VII. — Atrésie et sténose acquises de la vulveetdu vagin

Êtiologie et pathogénie. — Les lésions provoquées par un accouchement laborieux sont la cause la plus ordinaire de ces déformations. Viennent ensuite les traumalismes accidentels ou chirurgicaux : corps étrangers, brûlures, injections caustiques, cautérisations actuelles, viol; les «Zcera^ions, spécifiques ou produites par le j long séjour d'un corps étranger; les gangrènes, consécutives aux fièvres graves, rougeole, scarlatine, variole, choléra, fièvre typhoïde ; les suppurations péri-vaginales ; Vesthiomène ; la vaginite même (Simpson, Hildebrandt). h'atro'phie sénile peut aller jusqu'à l'oblitération complète (Chaput).

Ces diverses causes agissent, soit en produisant une perle de substance suivie de cicatrices ou d'alTrontements vicieux (traumalismes obstétricaux ou autres, gangrènes, ulcérations); soit en déterminant une sclérose rétractile (vaginite, péri-vaginite disséquante, régression sénile).

Anatomie pathologique. — Le calibre du conduit vulvo-vaginal est complètement oblitéré [alrésie] , ou plus ou moins rétréci [sténose).

L'atrésie acquise est rare et suppose des lésions profondes. Rare-

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ATRÉSIE ET STÉNOSE UE LA VULVE ET DU VAGIN. ^03 „„„t aussi les cioalfices siègent à la vulve (gangrènes, traumatisme . ntol hrùluresV le plus souvent, elles intéressent le tond du t ;^;:l::^l;ec L déformations d. col. m.s présent^ brides irrégulièrement tendues, dans le sens transversal ou noue faisant relief sous forme d'un croissant, d un armeau :^^:t' ou run diaphragme perforé au centre. Ces br.des umques nullinles diversement anastomosées, obturent complètement u, conduit ou laissent un passage plus ou moins libre aux sécrétions. Généralement, dans l'atrophie sénile, le vagm, sans être oblitéré, est réduit à ua canal infundibuliforme et inextensible.

La métrite est fréquente, qu'elle soit consécutive a la cause qui a produit la déformation elle-même, ou quelle resuite de l'obstacle apporté au drainage de l'utérus. Le col peut être dev.e par une cicatrice vaginale, et une communication existe souvent entre le vagin et la vessie ou le rectum (Voir Fistules vaginales). ^

Symptômes. - Us sont subordonnés au degré de la lésion et a . son siège. L'atrésie complète donne lieu à des accidents de rétention que nous étudierons plus loin. Lorsque la sténose est légère ou siè-e très haut, le coït reste possible et retarde même la marche progressive de la coarctation ; il devient impossible si la lésion est accentuée et siège à la vulve.

Sans que l'obturation soit absolue, l'orifice dun anneau cicatriciel peut être si étroit, ou si bien masqué par une bride, que l'écoulement menstruel devient très difficile, et il se produit, sinon de la rétention complète, au moins de la dysménorrhée mécanique. On comprend aussi que ledit orifice puisse être très difficile à découvrir.

La lésion n'est pas douloureuse par elle-même ; mais elle peut déterminer des douleurs pelviennes réflexes, des métrorrhagies, et rend les tentatives d'exploration ou de coït très pénibles.

Sa marche est d'ailleurs progressive, la rétraction inodulaire s'accentuant avec les progrès de l'âge et l'éloignement des rapports sexuels. .

Pronostic. — U est évident que les deux grands dangers a craindre, dystocie et rétention menstruelle, disparaissent après la ménopause. Mais si la lésion peut passer inaperçue des malades, dans les cas légers, eUe offre, par contre, lorsqu'elle est plus prononcée, de grandes difficultés de traitement Elle n'empêche pas absolument la fécondation, mais peut causer des accidents sérieux au moment de l'accouchement.

Diagnostic — La consistance des cicatrices, jointe aux déformations du col, à un écoulement de vaginite ou à des métrorrhagies,,

pourrail paribis l'aire c.i'oirc à un cancer du col; de môme, l'airop/ue s^?ii/e pourrait peul-èLre en imposer pour une infillration néopladqu des parois. Cependant un examen un peu approfondi, la mardi de l'affection et, au besoin, le contrôle du microscope suffiront à lever les doutes.

Le vaginisme a des signes trop caractéristiques pour prêter longtemps à la confusion.

Traitement. — Les atrésies acquises sont comparables aux atrésies congénitales, au double point de vue des indications du traitement et du mode opératoire.

Quant aux sténoses, on peut être appelé à les combattre dans trois circonstances différentes (Pozzi) : en dehors de la grossesse ; pendant la grossesse; au moment de r accouchement.

a. En dehors de la grossesse, l'intervention a pour but de permettre le coït et de remédier aux accidents de rétention et aux troubles réflexes.

Les moyens à employer diffèrent avec le siège, le degré et l'épaisseur des cicatrices. La dilatation simple, brusque ou progressive, n'a qu'un effet passager. On peut cependant y recourir à titre palliatif. En cas de sténose généralisée, de degré modéré, le moyen le plus efficace consiste à apprendre à la malade à se passer elle-même, chaque jour, un mandrin de volume approprié (bougie d'Hégar par exemple), qu'elle doit laisser en place pendant un certain temps.

LsiSection radiée des ôndes, jusqu'à leur insertion sur la muqueuse, convient aux rétrécissements annulaires : on la fera suivre d'une dilatation, continuée jusqu'à cicatrisation, avec des pessaires cylindriques.

Vcxcision de tout le tissu cicatriciel, suivie de suture lorsque la cicatrice est limitée, ou d'autoplastie, lorsqu'elle est étendue, est le mode de traitement le plus sûr, mais n'est pas toujours possible.

b. Pendant la grossesse. — En tenant compte du ramollissement et de la dilatabilité des tissus au moment du travail, on cherchera à se rendre compte, autant que possible, si, après dilatation ou gection des brides, l'accouchement à terme deviendra possible. Sinon, on n'hésitera pas à provoquer l'accouchement prématuré, ou même l'avorlement, plutôt que d'exposer la malade à une rup- •ture de l'utérus ou du vagin.

c. Au moment de V accouchement. — Si la dilatation, au moyen des divers dilatateurs, ne suffit pas, on pourra la faire précéder d'incisions faites sur l'obstacle, sauf à réparer, dans la suite, k's désordres produits.

LÉSIONS TRAUMÂTIQUES. 105 Le cràiiioto.nie, clans ces conditions, osL dexécuLion dilTicile et ,lan-ereuse : il vaudrait donc mieux peut-être, dans bien des cas, .tant donnés les succès de la chirurgie abdominale lui préférer d'emblée l'opération césarienne, ou l'amputation de Porro (Pozzi).