III. Allongements et hypertrophies du col

Depuis le mémoire de Huguier (1859), on reconnaît a rallongement hypertrophique du col une entité propre et distincte du prolapsus. Mais cette affection est loin d'avoir l'unité et la simplicité qu'impliquait sa première description; elle comprend, au contraire, des états pathologiques variés et répond à une origine complexe.

Il y a, tout d'abord, lieu de diviser le col, division admise par Huguier lui-môme, en portions sus-vaginale, sous-vaginale {portio des Allemands) et même, moyenne (Crevet, Schrôder). Celle-ci, sus-vaginale en avant, sous-vaginale en arrière, est limitée par deux plans fictifs passant, l'inférieur, par le cul-de-sac antérieur du vagin, le supérieur, par le cul-de-sac postérieur, plus élevé.

L'allongement, isolé ou associé à des degrés divers, de ces trois segments, est primitif ou secondaire, ce qui revient à dire, dans la majorité des cas, qu'il est congénital ou acquis. Toujours hypertro-

phique au début, il peut ahoiilir ii Vairojohie de la poiiion allongée, au moins clans les deux segnienls supérieurs.

\° Allongement hypertrophique et allongement atrophique des segments sus-vaginal et moyen du col.

Étiologie et pathogénie. — 11 est possible que celle déformation soit primitive, c'est-à-dire, congénitale, ou qu'elle résulle d'une

Fig. 43. — Allongement atrophique du segment sus-vaginal du col (d'après Barnes).

subinvolution localisée : c'est ainsi que la comprenail Huguier. Dans ce cas, elle est généralement associée à l'allongement sousvaginal. Le fond de l'utérus n'est pas abaissé ; le périnée et les parois vaginales sont résistants : seuls, les culs-de-sac sont inversés. On doit donc admettre, au moins pour les vierges, que cette inversion est secondaire à l'allongement.

C'est dans cette forme qu'on pourrait peut-être faire intervenir l'influence des diathèses à tendance fibreuse.

ALLONGEMENTS ET HYPERTROPHIES DU COL. 119 , Mais, dans l'immense majorité des cas (Virchow, Schroder, etc ) ra lon^ment est subordonné au prolapsus, sinon de 1 utérus, au moi^s^u và4., et associé ou non à l'inllammation (von- Prolapsus) rp l P^us'des deux parois vaginales entraîne l'ai ongemer^t de tout le segment sus-vaginal et les deux culs-de-sac s mversent. Llbaissement isolé de la paroi antérieure entraînerait 1 allongement du segment moyen : le cul-de-sac antérieur s efface, tandi r le posté^^^ subiï un accroissement relatif. L'allongement est attribue', soit à la traction mécanique exercée par le vagm procident soit aux troubles circulatoires et trophiques qui résultent du prolapsus et de l'involution imparfaite, soit à un processus inflammatoire chronique (Gallard) : ces divers facteurs doivent, sans doute, agir concurremment et à des degrés variables. - \> vTOMiE PATUOLOGiQUE. - Au début, il y a hypertrophie par con-estion et, en même temps, par prolifération d'éléments jeunes ; puis" il se produit, à la longue, un processus de sclérose qui débute par la gaine des vaisseaux et aboutit à l'atrophie du segment

allongé (Olivier) (fig. 43). , i ,

Symptômes - Les symptômes fonctionnels se confondent avec ceux du prolapsus génital. L'allongement sus-vaginal ou moyen du col =^6 distingue toutefois du prolapsus utérin par l'exploration physique. Le col descend jusqu'à la vulve ou la dépasse, tandis que le fond de l'utérus est à sa hauteur normale ou n'est que peu abaissé. Parfois la tumeur semble réductible par pression; mais, en réalité, le col ne fait que s'incurver, s'infléchir en col de cygne, lorsqu'il est repoussé de bas en haut. Les doigts sentent à travers les parois inversées du vagin, non le sphéroïde utérin, mais un gros cordon cylindrique et dur ; enfin, l'hystérométrie peut indiquer une longueur de 10, Ib et même 20 centimètres.

Traitement. — Il consiste dans- l'amputation sus-vaginale ou, simplement sous-vaginale, du col, et ne sera, dans la plupart des cas, que le premier temps de la série opératoire destinée à corriger le prolapsus coexistant.

2° Hypertrophie delà portion sous-vaginale du col.

Étiologie et PATHOGÉ^iE. — L'hypertrophie acquise du segment, sous-vaginal du col est, de beaucoup, la déformation Utérine la plus fréquente (fig. 44). Elle dépend ordinairement de l'inflammation combinée, ou non, avec les déchirures (voir Métrite du col).

Elle peut aussi relever de la subinvolution et, en ce cas, est souvent plus accentuée sur une lèvre que sur l'autre (voir Subinvolution).

Reste l'hypertrophie primitive, qu'on pourrait appeler essentielle plutôt que congénilale, car ce n'est pas à la naissance, mais au moment de la puberté, que son développement commence.

Gomme dans l'hypertrophie du clitoris et des petites lèvres, il est probable que les excitations masturbatrices jouent un rôle dans la production de ce trouble trophique(Schruder). Certains états constitutionnels ne sont pas sans influer sur lui. Enfin, on l'observe plus

Fi-. 44. — Hypertrophie de la portion sous-vaginale du col avec élongalion légèi °' segment sus-vaginal (d'après Courty).

spécialement chez les jeunes filles et les jeunes femmes nullipares.

Anatomie pathologique. — Cette dernière variété est caractérisée, histologiquement et macroscopiquement, parla régularité de l'allongement et par l'hyperplasie proportionnée des éléments normaux du col. La muqueuse intra-cervicale est saine et son accroissement ne se fait qu'en surface, dans la mesure nécessaire pour tapisser le segment allongé : il n'y a ni hypertrophies glandulaires m inclusion de kystes. La proportion du tissu conjonctif et des libres

ALLONGEMENTS ET HYPERTROPHIES DU COL. 12l musculaires reste normale : celles-ci sont seulcmenL hypcrplasiées

Le cof se développe en longueur plutôt qu'en diamètre : c'est donc moin d iWperu'phie que de l'élongation, et cette elongat.on

r ^^uliie Le segment vaginal prend une forme cyhndnque cy iX onique, se renfle en massue, en battant de cloche; A st dt fenne, uniquement tapissé par la muqueuse cervico-vagu.ale Ïoi'ifice ex erne généralement sténosé, occupe le sommet du cone ou e U^ouve légèrement reporté en avant ou, plus souvent en :::/ère lorsque°ri.ypertrophie intéresse inégalement les deux lèvres • le col est alors comme taillé en bec de flûte

L aUongement, très variable, est tel parfois que le co affleure ou dépasse la vulve : il peut présenter alors des exconatmns ou, au contraire, une cutisation de sa surface, par smte des frotte-

ments extérieurs. . i n

Ge. lésions sont souvent associées à une déviation de 1 organe, particulièrement à l'antéflexion, ou à un certain degré de prolapsus.

SYMPTOMES. - Ils sont nuls ou, en plus grande partie, subordonnés aux lésions connexes. Ainsi, la dysménorrhée est fréquente, mais doit être imputée à la sténose et a l anteflexion qm compliquent souvent la situation. Les ménorrhagies ou les metrorrhagies, la leucorrhée, indiquent un certain degré de congestion ou même d'inflammation de la muqueuse. A la lésion elle-même sont imputables les sensations de pesanteur douloureuse et la dyspareunie. Enfln, lorsque la tumeur cervicale dépasse la vulve, elle est exposée aux traumatismes extérieurs, produit de la gene et devient plus sensible.

Pronostic — Cette afl^ection ne rétrocède pas : elle peut être cause de stérilité et prédispose à l'inflammation, mais ne comporte pas, en elle-même, d'autre gravité.

Diagnostic. - Le toucher et le spéculum permettent facilement de reconnaître l'allongement sous-vaginal du col. Au palper combiné, le fond de l'utérus est à son niveau normal, la tumeur est irréductible et les culs-de-sac du vagin ont plutôt une profondeur exagérée, ce qui permet de distinguer la lésion en cause du prolapsus et de Vinversion.

L'existence d'un oritice par lequel on voit sourdre une goutte de mucus, la continuité de la tumeur avec le globe utérin demeuré en place, éliminent encore l'idée d'une inversion ou d'un polype fibreux.

L'hypertrophie inftammaloire se reconnaîL aux autres signes de la métrite et à la consistance inégale de la tuméfaction.