II. — Ali'ésîc et sténose acquises

Étiologie kt PATiiocÉMi:. — Si on les compare aux sténoses liées à des arrêts de développement, ces déformations sont relativement rares. Elles reconnaissent pour causes : des pertes de substance produites par les traumatismes obstétricaux ou accidentels, la métrite cervicale, les pessaires, le prolapsus, et surtout, les cautérisations prolongées et répétées au nitrate d'argent, au thermo-cautère, au chlorure de zinc, etc. Celles-ci agissent, soit en produisant des eschares, auxquelles succède un tissu de 'Cicatrice rétractile, soit en déterminant la sclérose de toute l'épaisseur de l'organe et, le plus souvent, par ce double processus. Les replis de la muqueuse hypertrophiée peuvent aussi faire valvule, ou bien, sous l'influence des cautérisations, ils s'avivent et se soudent d'une face à l'autre, de manière à faire un diaphragme obturateur partiel ou complet.

Les amputations du col, en masse, au moyen de l'anse galvanique ou de l'écraseur, étaient souvent suivies de sténose. De même, dans l'amputation à lambeaux inégaux, de Schrôder, si les deux lèvres de la perte de substance ne sont pas très exactement affrontées, il en résulte un bourrelet cruenté qui se cicatrise par bourgeonnement et rétrécit l'orifice. C'est là un accident assez fréquent, depuis la vulgarisation de ce procédé. On a même \n l'obturation complète, par réunion des deux lèvres, résulter d'une application défectueuse des sutures. Les autres opérations sur le col telles que : la trachélorrhaphie, l'ablation des polypes, l'abrasion de la muqueuse au bistouri suivie d'hémostase au thermocautère, etc., peuvent être également l'origine d'un rétrécissement.

Nous ne parlerons pas ici de l'atrophie sénile, ni des tumeurs, malignes ou non, des flexions utérines, qui peuvent obturer mécaniquement la lumière de l'utérus.

Ces diverses causes agissent sur l'orifice externe et sur une pins ou moins grande hauteur de la cavité cervicale, en intéressant, ou non, l'orifice interne. On comprend que, contrairement à la sténose congénitale, les lésions qui en dépendent s'observent plus souvent chez des femmes qui ont accouché ou avorté.

Anatomie pathologique. — Le col est simplement rétréci {sténose), ou l'occlusion en est complète {atrésie). La lésion porte,

ATRÉSIE ET STÉNOSE ACQUISES. dl3

dans la majorité des cas, sur l'orifice externe seul, ou empiète plus ou moins au-dessus de lui. Elle peut se montrer sur un col qui a été déchiré autrefois et dont les lèvres sont maintenues détinilivement éversées par un processus de sclérose, de telle sorte que l'orilice rétréci n'est plus celui du museau de tanche, mais un orilîce nouveau reporté plus haut, à une distance variable. Le col, étant toujours le siège d'un processus inflammatoire plus ou moins accusé, n'est pas conique, comme dans les variétés congénitales, mais présente tous les types de déformation consécutive aux traumatismes obstétricaux et à la métrite. Le degré de la sténose varie et, à côté de son élément cicatriciel fixe, il faut tenir compte du gonflement de la muqueuse. Au-dessus du rétrécissement, la cavité cervicale est ordinairement dilatée, pleine d'un mucus généralement dense et adhérent. Les lésions d'endométrite et de sclérose sont la règle, qu'elles soient primitives ou secondaires. A la suite de cautérisations profondes, notamment au chlorure de zinc, les deux parois utérines peuvent se souder complètement sur une hauteur plus ou moins grande, au-dessus même des limites du col. Les cas de ce genre ne sont pas rares actuellement, et il nous a été donné d'en observer récemment deux dans lesquels l'utérus était transformé en un bloc flbreux et imperforé.

Le rétrécissement de l'orifice interne peut exister seul; mais il est, le plus souvent, associé à une flexion et à la sténose de l'orifice externe. Les lésions ascendantes, d'ordre mécanique et inflammatoire, varient avec le degré et le siège de la lésion.

Symptômes. — a. Atrésie. — Dans Vatrcsie, les symptômes fonctionnels sont nuls après la ménopause, à moins d'infection de la cavité utérine, auquel cas se manifestent des signes de rétention et de purulence des sécrétions {pyomùtre). Mais, pendant la période génitale, il y a exsudation sanguine avec phénomènes de rétention, ou bien Vamcnorrhée est absolue. Dans ce dernier cas, le molimen menstruel peut persister en déterminant, à chaque époque, une exagération considérable des douleurs.

A l'examen physique, le cathétérisme de l'utérus est impossible : l'orifice externe est obturé, souvent remplacé par une petite dépression; quelquefois même on ne peut en trouver de traces.

b. Sténose. — La sténose est une cause fréquente de dysménorrhée, variable, du reste, d'intensité et de caractères, et subordonnée moins au degré de la coarcation f[u'à l'abondance et au mode d'écoulement du flux menstruel. (Voir Dysménorrhée.)

Aux douleurs périodiques s'ajoutent ordinairement les phénomènes de la métrite et souvent ceux des lésions annexielles. Puis

les règles finissent par diminuer de quantité, et il n'est pas rare d'observer la ménopause précoce.

La stérilité, sans ôlrc fatale, reconnaît comme facteurs, non seulement la lésion elle-même, mais la métrite coexistante et Vengouemént muqueux de la cavité cervicale (Pozzi). Au moment de l'accouchement, il peut y avoir dystocie par rigidité de l'orifico.^

Enfin, il faut encore compter avec des troubles réflexes du côté du système nerveux et de l'appareil digestif.

Pronostic. — Le pronostic peut donc être très sérieux, la lésion, si elle est irréparable, impliquant la suppression de l'utérus ou

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DIAG^'osTIC. — Indiqué déjà par les anamnestiques et lexistence de l'aménorrhée ou de la dysménorrhée, il sera complété par l'examen direct, au toucher, au spéculum et à l'hystéromètre. Le doigt explorateur renseigne sur- les dimensions et la consistance de l'orifice rétréci. Le contact en est quelquefois très douloureux (L. Tait). L'hystéromètre ordinaire, rencontrant un obstacle infranchissable ou difficile à vaincre, on aura recours à une fine bougie élastique ou, au contraire, à une sonde métallique mousse et volumineuse, si l'obstacle est représenté par des replis de muqueuse. Délicatement maniés, ces instruments permettront d'apprécier le degré de la sténose, son siège, la dilatation de la cavité en amont de l'obstacle, les brides cicatricielles qui peuvent la

C'est encore avec l'hystéromètre qu'on distinguera le mieux la sténose de l'orifice interne de la flexion simple et du spasme sans lésion. Celui-ci, du reste, peut se surajouter. Dans tous les cas, il ne faut pas chercher à forcer l'obstacle, mais attendre patiemment qu'il cède, en exerçant une pression continue et légère sur la sonde dont on modifie la courbure en tel ou tel sens.

Il peut être bon de faire préalablement la dilation de l'utérus pour reconnaître les rétrécissements et les distinguer de l'obstruction causée par une tumeur.

Nous avons déjà étudié les sténoses congénitales, malformations dues à un arrêt de développement; Les anamnestiques, joints aux caractères physiques de chaque cas partiCufier, suffisent à les distinguer des déformations acquises de môme apparence.

Traitement. — a. Atrésie. — En cas à'alrésie, avec accidents de rétention si focclusion siège au niveaU ou un peu au-dessus de l'orifice externe, il faut ponctionner, agrandir l'ouverture et la maintenir dilatée pendant un certain temps.

S'il y a soudure partielle des parois et aménorrhée complète, on

ALLONGEMENTS ET HYPERTROPHIES DU COL. H7 peut essayer, par des séances répétées d'électrolyse négative, suid lilal'aLn progressive et prolongée de P-mealnhser la portion obturée. Nous avons, par ce procédé, réussi deux fo s à ^llïïutuer une cavité et à taire '^ff^l^^; rables. En cas d'échec, et si la soudure est totale, il faudra iaue rhv^férpctomie vaginale ou la castration.

] S n - Les moyens à opposer à la sténose varient avec son siège et son degré. La dilataUon ^le, rapide ou progressive, ne domie qu'un rlsultat momentané, dans les rétrécissements acnuria coarctation se reproduit bientôt. Pratiquée immediate- S avant les règles, elle peut cependant atténuer la dysme-

""'sfrcAstacle siège à Yorifice interne, ou plus bas, dans la cavité, l'électrolyse négaUve, à courant faible et en séances prolongées, ■peut rendre des services.

^ Le procédé le plus en usage consiste à pratiquer des sections multiples sur le rétrécissement et à maintenir la dilatatiori jusqu a cicatrisation, au moyen d'une tige d'ébonite ou de verre (L. Tait,

'^^C^tre la sténose de Vorifice externe, on fera, suivant les cas, l'incision bilatérale, plus ou moins haute, du museau de tanche, en s'opposant à la réunion des surfaces cruentées ; ou la stomatoplastie, soit d'après le procédé biconique de Simon-Markwald, soit d'après celui de Schrôder, si l'on veut traiter en même temps l'endométrite coexistante.