CHAPITRE III

STÉRILITÉ

La stérilité est l'inaptitude, congénitale ou acquise, passagère ou définitive, absolue ou relative, à la fécondation.

Il n'est pas de question aussi compréhensive que celle-ci, puisqu'elle embrasse toute la pathologie génitale et bon nombre d'affections générales des deux sexes.

Nous n'envisagerons ici la stérilité que chez la femme. La complexité de ses organes et son rôle dans la conception impliquent, a priori, l'existence d'un plus grand nombre de causes d'infécondité chez elle que chez l'homme, et beaucoup d'auteurs lui en imputaient les neuf dixièmes des cas. Des statistiques récentes lui sont plus favorables et ont établi que le mari est coupable 35 fois (Kehrer), 40 fois (Lier et Ascher), et même 57 fois, sur 100 (Nœggerath). Quelle que soit la proportion relative aux deux sexes, la fréquence absolue de la stérilité est grande : elle atteindrait un dixième des ménages.

Les conditions physiologiques que doit réaliser l'organisme féminin, pour assurer la fécondation, peuvent êti^c ainsi résumées : d'une part, ovulation normale, migration facile de Tovule jusque dans la cavité utérine, aptitude de Vendométrium à assurer son implantation et son

ÉTlOLOGlli l'T l'ATUUGÉNlE.

développement; d'autre part, absence d'obstacle à la migrationdu spermatozoïde, dhme vitalité d'ailleurs normale, jusqu'à sa fuswn, en un

point variable, avec l'ovxde. . < ,

Le défaut d-uno ou plusieurs de ces conditions nécessaires en rainera la stérilité. 11 faut encore que l'état général soit compatible avec la fonction; mais Tinlromission du pénis, non plus que la .en^ation voluptueuse chez la femme, n'est pas indispensable ^ ■ ÉT.OLOGIE ET PATHOGÉMK. - On peut diviscr ks causBS de la stérilité en causes générales et causes locales - celles-ci sont de beaucoup les plus nombreuses (quatre cinquièmes des cas au moins) et les plus importantes.

a. Causes générales. - La stérilité est la règle, sauf exceptions après la ménopause. Les mariages précoces (avant vmgt^ ans) (Duncan), ou tardifs, y prédisposent. Kivvish a signalé une stérilité relative après trente-cinq ans; elle serait due à la sclérose prématurée des ovaires. Certaines époques de l'année, variables pour chaque femme, seraient plus favorables que d'autres à la procréation (Cohnstein).

Les causes pathologiques comprennent : les causes débilitantes j lièvres graves, excès sexuels de toute nature, consanguinité, mais seulement s'il existe une tare pathologique chez les ascendants, hérédité, excès ou insuffisance d'alimentation ; des dyscrasies ou dystrophies diverses : obésité, anémie, chlorose, syphihs, tuberculose, cancer, diabète, albuminurie; les intoxicatio7is : alcool, sulfure de carbone, tabac, opium, abus du thé, du tannin, des sulfureux, du bromure et de l'iodure de potassium, etc. Certains tempéraments sont moins aptes que d'autres à la fécondation; la frigidité, la nymphomanie, l'antipathie entre époux, lui sont défavorables. Il en est de même des pratiques mises en œuvre au début du mariage pour se soustraire à l'assujettissement d'une maternité trop prompte, ou pour sacrifier aux doctrines de Maltus.

La stérihté qui résulte de ces diverses causes est ordinairement temporaire et relative, et associée à des troubles menstruels, indices d'une nutrition viciée et d'une ovulation imparfaite.

b. Causes locales. — Ce sont celles qui dépendent vraiment du domaine gynécologique. 11 est difficile de les classer régulièrement : plusieurs d'entre elles sont souvent associées sans qu'il soit possible d'apprécier leur influence respective. Nous les diviserons, avec Charpentier, d'après l'obstacle qu'elles apportent: 1° à l'ovulation; 2° à la migration de l'ovule; 3° à la nidation du spermatozoïde; 4° à sa migration.

[° Troubles de Vovulation. — Vahsence des ovaires, anomalie

STÉRILITÉ

exceptionnelle, et associée à d'autres malformations tératologiques, leur arrêt de développement, la castration bilatérale, sont des causes de stérilité absolue. La sclérose des deux organes, l'épaississement qui en résulte du côté des parois folliculaires et de la couche albuginée; les adhérences de la péri-ovarite, les dégénérescences diverses, agissent en troui)Iant plus ou moins l'ovulation, et cela, dans des limites très variables et impossibles à prévoir: on voit la menstruation se faire très régulièrement et des grossesses survenir, avec des ovaires kystiques ou semblant totalement dégénérés.

2° Obstacles à la migration de l'ovule. — Deux conditions sont nécessaires à la migration normale de l'ovule : l'adaptation du pavillon de la trompe à la surface de l'ovaire, au moment de la ponte, et l'intégrité du conduit tubaire.

Les déplacements de l'ovaire et de la trompe, toutes les affections qui modifient l'épi thélium de celle-ci, qui dévient ou obturent sa lumière, sont autant d'obstacles à la progression de l'ovule. Mais le plus fréquent de beaucoup réside dans les exsudais pelviens périoophoro-salpingi tiques. Cette cause peut être invoquée dans les quatre cinquièmes des cas de stérilité acquise.

Nous étudierons ailleurs la part de lablennorrhagie dans la pathologie génitale de la femme : c'est une cause puissante d'inaptitude à la fécondation (Nœggerath) en raison des lésions utérines, et surtout péri-utérines, qu'elle produit. .

Il est bien entendu que, pour déterminer la stérilité absolue, les affections que nous venons de passer en revue doivent être bilatérales, qu'elles sont susceptibles de modifications heureuses, suffisantes pour permettre la grossesse, sans que la symptomatologie ait sensiblement varié.

3° Obstacles à l'ingravcscence. — Les diverses variétés de mélrile, l'excès ou l'insuffisance de finvolution post-puerpérale, les tumeurs utérines et les dégénérescences malignes de la muqueuse, peuvent s'opposer à l'implantation ou au développement de l'ovule fécondé et arrivé dans la cavité utérine.

4" Obstacles à la migration des spermatozoïdes. — Les uns sonl mécaniques; les autres sont d'ordre chimique, c'esl-à-dire que, par sa nature, le milieu dans lequel sont déversés les zoospermes, est contraire à leur vitalité.

Obstacles mécaniques. — Ils siègent à la vulve, dans le vagin ou dans l'utérus.

A la vulve et dans le vagin, ce sont toutes les causes de la dyspareunie : imperforation de l'hymen, de la vulve, du vagin, mal-

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 57

formations du clitoris, hermaplirodisnic, kyslcs et abcès des -landes de Barlholin, éléphanliasis xailvaire, accumulation de tissu adipeux dans les grandes lèvres, absence, cloisonnement ou cicatrices du vagin, iistules, vaginisme. L'amplitude excessive du vao-in de même que la sténose, provoque parfois des fausses routes; le prolapsus de ses parois, de la paroi postérieure surtout, avec déchirure du périnée et béance de la vulve, est tel parfois, que le sperme s'écoule au dehoi's et n'arrive pas au contact du col. Dans d'autres cas, le conduit vaginal est le siège d'un éréthisme excessif qui se manifeste après le coït et rejette le sperme hors de la vulve.

Du côté de Vutérus : la sténose du col, congénitale ou acquise (cautérisations de toute nature), son obstruction par un bouchon muqueux, son hypertrophie et ses déviations; la conicité, associée ou non à l'antéflexion, au défaut de développement et au catarrhe; la sténose spasmodique de l'orifice interne et de l'ostium tubaire (Steinbach); les polypes, les végétations cancéreuses, les tumeurs fibreuses ; les arrêts de développement (utérus fœtal, infantile, pubescent) ou les malformations congénitales; la fusion des parois, comme il arrive parfois à la suite de cautérisations au chlorure de zinc; les diverses métrites qui agissent par la leucorrhée ou les ménorrhagies dont le courant entraîne les spermatozoïdes; enfin, les déplacements, et surtout les flexions, sont autant de causes possibles de stérilité.

La théorie de l'aspiration du sperme par le col (Roubaud) n'est rien moins que prouvée; aussi le défaut d'excitabilité de l'organe ne peut-il figurer dans l'étiologie de la stérilité.

Ces diverses causes sont, du reste, de valeur très différente : si la fécondation est impossible en cas d'absence, d'imperforation ou d'arrêt de développement des organes, elle n'est f[ue difficile avecles sténoses, les déplacements, la métrite.

Lorsque fovulation se fait normalement et que l'écoulement menstruel (riomphc de l'obstacle, il y a toujours lieu d'espérer •lue le spermatozoïde fera de même. Les versions et les llexions, le prolapsus, ramplitude excessive des culs-de-sac, la conicité et l'hypertrophie du col diminuent sans doute, mais ne suppriment pas absolument, les chances de fécondation. D'autre part, les obstacles au coït régulier n'impliquent pas nécessairement la stérilité : les zoospermes, déposés à la vulve, en dehors même de l'hymen et sans défloration, peuvent progresser et atteindre leur but.

Obstacles de nature chimique. — On sait que les spermatozoïdes se comportent difFéremmenl suivani le milieu dans lequel ils se

Irouvenl : le JVoid (au-dessous de^- 10°), la chaleur (au-dessusde oO") , les acides, clilorliydrique (1/2000), acé(.i(iue (1/600), le sublimé (1/10000), l'acide phéniquc, l'alcool, l'éther, le chloroforme, la créosote, l'eau pure elle-même, etc., surtout à une basse température, abolissent instantanément leur vitalité. Les solutions alcalines, au contraire, la prolongent ou l'augmentent.

On voit donc quelle influence peuvent avoir les ablutions ou injections post coUum.

Le mucus de l'utérus étant alcalin, on comprend qu'on ait trouvé des zoosperraes encore mobiles, au bout de cinq à douze jours, dans la cavité utérine. Les sécrétions normales du vagin, très légèrement acides, exercent au contraire, sur eux, une action fâcheuse : dans ce milieu, ils perdent leurs mouvements au bout de dix à douze heures, et beaucoup plus tôt, si l'acidité est accrue par un processus pathologique. La leucorrhée symptomatique de toute vulvo-vaginite peut donc être une cause suffisante de stérilité.

Diagnostic. — En présence d'un cas de stérilité, le premier soin est de déterminer si c'est le mari qui est responsable (épididymite double, hypospadias, absence des spermatozoïdes dans le sperme ou défaut de vitalité de ces éléments). On s'informera ensuite s'il n'y a eu ni grossesse antérieure, ni avortement, si la femme est en âge d'être fécondée. L'interrogatoire et l'examen direct permettront facilement de reconnaître chez elle un vice de conformation incompatible avec le coït et la fécondation.

Souvent, le début du mariage a été marqué par des troubles variés, leucorrhée, ménorrhagies, douleurs hypogastriques, etc. qui permettent de faille le diagnostic rétrospectif de l'infection blennorrhagique. Dans d'autres cas, on constatera des troubles menstruels d'origine congénitale, indices d'un développement imparfait du système utéro-ovarien et liés à un état général défectueux, tel que la chlorose, l'anémie, la scrofule. Dans ces cas, l'examen direct fera le plus souvent constater la conicité et l'atrésie du col, l'antéflexion et le catarrhe de l'utérus, plus rarement une rétrodéviation ou le prolapsus des annexes.

S'il y a eu grossesse antérieure, c'est ordinairement aux suites de l'accouchement ou de l'avortement qu'il faut imputer la stérilité.

Poussant plus loin l'analyse, on s'efforcera de déterminer s'il s'agit de troubles d'ovulation, de migration, d'imprégnation ou de nidation de l'ovule. Pour cela, on se basera sur les accidents puerpéraux qui ont suivi l'accouchement ou l'avortement, sur This-

TllAlTEMENÏ.

toire d une pelvi-périlonile anlé. ieu.e, sur l'analyse des troubles n.tmë - la écondilé est d'aulani, .noindre .,ue a menslmar^ ^^ plus in-égulière, - sur les douleurs pelv.ennes s l: conslalalion di.-ecle dun déplacen.enl des annexes ou de

'tTLnce excessive de la vulve, -ec prolapsus vagmal ou le

" e^len local complet, c—

■avec la constalalion d'un état général défectueux pein ett a d'in puîer la stérilité à une Intoxication, à une alTection cachect - 'a^^t dont on recherchera la nature. Ce n'est qu'après exclus on de Lté les autres causes qu'on pourra songer à la st^■^Me relaUve proprement dite, c'est-à-dire à une sorte d'incompat.b.l.te physiologique des deux conjoints. A,-,„mAr,ips Pkoxost.c. - La variété des causes que nous avon. enumerees explique suffisa.nment la variabilité du pronostic. Nous avons dé à indiqué, à propos de chaque groupe de ces causes, leur impoitance relati;e. La stérilité est définitive lorsque es organes essentiels font défaut (absence congénitale, ablation dururgicale), en cas d'impuissance fonctionnelle irrémédiable. Elle est facilement curable lorsque l'affection causale est unique et ^'n^Pl^' comme l'imperforation de l'hymen, la vaginite, l'endometrite. Mais il n'en est pas de même dans les lésions complexes (metrite avec ovaro-salpingite, perimélrite, déplacements).

Trmtfmext. - a. Traitement local. - H s'adresse aux causes diverses de la stérilité. Nous renvoyons donc aux chapitres relatifs aux malformations, aux inflammations du vagin, de l'utérus, du

bassin, etc.). , i. , ' i

L'incision de l'hymen, un simple cathétérisme de 1 utérus, quei- (lues pansements cervicaux ou intra-utérins, la dilatation, la stomatoplastie, sont parfois suivis, à bref délai, d'une grossesse. Lu ras de déviation simple, ou de disposition particulière du vagin, on peut conseiller, pour le coït, telle ou telle attitude qui tac.litera au sperme l'accès du col et, pour éviter son issue prématurée, une fois l'acte accompli, l'immobilité au lit. Une injection alca nie préalable neutralisera l'acidité du milieu vaginal et augmentera la vitalité des spermalozoïdes (de Sinety, d'après Kolliker, recommande comme particulièrement active, la formule suivante, sucre m - KO ou NaO 1, eau 1000).

On recommandera le repos génital pendant un certain temps et les rapports auront lieu, de préférence, durant les deux ou trois

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jours qui précodent ou qui suivent immédiatement les règles. L'influence do certaines saisons, ou de l'époque coiTOspondant à une conception antérieure, a été invoquée comme favorable (Cohnstein) ; on ne peut guère, en pratique, compter sur celte chance problématique.

b. Traitement gén&al. — Le traitement général joue un rôle préventif chez les jeunes tilles chlorotiquos, anémiques, mal réglées, et peut être curatif, dans des conditions analogues, chez la jeune femme. S'il n'y a qu'un simple retard dans le développement de l'appareil génital, une hygiène appropriée, des toniques, l'exercice au grand air, les premiers rapprochements même, hâteront la maturation de l'organisme.

On traitera l'obésité et les diverses diatlièses par un régime convenable et par l'hydrothérapie thermo-minérale.

Dans les états cachectiques avancés (tuberculose, cancer, etc.), il y a, au contraire, intérêt à ne pas favoriser la fécondation.

c. Fécondation artificielle. — Tentée, pour la première fois, avec succès, sur une chienne, par Spallanzani, en 1767, sur la femme, par Girault (1), en 1838, et depuis, par bon nombi-e de gynécologues, cette pratique a été longtemps tenue en suspicion. La Société de médecine légale, dans sa séance du 10 décembre 1883, lui a donné sa consécration, dans des conditions déterminées et à titre exceptionnel.

D'une manière générale, on ne pratiquera la fécondation artificielle que sur la demande des intéressés et après s'être assuré de la vitalité et du nombre des spermatozoïdes du mari, de la bonne conformation de l'appareil génital de la femme, de l'absence de toute lésion utérine ou péri-utérine dangereuse ou incompatible avec la marche régulière d'une grossesse, de la régularité de la menstruation et du défaut de tare constitutionnelle grave chez l'un ou l'autre des deux conjoints (tuberculose, syphilis, cancer, épilepsie, etc.).

En cas d'affection génitale légère (cndoméirite, vaginite), l'opération ne serait faite qu'après traitement préalable. Le moment le plus favorable est celui qui suit ou précède immédiatement la période menstruelle. On sera autorisé à renouveler plusieurs fois la tentative; mais, après cinq ou six échecs, il n'y a pas lieu, croyons-nous, de conserver beaucoup d'espoir de succès (2).

(1) Etude sur layénération artificielle dans l'espèce htimaitie, 186!). Voir aussi : Courtv, Traité pratique des maladies de l'utérus; Pajot, Archiv. génér. de niéd. l. IX; Leblond, Traité élém. de chirurgie gynécol., 1878, etc.

(2) Voir pour la lecimiquc, à la 2° parlio.