V. cforps étrangers du vagin

ÉTiOLOGiE. — On a signalé, dans le vagin, la présence des corps étrangers les plus variés, introduits, les uns dans un but thérapeutique, comme les pessaires, et les autres, par curiosité lubrique, ou pour prévenir la fécondation, tels que : épingles à cheveux, " étuis, crayons, flacons, pots de pommade, bobines, légumes, tampons, éponges, fragments de canule, de thermomètre, hanneton (Schrôder), et bien d'autres encore. Ces objets sont introduits directement par la vulve ou, exceptionnellement, par le rectum ou la vessie, après perforation des cloisons correspondantes. ^

Par leur nature môme ou les aspérités de leur surface, ils peuvent déterminer des accidents immédiats de traumatisme ou d'infection (des sangsues, par exemple, ont provoqué des hémorrhagies redoutables), ou produire, par leur long séjour, des troubles variés.

Symptômes. — Les accidents immédiats : douleur, hémorrhagies, sont inconstants et très variables.

Les accidents tardifs dépendent de la nature des corps étrangers et de la durée de leur séjour. La tolérance du vagin à leur égard

est parfois extraordinaire: des pessaires, notamment, ont été j^ardés jusqu'à cinq, dix, vingt-cinq ans. Une bobine a pu séjourner vingtdeux ans dans le vagin d'une femme sans laisser soupçonner sa présence par deux maris successifs (obs. de Pearse) (1).

Le plus souvent, il est vrai, surviennent des lésions diverses. Le corps est-il mousse et incorruptible, comme un pessaire de bois, de métal inoxydable, de gomme, etc., la pression qu'il exerce produit, suivant son degré, soit un simple épaississement deVépilhclium vaginal, soit des ulcérations, des bourgeonnements, qui arrivent à encapsuler, en tout ou en partie, le corps étranger et à rendre le diagnostic et l'extraction très difficiles.

Des fistules urinaires ou fécales peuvent se produire à la longue.

Les corps étrangers du vagin s'entourent quelquefois, comme ceux de la vessie, d'une gangue calcaire qui les isole, émousse leurs angles et les rend plus tolérables. Cette calcification est surtout fréquente en cas de fistule vésicale. Les calculs vaginaux reconnaissent généralement cette origine, à moins qu'ils ne proviennent de la vessie, après ulcération de la cloison, ou qu'ils ne soient que des noyaux fdireux calcifiés venus de l'utérus.

L'irritation inflammatoire produite par un corps de petit volume, une aiguille, une épingle à cheveux, par ex., peut en faciliter la migration loin de son siège initial [exemple d'une épingle à cheveux accolée à la poche d'un pyo-salpinx (Pozzi)].

Les corps poreux ou putrescibles : tampons, éponges, végétaux, s'ils ne produisent pas toujours, comme les autres, des phénomènes de compression,' exposent davantage aux accidents infectieux.

La vaginite, la métrite cervicale et corporéale, avec toutes ses comphcations annexielles et pelviennes, des phlegmons et des abcès, la péritonite et la septicémie, peuvent être la conséquence, prochaine ou tardive, de la présence de corps étrangers dans le vagin.

Dans les cas les plus bénins, il y a toujours une leucorrhée plus ou moins abondante.

Enfin l'irritation, même aseptique, mais prolongée, relevant d'un corps soUde, peut produire, à défaut d'ulcérations, une hypertrophie fibreuse localisée, des rétrécissements circulaires et des oblitérations presque complètes du conduit vaginal (Breisky).

Des troubles nerveux et psycbiques sont IVéqucmmeiit signalés dans les observations de ce genre : ils sont secondaires ou primi-

(1) l'oarsc: Drit. med. Journal, 1873.

FISTULES VAGINALES. »' tifs, eL concordent, en ce dernier, cas avec la dépravation du sens génital qui a présidé à l'accident.

DivoosTic. L'absence, ou la fausseté voulue des renseignements fournis par la malade; le petit volume, la migration ou l'enchatonnement de l'objet; la prédominance symptomatique des complications; le rétrécissement des parois, rendent parfois le diagnostic difficile et peuvent faire méconnaître la cause réelle des fl,cciclGiits.

La fétidité de l'écoulement, les liémorrhagies et le bourgeonnement de la muqueuse du vagin ou du col peuvent faire songer à une tumeur maligne.

Mais, dans la plupart des cas, un examen soigneux par le toucher yaginal ou rectal, permettra de découvrir le corps du délit.

Traitement. — Il consiste dans l'extraction du corps étranger €t, au besoin, dans la réparation des désordres qu'il a produits.

On ne peut donner, à ce sujet, que des indications très générales, chaque cas particulier comportant ' sa technique spéciale.

L'objet est-il libre et de petit volume, de larges irrigations, avec ou sans spéculum, l'emploi du doigt, d'une pince, suffiserit à l'extraire. Est-il gros, arrondi, mousse, mais sohde, il peut être enlevé avec une pince à faux germe ou un petit forceps. On peut être amené à le fractionner, à le térébrer, pour en réduire le volume (calculs, corps calcifiés, etc.). S'il présente des aspérités accrochées à la paroi, on tâchera de les dégager avec le doigt, ou avec un gros spéculum cylindrique, puis on fera l'extraction avec une pince à mors, à griffes, etc.

Si le corps est enchatonné, retenu ou masqué par des brides, on Incisera d'abord celles-ci, puis on le mobihsera en s'aidant, au besoin, d'un doigt introduit dans le rectum.

L'extraction terminée, il y a lieu de se rendre un compte exact des lésions concomitantes : déchirures vaginales, fistules, ulcérations, bourgeonnements, métrite, etc., et de leur appliquer, séance tenante, le traitement approprié.

En raison de ses rapports anatoraiques, le vagin peut être en communication anormale, directe ou indirecte, d'une part, avec les voies urinaires ; d'autre part, avec l'intestin. L'orifice, ou le trajet de communication, a reçu le nom de fistule. 11 y a des fistules urinaires et des fistules fécales.

1" Fistules urinaires.

ÉTiOLOGiii KT l'ATiiocic.MK. — Ou a divisé Ics fistules urinaires en puerpcrales et non puerpérales.

Les premières reconnaissent pour cause, dans la grande majoiilé des cas, la mortification, par compression prolongée, d'une partie des tissus interposés entre la tète fœtale et le pubis.

L'étroitesse du bassin, le volume disproportionné de la tète, l'inertie utérine, les présentations de l'épaule, les occipito-postérieures, la réplétion de la vessie, la débilitation générale de la femme, etc., sont autant de causes prédisposantes.

La longue durée de la pression est un facteur beaucoup plus important que son intensité : aussi, malgré l'opinion de Landau, peut-on incriminer le défaut ou le retard, plutôt que la précocité, de l'intervention dans les accouchements de longue durée. Ce n'est qu'exceptionnellement, et en cas de violences excessives, que les manœuvres du forceps, du céphalotribe, de la version, ont pu produire des fistules, soit en exagérant la compression, soit en perforant directement la cloison (cuillère du forceps, esquilles). La zone de tissus, qui a été le siège de la pression maxima, se nécrose et la fistule se révèle lors de la chute des eschares, c'est-àdire, du troisième au huitième jour, en général.

En dehors de V accouche ment, les perforations reconnaissent pour causes : un traumatisme accidentel (chute sur un corps pointu, par ex ); la pression prolongée d'un corps étranger vaginal (pessaire), ou vésical (calcul). — Baker Brown et DitTenbach ont observé chacun un cas de perforation par un calcul vésical, pendant l'accouchement; — un cathétérisme maladroit ou brutal; une ulcération progressive de la paroi, en cas de vieille cystite; un abcès de la cloison ; un accident opératoire (hystérectomie vaginale, extraction de tumeurs); un coït brutal (MassalitinolT).

Quelques fistules sont créées provisoirement par le chirurgien, dans un but thérapeutique. Enhn il en est qui peuvent résulter duu travail ulcératif, de nature spécifique, se faisant de la vessie vers le va'-in (L. Tait), ou du vagin vers la vessie (cancer, tuberculose, syphilis), ou encore, de l'évolution d'une inaammalion pelvienne (suppurations ouvertes dans la vessie et le vagin). Ce ne sont alors que des lésions accessoires d'une affection plus importante. Nous n'avons en vue, ici, que les.fistules traumatiques et cica-

tricicllcs

Dicisim. - Le plus souvent, c'est le bas-fond de la vessie qui est

FISTULES VAGINALES. 89 lésé du fait de sa compression entre le bord posléricur et sy rieur dumb s et la lète déjà dégagée du col. Cependant, les les.ons,

or raies ou autres, peuvent intéresser la lèvre antérieure du col ulérin, rurèthre et les uretères, d'où les variétés suivantes:

1» Fistules védco-vacjinales simples.

2° Fistules vésico-uretéro-vaginales.

:3» Fistules vésico-cervico-vaginales, superficielles et 2^ro fondes. 4° Fistules vé'sico-cervicales.

rj» Fistules uréthro-varjinales.

0° Fistules ureléro-ccrvicales.

1° Fistules uretcro-vaginales .

Plusieurs do ces variétés peuvent se combiner, soit entre elles, soit avec les (istules i'écales.

Anatomik PATiioi.or.iQUK. 1° Fistules vésico-vaginales. — Ce sont de beaucoup les ])lus lréquent(!s. Elles siègent en un point plus ou moins élevé, ordinairement à 1 ou 2 centimètres du col utérin, quelquefois à son niveau, sur la voûte du cul-de-sac vaginal, à la partie moyenne de la cloison ; ordinairement sur la ligne médiane (Deroubaix), mais quelquefois en delioi's et, dans ce cas, plus souvent à gauche (Simon). Elles correspondent, en général, au bas-fond de la vessie. Le plus souvent transversales, lorsqu'elles sont d'origine puerpérale, elles peuvent, d'ailleurs, affecter toutes les d/reciîons.

Laforme en est arrondie ou ovalairc, plus rarement semi-lunaire : ou encore quadrangulaire ou triangulaire, à angles arrondis, si l'orifice est de grandes dimensions.

Leur étendue varie depuis un simple pertuis admettant à peine une soie de sanglier, jusqu'à la destruction presque complète de la cloison {cloaque uro-génital, Deroubaix) : les perforations les plus ordinaires ont de 1 à 3 centimètres d'étendue.

Le trajet, direct, ou légèrement oblique, est toujours très court, souvent limité aux deux orifices, et infundibuliforme, son plus grand diamètre correspondant à l'ouverture vaginale.

Les bords varient d'aspect avec l'origine et l'âge de la fistule : souples et épais d'abord, ils deviennent plus tard, par rétraction inodulaire, scléreux, durs et tranchants. Un liséré, parfois reconnaissable à la vue, marque la limite des deux muqueuses; celle du vagin tend à faire entropion C^^erneuil), tandis que celle de la vessie, dans les fistules un peu larges, fait hernie vers le vagin sous forme d'un bourrelet velouté, d'un rouge vif. Dans les larges perforations, toute la muqueuse vésicale s'invagine sous forme de tumeur fongueuse.

Par suite du travail inflammatoire qui a présidé à l'élimination des eschares, les bords de la fistule peuvent adhérer au squelette pubien, ce qui complique le traitement opératoire.

Lésions secondaires. — La vessie, qui n'a plus à se dilater, se rétrécit ; ses parois se rétractent, s'épaississent et se sclérosent ; la muqueuse, devenue accessible à l'air, s'enflamme; l'urine s'altère, devient irritante et donne lieu à des précipités calcaires.

Vurèthre peut être dévié, rétréci, oblitéré même en cœcum (Freund).

Les uretères, dans certaines fistules, sont dilatés, enflammés, et, par voie ascendante, l'infection peut gagner les reins.

Le vagin présente toujours des altérations plus ou moins pro-

FISTULES VAGINALES. 91 fondes. ïanl que l'urine reste asci.Lique, il en supporLe assez bien le contact : rénllhélium s'épaissit et présente alors un aspect lisse pâle, comme cutané. Dans le cas contraire, la muqueuse est rouge ou violacée, présente des ulcérations incrustées ou non de sels uriques, des végétations, des condylqmes qui peuvent se développer jusque sur la peau des cuisses. , 1. . j

Mais les lésions les plus importantes sont celles qui résultent de VMuHon cicatricielle des tissus intéressés par le traumatisme de l'accouchement. La paroi vaginale antérieure est raccourcie : il existe des brides inodulaires, des rétrécissements irreguliers ou circulaires, siégeant en amont ou en aval de l'orifice fistuleux et capables de produire l'oblitération complète.

Enfin, le traumatisme et la réaction inflammatoire consécutive ont parfois été assez profonds pour intéresser le périoste, d'où atUiérence intime de la vessie et du vagin aux branches ischiopubiennes.

Vutérus est souvent lésé : le col peut être déchiré, déchiqueté; la métrite est la règle dans les listules anciennes et il n'est pas rare d'observer des complications inflammatoires ascendantes du côté du parametrium et des annexes.

. C'est après la chute des eschares, que l'orifice fistuleux présente ses plus grandes dimensions; au fur et à mesure des progrès de l'involution, il se rétrécit jusqu'à oblitération complète, ou prend peu à peu ses dimensions minima et définitives.

2° Fistules vésico-uretéro-vaginales. — Si la fistule siège latéralement, à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen du vagin, il peut se faire que l'uretère s'ouvre, en même temps que la vessie, dans la solution de continuité et donne lieu à la variété de fistule vésico-uretëro-vaginale, qui ne présente d'autre particularité que l'accessibilité de l'orifice uretéral par la fistule.

3° Fistules vésico-cervico-vaginales. — Jobert a décrit des fistules vésico-utéro-vaginales superficielles et profondes, que Pozzi appelle juxta-cervicales. Elles siègent au niveau de l'insertion du vagin sur le col utérin et ne sont, en réalité, que des fistules vésico-vaginales, dont l'oriRce est formé, dans sa demi-circonférence postérieure, par la lèvre antérieure du col, intacte ou peu altérée {postules superficielles), ou complètement détruite [fistules profondes).

4° Fistules vésico-cervicales. — Dans les fistules vésico-cervicales proprement dites, la communication se fait directement, de la vessie dans la cavité cervicale, par un trajet creusé dans l'épaisseur de la lèvre antérieure.

L'orifice vésical siège sur le trigonc ou sur la partie moyenne du

Ô2 LÉSIONS TRÂUMATIQUES ET DEFORMATIONS.

bas-fond : l'orifice utérin, plus ou moins élevé, est au-dessus de l'insertion vaginale et de l'oi-ifice externe. La longueur du trajet dépend de l'épaisseur de la lèvre et peut (Mre sinueux.

La ])ortion vaginale du col ])résente toujours des lésions plus ou moins marquées : elle est ramollie, ulcérée, déchiquetée, transformée en moignons irréguliers, etl'utérus lui-même est enflammé, fixé par des cicatrices paramétritiques ; l'écoulement de l'urine se fait sur la lèvre postérieure.

Ces fistules, toujours très petites, ont le maximum de leurs dimensions peu à près l'accouchement : elles diminuent de diamètre grâce à la rétraction involutive post-puerpérale : beaucoup passent inaperçues et guérissent spontanément (Martin).

5° Fistules uréthro-vaginales. — Les fistules de cette variété ne se produisent, par compression, que si la vessie, distendue par l'urine, a été fortement repoussée en haut au moment de l'issue de la tête ; or, ce mécanisme est rare.

Elles succèdent plus souvent à des traumatismes directs, obstétricaux (forceps, esquilles), accidentels ou chirurgicaux (colporrhaphiechez des femmes maigres, Martin). Ordinairement associées à une fistule vésico-vaginale, et séparées d'elle, quelquefois, par une portion oblitérée du canal, elles peuvent siéger en un point quelconque de la paroi postérieure de l'urèthre et l'intéresser sur une plus ou moins longue étendue.

Les bords de ces fistules sont assez souvent très rétractés et adhérents au pubis. Le col vésical peut être compris dans la solution de continuité, ce qui lui donne une gravité particulière {fistules uréthro-cervico-vaginales, Verneuil).

6° Fistules uretéro-cervicales. — Elles sont rares : Hegar et Kaltenbach n'ont pu en réunir que neuf observations. Elles se produisent pendant l'accouchement ou à la suite d'opérations sur le col lorsque les rapports de l'uretère ont été dénaturés par une inflammation péri-utérine ; ou encore, pendant l'opération d'une fistule vésico-vaginale (Bozeman).

Le trajet, qui intéresse toute l'épaisseur de la lèvre antérieure du col, comme dans la variété vésico-cervicale, est situé latéralement et, plus souvent, à gauche (6 fois sur 9, Hegar).

7° Fistules uretéro-vaginales simples. — Comme la précédente, cette variété est rare (Alquié, Simon, Panas, Landau, Bandl en ont cité des observations). Ces fistules sont, le plus souvent, combinées à des perforations vésico-vaginales qui persistent, ou qui ont pu se combler, la combinaison uretéro-cervicalc persistant seule. Le col est toujours plus ou moins détruit; l'uretère s ouvre

FISTULES VAGINALES. 93 latéralement, à i ou 1 cealimèLrcs de rorilico externe, au sommet d u 1 m bourgeon rose vif, souvent difficile à atteu.dre en raison de. déformations cicalricielles du vagia qui le masquent.

Le ons concomitantes de la vessie, de l'urèthre, du vagu., de l'utlrus des uretères et des reins, sont les mêmes, dans ces diverse va étï, que dans la fistule vésico-vaginale type. Ton es peuven se combiner et s'associer, dans les grands délabrements, avec les

'^^Î^uf - Ils se résument dans l'écoulement de

l'urine par la vulve et ses conséquences.

Cet écoulement est contemporain du traumatisme ou, plus souvent, ne s'est montré que dans le courant de la première semaine post parUm, c'est-à-dire, après la chute des eschares de compression. 11 est continu ou intermittent et représente la tota rte ou une partie seulement, de l'urine excrétée, le reste s écoulant par miction volontaire.

11 peut se suspendre, dans la position couchée, si la fistule siège près de l'urèthre, ou, dans la position verticale, si elle interesse le bas-fond. L'adduction des cuisses peut l'interrompre momentanément. L'urine est tantôt normale, lantôt trouble et ammomacale. Sous l'influence de son action irritante, la vulve et le vagin s'enflamment et mélangent leurs sécrétions à l'urine. On peut môme observer des abcès vulvaires et des adénites inguinales. La face interne des cuisses est le siège d'un érythème souvent prurigineux.

Les malades, malgré leurs soins, exhalent une odeur urineuse caractéristique. Cette infirmité, qui les force à s'isoler, entraîne souvent de fâcheuses conséquences -morales. La santé générale peut se maintenir bonne pendant longtemps ; mais il faut compter avec la possibilité de comphcations inflammatoires du côté des

reins et du bassin.

L'aménorrhée n'est pas rare, dans les cas de fistules anciennes; la stérilité n'est cependant pas fatale. La constipation, l'anémie, sont aussi des conséquences ordinaires de la lésion.

Diagnostic — La confusion avec Vincontiyience d'urine n'est possible que dans les premiers jours qui suivent l'accouchement: l'incontinence tient à la paralysie traumatique du col ou du corps de la vessie. On fait le diagnostic, avec un peu d'attention, en vidant la vessie si elle est distendue et regorge ; si elle est vide, en y pratiquant une injection de liquide coloré et aseptique (lait stérilisé, eau bouillie teintée d'une couleur d'aniline). Ce moyen classique est précieux pour découvrir les fistules minimes qui échappent au doigt ou à la vue.

Le toucher suffit pour reconnaître les larges perforations vésico-

vaginales et pour en apprécier les caractères importants. Lorsque lu listulo est de petites dimensions, le toucher doit être combiné avec le catluîtérisme vésicai. Mais ce moyen n'est pas toujoui's suffisant; il l'aut alors s'aidei" de la vue, et, dans certaines conditions, le diagnostic du siège de la fistule est d'une grande difficulté. La position génu-pectorale est la plus favorable pour y arriver. On devra s'assurer d'abord d'un bon éclairage, déprimer le périnée au moyen d'une valve d(! Siins (ît, 1(îs parois latérales, avec des écarteurs.llest parfois nécessaire de déplacer, avec des crochets, ou d'inciser des brides cicatricielles, ou encore de dilater des sténoses qui masquent la perforation. La voie étant ainsi préparée, on élanche le vagin avec un tampon, et on voit généralement sourdre lurine du centre d'un petit bourgeon, dans lequel on peut faire pénétrer un stylet. Le diagnostic peut alors être contrôlé par le ca- Ihétérisme vésicai ou l'injection colorée.

Dans les fistules vésico-cervicales proprement dites, après avoir asséché le vagin, on voit l'écoulement se faire par le museau de tanche. Une injection vésicale- colorée suit la même voie; enfin une sonde, introduite dans la vessie et convenablement dirigée, viendra au contact du cathéter ou du doigt, introduits dans la cavité cervicale, préalablement dilatée, s'il y a lieu.

Si la fistule est uretérale pure, il ne s'écoule spontanément que la moitié de l'urine excrétée (Bérard) ; le reste est émis par miction volontaire : l'injection vésicale ne ressort ni par le vagin, ni par le col. Ce signe distingue la variété vésico-cervicale de la fistule uretâro-ccrvicale.

La fistule uretéro-vaginaU est caractérisée, en outre, par la présence d'un petit bourgeon latéral, situé à 1 ou 2 centimètres du col, et au travers duquel on peut faire pénétrer profondément, dans la direction du rein, la sonde de Pawlik. L'écoulement a lieu souvent par jet intermittent.

Le cathétérisme de l'uretère est le meilleur moyen de diagnostic, dans les cas de fistules uretéfo-vésico-vaginales; de plus, locclusion momentanée de l'orifice uretéral détermine les symptômes de l'hydronéphose aiguë. L'urine, recueillie par cathétérisme de luretère ouvert, présente un poids spécifique moindre ([ue celle qui provient de l'autre rein (Schatz). Ces cas sont souvent d\m diagnostic très délicat, et exigent des l'ccherchos minutieuses.

Les fslules uréthrales sont faciles à reconnaître par l'examen direct et le cathétérisme: de plus, à moins qu'elles ne siègent sur le col vésicai, l'urine est retenue dans la vessie, el nés "écoule dans le vagin qu'au moment de la miction.

Dans lous les cas, on devra faire, en même temps, le diagnoslic des lésions accessoires : adliérences de la lislule et des tissus au squelette pubien, oblitération de lui'èllire, sténoses, délormations, ])rides du vagin, lésions inllanimatoires de la vessie, des uretères, des reins, de l'utérus et de ses annexes.

Pronostic. — On doit envisager le pronostic au double point de i vue des conséquences de la lésion et de sa curabilité.

Les fistules uro-géni taies constituent plutôt une infirmité pénible qu'une maladie grave, et ne sont pas, en général, incompatibles avec un bon état dé santé.

Il faut compter cependant avec les complications possibles que nous avons signalées, notamment du côté des reins, et qui sont plus à redouter dans les variétés uretérales et utérines. La stérilité et les avortements sont une conséquence fréquente de cette infirmité.

Au point de vue de l'opérabilité, le pronostic s'est singulièrement j amélioré, grâce à l'antisepsie et au perfectionnement des procédés I opératoires et des sutui'es.

Beaucoup de fistules guérissent spontanément, au début, et la plupart diminuent notablement de dimensions par suite de Tinvolution post-puerpérale et de la rétraction inodulaire. Les fistules vésico-vaginales, et surtout vésico-utérines, bénéficient parlicu- I fièrement de ce processus. On a vu, en outre, guérir, par bour- : geonnement, des fistules datant de plusieurs années ; mais celte terminaison est exceptionnelle.

Les variétés uretérales et utérines sont plus graves et exposent davantage à l'insuccès opératoire. Les adhérences des bords de la fistule, avec les parois du vagin et de la vessie, rendent beaucoup plus difficiles et plus infidèles les manœuvres opératoires.

Les brides cicatricielles et les sténoses peuvent parfois déterminer une pseudo-guérison, en obturant l'orifice lîstuleux ou en s'opposant à l'écoulement de l'urine par la vulve; mais, le plus souvent, elles ne constituent qu'une difficulté opératoire de [)lus.

Les déchirures uréthrales sont souvent difficiles à obturer.

D'une manière générale, les chances de succès sont subordonnées à l'étendue et au siège de la fistule, à l'état de ses bords, aux complications de chaque cas particulier, et à l'état général des malades.

Traitement. — 11 est exclusivement chirurgical, et ne comporte guère de contre-indication que pour les fistules cancéreuses ou tuberculeuses. Les perforations syphilitiques peuvent être oblitérées avec succès après l'emploi du traitement spécifique.

Les iisluUis pcuvcnL iHi-e opérées louL leiiips eL à louL âge, même pendant la grossesse. Du reste on n'a pas toujours le choix (lu moment favorable (llegar et Kaltenbach). Néanmoins, les chances de succès seront accrues, si la fistule est récente ; si on opère en dehors de la grossesse, vei's la sixième ou huitième semaine après l'accouchement (c'est-à-dire, lorsque l'écoulement lochial et l'involution sont terminé.s) , et peu dejours après les règles ; enfin lorsque la malade est jeune et que les tissus sont bien vasculaires et vivaces.

Au début, et s'il s'agit de petites pcirfoi'ations, on peut tâcher d'en obtenir la guérison spontanée en combinant l'emploi de la sonde à demeure et le tamponnement vaginal. Le traitement opératoire est direct ou indirect. Direct, il consiste dans l'oblitération de la listule par cautàisatien, par réunion immédiate secondaire ou par avivement et suture.

Indirect, il a pour but de dériver l'écoulement anormal de l'urine, en oblitérant le vagin {colpocléisis), ou l'utérus [liysterocléisis); en créant une fistule recto-vaginale {opération de Rose); ou en supprimant le rein correspondant à une fistule uretéraie.

a. Traitement direct : i° Fistulesvésico-vaginales et uréthro-vaginales. — La cautérisation simple, ou suivie de la suture des bourgeons charnus {réunion immédiate secondaire), peut être tentée, en raison de sa simplicité, en cas de pei^forations minimes.

L'avivement, suivi de la suture, est le Iraitement de choix pour les fistuleç de moyenne dimension, lés plus fréquentes. Il convient aussi aux fistules juxta-cervicales et vésico-cervicales.

Lorsque l'oblitération est impossible (dimensions excessives, inaccessibilité, lésions complexes du vagin), on sera obligé de recourir au colpocléisis, malgré la difficulté ou l'impossibihté du coït, la stérilité et, parfois, les troubles menstruels, qui en résultent.

Si la fistule porte sur le sphincter vésical, et qu'on ne puisse le reconstituer, à l'oblitération du vagin on associera la création d'une fistule vésico-rectale artificielle (Rose).

2° Fistules vésico-cervicales. — Petites, elles peuvent guérir par cautérisation : lorsqu'elles ne peuvent être oblitérées ainsi, ou directement, par avivement et suture, elles sont justiciables de Vhystérocléisis : on agrandit, au besoin, le trajet de communication, pour prévenir les accidents éventuels de rétention menstruelle.

Dans les fistules juxta-cervicales profondes, si le moignon de la lèvre antérieure du col ne peut se prêter directement àl'avivement et à la suture, on peut faire Vhystéi'ocléisis, en suturant la lèvre postérieure au bord vaginal de la fistule.

30 Fistules uretérales. — C'esL dans le cas do fistules uretérales, simples, ou associées aux fistules viscérales, que le traitement rencontre le plus de difficultés.

Si la fistule est vaginale et simple, on tentera, après création d'une fistule vésicale, d'aboucher l'uretère dans la vessie, et de traiter ensuite la perforation artificielle, ou d'oblitérer le vagin.

La création d'une fistule vésico-vaginale, suivie de colpocléisis (Simon et Ilahn), ou l'extirpation du rein correspondant (Credé Zweifel, Treub), sont les deux procédés à discuter en présence de la fistule uretéro-cervicale. L'extirpation du rein est surtout indiquée s'il est le siège d'une néphrite ascendante; mais il faut s'assurer préalablement du bon état de l'autre organe.

b. Traitement indirect. — Enfin, dans toutes les variétés de la fistule vésico-vaginale, si son oblitération directe est impossible, en raison de ses dimensions (fistules vésico ou uréthro-vaginales), ou de son inaccessibifité (fistules cervicales avec lésions profondes du vagin), on aura recours au traitement indirect par oblitération de la vulve {épisiocléisis),àu vagin [colpocléisis], de l'utérus [hystdroeléisis), en combinant, au besoin, l'une de ces opérations avec la création d'une fistule vésico-vaginale ou recto-vaginale (opération de Rose), si l'urèthre est oblitéré.

2° Fistules fécales.

Les fistules fécales sont caractérisées par la communication, soit du rectum [fistules recto-vaginales), soit de l'intestin grêle [fistules entéro-vaginales) , avec le vagin.

1° Fistules recto-vaginales.

Étiologie et pathogénie. — Nous n'étudierons ici que les perforations anciennes, cicatricielles, de la cloison recto-vaginale. Les communications anormales qui peuvent résulter de l'ouverture, à la fois dans le rectum et dans le vagin, d'une collection purulente du bassin, font partie des complications des suppurations pelviennes.

Moins fréquentes que les fistules antérieures, les fistules rectovaginales résultent rarement de la chute d'une eschare produite par la pression de la tète foetale. Elles succèdent ordinairement, soit à une déchirure complète du périnée, qui ne s'est cicatrisée ([ue dans sa partie inférieure, soit à un traumatisme instrumental direct (forceps, crochét); elles sont déterminées plutôt par trop jjrande tension des tissus que par pression prolongée (Schauta).

En dehors de l'accouchement, elles reconnaissent pour causes :

Bonnet et Petit. — Gynécologie. 7

98 LÉSIONS TllAUMATIQUES ET DÉFORMATIONS.

un traumatisme anal ou vaginal (canule, corps étranger poin lui un échec oj)éi'atoire (colporrliaj)liie postéi-ifjure, périnéorrhajjhie hystérolomie vaginale, extii'pation de tumeurs); le long séjouu d'un corps étranger dans le rectum ou le vagin (pessaire) ; 1 compression exercée par des matières fécales dures accumulée dans une poche de rectocèle (Scanzoni) ; l'ouverture simultanéci dans les deux cavités, d'un abcès de la cloison, d"une barlht' lonite suppurée (GusseroAv) ; des ulcérations de diverses nature; particulièrement au-dessus d'un rétrécissement du rectum ; un prci mier coït(Braxton Hicks, Smyly, vie).

Anatomuî pathologique. — Au point de vue de leur siège, on dî vise les fistules rectales en : a. recto-vulvaires ou ano-vestibulairei lorsqu'elles s'ouvrent sur la fourchette, immédiatement en avari de l'insertion de l'hymen ; b. inférieures, si elles siègent à l'unio i de la cloison recto-vaginale et du triangle périnéal : c. supérieures si elles intéressent la moitié supérieure de la cloison; celles-H occupent quelquefois le cul-de-sac postérieur, très près du museaî de tanche (Verneuil, 1882).

Leurs dimensions, variables, du reste, n'excèdent généralemen pas 1 à 2 centimètres.

Elles sont ordinairement réduites à un simple pertuis. Ion qu'elles sont recto-vulvaires, et peuvent d'ailleurs affecter tous 1© degrés, jusqu'à la destruction complète de la cloison. Les grande pertes de substance s'observent surtout dans les variétés supérieure?

Le trajet est ordinairement direct et très court; il semble qu. la cloison ait été perforée à l'emporte-pièce (Monod); ou bien, il es' canaliculé, oblique, et les deux orifices ne se correspondent pas Ces orifices sont arrondis ou ovalaires, à grand diamètre longitii dinal ou transversal. Leurs bords sont minces, généralement cic£ triciels, durs, scléreux : les deux épithéliums dénaturés, épider misés, se continuent sans interruption, en raison de la minceur di la cloison. Il n'est pas rare de voir la muqueuse rectale adhérent faire hernie à travers l'orifice, vers le vagin ; on a même vu V iliaque s'engager à travers une vaste perforation, en contractani aussi adhérence avec ses bords (Winckel).

Les lésions accessoires .- vaginite, cicatrices, adhérences du vagin s'observent, dans ces cas, comme dans les fistules vésicales : celles-(peuvent compliquer les fistules fécales et les oritices respectifs sr trouvent parfois reliés par des brides cicatricielles.

Symptômes. — ÉpanchemenI, des gaz et des matières dans 1 vagin et vaginite secondaire: telles sont les symptômes des listule recto-vaginales.

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Lorsque la fistule est réduilc à un simple pertuis ou que son trajet est oblique, les gaz seuls peuvent s'échapper. Lorsqu'elle a (les dimensions moyennes, la dérivation des matières ne se fait que si elles sont liquides, et d'une façon intermittente. Dans les grandes déchirures, les matières passent, en totalité ou en partie, par le vagin.

Quelque soin qu'on y mette, on ne peut guère éviter la vulvovaginile, lamélrite, les érythèmes, etc.

Diagnostic. — Au simple toucher, on peut reconnaître une fistule un peu étendue. Si elle est de petite dimension, il faut placer la malade dans le décubitus latéro-abdominal ou dorso-sacré et éclairer la paroi vaginale postérieure au moyen d'une valve de Sims, ou d'écarteurs : il est rare que l'orifice échappe alors à la vue : on y introduit un stylet par le vagin, et, au moyen d'un doigt placé dans le rectum, on peut explorer le trajet. Si celui-ci est obhque, et recouvert d'un opercule de muqueuse, un lavement coloré suffira à lever les doutes.

Pronostic. — Ces fistules constituent une infirmité cruelle et d'un traitement difficile, surtout en cas d'adhérences et de déformations vaginales. Les difficultés tiennent, en outre: à la minceur de la cloison; à la différence de constitution des deux lèvres de la fistule, lorsqu'elle s'ouvre au point de jonction de la cloison rectovaginale et du triangle périnéal (Simon) ; au siège, parfois élevé, de l'ouverture ; au contact incessant des gaz et des matières.

Petites et récentes, efies peuvent guérir par bourgeonnement spontané ou après cautérisation de leurs bords ; mais, si elles sont étendues et cicatricielles, on ne doit plus compter sur la cure spontanée et il n'y a d'espoir que dans une restauration chirurgicale.

Traitement. — Il n'y a pas de méthode opératoire universellement applicable au traitement des fistules recto-vaginales.

La cautérisation et la suture secondaire deVerneuil donnent de nombreuses déceptions et ne peuvent être tentées que dans un nombre de cas limité.

Uoblitérutmi simple, par voie directe, vaginale ou rectale, et la colpopérinéorrhaphic précédée, ou non, de la section recto-vaginale, sont les deux métiiodes le plus généralement employées.

Les indications de chacune d'elles sont subordonnées à l'état du vagin et du périnée, et surtout au siège de la fistule. Quant aux procédés opératoires, ils s'inspirent de cliaque cas particulier.

Lorsque la fistule est ano-vulvaire, elle est assimilable aux fistules ano-périnéales.

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Aux variétés recto-vulvaire et reclo-vaginale inférieure, ne dépassant pas la liinilo supérieure du triangle périnéal, on opposei-a le dédoublement ou la section recto-vaginale, avec, périnéorrhaphic immé-

■ diate (Richet, Simon, Labhé, Le Dentu, Verneuil, Trélat, Pozzi, Picqué, etc.), « qui élargit le champ opératoire, met franchement' à découvert le trajet de la fistule, facilite son avivement et sa

-réunion » (Gross). Cette méthode est a[)plicahle, que k; périnée soit intact ou qu'il soit déchiré : dans le [)i'emier cas, la i-éunion est

-facile ; dans le second, on fait une restauration utile à la statique pelvienne. L'opération se réduit donc à une colpopérinéorrhaphie.

Lorsque le périnée est intact et la iistule petite, on peut cependant tenter la réunion par avivement direct. Pour lea fistules supé- 'rieures, si la section recto-vaginale doit produire un délabrement trop considérable, on aura recours à l'oblitération directe, par avi- -vement vaginal ou rectal, ou par autoplastie.

Dans les cas de large perforation, lorsque l'occlusion directe est impossible, on pourra, à l'exemple de Simon, suturer la lèvre ■postérieure de la Iistule à la lèvre antérieure du col ; le sang menstruel sera alors dévei^sé dans le rectum.

Quant aux fistules siégeant sur la partie moyenne de la cloison, -on choisira entre l'occlusion directe (Simon, Monod, Reclus, etc.), et la voie périnéale, avec section directe, ou mieux, dédoublement (Pozzi, L. Tait), en se guidant sur l'état du périnée, des bords de la fistule et du vagin.

Terrier a employé une fois la voie sacrée, dans un cas de fistule due à l'ouverture simultanée, dans le vagin et le rectum, d'une ■collection purulente du cul-de-sac de Douglas.

2° Fistules entéro-génitales.

Étiologie et pathogéxie. — Les communications entre l'intestin (à l'exclusion du rectum) et le vagin sont rares. Elles résultent : soit de la rupture du cul-de-sac vaginal pendant l'accouchement, suivie de l'issue d'anses intestinales qui se trouvent étranglées et se sphacèlent ; soit de traumatismes directs, chirurgicaux (hys- .térectomie vaginale) ou accidentels; soit encore de l'ouverture .simultanée, dans l'intestin adhérent au cul-de-sac de Douglas et dans le vagin, d'une suppuration pelvienne.

Les fistules enter o-utérines reconnaissent un mécanisme analogue.

Anatomie pathologique. — L'orifice fistuleux siège dans le culde-sac postérieur du vagin, exceptionnellement dans le cul-devsac antérieur (Kreitzmann, Dahlmann), et correspond à la partie terminale de l'iléon, quelquefois à l'S iliaque.

FISTULES VAGINALES. lOt Il e'^l liTs lar^e ol divisé par un éperon plus ou moins prononcé (anus vaginal contre nature) en deux segmenls dont Tniférieur se rétracte et se rétrécit graduellement jusqua oblitération complète ( Ca^amaior). Ou bien, il est représenté par un simple pertuis creuse .ur un seul coté de la paroi intestinale [fistules entéro -vaginales proprement dites). Dans tous les cas, l'intestin est iixé au fond du culde-sac par des adhérences péritouéales et Torilice est borde par un bourrelet de la muqueuse intestinale herniée. Le vagin et l'utérus présentent les mêmes lésions que dans les

autres fistules. .

Symptômes. - Les matières apparaissent dans le vagm, de une à trois heures après le repas, sous l'aspect d'une purée d'ahmeiits incomplètement digérés et teintés en jaune verdâtre par la bile. Leurs caractères, comme le moment exact de leur apparition, varient du reste avec le niveau de la perforation intestinale.

Elles sécoulent en totalité, ou en majeure partie, en cas cVanus vaginal; partiellement, lorsqu'il y a simple fistule. Les troubles menstruels sont les mêmes que dans les variétés précédentes.

Diagnostic. — Les larges fistules et les particularités de leurs orifices se reconnaissent au toucher. L'examen direct, à la vue et à l'aide d'une bougie flexible ou d'un stylet, est nécessaire pour les plus petites. Le toucher rectal, combiné à ce dernier moyen,, démontrera que la perforation ne répond pas au rectum. Un lavement coloré ne ressort pas par l'orifice vaginal, lorsque la perforation intéresse l'intestin grêle.

Les matières, provenant de l'iléon, sont liquides, peu odorantes, teintées en jaune ou en vert, contiennent des débris d'aliments et apparaissent deux ou trois heures après le repas.

Issues de l'S iliaque, elles sont plus solides, plus stercorales et plus tardives, relativement à l'heure de l'ingestion alimentaire. En cas d'orifice double, c'est par le bout supérieur qu'on peut les voir couler; de plus, le cathétérisme, prudemment conduit, permet d'apprécier la direction des deux segmenls de l'anse perforée et la perméabilité de son bout inférieur. Ce n'est que dans un examen superficiel qu'on pourrait prendre l'orifice du col pour celui de la fistule.

En cas d'absence d'ouverture vaginale, on cherchera à surprendre l'écoulement par le col utérin, et l'on pourra reconnaître, après dilatation, le siège de la perforation sur le fond ou sur la paroi postérieure de l'utérus.

Pronostic. — Les petites fistules tendent à la guérison spontanée (Breisky) : on a même vu se fermer de larges ouvertures

provenanl, du sphacùle d'une anse intestinale (L.-H. Pelil). Mais, le plus souvent, la lésion est dédnilive et constitue Une infirmité, souvent incural)le,([ui conduit les malades à la cachexie, par insuffisance d'assimilation.

Traitement. — Des soins de propreté suffisent parfois à la guérison d'une fistule minime et récente; ils sont nécessaires, dans tous les cas, pour atténuer les inconvénients sociaux et l'irritation vaginale attenant à l'écoulement.

Quant au traitement opératoire, il ne comporte pas de méthode unique et n'est que trop souvent suivi d'insuccès.

Contre les fistules proprement dites, on essayera la cautérisation ou l'oblitération directe.

Contre l'anus vaginal, on s'inspirera de l'un ou l'autre des pro-1 cédés qui ont été employés dans certains cas particuliers. I

Dans tous les cas où une tentative opératoire par le vagin est impossible, ou a donné un échec, et dans les fistules entéro-uté-^ rines, on est autorisé à l'aire la laparotomie et l'entérorrhaphie. ■

Enfin, on aura la ressource extrême d'obturer le vagin et l'utérusl après avoir créé, au-dessus du colpocléisis, une large ouverture! qui dérive les matières vers le rectum. (Voir Deuxième partie). |