CHAPITRE III
LAPAROTOMIE POSTÉRIEURE ET LAPAROTOMIE PÉRINÉALE
I. — LAPAROTOMIE POSTÉRIEURE A. Ouverture de la cavité pelvienne.
Dans la laparotomie postérieure, ou sacro-coccygienne (1), l'ouverture de la cavité pelvienne comporte deux procédés prmcipaux : 10 Vincision para-sacrée simple (E. Zuckerkandl, WolUer, Ivuf-
vincision avec résection osseuse, émanée de la méthode de Kraske
pour le cancer du rectum. ^ ,n \
La résection est définitive et, do i.lus, limitée au coccyx (Czerny), ou porte sur le coccyx et une petite portion latéro-mierieure du sacrum (Mûller, Gersuny, llochenegg) (lig. 297, n» 1 et 2) ou encore, sur le coccyx et, transversalement, sur le sacrum, au-dessous
(H Voir pour le délail des divers i>vocMO^ cn,i.loy.'s jusciu'ici, Terrier cl Hurlmann : Ann. de gynécologie, août et scplemljrc 1801.
780 LAPAROTOMIE FOSTÉRlIiUUE ET LAPAROTOMIE PÉRINÉALE. des trois trous sacrés (Bardenhaucr, lloux, do Lausanne) (fig. 297, n" 3); ou l)ioii elle est (emporaire (Heinckc, W. Levy, Jeannel' Il(>f4ar, Wiedow, Roux, dans ses premières o|)érations, Terrier' Kui, V. 15eck, etc.).
Nous décrirons seulement la tecluii(juo conseillée par Terrier (1): Tkciimquk i)k Ticuiukr. — La malade est dans le déeubitus latéral droit. Par une longue incision qui suit le contour du sacrum, depuis l'épine iliaque postéro-inieriein-e gauche jus(pi'au delà du coccyx, on sectionne successivement la peau, le grand l'ossier et le ])laa fibreux constitué par la juxtaposition des ligaments sacro-sciatiques, grand et petit, absolument confondus à ce niveau.
Fig. 297. — Laparotomie parla voie sacrôe : lrac6 des différenles résections osseuses.
On peut alors facilement se rendre compte que le bord du sacrum ainsi mis à nu n'a pas une direction régulièrement oblique en haut et en dehors ; mais que, d'abord très oblique en dehors, au voisinage du coccyx, il prend, un peu plus haut, une direction se rapprochant beaucoup de la verticale. Le coude à sommet externe qui résulte de ce changement de direction, facilement reconnaissable au fond de la plaie, est situé un peu au-dessous du quatrième trou sacré.
Plaçant alors un ciseau de Mac Ewen en ce point et perpendiculairement au bord du sacrum, on sectionne Los entre le troisième elle quatrième trou sacré, puis on rabat le fragment vers la fesse droite.
B. Hystérectomie.
Tkchniqiiic 1)1' Tkiuueb. — Un aide, avec un doigt introduit dans le rectum, indique la situation de cet organe et contribue à le ré-
(1) Loc. cit., p. 192.
LAPAROtOMÎE PÉRINÉALË. 781
clinoi-à gauche; clvec un autre doigt clans le vagin, Il permet de reconnaître le cul-de-sac vaginal postérieur et de l'ouvrn-. Ceci lait, on saisit le fond de l'utérus avec des pinces et on Tattn'e dans la plaie extérieure. Des ligatures en faisceaux sont placées, avec 1 aiguille de Deschamps, sur les ligaments larges, et l'utérus est libère iusqu'à leur base. Puis on le détache circulairement du vagin, en saisissant celui-ci, au fur et à mesure de sa section, avec des pinces à forcipressure, et l'on referme le vagin et le péritoine par une série de points séparés à la soie.
On réapplique ensuite le volet ostéo-cutané et on suture, par des sortes de capitons à la soie, le grand fessier et les plans fibreux. Un très gros drain est placé dans la plaie et on termine par la reunion de la peau, au crin de Florence.
Tamponnement iodol'ormé du vagin.
TECHMUiiK DE 1Ii:r/.feld. - Herzfeld (de Vienne) (1), après avoir réséqué le coccyx et une partie de la dernière vertèbre sacrée, ouvre le péritoine au niveau du cul-de-sac reclo-vagmal, puis au niveau du cul-de-sac vésico-utérin, fait sortir l'utérus du péritoine réunit les deux incisions péritonéales par des points de suture, et ce n'est qu'après avoir ainsi réalisé l'occlusion de la cavité peritonéale qu'il procède à l'extirpation de l'organe.
Accidents et complications opératoires. — Pour Terrier et Hartmann <c l'hystérectomie par la voie sacrée est indiquée dans les cas de cancer volumineux et adhérents, surtout lorsque le vagin est rétréci et scléreux ». Mais c'est une opération déhcate, souvent lon-ue et difficile et qui a donné lieu à de nombreux accidents que'' nous ne ferons qu'énoncer: hémorrhagies des artères prtesacrées (Hégar, MuUer) et utérines; déchirure, perforation du rectum (Hochenegg, Zinsmeister), dé l'intestin grêle (Kni), de la ve^ie (Hochenegg, MuUer, Kni), de l'uretère (Hochenegg, Czerny, Kullerath. Terrier); celluUte pelvienne (Hégar, Kni); pelvi-pentonile supp'urée (Terrier) ; fistules urinaires et stercorales ; phlegmatia ; cschares; nécrose d'un fragment de sacrum.
