I. — Thrombus de la vulve

Dénommée encore hématome, hématocèle de la vulve, cette afTeclion est caractérisée par un épmichcment sanguin, infillré ou collecté daris le tissu cellulaire de la vulve et du vagin.

Étiologie et pathogéme. — a. Causes prédisposantes. — Bien plus fréquent pendant la grossesse, et surtout à l'occasion du travail, le thrombus s'observe aussi en dehors de l'état puerpéral.

Au cours de cette période, les modifications du sang, la gène circulatoire, la multiparité, une fragilité congénitale de l'appareil vasculaire, l'étroitesse du vagin, les déformations du bassin, sont autant de causes prédisposantes à l'accident en question.

Les primipares sont plus exposées aux épanchenients intrapcl viens (P(!rret).

La préexistence de varices n'est pas nécessaire : elles s'accoiu-

pagrieni, même raromeiiL d'hématome (2 fois seulement sur 43. Perret) dont la iVéqueucc! absolue n'est pas, du reste, très considérable (1 sur 2 000 accouchées).

b. Causes déterminantes — Vendant la grossesse, l'hématome peut se produire spontanément; mais, en général, il reconnaît pour cause une violence extérieure ou un effort (toux, vomissements, défécation, ébi^anlements locaux, voiture, etc.).

C'est au moment du travail qu'il s'observe le plus souvent, sous l'influence d'un froissement, d'un décollement du vagin par la tète fœtale, de la longueur du travail, du volume excessif de la tète, de la brutalité ou de la répétition excessive du toucher, d'une maladroite application de forceps ou des etïorts d'expulsion.

A la stase sanguine, à la dilatation avec amincissement des vaisseaux, succède la rupture d'un ou plusieurs de ceux-ci, facilitée par la laxité des tissus. Mais l'épanchement n'apparait souvent qu'après la délivrance, soit que la pression de la tète fœtale ait déterminé la formation d'un caillot qui se déplace plus tard (Deneux) ; soit que les parois vasculaires, comprimées et mortifiées, ne se rompent que secondairement (Dubois).

En dehors de la gravidité, le thrombus succède à un traumatisme quelconque : chute sur la vulve, coup de pied, piqûre, morsure, coït brutal, viol répété par plusieurs (cas de médecine légale) ; plus rarement, à la suite d'un effort : éternùment, quinte de toux, vomissement, action de soulever un fardeau, etc., et encore faut-il supposer une altération préalable des vaisseaux.

Anatomie pathologique. — L'épanchement se fait dans le tissu cellulaire de la grande lèvre, et plus souvent à droite; il peut y rester localisé (thrombus vulvaire proprement dit), ou s'étendre, suivant le plan cellulaire intéressé, au vagin, au périnée, aux fesses, à la face antérieure des cuisses et de la paroi abdominale, dans le tissu cellulaire profond du bassin et même de l'abdomen. Ces cas compliqués sont exceptionnels : l'extension la plus fréquente se fait à la petite lèvre et au côté correspondant du vagin.

Les vaisseaux sont souvent variqueux et amincis et on ne peut généralement trouver sur l'un d'eux qu'une perforation très étroite et unique. Le sang infiltre les mailles du tissu cellulaire ou se collecte dans un dédoublement de la lèvre. D'abord liquide, il se coagule ensuite et les caillots, par résorption du séi-um, peuvent acquérir une grande dureté et s'enkyster. C'est ordinairement le sang veineux ([ui fait les frais de l'épanchement; cependant, d'à-

TIIROMBUS DE LA VULVE. '7'' près les expénonccs de Perret, il pourrait, se mélanger de sang

artériel. , . ., . ,

La résorption so fait en totalité, ou bien on voit survemr le

sphacèle, la suppuration.

A l'ouverture spontanée peut succéder une fistule vaginopérinéale ou vagino-rectale (Lwof).

Symptômes. - La douleur, due à la distension des tissus, précède souvent l'apparition de la tumeur, et varie de caractères et d'intensité avec la rapidité et l'abondance de l'iiémorrhagie. Elle est ordinairement subite, vive, aiguë, quelquefois sourde, gravative, profonde. C'est au niveau de la grande lèvre qu'elle est perçue avec le plus d'intensité, mais elle peut s'irradier à l'hypogastre, aux régions lombaire, crurale, etc., et s'accompagner de ténesme vésical et rectal, de dysurie, de crampes, de sensations de fourmillement, de rétention de l'urine et des lochies.

La tumeur apparaît rapidement et en même temps que la douleur, ou ne se développe que graduellement, en douze ou vingtquatre heures; elle peut acquérir le volume du poing, d'une tête de fœtus à terme. Elle envahit la grande lèvre, et forme une masse violacée, quelquefois incolore du côté de la peau et noirâtre ou bleuâtre, du côté de la muqueuse, de consistance élastique ou fluctuante, suivant son degré de tension ; elle est arrondie et bien limitée, si elle est de petit volume, ou se diffuse vers le vagin et les tissus voisins. Elle présente parfois le signe de la crépitation sanguine.

L'infiltrationpeut s'étendre au périnée , aux fesses, aux cuisses, etc. , et se révèle par des taches ecchymotiques. La saillie que forme la tumeur dans la moitié correspondante du vagin en comble la lumière et se constate au toucher.

Marche et termi?<aisons. — L'hémorrhagie s'ari'ète et constitue un épanchement localisé ; ou bien elle se continue dans la profondeur.

La collection peut se rompre du côté de la muqueuse, sous la poussée progressive du sang épanché, et l'hémorrhagie qui en résulte pout être mortelle. Enfin il peut y avoir sphacèle limité ou extensif, du fait seul de la tension d(^ la paroi ou du traumatisme générateur, et l'hémorrhagie se reproduit secondairement. Mars ces éventualités ne sont guère à redouter que dans l'état puerpéral.

Lorsque répancboment est modéré, il se résorbe, dans sa partie liquide d'abord, puis par désintégration du caillot; ou. bien il se Iransfoi-mc en un kyste de la grande lèvre, dont le contenu offre

les caractères chimiques oL microscopiques d'un kyste liématique.

Les parois de la poche sont-elles contuses et ulcérées, elles peuvent livrer passade aux germes rie la suppuration ; d'où abcès, phlegmon plus ou moins étendu, septicémie rapidement grave, favorisée par l'état puerpéral et la richesse vasculaire de la région.

Diagnostic — Les conditions dans lesquelles apparaît la tumeur (pendant la grossesse ou le travail, à la suite d'un traumatisme, d'un effort), son siège, sa coloration, sa consistance, la rapidité de sa formation, la préexistence de varices, Thémorrhagie externe qui parfois la complique, etc., ces divers caractères rendent le diagnostic facile et éloignent vile l'idée de hernie, de prolapsus vaginal ou utérin, etc.

Pronostic — D'une manière générale, il est subordonné au volume de la tumeur, c.-à-d. à l'abondance de l'hémorrhagie, et à la nature des complications. Il est plus grave dans la période puerpérale, qu'en dehors d'elle; avant l'accouchement qu'après la délivrance. L'hémorrhagie, interne ou externe, primitive ou secondaire, est quelquefois rapidement mortelle. Toutefois les documents de la période préantiseptique (Deneux (1830) : sur 62 cas, 22 morls pour la mère, 61 pour l'enfant ; Girard (1874), 24 morts sur 120, etc.), n'ont guère de valeur aujourd'hui, étant donnée la rareté de l'infection puerpérale, les perfectionnements fie l'hémostase et la hardiesse plus grande de la chirurgie.

Il n'en est pas moins vrai que la tumeur peut être une cause mécanique de dystocie, et qu'un état d'anémie plus ou moins sérieux peut succéder à son apparition.

Traitement. — a. Vendant la grossesse — Attendre et n'intervenir que si le thromhus se rompt spontanément (Charpentier).

b. Pendant le travail. — Attendre encore et terminer le plus rapidement possible l'accouchement avec le forceps, de préférence à la version (Charpentier).

c. Après la délivrance. — Après la délivrance, comme en dehors de la puerpéralité, n'intervenir que si l'on ne peut espérer la résolution, ou s'il y a imminence ou existence de l'infection.

Dans tous les cas, on essaiera de modérer l'épanchement au moyen d'applications froides et astringentes, rie la compression et de l'immobilité.

Si la tumeur est rompue ou en imminence de rupture, si elle s'oppose mécaniquement à l'accouchement, si en raison de son volume, de sa distension, de l'état de ses parois, on ne peut

DÉCHIRURES DU PÉRINÉE. . '^^

espérer sa résolution, il faut intervenir : immécliatcmenL, si le clan'e; est immédiat; dès que l'hémorrhagie est arrêtée, et en faisant, au préalaWe, de lantisepsie, dans le cas contraire

là lun eur est aseptique et limitée, inc.ser largement, débarrasser la cavité des caillots, mettre, si Ton peu , des l.ga ur s perdues sur les vaisseaux qui donnent; pms, si les parois de la cavité ne sont pas trop anfractueuses, la fermer, sans drainage, au moyen de sutures profondes et superficielles, ou mieux, avec nne suture continue au catgut, à plusieurs plans, qui assurera a la fois l'hémostase et la réunion.

Si la plaie est infectée, ou ses parois sphacelees, la deterger, après incision, aussi largement que possible, au moyen de lavages avec une solution de sublimé au 1/1000 ou d'acide phenique au 1/20, puis tamponner à la gaze iodoformée ou suturer en laissant

un drain. .

Dans les cas de très larges foyers, on pourrait, qu il y eut ou. non suppuration, assurer le drainage au moyen d'une contre-ouverture pratiquée, suivant les cas, h la fesse, à la cuisse, etc.

II, — Déchirures du périnée.

■ ÉTiOLOGiE et Pathogénie. - Les déchirures du périnée sont très rarement apuerpérales (chute à califourchon, coup de fourche, etc.). Elles reconnaissent pour cause presque exclusive l'accouchement spontané ou les interventions obstétricales. Leur étiologie est donc du ressort de l'obstétrique et doit être recherchée," pour l'accouchement spontané, dans les anomahes du bassin et des voies d'expulsion maternelles, de la force expultrice, ou de la présentation fœtale. Les déchirures, produites pendant les manœuvres obstétricales, sont imputables soit à l'iinpéritie de l'opérateur, soit cà la défectuosité des instruments. Il en est enfin d'inévitables (1).

Anatomie pathologique. — Au point de vue de leur profondeur, les déchirures périnéales sont partielles ou complètes (Gaillard Thomas) et chacune de ces variétés compte deux degrés.

a. nuptures partielles. — A son premier degré, la rupture partielle est superficielle et n'intéresse que la fourchette.

Au deuxième degré, elle comprend les tissus sous-cutanés, mais s'arrête au sphincter anal ou n'intéresse que ses libres superlicielles, sans compromettre son action physiologique.

(l)Voir, pour le dÉtail éliologique etlapalhogônio: Konnaire, Du pMnre obstétrical {Gaz. des hôpitaux, 1891, n" 35;.

]). Rupture complùte. — Dans In i uplun? complète, au premier degré, le sphincLer anal esL intéressé dans louLe son épaisseur, sans participation de la cloison recto-vaginale.

Au deuxième degré [rupture totale (ïerrillon)) la cloison rectovaginale elle-mônic, en môme temps que le sphincter, est déchirée sur une hauteur plus ou moins considérable (fig. 29).

On a observé exceptionnellement la déchirure de la cloison

Fi?. 3!). - Rupture complète du périnée intéressanlla cloison rccto-vaginale (daprés Po/.zi).

Cl la rupture centrale du périnée, avec intégrité de la vulve. Par contre il n'est pas rare de rencontrer, sans lésion apparente, un affaiblissement du périnée, qui semble dû à la paralysie i.ar distension ou à la rupture sous-tégumcnlaire des nmscl.-s de la

Dans les déchirures partielles, cicatrisées, la vulve est béante, -râce à l'élargissement de sa commissure postérieure. Le repli cutanéo-muqueux de la fourchettelest remplacé [par du tissu c.ca-

nÉCHIRURES DU PÉRINÉE. 81

li'iciel lisse qui remonte souvent d'un côté ou de l'autre de la colonne postérieure du vagin, à gauche principalement.

Dans les cas de rupture complète, au 1" degré, les orifices anal et vulvaire ne sont plus séparés que par la cloison recto-vagaiale, sur le bord de laquelle apparaissent souvent des replis de la muqueuse gonflée d'hémorrhoïdcs. Une petite dépression marque parfois, de chaque côté de l'orilice anal, la limite des deux bouts rétractés du sphincter.

Si la déchirure intéresse la cloison recto-vaginale (2'= degré), elle se présente sous forme d'une fente ogivale allongée, remontant plus ou moins haut, quelquefois tout près du col : ses bords amincis sont attirés, en haut et en dehors, par la rétraction des libres du releveur. Des brides cicatricielles sont parfois jetées sur elle d'un bord à l'autre (fig. 39). Elle peut encore être bifide à son angle supérieure, épaissie ou déviée par les cicatrices. Les deux cavités, rectale et vaginale, se confondent en un cloaque.

Lorsque les déchirures sont profondes, elles coexistent ordinairement avec des lacérations du col, quelquefois avec des fistules vaginales et, lorsqu'elles sont anciennes, avec la métrite, avec le prolapsus du vagin et de l'utérus.

Symptômes. — Les symptômes subjectifs varient, non seulement avec le degré de la lésion, mais encore avec son ancienneté, avec l'âge de la malade et avec le degré de tonicité de ses tissus. En cas de rupture partielle, la malade éprouve une sensation de béance de la vulve, est moins apte à l'efl'ort, à la marche, et se plaint de douleurs vagues, imputables aux troubles de la statique pelvienne. Les déchirures du périnée sont, en effet, le plus important facteur du prolapsus génital, et nous renvoyons à ce chapitre pour l'étude de leur rôle pathogénique et de leurs conséquences éloignées (t).

Indépendamment des troubles secondaires de statique, les déchirures complètes s'accompagnent de l'incontinence des gaz et des matières fécales liquides; les matières solides elles-mêmes, s'échappent involontairement, par le cloaque recto-vaginal, lorsque la déchirure inléresse la cloison. Par contre, si quelques fibres du sphincter sont conservées, la malade peut, au repos, retenir gaz et matières ; mais le moindre effort suffit à provoquer l'incontinence.

Diagnostic. — L'examen direct permet facilement de reconnaître la lésion et son degré.

Parfois la vulve n'est pas déformée, la fourchette même est con-

(1) Voir livre vlli.

BoîiMiT KT l'trIT. —

GyHL'Cologie.

sei'vée, cl la distance qui la sépare do l'anus semble normale : cependant la malade accuse des sensations de ptôse abdomino-pelvienne. Si aloi's, d'un doigt introduit dans le vagin, on déprime la paroi postérieure, on n'éprouve pas la résistance réaclionnelle qu'oppose un périnée normal ; la paroi cède de suite à la pression. De plus il suflit d'introduire l'index dans le rcclum et le pouce dans le vagin et de saisir entre ces deux doigts le cori)s périnéal, pour voir qu'il est réduit aux téguments, que les plans musculaires n'existent plus. Il y a eu effondrement, affaiblissement du périnée, sans déchirure légumentaire.

Pronostic. — Indépendanmient de la pénible infirmité que constitue l'incontinence des gaz et des matières, en cas de rupture complète, les déchirures du périnée, à tous les degrés, rendent les malades impropres aux travaux fatigants, prédisposent aux inflammations génitales et les entretiennent, favorisent la subinvolution et jouent un rôle primordial dans la pathogénie du prolapsus avec ou sans rétro-déviation.

Traitement. — Voir Prolapsus, liv. vm.