FIG

Encéphalocèlc (Vrolik).

Ruysch(l) décrit une tumeur énorme du crâne qui rendit l'accouchement difficile.

— Hull (2) décrit et figure une tumeur des fesses nécessita l'embryotoraie (3). — [Sur un enfan t âgé de six semaines, Stol tz ( 1) a extirpé, avec succès, une tumeur enkystée du périnée (fig 211), qui avait retardé pendant près d'un quart d'heure l'expulsion de la partie inférieure du tronc, après la sortie de la téte et des épaules.]

— La soudure des parties fatales entre elles, par adhésion des téguments, a été

observée par Jôrg, Schumacher, HolofT, Elsholz, etc. Dans le cas décrit par Jôrg (5), les épaules do fœtus étaient soudées par îa peau à la région lombaire et sacrée. Le tronc se trouvait ainsi plié en deux, la téte placée au niveau de la face postérieure des cuisses.

Les jumeaux adhérents peuvent, il est vrai, constituer un obstacle considérable; cependant l'observation démontre que cela n'arrive que rarement, parce que le plus souvent ces sortes de produils n'ont pas atteint l'époque de la maturité, ou bien sont morts pendant la grossesse ou avant l'accouchement, de sorte qu'ils deviennent en peu de temps si souples et si flexibles qu'ils traversent le bassin presque dans toutes les positions. D'autre part, les observations publiées jusqu'à ce jour prouvent surabondamment que l'accouchement peut se terminer quelquefois sans difficulté notable, même lorsque les fœtus sont vivants.

(1) Ruyseh, Obs. anal. Amstcl., 1691, obs. 52.

(2) Hull, Obserw., etc., p. 259.

(3) Voy. aussi : l»eu, 1694, p. 408; Buscii, L'eber Geschwùlste in dem untern Theil des Hûckens ueugeb. Kinder (Gemeinsame Zeitschr. f. Geburtsk. Ban cl IV, p. i).

(4; Voy. A. Veling, Essai sur les tumeurs enkystées de l'extrémité inférieure du tronc fatal. Thèse de Strasbourg, 1X16. — Voy. aussi A. L. C. Molk, Des tumeurs congénitale* de Vexlrémité inférieure du tronc. Thèse de Strasbourg, 1868 (relation d'une opération analogue de Stoltz).

(5) Jiirg, llandb. der speciell. Thérapie. Leipzig, 1835, p. 278.

N.BOELK Cl CHKS8ER. — AcCOUCh. 40

Des exemples d'accouchemenls de ce genre, terminés par les seules forces de la nature, sont rapportés par Baudclocque (1). Osiander (2), Hildreth (3), Claudi (4) et Hohl (5). — Neugebauer parle d'un accouchement très difficile pour cause de bicépkalie du fœtus (écrasement du thorax par le céphalotribe, suivi d'extraction des viscères à l'aide des ciseaux de Siebold; emploi du crochet, etc.) (6). Lange rapporte deux cas instructifs de dystocie causée par des jumeaux adhérents (7).

[Alphonse Hergott (81 a réuni dans une thèse de concours un grand nombre d'observations intéressantes de dystocie produite par les anomalies de forme et de volume ud fœtus].

| 690. Le traitement dépend de l'espèce et du degré de vice de conformation du fœtus.

L'accroissement proportionné de toutes les parties du corps du fœtus réclame en général les mêmes indications que l'angustie pelvienne (voy. § 634 et suiv.); mais il est également de règle d'attendre l'effet des douleurs et d'en seconder faction par les moyens hygiéniques, par la prescription d'une attitude appropriée, etc. Les contractions amènent l'accommodation de la tèle d'une façon beaucoup' plus égale et plus bénigne que le forceps, et souvent elles suffisent à vaincre sans aucun dommage des difficultés dont on ne parviendrait pas à triompher par les opérations sans un déploiement de forces excessif et, par conséquent, dangereux.

S'il devient nécessaire de terminer artificiellement l'accouchement en cas d'hydrocéphalie, le forceps peut être utile en admettant que la tête soit assez basse. Mais il faut manier cet instrument avec beaucoup de précaution, parce qu'il peut facilement échapper. Quand la tête est trop volumineuse pour s'engager dans l'excavation, il faut la ponclionner, si elle contient de l'eau, avec le craniotome, ou mieux encore avec un trocart courbe, qu'on enfonce à la région la plus accessible du crâne dans une suture ou dans une fontanelle (dans une fontanelle latérale quand la tête vient la dernière).

Quoique les fœtus chez lesquels l'hydrocéphalie est si développée viennent le plus souvent morts au monde, il ne faut pourtant pas plonger l'instrument plus profondément qu'il n'est nécessaire pour donner issue au liquide, car on à observé quelquefois que l'enfant a été expulsé vivant après la ponction et a continué de vivre pendant quelque temps (9). Après l'opération, on attend l'effet des douleurs ; celles-ci peuvent engager suffisamment la tète pour permettre de la saisir et de la retirer avec la main, ou de l'extraire avec le forceps qui, il

(t) Baudclocque, 1815, t. II, p. 2Ô4.

(2i Osiander, Ilamlb., t. I, î' édit., p. CI8 et suiv. Voy. aussi le Xoureau Journal de médecine, 1818. et la Salib. Zeit., 182(1, p. 280 (jumeaux à terme, soudés par le sacrum, ayant vécu jusqu'au neuvième jour).

(3) Voy. M. "York med. Re/ios., vol. VII, n* 3, avril 1822 t accouchement laborieux, les enfant!, morts pesaient ensemble 7 kilogrammes).

(4) Voy. Oesterr. Wuchcmchr., 1843, n" 8. f.">j Hoh., loc. cil., p. 143 et suiv.

(6) Voy. Monatsschr. f. (ieburlsk. Band XXVI, p. 421.

(7) Lange, Lehrbuch der Geburtshutfe, p. 773.

(8) Hergott A., Des maladies fœtales qui peuvent (aire obstacle à l'accouchement . Thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1878.

(9) Voy. Osiander, Deobachlungen, etc. Tuhingcn, 1787. p. 22fi. — Gotz, Bericht, etc. (Oesterr. Jahrb.. mars 18-14; l'enfant vécut quarante-huit heures après la ponction).

ANOMALIE DU VOLUME ET DE LA FORME DU FŒTUS

est vrai, glisse quelquefois. En pareil cas, si le fœtus est mort, on fait l'extraction avec le crochet ou avec le céphalotribe. S'il est urgent de terminer au plus vite le travail alors que le fœtus vit encore et que la tête est mobile audessus du détroit supérieur, il est indiqué de faire la version et l'extraction manuelle. .

Quand l'abdomen est extraordinairement distendu par du liquide , des tumeurs, etc., et que les tractions faites selon les règles de l'art sur les parties fœtales déjà expulsées ne suffisent pas pour terminer l'accouchement, il est également indiqué de vider la cavité abdominale par la paracentèse ou par l'embryotomie.

Il est impossible de donner des règles générales pour le traitement des cas où des monstruosités, surtout des fœtus adhérents, rendent l'accouchement difficile. Si Ton arrive à diagnostiquer à quelle espèce de monstruosité on a affaire, on reconnaîtra bientôt si les procédés ordinaires d'extraction sont suffisants, ou bien s'il faut se contenter de séparer les parties adhérentes, ou encore, procéder à l'embryotomie. La présence de fœtus adhérents, si même Us étaient vivants, ne justifierait pas l'opération césarienne.

Pour ce qui concerne le traitement, nous renvoyons à Hohl (i) et aux observations suivantes : llull ("2), Bock (3), Rath (4), Pies (5), Benedini (G). Bans le cas, décrit par Jôrg, d'adhérence de la peau des épaules avec celle de la région lombaire, la simple déchirure des adhérencs avec les doigts suflit pour lever l'obstacle à l'accouchement. — Schônfeld sépara à l'aide du bistouri deux jumeaux soudés par la poitrine (7).

DE LA DIFFICULTÉ DE l/ACCOlTCHEMENT PAR SUITE DE LA CONFORMATION VICIEUSE DES ANNEXES DU FŒTUS.

§ 691. Les anomalies des membranes, du liquide amniotique, du cordon ombilical et du placenta produisent pendant le travail des accidents divers dont il sera question dans la section suivante ; ici, nous n'avons à considérer ces anomalies qu'en tant qu'elles jouent ou qu'on leur attribue le rôle d'obstacles à l'accouchement.

§ 09:2. I. Anomalies des membranes. — Les membraues peuvent être trop épaisses et trop résistantes, ou bien trop minces et trop frêles. Dans le pre-

(Ij Hohl, loc. cit.. p. 2l6etsuiv.

(2) llull, Observ., p. 270 (cas intéressant, ablation de la tête expulsée, éviscération de la poitrine, puis version et extraction).

(3) Bock. Merkw. Geburtsf. an den liauchdecken iusammengcw. Zwillinge iGcm. Zeitscltr., t. III, p. 98! (Extraction manuelle;.

(4) Rath, Schwier. Enlbind. uveier tusammengew. Kinder (Sieb. Journ., t. XVII, p. 29ij (poids de» deux enfants : 71M,5; euibryotomie).

(SI Pics, Geburtsgesch. uveier iusammengew. Kinder (iV. Zeitschr.f. Geburtsk.,1. IV, p. 283) (version et extraction).

(6) Vnv. Gai*, di Milan», 1844, n* 4 (embryotomie).

(7) Voy. MonaUtschr. f. Gehurtsk., t. XIV, p. 378. — Voy. eucore Plavfair in Obstétrical Transaction*, vol. VIII, p. 130, 18M. — Lindemann (Max), Monatxschrifl fur Geburtskunde. Band XXXIII, p. 157 (accouchement de jumeaux adhérents terminé par l'ablation «l'une des tetes au moyen du crochet de Rraun. Guérison de la mère).

mier cas, elles résistent plus longtemps à l'effet des douleurs; après la dilatation complète de l'orifice utérin, elles descendent plus ou moins profondément dans le vagin ou même jusqu'au dehors de la fente vulvaire avant de se rompre, et quelquefois la tête (dans quelques cas rares le fœtus entier) est expulsée recouverte des membranes intactes (§ 237). Il est incontestable que des membranes très épaisses peuvent jusqu'à un certain point retarder le travail, mais jamais à un degré suffisant pour amener des suites fâcheuses. Des personnes peu expérimentées attribuent fréquemment à la résistance des membranes un retard de l'accouchement, qui n'est causé que par l'insuffisance des contractions. Celui qui, dans de pareilles circonstances, s'empresse de rompre immédiatement la poche, a souvent lieu de regretter cette petite opération quand elle n'a pas le résultat désiré. Ce n'est que lorsqu'on est convaincu que la tête se présente et seulement quand l'orifice est complètement dilaté et la jwche descendue jusqu'à la vulve qu'on peut opérer l'ouverture artificielle de l'œuf.

Pour cela, on se contente d'une pression exercée pendant la douleur contre les membranes avec le sommet de l'index placé en supination; si la tension des enveloppes est insuffisante, on l'augmente préalablement en les refoulant du pouce et de l'index. Si elles sont complètement flasques, on y forme avec le pouce et le médius un pli qu'on déchire avec les ongles de ces deux doigts, ou qu'on use en le frottant avec l'index sur l'ongle du pouce. Quelquefois les doigts seuls ne suffisent pas, par exemple quand la poche contient peu d'eaux et, par conséquent, est plate; on peut alors, au besoin, se servir d'une plume à écrire ordinaire, propre et taillée en pointe, guidée par le doigt.

Il «••• i étonnant combien d'instruments (perforateurs des membranes) ont été inventés pour cette opération si simple : le scolopomachterion d'Aetius, le petit couteau d'Albucasis, les petits crochets des sages-femmes Siegemund et Wiedemann, les aiguilles de Fried et de Hœderer, le scalpel digital d'Aitken, les anneaux de Stein et d'Osiander, le perforateur des membranes composé de ce dernier, les pinces perce-membranes de Carus, le perforateur monté sur les ciseaux omphalotomes de Ed. de Siebold et de Busch (les susdits ciseaux n'ont pas gagné pour cela en utilité), etc. — De tous ces instruments, ceux qui paraissent encore le mieux atteindre leur Fin. 212 but, sont le trocartde Wenzel (fig. 212) et le perforateur desmein-

Trocart de Wentcl brancs imaginé par d'Outrepont, dont on se sert aussi pour percer modifie. les membranes dans le but de provoquer l'accouchement préma-

turé artificiel (voy. § 501).

Parfois une portion des membranes, ou simplement de l'amnios, distendue par les eaux, fait saillie à travers l'orifice utérin, et pend, comme une bourse fluctuante, de plusieurs centimètres de longueur hors de l'orifice vaginal. Des observations pareilles de prolapsus des membranes remplies d'eau, ou seulement de l'amnios, ont été décrites par Osiander (1), Léopold (2), Crcdé (3) et Hohl (4).

(1) Osiander, Handb. der Entbindungtk. Band III, p. 415, 2* édit., 1833.

(2) Voy. MonatsKhrifl fur Ceburhk. Band XIII, 1859, p. 139.

(3) Credé, ibid., p. 141.

(4) Hohl. Lehrbuch des Geburtsk., 2' édit., 1862, p. 603.

ANOMALIE DU VOLUME ET DE LA FORME DU FŒTUS

§ 693. Des membranes trop minces ne résistent pas assez aux contractions et se rompent souvent avant la dilatation complète de l'orifice. Si, dans ce cas, l'orifice utérin est déjà dilaté de plus de 7 centimètres, l'écoulement prématuré des eaux n'a par lui-même aucune influence nuisible. Si cet écoulement a lieu de très bonne heure, il est en général l'indice d'un travail lent, et l'on observe plus fréquemment, après la rupture prématurée de la poche, les maladies et la mort de la mère. Nous avons déjà parlé de l'écoulement prématuré des eaux comme d'une cause de contractions faibles et surtout spasmodiques (g 503), et nous avons également fait connaître le traitement indiqué en pareil cas. — La vie de l'enfant est aussi plus menacée, non seulement pendant le travail, mais encore pendant les neuf premiers jours des couches. Pour toutes ces raisons, il parait indiqué, dans les cas de rupture prématurée de la poche des eaux, de ne pas permettre à la femme de se lever et encore moins de se promener, afin de retenir au moins une partie du liquide amniotique. Le traitement ultérieur de l'accouchement dépend des symptômes observés.

§ 694. II. Quantité anormale du liquide amniotique. — Les eaux peuvent être en quantité trop grande (hydramnios, comp. § 82) ou trop petite. — La première de ces anomalies se reconnaît à la distension excessive mais uniforme du ventre, sans qu'il existe aueun signe de grossesse gémellaire ; à la fluctuation manifeste; à la position particulièrement élevée de la tète au commencement du travail, à la mobilité des parties du fœtus, à la grande incommodité que cause la distension considérable du ventre pendant la grossesse. La surabondance du liquide amniotique donne lieu à la lenteur du travail en altérant les propriétés contractiles de la matrice, et non en augmentant la résistance aux forces expulsives. Quand on a des raisons de supposer cette anomalie, 02 prescrit à la femme de se coucher dès le commencement de la période de dilatation, pour qu'elle ne soit pas surprise debout par la rupture de la poche; on lui recommande de se tenir tranquille et de ne pas faire d'efforts d'expulsion. On ne pratique l'ouverture artificielle des membranes que lorsque le ralentissement du travail menace de devenir préjudiciable; dans ce but, on se place derrière la femme couchée sur le côté, les jambes et les cuisses à demi fléchies, et on perce l'œuf vers la fin d'une contraction, aussi haut que possible et de préférence avec un des instruments inventés pour cet usage, afin de prévenir un écoulement d'eau trop subit et trop abondant, qui pourrait avoir les suites les plus fâcheuses, surtout quand le bassin est large et le fœtus petit (paralysie de la matrice, hémorrhagie, chute du cordon ou d'un bras, délivrance tardive).

La trop petite quantité de liquide amniotique, quand elle ne résulte pas d'une rupture prématurée de l'œuf, n'existe probablement jamais à un degré assez prononcé pour constituer une cause de dystocie.

Des exemples de surabondance des eaux amniotiques se trouvent, entre autres, dans Fabrice de Hilden (I), Stein (2), Jdrg (3) et M Clintock (4).

(t) Hildanus, Observ. chir., cenlur. Lugd. Bat., 1641, cenl. II, obs. 58.

(2) sicin, Annale*, 2 Su, 180'J. p. 28.

(3; Jorg, Handb. der spec. Therap., 1835, p. 261.

(4) M'Clinlock. Dropsij of the Ovum. Clin. mem. on diseas. of immen, 1863, p. 376.

§ 695. III. Anomalies du cordon ombilical. — Le cordon ombilical peut être naturellement trop court ou raccourci par la formation de circulaires autour des parties fœtales. La brièveté primitive n'est peut-être jamais assez considérable pour rendre l'accouchement difficile. Les circulaires du cordon existent aussi extrêmement souvent, sans retarder le moins du monde l'expulsion du fœtus. En général, le cordon est plus long que d'ordinaire quand il fait un et surtout plusieurs circulaires ; d'autre part, sa torsion naturelle lui permet de s'allonger jusqu'à un certain point et, de plus, les parois de la matrice se rapprochent de l'orifice à mesure que le fœtus desoend vers la sortie du vagin. Si même le cordon était réellement trop court, il ne constituerait jamais un obstacle grave à l'expulsion, mais se romprait plutôt, ou le placenta serait décollé, accidents qui, du reste, sont extrêmement rares. L'allongement forcé du cordon peut aussi mettre la vie du fœtus en danger, en gênant la circulation dans les vaisseaux ombilicaux (voy. § 709).

Les signes qu'on donne habituellement comme caractéristiques de la brièveté du cordon pendant l'accouchement ne sont rien moins que certains; tels sont : la progression et le recul de la tête selon que la douleur agit ou cesse (phénomène normal chez les primipâres, et résultat naturel de l'élasticité de la tête et des parties molles du détroit inférieur) ; l'écoulement d'un peu de sang après chaque douleur (également habituel chez les primipares pendant que la tête s'engage dans la vulve) ; une douleur violente, presque insupportable au fond ou sur les côtés de la matrice au moment de la contraction (il est singulier que Wigand regarde ce signe comme le seul certain!), etc. On ne peut donc être sûr que la brièveté existe qu'après l'expulsion totale ou partielle du fœtus, quand on constate par la vue ou par le toucher que le cordon est fortement tendu et quand on ne parvient pas à le relâcher. Cependant, quand le raccourcissement est dû à l'enroulement du cordon autour du cou du fœtus, on peut reconnaître cet enroulement par le toucher rectal dès le moment où la tête commence à s'engager dans la vulve.

Nous avons indiqué plus haut (§§ 336, 358, 490) le traitement de l'enroulement du cordon, et fait remarquer en même temps que les circulaires ne sont, fréquemment, très serrés qu'en apparence et se relâchent d'eux-mêmes pendant l'expulsion du fœtus. Si le cordon est court, sans être entortillé, il faut le couper immédiatement après la naissance. Si le fœtus n'est expulsé que jusqu'à l'ombilic au moment où l'on remarque la brièveté du cordon, on coupe celui-ci dans le vagin et l'on en comprime le bout fœtal avec les doigts, pour ne le lier qu'après l'expulsion complète de l'enfant.

§ 696. IV. Conformation vicieuse du placenta. — Des adhérences trop intimes entre la matrice et le placenta peuvent rendre difficiles le décollement et l'expulsion de ce dernier. Comme l'obstacle mécanique qui en résulte est moins important que les autres accidents qu'entraîne cette anomalie, nous en parlerons dans la section suivante (§ 796 et suiv.).