Traitenjent local

A. Métrite chronique muqueuse. — a. Formes récentes non hy-i PERPUSiQUES. — Dans les formes récentes et non hijperplasiques del l'endométrite chronique, on se bornera, tout d'abord, à l'emploi desi antiseptiques et des cathéré tiques.

l.lnfcepiigues. — L'antisepsie intra-utérine est pratiquée, tempo-t rairement, sous forme d'irrigations, d'instillations, de badigeonnagest et, d'une façon prolongée, sous forme de craxjons médicamenteux, -M tamponnement à la gaze et de drains de diverses sortes. Elle peut par-i fois suffire, mais, en ce cas, devant être pratiquée tous les jours et,' au minimum, tous les deux jours, pendant plusieurs semaines,^ elle exige, delà part de la malade et du médecin, beaucoup de per-i sévérance et d'assiduité. Les différents moyens qu'elle comporte doivent être combinés.

Schultze injecte d'abord 1 litre d'une solution de carbonate de soude à 37°, et à la dose de 2 1/2 p. 100, dans le but de détacher les. glaires, puis 1 litre d'une solution de lysol à la même températura et à la dose de 2 p. 100. Il répète ces injections tous les jours et? dans l'intervalle, maintient dans l'utérus un tamponnement làchff à la gaze iodoformée, en n'exigeant de la malade qu'un repos relatif : il obtiendrait ainsi la guérison en trois semaines environ

Au lieu du lysol à 2 1/2 pour 100, dont Schultze dit cependan le plus grand bien, on pourra recourir au permanganate de potassià 4 p. 1000, ou même à 1/100 (Charrier), particulièrement recommandé par Guyonpour la blennorrhagie, au sublimé à 1 p. 4,000, t l'acide phénique à 2 p. 100, au sulfate de cuivre à 1 p. 100, etc. Or

TRAITEMENT. 211 augmentera la puissance antiseptique et l'action capillaire de la ÏÏe en l'imprégnant de glycérine créosotée au t.ors oucn. aisant ;dvre l'injection inl.-a-utérine d'une insiillaiion ou d un bachgeonlaae de glycérine créosotée ou iodolbrinée.

Ta mèche de gaze, assurant à la fois l'asepsie et l'évacuation des icmides, nous semble préférable, d'une part, aux divers drains qui rété proposés : drain en crins de Florence (Ghcron), ch^am en •aoutcbouc (Bonnaire) , drain en caoutchouc maintenu dans 1 utérus Z une ampoule terminale (Verchère), etc. ; d'autre part aux crayons médicamenteux qui présentent cependant 1 avantage d être d'un emploi facile, particulièrement dans des cas ou la dilatation 'a pu être pratiquée ou maintenue. ^ n Cctthérétiques. - Les cathérétiques répondent a un degré plus avancé du mal et sont employés seuls ou combinés aux moyens précédents. En instillations, ils atteignent peut-être plus sûrement ous les replis de la muqueuse que sous forme de badigeonnages ; mais il faut tenir compte, d'un autre côté, de l'action mécanique exercée par Vapplicateur et de la facilité de son emploi. C est l'instrument de cabinet par excellence. Comme topique, nous donnons la préférence à la créosote de hêtre ou de houille (d'une action plus énergique), additionnée de deux ou trois parties de glycérine, ou même employée pure. Très superficiellement caustique et diffusible, la créosote modifie très avantageusement la muqueuse et les sécrétions. La teinture d'iode est également efficace dans certains cas, mais elle ne doit pas être employée quand il y a des pertes sanguines. Dans le cas de blennorrhagie, la solution de nitrate d'argent au 1/20 peut avoir de très bons effets. Il en est de même du crayon de même substance ; mais on ne doit l'employer qu'en attouchements très rapides. Crayon ou solution ont l'inconvénient d'être assez douloureux. L'électrolyse négative, à la dose de 40 m. a. environ (Barthélémy), provoque une escharification superficielle et liquide analogue à celle de la créosote et mérite d'être essayée. Cependant, d'après les expériences d'Apostoli, l'électrolyse positive aurait une action germicide supérieure.

Quand bien môme le cas serait favorable à l'emploi de ces petits moyens et quels que soient ceux auxquels on s'arrête, nous conseillons de se conformer strictement aux règles suivantes :

1" N'opérer que dans un utérus suffisamment dilaté : si donc il y a flexion, sténose, ou simplement insuffisance do calibre, pour les lavages ou f)our l'application des topiques, il faut, au préalable, laire la dilalalion progressive avec la laminaire et l'éponge, en ayant soin, avant l'introduction de chaque tente nouvelle, de recourir

MÉTKITR.

aux lavages et même aux badigeonnages anlisepliques de la cavité 1 utérine. Quant on sera passé au tamponnement à la gaze, il faudra, ., au besoin, maintenir la dilatation au moyen des bougies d'Hé- -i gar. Au reste, cette pratique est utile dans tous les cas, attendu n qu'elle a toujours pour elTet d'étaler l'endométrium et d'étendre « la surface d'action des agents modificateurs, de faciliter, en outre, le drainage des sécrétions; déplus, l'application de deux ou trois ' éponges suffit parfois pour ramollir et entraîner en grande « partie la muqueuse.

2° Avant d'appliquer les agents actifs, on devra enlever l'enduit i muco-purulent qui recouvre la surface intra-ulérine, soit à l'aide « d'un lavage au carbonate de soude, comme le fait Schultze, soit avec un bourdonnet d'ouate monté sur un applicateur.

3" Veiller avec soin à l'asepsie du vagin, sous peine de réinfec- ■ tion (donner la préférence à la glycérine iodoformée, ou mieux, . ichtyolée, si on veut obtenir des effets décongestifs).

4° Maintenir la femme dans un repos complet ou relatif.

5° Commencer le traitement peu de jours après une période « menstruelle, de façon que la guérison, si elle doit se produire,soit à peu près assurée au retour des règles, qui provoquent tou-> jours une recrudescence du catarrhe.

b. Formes anciennes, hyperplasiques. — Dans les cas où l'endomé- " trite chronique a résisté aux moyens précédents; dans les casi: d'endométrite hyperplastique du corps, qui se révèlent surlouti par des hémorrhagies et par les lambeaux épais de muqueuseobtenus par le curettage explorateur; dans les cas d'endomélrilo profonde et ancienne du col, avec prolifération abondante etenkyslement des glandes et participation active du derme muqueux, ce qui peut se juger par l'âge de la lésion et la profluence de l'écoulement glaireu x, par les saillies glandulaii^es appréciables à l'œil et au doigt, a[nès dilatation, et, surtout, par la nature et les détails de la pseudo-ulcération, quand elle existe : dans tous ces cas, c'est perdre un temps précieux que de se borner à l'emploi des antiseptiques et des cathérétiques et le mieux est de recourir, sans délai, à Vabrasion de la muqueuse malade.

Deux méthodes sont en présence : l'une emploie les caustiques et l'autre l'instrument tranchant.

I. Cautérisation. — Les caustiques sont de trois ordres : caustiques potentiels ou chimiques, caustiques actuels et clectrolyse à haute dose.

Ils sont employés sous forme solide ou liquide et en application? rapides ou prolongées. Les plus en usage sont : le crayon de nilrat.'

TllAlTEMENT. 213

l'argent, pui- ou mitigé, la pâte de Canquoin, le crayon de sulfate le cuivre. Parmi les caustiques liquides, nous citerons : la solution le chlorure de zinc à 50 p. 100 (Rheinstaedter), le perchlorure de èr le nitrate d'argent en solution concentrée, les acides phénique, ■,hromiipie, nitrique, pyroligneux, le nitrate acide de mercure, la iqueur deBelloste (teinture d'iode et acide phénique aa). Ces diffé- •ents liquides sont employés en badigeonnages ou en instillations.

Le grand danger des caustiques, en général, est d'attaquer a couche superlicielle du muscle et, par suite, les éléments •ét^énérateurs de la muqueuse ; d'où formation consécutive d'un [issu de cicatrice, avec ses conséquences plus ou moins graves, c.-à-d. atrésie utérine, dysménorrhée, aménorrhée, stérilité, lématosalpinx. De plus, les caustiques déterminent des douleurs vives et exposent, au moment de la chute des eschares, à l'inflamnation circum-utérine.

D'après les recherches histologiques, l'escharification du muscle est inévitable avec la méthode" qui consiste dans l'application, à demeure, d'un crayon formé d'une partie de chlorure de zinc pour lieux de farine de seigle. Les mauvais résultats de cette pratique f[ui, dans un bon nombre de cas déjà, a conduit à la laparotomie ou à l'hystérectomie vaginale, l'ont fait abandonner par ses initiateurs eux-mêmes. Depuis, Dumontpallier a proposé l'emploi de crayons formés, à parties égales, de sulfate de cuivre et de farine (le seigle. Ces crayons n'auraient pas les mêmes inconvénients et seraient simplement « cathérétiques de la muqueuse et modificateurs des glandes )>. Mais Matignon, à la clinique de E. Monod (1), a pu suivre deux faits qui sont contraires à cette manière de voir; aussi propose-t-il de réduire de moitié la dose de substance active, soit 0,2b au lieu de 0,50 de sulfate de cuivre, pour un crayon de T"™ i/2.

Rheinstœdter introduit jusqu'au fond de l'utérus, à l'aide d'un applicateur, un bourdonnet d'ouate imbibé de la solution de chlorure de zinc à 110 p. 100 et le laisse en place une minute au plus. Il répète cet attouchement toutes les semaines, ou deux fois par semaine, et obtiendrait ainsi de très bons résultats sans provoquer d'atrésie.

Le perchlorure de fer, en badigeonnages ou en instillations, peut ttvoir son utilité comme moyen hémostatique d'urgence; mais il provoque laformation de caillots adhérents, favorables à l'infection, et qu'il faut prendre soin d'entraîner par un lavage consécutif.

(1) Arch. de tocolnrjie et (jynéc, 1892.

•214 MÉTRITE.

L'acide chromiquc, le nilrale acide de mercure, peuvent donner lieu à des accidents d'inLoxicalion.

L'introduction de la pointe du tli(!i'niocautèi'e dans le col aboutit fatalement à la sclérose ou à l'atrésie et on a signalé des cas d 'irifec- t tion plus ou moins graves, mortels même, à la suite de son emploi, m

L'clectrolyse, poussée jusqu'à l'intensité voulue pour ohlenir une escharc, a été conseillée par Middeldorpf, Spiegelberg, Apostoli, Lehlond (1).

En somme, à moins que la malade n'ait dépassé la ménopause, si l'on veut employer les caustiques, encore faut-il s'efforcer d'en limiter l'action à la muqueuse. A ce point de vue, les applications prolongées, dans le but d'obtenir en une seule fois le résultat cherché, comme avec le curettage, sont absolument à rejeter. Mieux vaut recourir aux attouchements, dont la durée et la répétition devront varier suivant la substance employée. Enfin, les dangers sont moindres si on limite la cautérisation au col, au-dessous de

l'orifice interne.

II. Exérèse. — i°Pour renclomctrite corporéale: curettage. — Poun l'endométrite hyperplastique du corps de l'utérus, le curettage, précédé ou non de la dilatation, constitue le traitement le plus sûr et le moins dangereux, à tout point de vue. Le curettage respecte la couche rénovatrice de la muqueuse et la restitutio ad inlegrum peut s'effectuer en moins d'un mois.

Si l'hémorrhagie est le symptôme prédominant, l'action de la curette peut sufhre. Il est cependant utile, pour atteindre les derniers culs-de-sac glandulaires intra-musculaires, de la complète! par un écouvillonnage à la glycérine créosotée, par l'action àxM polissoir de Péraire, par l'application de chlorure de zinc au l/K (Bouilly), pendant une ou deux minutes, ou encore, par 1 mstdlation de perchlorure de fer immédiatement suivie d'une injectioi détersive (Pozzi). Cette dernière pratique a l'inconvénient de pro voquer des coliques utérines assez vives qui se prolongent aprc le réveil de la malade, et parfois, de la rétention d"urine.

Si les hémorrhagies s'accompagnent d'écoulements purulents < que l'endométrite du col semble peu prononcée, on pourra se con tenter de faire, après le curettage et les applications cathéretique ou caustiques, un tamponnement lâche de l'utérus à la gaze lodo formée; ou bien, au moindre retour de l'écoulement, on aura re, cours, avec persévérance, aubadigconnage créosoté, aux instdlalion de teinture d'iode répétées tous les deux jours (Pozzi), etc. Le rctou

(1) Société du X" arrondissement, 2 mai 1892.

I, la leucorrhée utérine après le curettage peut être dû à une ,,iclive de la métrite, c est-à-dire à une r éin fe ction vrc^en^ de extérieur (doigts, canule ou instruments malpropres) , de la vagi nrte cul'^-clc-sac ou d'une salpingite concomitante; raa^is, plus ..uvont encore, il s'agit en réalité d'une recMcte due a Inasuffi- , uice du traitement, en particulier pour la métrite du col.

.^0 Pour Vendométrite cervicale: hersage, excision de la muqueuse.

curettage, à moins d'être fait avec une curette très tranhanle suscoplihle d-enlever des copeaux musculau-es, ne peut ,voir qu'une action très incomplète sur la muqueuse cervicale, lant donné le siège intra-musculaire d'un grand nombre dacmr lil 60) Si l'endométrite cervicale se présente dans des conditions tpUes (voir plus haut) que les petits moyens, antiseptiques ou cat hérétiques, soient jugés d'emhlée impuissants ou se soient montres t,ls- qu'il y ait ou non indication du curettage pour l'endométrite ,lu""corps, il faudra, pour l'endométrite du col, poursuivre les .landes jusque dans l'épaisseur du muscle. Pour cela, deux procèdes i.euvent être mis en œuvre.

Après avoir dilaté la cavité et abstergé la muqueuse des glaires nui la recouvrent, on y fait des scarifications très rapprochées, soit avec un bistouri, soit avec la herse de Doléris, et l'on imprègne la surface saignante de créosote ou de teinture d'iode. Cette petite opération peut être répétée tous les quatre ou cinq jours et sans anesthésie.

Ou bien, ce qui est plus sûr encore, on excise complètement la muqueuse au bistouri, en deux ou plusieurs morceaux. Au lieu de l'aire suivre cette excision d'une thermocautérisation superficielle (Pestalozza, Doléris), il vaut mieux se contenter du tamponnement cervical à la gaze iodoformée: la cicatrisation secondaire peut ainsi être obtenue en une douzaine dejours.

Pour prévenir plus sûrement encore ratrésie,Bouilly se contente d'enlever, sur chaque lèvre, un lambeau épais de 2 à 4 millimètres, suivant la profondeur des lésions et, entre ces deux gouttières, qui se regardent par leur concavité, il conserve, sur les parties latérales du col, un pont de muqueuse, n a ainsi obtenu 39 guérisons et

2 grossesses, sur 40 cas.

Z° Pour la cervlcile externe : scarifications, ponctions, excision cunéiforme de Schrôder, trachclorrajjhie d'Emmet. — Le ch&mosis de la muqueuse endocervicale cède ordinairement au curettage. L'érosion simple peut disparaîti'e grâce au pansement antiseptique du vagin etau traitement intra-ccrvical, par le seul fait de la réfection du corps muqueùx de Malpighi.