous les cas, la malade doit garder le lit pendant trois à (jualre semaines.
2° Hystérotomîe et hystérectomie abdominales.
Les opérations diverses, rangées sous ce double chef, comportent toutes Vhémostase proviiioire de la partie à enlever : elle est actuellement réalisée par la ligature élastique ; l'écraseur, les pinces de Biliroth, les fds métalliques de Kœberlé et Péan, sont universellement abandonnés.
Utilisée pour la première fois en 1877 par Kleberg, d'Odessa, la ligature élastique a été systématisée et vulgarisée par Martin, dès 1878. Elle comporte l'emploi de tubes en caoutchouc de 5 à 6 millimètres de diamètre [tubes ordinaires, tubes à drainage, sonde de Nélatonn" 14 (Terrillon)], préférables aux cordons pleins dont la vulcanisation est souvent incomplète et la résistance moindre, si bien qu'ils peuvent casser spontanément deux ou trois jours après leur application (Terrillon). On passe le tube d'avant en arrière, puis d'arrière en avant, autour du pédicule de la tumeur, on entre-croisé ses deux chefs et on les fixe au degré de tension voulue au moyen d'un double nœud (Olshausen), d'un ligateur mécanique (modèles Pozzi, Collin, Terrillon, Segond, Walcher, etc.), ou, plus simplement, avec une pince à pression ordinaire.
A. Myomectomie.
La myomectomie s'adresse aux fibromes pédiculés.
Le pédicule est-il étroit, on l'enserre dans une ligature en chaîne et on le sectionne à quelques millimètres au-dessus.
Est-il trop large pour que cette ligature donne la sécurité désirable, on le i^ésèque à sa base, suivant deux incisions qui se rejoignent à angle aigu dans leur profondeur, et l'on rapproche les bords de l'entonnoir ainsi creusé à l'aide de fils de soie cheminant à '6 ou 6 r.enlimètres les uns des autres, sous toute la surface cruentée. La distance qui doit les séparer des bords de la plaie dépend de la profondeur de celle-ci, et leur striction doit être telle qu'ils puissent assurer la réunion sans déchirer le tissu utérin.
Lorsque la plaie est large et profonde, Ilofmeicr, à l'exemple de
Schroder, espace les iils profonds à la soie, place de bas en haut plusieurs plans de sulure continue au cal.-ul, et, ne serre les fils <|,. soie qu'une l'ois cotte suture terminée.
Si de gros vaisseaux sont ouverts, f.M'a bien de les lier séparément.
Enfin, la réunion du péritoine sera assurée par une suture semblable à celle de Lemberl., à points séparés ou continus.
Si, après l'enlèvement de la li-aturc! élastiqu(î, il se produisait un suintement sanguin de quelque importance, on passerait obliquement un nouveau fil au-dessous du point saignant.
Si la cavité utérine n'a pas été ouverte, ce qui est l'ordinaire, on peut abandonner sans crainte l'utérus dans la cavité abdominale. Dans le cas contraire, on le fixerait à la paroi suivant l'un des procédés que nous décrirons plus loin.
B. Énucléation des Hbro-myomes interstitiels.
Pratiquée déjà par Spencer- Wells et par Spiegelberg, cette méthode a été particulièrement préconisée par Martin, depuis 1880. Doléris, Bouilly, Terrier, Pozzi, etc., l'ont employée avec succès. Chevrier (1) en a réuni 125 observations.
La ligature élastique étant mise en place, on incise la capsule du fibrome dans toute son épaisseur et sur son plus grand axe, en suivant, autant que possible, les faisceaux sous-jacents du muscle utérin (fig. 208, 1) ; puis on saisit la tumeur avec des pinces à gritTes et on l'énuclée de la même façon que par la voie vaginale.
La cavité se rétracte aussitôt. Si, en raison du volume de la tumeur, les parois sont trop étoflfées, on en résèque ce qui est nécessaire pour obtenir une coaptation exacte, puis l'on procède à la suture comme après la myomectomie (fig. 208,2).
11 peut arriver que la cavité utérine soit ouverte (10 fois sur 10 cas, Martin). En pareil cas, Martin suture d'abord isolément la muqueuse, puis fait le drainage utéro ou péritonéo-vaginal. Hégar préfère le drainage abdominal. En vue de cette éventualité, il est prudent d'assurer, au préalable, l'asepsie du vagin par des pansements et l'asepsie de l'utérus par le curettage.
