Métrite chronique mùqiieujse

Nous rappelons que, sous le nom de métrite chronique muqueuse^ nous entendons parler des inflammations chroniques de Futérua dans lesquelles les lésions de la paroi musculaire sont nulles op négligeables.

A. Endométrite cervicale. — L'endocervitite, pure, sans co; ^ plication de cervicite externe, ne s'observe qu'en l'absence de déchi rure du col.

SYMPTOMES, ^^'^ ^nmptômcs subjectifs et fonctionnels. - Elle se manifeste surtout 'la leucorrhée, c'est-à-diro par un écoulement muco-purulent, plus ou moins visqueux, blanchâtre ou jaunâtre, dont nous avons

' ià parlé à propos de l'état aigu.

Les douleurs sacrées se retrouvent également, mais atténuées. 'hypertrophie glandulaire du col, quand elle existe, donne lieu a es sensations de pesanteur, de tension et de corps étranger. Suivaiit -e le col hypertrophié appuie sur la vessie ou sur le rectum, il eut y avoir de la dysurie ou de la dyschésie. A moins d'hypertrophie polypoïde de la muqueuse ou de defornations concomitantes, le plus souvent d'origine congénitale (col onique , atrésie de l'orillce externe) , il n'y a pas à proprement parler e dysménorrhée. Mais la stérilité peut fort bien dépendre de 1 aciité des sécrétions ou de l'obstacle opposé aux spermatozoïdes par es sécrétions visqueuses du col.

Signes physiques. - Le col est augmenté de volume, diminue e consistance, d'un rouge plus ou moins foncé. Spontanément, u sous l'action de la valve de Sims et d'un écarteur, qui expriment es lèvres, il laisse sourdre à la vue une grosse goutte muco-puruente qu'il est difficile de détacher.

L'hystéromètre se meut librement dans sa cavité, qui affecte arfois la forme d'un ellipsoïde limité, en haut et en bas, par les orifices interne et externe sténosés.

Les parois mêmes du col sont épaissies, et le corps, semblant elativement plus petit qu'à l'état normal, l'utérus peut présenter, dans son ensemble, l'aspeci infantile. Mais cet aspect, quand il est très marqué, relève ordinairement, en première ligne, d'un vice congénital et doit donc être considéré comme étant plutôt une cause prédisposante et continuatrice, qu'un résultat de rinflammation ; celle-ci ne ferait que l'exagérer. Il en est de même pour l'antéflexionet la conicité du col qu'il est également fréquent de rencontrer avec l'endométrite cervicale.

B. Endométrite cervicale et cervicite externe. — Dans une deuxième forme clinique, les lésions de l'endométrite cervicale se combinent avec celles de la cervicite externe qui n'en est, à vrai dire, que la continuation.

Symptômes subjectifs et fonctionnels. — Los symptômes de l'endométrite cervicale nous sont connus.

La pseudo-ulcération môle ses sécrétions inflammatoires à celles de la muqueuse interne. Elle est parfois la source d'un suintement sanguin qui présente des caractères particuliers : ce suintement est toujours assez hîger et mélangé de mucus (ne déterminant sur le

MÉTRITE.

linge que des lâches peu colorées), irrégulièrement intermillent, et I survient de préférence après le coït ou une inarch(; prolongée.

Signes physiques. — Nous n'avons pas à r(!venir ici sui- les lésions surajoutées, traumalismes et ddformalions consécutives, que nous avons déjà étudiées dans le livre III ; on peut reporter sur ces lésions, d'une part, et sur la cervicite interne et externe, d'autre part, ce que nous avons dit, au paragraphe précédent, sur l'influence réciproque de l'endométrite cervicale et des malformations.

Nous ferons remarquer de plus que les malformations en question : antéflexion, conicité du col, atrésie de l'orifice externe, infantilisme utérin, se rencontrent plus particulièrement avec le chémosis ou Vérosion des nullipares; tandis que les déchirures du col accompagnent ordinairement la pseudo-ulcération des femmes qui ont accouché, qu'il s'agisse d'une plaque catarrhale vraie ou d'une pseudo-érosion, continuée ou non par une érosion vraie, émaillée, ou non, d'ulcérations.

Nous avons assez insisté, à Vanatomie pathologique, sur les modalités diverses de la pseudo-ulcération pour n'avoir ici qu'à les rappeler brièvement.

h'ectropion simple, ou chémosis de la muqueuse endocervicale, se . traduit par un bourrelet périostial d'un rouge vif sur lequel il n'y . a guère à se tromper.

\J ectropionmuqueux , compliqué d'éversion des lèvres du col, quand il en est encore à la phase catarrhale de l'inflammation, rappelle assez bien son origine par son aspect vernissé, parfois folliculaire, et par les plis onduleux de sa surface. Quand il a été modifié par l'intlammation dermique, il peut simuler Vérosioji vraie {pseudo-érosion), d'autant plus que, si la déchirure est peu accentuée ou, si ell s'accompagne d'un décollement du vagin, elle peut être dissimulée par le tassement des fibres du col ou par le bourrelet vaginal. Mais, outre qu'il suffit d'être averti de ces causes d'erreur pour les éviter, la muqueuse d'origine intra-cervicale est séparée de la muqueuse cervico-vaginale par un léger relief qui s'apprécie très bien au doigt, et il est rare qu'à cette phase de l'inflammation, elle n'ait pasU'apparence folliculaire (acné du col).

Il estpossible que Vérosionvraie existe seule op continue, sur la voûte •. du vagin, la plaque catarrhale dont nous venons de la différencier.

Quant à la plaque catarrhale congénitale, ou eclropion congénital physiologique de Fischel, il est probable que, dans la majorité dos cas, elle ne persiste pas telle qu'elle était à l'origine; mais il estpossible que des glandes lui survivent et que ces glandes soieni l'origine de certaines pseudo-ulcérations folliculaires absolumeni

SYMPTOMES. "199

analogues, au point de vue évolutif, sauf le degré et la durée de •U l amm^tion, à la plaque catarrhale acqu.so et récidivante (Voir n us loin). Ces plaques catarrhalescongénUcdes, ou d ong me cong mi- Ce orr spondent sans doute à ces pseudo-ulcérat.ons fo liculaires Itèz étendues que l'absence de lacération éloigne de 1 ectropion ;ai que l'apparence pseudo-érosive rapproche de l'erosion vraie et qui semblent justifier, de la part de ceux qm admettant en tout et pour tout, l'érosion, la conception de la néoglande. C est encore à cette origine qu'il faudrait rapporter les pseudo-ulcerations folliculaires avec séparation des lèvres du col, chez les nullipares.

Nous rappellerons que l'aspect lisse de la pseudo-ulceration se rapporte à l'œdème (Fischel) ; l'aspect granuleux, papillaire, villeux, au développement des papilles vaginales ou des villosités mtra-cervicales • enlln, que l'on peut rencontrer , sousl'intluence de la dermi te ,

à la surface de la pseudo-ulcération, des dépressions plus ou moins apparentes, dues à l'ouverture spontanée ou artificielle des follicules (érosion folliculaire), ou à des ulcérations vraies.

C Endométrite totale avec ou sans cervicite externe. — Dans une troisième forme clinique, les lésions de l'endométrite cervicale, avec ou sans cervicite externe, sont associées aux lésions de l'endométrite corporéale.

Symptômes subjeetifs et fonctionnels. — Dans cette modalité de la métrite, les douleurs manquent encore assez souvent. En l'absence de nervosisme, de complications utérines (flexion, par ex.) ou périutérines, elles sont toujours modérées.

Les douleurs provoquées par le contact de la main siègent plus spécialement au fond de l'utérus. Celles que détermine l'hystéromélrie sont lancinantes, nauséeuses, et se produisent au même endroit ou au contact de l'orifice interne. Indépendamment de la douleur sacrée qui répond à la métrite du col, il se produit parfois, à la région fnjpogastrique, et sous forme de coliques, des douleurs spontanées qui dépendent de l'endométrite corporéale : continues ou intermittentes, elles ont leur maximum au début des règles, ou pendant tout leur cours, et s'atténuent généralement après la saignée qui en résulte.

Les hémorrhagîes sont à peu près constantes. Les règles avancent, revenant tous les quinze, vingt ou vingt-cinq jours. D'une abondance exagérée pendant deux, trois, ou quatre jours, elles ne font que diminuer, ou bien s'arrêtent, pour reparaître bientôt, et traînent plus ou moins longtemps. Dans ce cas, le sang qui s'écoule est ordinairement mélangé de leucorrhée et forme, sur le linge, des taches d'un rouge sale, entourées d'une auréole plus claire, ou des taches jaunâtres striées de sang. Les malades

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MÉTRITE.

restent à peine dix ou quinze jours du mois sans ôlre garnies. Dans d'autres cas, l'écoulement est à la l'ois surabondant et prolongé : il y a de vérilaljles mènorrlm/tea ; ou bien, il se produit des métrorrhagies intermenstruelles qui survieruKînt deux lois ou trois pendant le mois et ont une durée tout à fait irrégulière, de telle sorte que les malades, perdant la notion de l'époque où elles doivent attendre leurs règles, se plaignent d'être toujours dans le sang.

Isolée avec le tube de Kûstner, la leucorrhée du corps de l'utérus est de consistance séreuse ou muqueuse et de couleur blanc jaunâtre. En pratique, elle ne se présente que mélangée à la leucorrhée du col; mais le liquide qui résulte de ce mélange présente une consistance semi-fluide qui suffit souvent à éclairer le diagnostic. Sa production est continue, s'exagère ordinairement avec toutes les causes de congestion, particulièrement la congestion menstruelle, et c'est avant et après les règles qu'il s'écoule en plus grande abondance.

La stérilité peut résulter de la profluence des sécrétions et du mauvais état de la muqueuse, qui s'opposent à la greffe de l'ovule.

Signes physiques. — Ceux qui se rapportent à l'inflammation muqueuse du col nous sont connus.

L'endométrite corporéale détermine une augmentation de volume du corps de l'utérus qui devient globuleux. L'hystéromèlre franchit sans peine l'orifice interne, par suite de la béance paralytique du sphincter isthmique, et dénote un agrandissement général de la cavité utérine, tant en largeur qu'en longueur : au lieu de 5 1/2 à 7 centimètres qu'elle offre, en moyenne, à l'état normal, elle mesure jusqu'à 8 et 9 centimètres. Au delà de ce chiffre, il est rare qu'il s'agisse d'endométrite pure et l'on doit de suite penser à la subinvolution, au fibrome, aux néoplasmes malins, à l'étirement de l'utérus par une tumeur voisine, à moins que la malade ne soit d'une taille au-dessus de la normale. Indépendamment des hyperesthésies localisées dont nous avons parlé, l'hystérométrie permet encore d'apprécier l'augmentation d'épaisseur des parois utérines, ainsi que l'épaisseur propre, les irrégularités et la consistance de la muqueuse. .

Il sera souvent utUe d'avoir recours au curettage explorateur, qui i permettra d'affirmer l'existence des lésions endométrili(|ues, et d'en i préciser la nature et le degré : de ces données dépend rindicalion j plus ou moins formelle du curettage. A la simple inspection des | fragments enlevés, on peut souvent se rendre suflisamment compte de l'état hypertrophique, atrophique ou caséeux de la muqueuse. Mais les particularités histologiques que nous avons décrites sont ^

SYMPTOMES

indispensables à connaître pour cliiïércncier, dans les cas douloux les lésions inflammaloires ou pseudo-inflammatoires, du noonlasnio. 11 faut aussi savoir qu'entre les modifications passagères de la menstrualion et celles d'un.i endomélrite légère il n'est aucune dillerence appréciable: dans l'un et l'autre cas, il y a redressement des conduits glandulaires par rapport à la surface de la muqueuse, allongement et ectasie de ces conduits, suractivité de

S-OCHCT, DEL

Fig. 64. — Ulérus pendant la menstrualion (Gallard). — A, muqueuse du col ; B, muqueuse du corps très boursouflûo ; C, épaisseur do cotte muqueuse; EE, diminution de son épaisseur au niveau des orifices lubaires et do l'orifice du col; I), tissu propre.

la sécrétion, dilatation des vaisseaux, hypergenèse du lissu interstitiel. Ces phénomènes, lorsqu'ils se rattachent aux règles, commencent à l'approche du flux sanguin et s'effacent peu après lui, de façon à durer le tiers du mois environ. Le coup de curette n'a donc toute son importance diagnostique que dans le milieu de la période intermenstruelle, à moins qu'il ne ramène des débris très épais.

Ainsi (|uc nous l'avons déjà dit, ces lésions généralisées de l'eniométrium, avec hy()ertropliie marquée au niveau du corps de l'u-

ii02 MÉTniTE.

tériis, ne sont peut-(Ure que Ja coml)inaison de deux maladies : l'une inflainmaLoire el l'autre qui ne l'est pas (ïreub). Peut-être • aussi vaudrait-il mieux réserver l'appellation simple à'endométrite • totale aux formes dans lesquelles il y a écoulement séro-purulent, hémorrhagies peu marquées, et muqueuse d'apparence normale ou ; même atrophique.

L'endométrite casécuse donne lieu à des écoulements d'odeur • infecte et s'accompagne d'un mauvais état général, ce qui, en raison de l'âge avancé de la malade, peut en imposer pour du néoplasme

De même Vendométrite atrophique , malgré la quasi disparition de ■ la muqueuse, peut s'accompagner d'hémorrhagies en même temps • que d'écoulements purulents provenant des ulcérations.

Les polypes muqueux se présentent sous forme de petites tumeurs, uniques ou multiples, en général étroites et allongées, arrondies • ou aplaties, rosées ou violacées, rappelant, par leur consistance, la , crête du coq. Elles sont incluses dans la cavité utérine ou font saillie dans le vagin. Les symptômes dominants de ces productions • consistent en coliques expuhives et en hémorrhagies encore plus • abondantes peut-être que celles des hypertrophies non polypeuses • de l'endométrium.

2° Métrite chronique parenchymateuse.

Symptômes subjectifs et fonctionnels. — Dans la métrite parenchy- • mateuse, il arrive, du fait des progrès de la sclérose, que les règles, , au lieu d'être plus abondantes, diminuent, ou mieux, se suppriment, . de même que les sécrétions pathologiques. Les douleurs, et surtout : les symptômes généraux, semblent plus marqués que dans la nié- • trite chronique muqueuse.

Signes physiques. — Le volume de l'utérus est ordinairement très • augmenté (8 à 10 centimètres d'hystérométrie) ; dans des cas plus • rares, qui se rattachent à la ménopause ou à la superinvolution, il i est, au contraire, au-dessous de la normale. La consistance des • parois, diminuée en cas de subinvolution, peut devenir, au con- • traire, dans les cas anciens, très ferme et comme ligneuse.

h. Formes étiologiques, anatomiques et cliniques. 1. Métrite puerpérale.

Nous avons pris, comme type de la métrite aiguë totale, la métrite d'origine puerpérale, et nous n'avons pas à y revenir. Nous insisterons seulement sur ce fait, que la fétidité lochiale, signe sur

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lequel on s'appuie ordinairement pour juger de l'infection puerpérale, ne survient que vingt-quatre heures, au minimum, après la première poussée thormi(iue. ^ ^

Widal, Bumm ne nous renseignent, pas plus que leurs prédécesseurs, sur révolution du streptocoque dans l'utérus, après la phase aiguë de l'affection.

Au point de vue clinique, la métrite chronique d'origine puerpérale se différencie par les anamnestiques, les déformations, les lacérations et les troubles involutifs qui l'accompagnent ordinairement.