I. CHANCRE SIMPLE

Le chancre simple, ou chancrelle, de la vulve est douloureux et ne pa^se pas inaperçu. Tandis que le chancre syphilitique est superficiel et érosif, le chancre simple est ulcéreux et plus profond; ses bords sont déchiquetés, irréguliers, décollés; sa surface est jaune, anfractueuse, alvéolaire, et sécrète abondamment. Le chancre simple est multiple; on en a compté jusqu'à soixante-dix, les uns développés et anciens, les autres récents et encore petits. Dans les cas graves, cette lésion peut se compliquer d'un phagédénisme très développé et très tenace. On la confond très souvent avec Vherpès, dont nous donnerons plus loin les caractères (liv. VII).

En cas de doute, on aura recours à Vinoculaiion, mais comme le résultat de cette épreuve se fait attendre environ quarante-huit heures, on pourra toujours, en attendant, tirer quelque indice de l'examen microscopique qui dénotera, à la surface de l'ulcère, s'il s'agit bien de cliancrelie, une profusion de fibres élastiques.

Le chancre simple se rencontre aussi, mais d'une façon exceptionnelle, dans le vagin et à la surface vaginale du museau de tanche, et prend, en ce dernier point, les caractères d'une ulcération plate, blanchâtre, grenue à la façon d'une cerise pelée (Fournier), nettement limitée par un bourrelet saillant. On se gardera de le prendre pour l'ulcération herpétique qui peut se développer

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dans cette même région, pour l'ulcération cancéreuse, l'érosion simple ou l'ectropion de la métrite.

Pig. 49. Chancre syphilitique du col, a ionuu ulcùieubu, im IS" jour (Bai-LUûlomy).

érosive, ulcéreuse, phagédénique. Le chancre érosif peut ne pas dépasser les dimensions d'une lentille, et roncon(;oit que les femmes

LÉSIONS SYPHILITIQUES. 139 nui en sont aUeiules el n'en souflVent pas, puissent, de bonne foi se ? oi nd nnncs d'une u.aladic sérieuse. Elles se figurent parfois n' Ue :iteintes que d'une irritation sin^ple ou tive aux règles, par exemple, ou aux coïts répètes et lifliciles.

Norrappeli;i^ns, comme caractères principaux : la sécheresse re alive et l'aspect lisse, vernissé de l'ulcère, sa superficiahte, sa oïur lardacée ou maigre de jambon, l'induration parcheminée Z lui est sous-jacente et lui survit, gardant ainsi sa trace, 1 engorgement ganglionnaire multiple et indolent qui l'accompagne, le Betit nombre, sinon l'unicité, des lésions. . . m

'te chancre syphilitique du col est très rare, mais encore faut-i savoir qu'il peut exister. Pichevin a dernièrement signale un fait dans lequel la main du chirurgien ne fut arrêtée que par la disparition rapide de la lésion et l'arrivée de la roséole : on avait cru a un début de cancer. Cette erreur doit cependant être évitée, étant donnés les caractères très précis de la lésion. Voici, tels que nous les avons notés sur une malade de Barthélémy, les caractères du ■ chancre érosif. ulcération unique, sèche, tout en surface siégeant à la surface vaginale du museau de tanche et non loin de 1 orifice externe, recouverte, au centre, d'une couenne grisâtre et adherente, couleur maigre de jambon à la périphérie, se continuant brusquement et de niveau, suivant une ligne festonnée, avec 1 epi- Ihéhum vaginal, reposant enfin sur une induration cartilagineuse, peu épaisse, bien localisée, donnant la sensation d'un bouton de loto Le chancre à forme ulcéreuse est beaucoup plus rare (fig. 49).

Le chancre syphilitique, au heu de siéger à la surface vaginale du col, peut aussi pénétrer à l'intérieur du canal cervical ou même s'y développer exclusivement (Mauriac), donnant ainsi lieu à des phénomènes d'endométrite aussi éphémères, d'ailleurs, que l'accident générateur.

Sa localisation au vagin est exceptionnelle. L'excision du chancre syphilitique est à conseiller dans les cas ou Ton peut supposer avoir fait le diagnostic avant la diffusion du virus. Peut-être est-ce aussi une façon d'atténuer l'infection. En lout cas, c'est une chance à tenter, bien que les cas probants de réussite soient encore à constater.

2° Syphilidcs secondaires.

Les syphilides érosives de la vulve sont multiples, lisses, rouges et tuméfiées au bord; blanches, grises ou jaunâtres au centre.

Les syphilides ulcéreuses se reconnaissent surtout à leur aspect circiné.

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Les syphilides ]-)apuleuses soni, arrondies, aplaties, néoplasiques, en foniH! de paslillcs ; ii surl'ace sèche ou croùleuse, sur la peau des grandes lèvres; ulcérées, suiulanles ou grisâtres, aux petites lèvres; isolées ou confluentes. On distingue les variétés : papuleuse, papuloérosivc, pupulo -ulcéreuse, papulo-hypertrophique, en nappe. Leur odeur est forte et souvent assez caractéristique pour permettre le diagnostic sans examen approfondi (Barthélémy).

Nous donnons ci-joint (fig. SO) la coupe histologique de l'une des végétations d'une syphilide papulo-hypertrophique confluente de l'entrée du vagin, qui fut d'abord qualifiée du nom vague d'eslMomène, et qui, par sa marche ultérieure et les résultats complets du traitement spécifique, démontra, jusqu'à l'évidence, sa véritable nature. Nous ferons remarquer combien cette figure se rapproche de celles de Thin, qui sont données dans le traité de Pozzi, comme se rapportant à l'esthiomène. Nous insisterons particulièrement sur la conservation générale du calibre des vaisseaux, malgré les manchons de cellules embryonnaires qui les entourent, et qui, en certains points, constituent de véritables nodules. Ce fait est d'autant plus intéressant que la malade niait la syphilis, et qu'on ne put en découvrir chez elle de manifestation probante. Or, la tumeur, abrasée au thermocautère par Doléris, récidiva, donnant lieu à une perforation de la cloison recto-vaginale, et l'opérateur, ayant eu recours au traitement mixte, obtint un succès complet.

Les syphilides secondaires du vagin, étudiées par Martineau, Fournier, Prieur, Balzer, sont éminemment redoutables pour la diffusion de la syphilis et, d'autant plus importantes à reconnaître, qu'il n'existe souvent pas d'autres syphilides en d'autres points du corps. Elles sont parfois à peine marquées, et le spéculum seul, systématiquement appliqué, permettra de les découvrir, d'en noter la fréquence proportionnelle. L'ampoule du vagin est leur siège d'élection. La forme papuleuse est la plus commune ; mais on rencontre aussi la forme érosive, qui se présente comme des macules ou des stries à surface rougeâtre ou blanchâtre (Balzer). Les papules et les érosions sont isolées ou agminées, et guérissent assez vite. On ne peut guère les confondre qu'avec des végétations aplaties ou des chancres simples. Les syphilides ulcéreuses sont beaucoup plus rares.

A la surface vaginale du museau de tanche, les syphilides érosives et ulcéreuses, qui prêteraient plus facilement à l'erreur, sont très rares, et la syphilide papuleuse est là, connue ailleurs, absolument typique.

LÉSIONS SYPHILITIQUES. 'l^i-l Le virus syphilitique pourrait encore s'exercer sur la totalité de l'utérus et. en particulier, sur sa muqueuse interne de façon a créer un ensemble morbide spécial. D'aprùs Léon Bonnet (i), dont les obstWions ont porté sur nn grand nombre de fenn^ies, cette pseudon d te apparaîtrait à la période secondaire. De forme emmemment congestive, elle donnerait lieu à un flux catarrhal abondant,

Fig. 50. - Syplùlide papulo-liyperlrophique de la vulve et du vagin. - R. rcvclemeul dY.pilli61ium pavimonlcux ; r, couche basale de ce rcvôtemenl, envahi par les cellules de la couche embryonnaire sous-jacenle z ; «, vaisseaux entourés de manchons de cellules rondes; Iv, lumière vasculaire ; NG, nodules gommeux ; TC, tissu conjonctif inhllre de cellules rondes ; TF, tissu fibreux (2) (Paul Petit et S. Bonnet).

jamais purulent, comme dans la blcnnorrhagie, aurait une évolution rapide, disparaissant pour reparaître parfois, à la faveur des accidents secondaires, mais ne pourrait donner lieu au contage. Léon Bonnet ne donne malheureusement aucun détail macroscopique ou histologique à l'appui de son opinion, d'ailleurs très discutable. .

0) Léon Bonnet, Métrile chez les nyphililiques (Thùse de Paris, 1887). (2) Paul FMit, Nouvelle Arch. d'obsl. d de {/yiirc, janv. 1889.

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3° Syphilides tertiaires.

Les ulcérations gommeuses, avec leurs bords taillés à pic, durs, circinés, liémicerclés ou en arcades, se rencontrent: a la vulve, où elles font partie de ce faux groupe de Veslldoinène, sur lequel il iaul actuellement passer condamnation; dans le vagin, où elles peuvent déterminer des fistules recto-vaginales; à la surface vaginale du col (1). Il est facile de les confondre avec l'épithélioma.

Doléris a insisté sur la fréquence de la sclérose du col chez les syphilitiques, et sur ses conséquences au point de vue obstétrical. D'après Ileitzmann, la syphilis donnerait lieu, dans le parenchyme utérin, à la prolifération de la tunique interne des vaisseaux, et Gyl Wylie (2) insiste sur la ténacité de la métrite chez les femmes syphilitiques.

La syphilis de l'ovaire, indépendamment de ses lésions tertiaires, infiltration conjonctive et gomme, se manifesterait d'une façon plus précoce et sous forme de foUiciilite (Ivanovsky).

Enfin, on connaît deux cas de gommes de la trompe (Bouchard et Léplne, Boldt).

Fournier a indiqué, dans des pages magistrales (3), le langage à tenir à une femme qui vient consulter pour syphilis, si on veut l'amener au traitement voulu, tout en évitant des complications conjugales et extra-conjugales. Au lieu des barbares cautérisations, si usitées autrefois pour les syphilides, il a préconisé les bains, les lavages, les irrigations avec le sublimé faible, la liqueur de Labarraque, les simples badigeonnages avec le nitrate d'argent de 1 p. 100 à 1 p. 30, et, surtout, l'application permanente de poudres sèches et isolantes, talc, oxyde de zinc, etc.

Pour le traitement général, se reporter aux traités spéciaux.