III. — Plaies de la vulve et du vagin
En raison de leur fréquente association clinique, nous décrirons concurremment les lésions IraUmaliques de la vulve et du vagin.
Étiologu:. — a. En dehors de l'accouchement. — La défloration, consentie ou à la suite de viol, peut entraîner la déchii'ure marginale, l'arrachement, la rupture de l'hymen. Les tentatives de viol, le coït brutal ou disproportionné (pratiqué sur "des enfants ou des vieilles fennnes, dont les organes sont insuffisamment développés ou atrophiés), peuvent être suivis d'excoriations, de contusions, de déchirures de la vulve, du vagin, de la cloison recto- Vagin^ale, du cul-de-sac de Douglas même. Les attouchements Violents, les tentatives d'introduction de corps étrangers, les manœuvres d'avortemeni , etc., tous les traumatismcs accideiilets : chute sur un corps dur, pointu ou tranchant, coup de corne, canule de verre brisée, etc., agissent de jiièine. (In a vu la déchirure spontanée se produire à l'occasion d'une simple chule
(Gotthardt). , .
Les traiimalismes chirurgicaux : épisiotomie, débridemenls, pression excessive d'une valve, d'un instrument quelconque, efforts dans les tentatives de réduction de l'utérus dévié, extraction d'une tumeur, etc., peuvent produire toutes les variétés de jdaies vulvovaginales. Les contusions sont plus en rapport avec le ilirombus;
PLAIES DE LA VULVE ET DU VAGIN. 83 1) \u moment de l'accouchement. - L'hymen persiste parfois, soit mie la déUoration n'ait pas été consommée, soit que la déchirure l'hvsiologiiiue se soit cicatrisée (Brouardel) : dans ce cas la tète l'œlale peut Farracher d'un côté ou de l'autre, ou hien, la declurure iiu-ello produit s'étend à tout le pourtour vulvaire.
Los excoriations superficielles de la vulve ou du vagin et la déchirure de la fourchelte sont presque la règle cliez les prnni-
^'Tidépendannnent .les déchirures périnéales, les ruptures du va-in peuvent se produire isolément et spontanément, c'est-a-dn^e, sous Faction simple de la tète fœtale, ou à l'occasion d'une nitervention : version, forceps> céphalotripsie.
Anatomik patuologiqui:. - Le siège, l'étendue, la direction, la nature de la lésion, varient nécessairement avec les conditions du traumatisme et la nature de l'agent vulnérant.
Les plaies vulvaires ne sont généralement pas très étendues.
Celles du vagin peuvent ne porter que sur la muqueuse, ou hien, intéressant toute l'épaisseur des cloisons, le font communiqur avec le rectum, la vessie, la cavité pelvi-ahdominale.
D'origine obstétricale, elles affectent toutes les directions et comportent tous les degrés. Dans l'accouchement spontané, elles sont ordinairement transversales et le vagin peut être détaché dans toute l'étendue de son pourtour (Charpentier).
La mortification des parois détermine, au moment de la chule des eschares, diverses fistules que nous étudions plus loin, ou devient une cause d'atrésie et de déformations.
Symptômes. — Vhémorrhagie est la conséquence ordinaire de ces traumatismes : son abondance varie avec l'étendue et le siège de la plaie.
L'hymen présente parfois, dans sa structure, une sorte de tissu éreclile (Henle) : en dehors même de cette particularité, sa rupture peut èlre accompagnée d'une hémorrhagie inquiétante. Toutes les plaies ([ui intéressent le bulbe et la racine du clitoris, saignent toujours beaucoup. L'hémorrhagie est particulièrement abondante dans les Irauinatismes qui surviennent pendant la grossesse ou l'accouchement, en raison de l'hypervascularilé gravidi.pie. Elle peut se reproduire secondairement, au moment de la chute des lambeaux mortifiés. Ordinairement externe, elle peut aussi se faire dans la cavité pelvienne.
La douleur, variable avec la nature du traumatisme, est généralement plus vive, lorsqu'il porte sur la vulve, et en dehors de l'accouchement .
Pronostic. — Los plaies do la ^ulve sont ordinairement moill■^ graves que celles du vagin : les unes et les autres peuvent ccjxmidanl- entraîner, immôdialoment ou secondairement, une hémoi-rlm gie sérieuse et même mortelle, si l'on tarde à intervenir.
On s'explique facilement, d'après l'état d'asepsie ou d'infection de l'agent vulnérant et de la plaie, qu'une simple piqûre détermini' parfois des suppurations et des accidents seplicémiques graves, tandis que des traumatismes profonds, ayant ouvert le péritoine pelvien, se réparent rapidement, môme en l'absence de traitcmenl antiseptique.
La perforation du cul-dc-sac de Douglas se complique ])arfois de l'issue d'une plus ou moins grande quantité d'intestin, qu'il n'est pas toujours possilDle de réduire, et dont le sphacèle peut entraîner la mort ou la formation d'un anus vaginal (Mac Keever).
La perforation des cloisons recto et vésico-vaginales donne lieu à des fistules difficilement réparaliles.
L'utérus participe souvent à ces traumatismes; enfin la péritonite et la septicémie sont des complications imminentes.
Diagnostic. — L'examen doit être fait aseptiquement, avec beaucoup de prudence, et doit tendre à reconnaître le siège, le nombre, l'étendue, la direction et la profondeur des plaies.
Dans beaucoup de cas, le principal intérêt du diagnostic est d'ordre médico-légal .
Traitement. — La prophylaxie des déchirures obstétricales est enseignée dans les traités spéciaux; mais ces décliirures sont parfois inévitables.
Le traitement de l'hémorrhagie n'ofi're rien de spécial.
Après avoir réalisé l'asepsie de la surface cruentée, réduit, sïl y a lieu, les organes herniés, réséqué les lambeaux flottants, égalisé les bords de la plaie, on les affronte, puis on les réunit par des sutures au crin de Florence ou à la soie.
Le pansement consiste en un tamponnement à la gaze iodoformée, maintenu par un bandage en T.
