II. Métrite totale

Dans les cas les plus heureux de métrite aiguë totale, la fièvre et les douleurs spontanées se calment au bout de quelques jours; mais l'utérus reste sensible et douloureux à la pression. Les hémorrhagies s'arrêtent. Quant à l'écoulement muco-purulent, il persiste jdIus ou moins longtemps.

Grâce à un traitement approprié, la guérison complète n'est pas impossible; mais, le plus souvent, il y a passage à l'état chronique, avec ou sans transmission de l'inflammalion au péritoine par les lymphatiques, ou à la trompe et, de là, au péritoine, par la voie muqueuse. La formation d'abcès dans les parois de l'utérus est plutôt théorique que réelle : plusieurs observations de ce genre, mal interprétées, se rapportent certainement à des collections péri-utérines ouvertes dans l'organe.

b. Métrite chronique I Métrite muqueuse.

1° Cervicite externe.

Spontanément, ou sous l'influence du traitement, la pseudo-ulcération arrive, en général, à s'épidermiser. A moins qu'on ait employé le fer rouge ou certains caustiques chimiques, qui provoquent la sclérose du col, l'érosion simple peut ainsi guérir complètement. Mais s'il s'agit de pseudo-ulcération folliculaire, môme en l'absence de toute cautérisation, la guérison ne sera qu'apparente : audessous de l'épiderme de néoformation persisteront des kystes glandulaires, ordinairement beaucoup plus appréciables au toucher qu'à la vue, criblant le col comme des grains de plomb. Sans faire souffrir positivement la malade, ces kystes, bridés par l'épiderme, peuvent donner lieu à des sensations de tension, de gonflement, assez pénibles, qui cèdent immédiatement à des ponctions bien dirigées.

L'ectropion pseudo-cicatriciel, ainsi constitué par 1 épidermisation

DIAGNOSTIC. 205

de l'ectropion à épiUiélium cylindrique cL par la persistance de ses glandes, peut se dépouiller de l'épidernic néoformé à Tcxception de sa couche hasale, donnantainsi lieu à une sorte tVérosion secondaire ou de pscudo-crosion récidivante. Ce dépouillement, de môme que l'épidermisation, peut être limité et se l'aire sur une ou plusieurs zones concentriques à l'orilice externe ou irrégulièrement réparties. Ces particularités, jointes à celles que nous avons déjà signalées, expliquent les apparences très variées de la cervicite externe.

2° Endométrite cervicale.

L endométrite cervicale peut persister très longtemps à l'état chronique et résister avec opiniâtreté aux traitements conservateurs les mieux compris en apparence. Cette ténacité s'explique par la profondeur etl'enkystement des glandes ou par l'intervention, trop négligée peut-être, à l'heure actuelle, de l'état général (arthritisme, lymphatisme). Gomme l'endocervicitc aiguë, elle peut se propager, de bas en haut, au corps de l'utérus et sous l'influence des mêmes causes.

3" Endométrite corporéale.

La tendance naturelle de l'endométrite corporéale chronique est de persister, avec des périodes d'accalmie, et de se transmettre à la trompe par la voie muqueuse, sous l'influence d'une cause quelconque de congestion. Elle détermine aussi dans le muscle, par la voie des lymphatiques, les modifications scléreuses que nous avons étudiées. La ménopause, outre qu'elle peut s'accompagner d'une forme spéciale de la maladie, est, le plus souvent, l'occasion de poussées nouvelles de douleurs et de métrorrhagies, ou de la transformation du processus inflammatoire en cancer.

[I. Métrite parenchymateuse

Les hypertrophies scléreuses de la métrite parenchymateuse ne se modifient guère spontanément qu'après la ménopause, pour tourner à l'atrophie*

DIAGNOSTIC

Nous venons d'exposer les symptômes et les signes physiques des diverses formes anatomiques et étiologiques de la métrite.

Nous renvoyons au livre Vil pour le diagnostic différentiel des lésions trophiques et inflammatoires de l'utérus, au livre V pour les lésions virulentes, au livre IX pour les néoplasmes, et surtout

206 MÉTKITE. Û

le cancei-, qui peut être assez facilement confondu avec la cervi- cite externe ou l'endomélrile.

Il est toujours facile de reconnaître une métrile aiguë : sa cause, . ses signes physiques et réactionnels, son évolution, sont assez ca- racléristiques. Mais elle n'est souvent que le premier stade de la i pelvi-périlonite ou de la cellulite pelvienne, et il n'est pas toujours s aisé, au début du moins, de se rendre compte si rinflammation i reste cantonnée dans l'utérus ou si elle a déjà franchi ses limites. . Cependant, s'il n'y a que métrite, les symptômes généraux sont l plus atténués et plus éphémères, les vomissements, plus rares ; les douleurs spontanées, plus marquées à l'hypogastre, se manifestent i surtout sous forme de coliques; la douleur provoquée est presque -i uniquement sus-pubienne.

Au bout de quelques jours, l'examen physique de la sphère péri- utérine viendra trancher la question.

Les écoulements muco-purulents de la vaginite se différencient iJ sans peine des écoulements de la métrite. Les premiers sont plus \ lactescents, plus fluides. De plus, lors même que la leucorrhée cervicale est peu abondante et ne se présente pas, d'elle-même, à l'orifice du col, lors même qu'elle ne s'accompagne pas de la pseudo-ulcération révélatrice, on peut généralement la rendre évidente en comprimant le col entre deux valves indépendantes. En cas de doute, on placera à l'orifice du col un tampon imprégné de glycérine tannique qu'on laissera en place vingt-quatre heures; (Schultze). Au bout de ce temps, s'il y a endométrite, même légère, l'extrémité cervicale du tampon sera recouverte d'un enduit mucopurulent.

Il faut savoir que la grossesse, à son début, provoque une recrudescence des écoulements cervicaux. Beaucoup de femmes viennent consulter pour ce simple fait qui ne doit point faire dévier le diagnostic principal.

La notion d'un avortement récent, l'état de subinvolution de l'utérus, labéanceducol et surtout le curettage explorateur, permettront de reconnaître si les hémorrhagies tiennent à la rétention de débris ovulaires.

Il se peut que les malades, trompées par la prédominance d'un symptôme de voisinage ou éloigné, localisent faussement leur mal et que le médecin lui-même égare son diagnostic sur une cystite, une rectite, une affection de l'estomac, des reins, du cœur, du système nerveux. Mais, comme nous l'avons fait entendre, l'orrour inverse, qui consiste à rapporter à la jnéirilc ou aux affections périutérines ce qui est d'ordre extra-génital, est au moins aussi

PHONOSTIC. 207

commune. Pour taire la lumière sur ce point, il faut d'abord éliminer tous les symptômes relevant de lésions organiques avérées qui n'ont rien de commun avec la lésion génitale. Restent les phénomènes purement névropathiques ou réflexes : on n'aura chance de les atténuer ou de les faire disparaître, en guérissant l'affeclion génitale, qu'autant qu'ils -auront débuté ou se seront accrus avec elle. Encore ce critérium, assez diflicile du reste à établir est-il sujet à. caution, raiïeclion en cause, métrite ou autre, pouvant avoir joué le simple rôle d'irritamentum, ou d'agent révélateur d'une névrose latente.

PRONOSTIC

La métrite n'est qu'une étape intermédiaire à la vaginite et à l'inflammation péri-utérine.

On comprend donc que le pronostic de la métrite aiguë soit toujours sérieux. Les cas où V inflammation totale se cantonne dans l'organe sont rares, et son extension, plus ou moins active et durable, vers le péritoine et les annexes, explique seule certaines modalités de la douleur, malgré l'absence de tuméfaction inflammatoire au voisinage de l'utérus. Tant que la période d'acuité n'a pas pris fln, la malade est sous la menace de complications péri-utérines.

La métrite aiguë cervicale peut passer, sur place, à l'état chronique ; mais souvent elle s'étend au corps de l'utérus, en particulier au moment des règles. Quand elle s'accompagne de lacération du col, elle engendre fréquemment la paramétrite avec ses diverses localisations, mais surtout la paramétrite latéro-utérine. H faut également lui attribuer, dans la même condition, un bon nombre d'ovarites, principalement celles qui se présentent à l'état isolé, sans accompagnement de salpingite et de pelvi-péritonite.

La métrite chronique, outre les retours qu'elle peut avoir vers l'état aigu et ses conséquences, anémie profondément les malades par les pertes sanguines et muco-purulentes qu'efle entraîne, et nous avons déjà sufflsamment indiqué la part qu'on pouvait lui attribuer dans les troubles divers de la santé générale. Efle joue un rôle important dans les déformations du col (liv. lll, chap. m) et dans les troubhis de la staticiue utérine (liv, VIII). Si elle n'est pas toujours une cause de stérilité, elle peut, par ses lésions mômes, entraîner la terminaison prématurée de la grossesse ou des accidents post-partum (auto-infection, adhérence des membranes). Enfin il semble hors d(; doute (ju'elle olTre un terrain particulièrement favorable au développement du cancer.

MÉTRITK.

TRAITEMENT a. Traitement prophylactique.

La prophylaxie de la mélritc a une grande imporlance el se déduit des cii'conslances éliologiques que nous avons énumérées.

Elle consiste, dans les suites de couches et d'avortemenl : à réaliser l'asepsie la plus rigoureuse; à suturer immédialementa les déchirures du col, quand leurs dimensions ne permettent paa d'espérer la réunion spontanée; à intervenir vite par les irrigan lions intra-utérines ou le curettage, s'il y a élévation de la tempé^ rature ou simplement rétention avérée de débris ovulaires.

On devra de même soigner énergiquement et sans retard toute: sécrétion suspecte des premières voies (vulvo-vaginite, bartholinite,: métrite), et avertir tout futur mari atteint de blennorrhée, dui danger de ses approches, alors même que la goutte matinale, ayant disparu, grâce à la continence prématrimoniale, il pourrait, de trèè bonne foi, se croire guéri.

Il sera bon aussi d'indiquer aux femmes les soins hygiéniquei qu'elles doivent prendre et les inconvénients des ustensiles de toiletté mal entretenus, exposés aux poussières. Il faut enfin traiter lea états constitutionnels et les affections locales, voisines ou éloignées.; qui, par les modifications sécrétoires ou les congestions qu'elles déterminent, préparent l'évolution de la métrite-

b. Traitement curatif.

L Métrite aiguë.

En cas de métrite aiguë d^orîgine puerpérale, le danger est tel/ qu'il ne faut pas hésiter à recourir d'emblée à un traitement actif i curettage suivi de lavages et de pansements inlra-utérins, s'il y 8 rétention des membranes; simples lavages et pansements s'il y s infection sans rétention; Noiis donnons la préférence, pour les hv jections intra-utérines, à la solution de sulfate de cuivre à 1/100, > justement préconisée par M. {Tliarpentier et qUi assure une anti sepsie parfaite sans danger d'intoxication. Comme panscmeni intra-utérin, on aura recours à la gaze iodoformée, pure ou inqirr gnée de glycérine créosotée au tiers. Ce pansement peut rester ci place quarante-huit hellres»

En mômË tempsj on combattra les phénomènes d'intoxication pai

s anlithermiques et les toniques : sulfate de quinine à la dose de «gramme à is^SO, à doses massives ou fractionnées, suivant que ,1 lîè^Te est continue ou rémittente; antipyrine, à la dose de 1 à ; ijramnios'; alcool à haute dose, laxatifs, diurétiques (surtout le ait), grands bains quotidiens d'une heure, à 30°, pour favoriser excrétion cutanée. Il sera bon, en même temps, d'appliquer sur ventre de la glace ou, à son défaut, un grand vésicatoire, lour tâcher de prévenir la pelvi-péritonite. Si, malgré tout, elle iienace de se produire, nous croyons utile, le fonctionnement iitestinal étant assuré par un purgatif doux, d'administrer largeiient l'opium (de OB'", 20 à 0s'",40) en l'associant à un antiseptique iitestinaltelque le naphtol (jusqu'à 26',50 par jour), pour prévenir a coprémie.

Pour la. mélrite aiguë d'origine blennorrhagique, il faut se rappeler iu elle peut être localisée au col et quelle peut nnème y passer à état chronique sans s'étendre au corps, surtout s'il s'agit d'une lullipare dont l'orifice interne a toute sa tonicité, et si l'époque de a prochaine menstruation est encore éloignée. Dans ces conditions, iii a donc le temps d'agir et l'on peut se borner provisoirement à

inbattre la vulvo-vaginite, si elle existe. D'autre part, en voulant aire de la thérapeutique intra-utérine, on s'expose, grâce à la conjestion et aux contractions utérines, à propager des germes à virulence exaltée au corps de l'utérus et aux annexes.

Le danger de la propagation aux annexes est encore plus à raindi'e si la blennorrhagie utérine aiguë est totale. En tout cas, iiieux vaut le curettage que les petits moyens applicables à la ihase subaiguë.

A cette phase, le processus est-il localisé au col, on fera uniqueiientde la thérapeutique intra-cervicale, en évitant de forcer l'oriice interne : badigeonnages intra-cervicaux à la glycérine créosotée 1 1/3 ou au nitrate d'argent à 1/20 ; légers attouchements au crayon ; ainponnements avec des mèches de gaze imprégnées de glycérine l éosotée; introduction de crayons médicamenteux à base d'iodolurme, d'ichtyol, etc. ; mais à la condition expresse que ces crayons aient été préparés et conservés avec toutes les précautions voulues. Nous avons eu à traiter des accidents aigus sérieux, avec extension iiix annexes, dus à l'introduction de topiques de ce genre ; ce qui

•explique, soit par l'insuffisance de l'antiseptique et la septicité de it'xcipicnt, soit par cette seule et dernière cause. En effet, la -iibstanc(! active, surtout si elle est insoluble, peut fort bien ne pas modilier suffisamment la substance neutre à laquelle elle est incorporée.

Bonnet et Petit. — Gynécologie. i 4

210 MÉTHITE.

S'il s'agit d'une métrite subaiguè totale, on aura recours, après (K. u ( laLaUon à la laminaire, aux lavages inlra-ulérins quotifliens avec \ la solution de sublimé à 1/1000, suivis de tamponnement à la gaze « iodoformée et, tous les trois ou quatre jours, on fera un attouchement avec la glycéi^ine créosotée ou la solution de nitrate d'argent, i Le curettage peut certainement abréger la durée de cette péi iode ■ et prévenir le passage à l'état chronique; il doit être employé . quand la maladie résiste. Mais, le plus souvent, il ne peut, ù lui i seul, assurer la guérison et il doit être suivi de pansements intra-^, utérins. Siinger y a môme renoncé, l'accusant d'être forcément i incomplet et d'exposer aux accidents périmétritiques. Nous ne.croyons pas qu'après l'amendement des symptômes inilammatoires,ce dernier reproche soit bien fondé.