DE LA DIFFICULTÉ DE L'ACCOUCHEMENT PRODUITE PAR UNE ANOMALIE DU VOLUME
ET DE LA FlinME DU FŒTUS.
§ 085. Le volume anormal et la forme vicieuse du fœtus peuvent rendre l'accouchement plus ou moins difficile et même impossible par les seules forces de la nature, malgré la conformation normale du bassin et la régularité des contractions.
§ 080. Le développement uniformément trop grand du corps du fœtus est par lui-même beaucoup plus rarement une cause de mogostocie qu'on ne le croit généralement. Pour ce qui concerne l'expulsion de la téte, la grosseur seule de cette partie n'est pas aussi importante que sa conformation, la résistance et la dureté des os du crâne ainsi que la manière dont ils sont joints, conditions d'où dépend l'aptitude de la téte à subir une modification de sa forme qui corresponde à celle du bassin. Très souvent on trouve dans les tètes volumineuses des os moins développés, des sutures plus larges, dfls fontanelles plus grandes que d'ordinaire, de sorle qu'une pareille téte est beaucoup plus compressible pendant l'accouchement qu'une autre moins grosse avec des os très durs, des sutures étroites et des fontanelles petites.
Sans doute, si le fœtus est extraordinaircment grand (par exemple s'il pèse 4,5 à 5 kilogrammes et plus), si la grosseur de !a tète coïncide avec un développement proportionnel des os du crâne, la difficulté de l'accouchement peut être considérablement accrue ; mais il n'en résulle que rarement des suites
ANOMALIE Dr VOLUME ET DE LA FORME DU FŒTUS.
fâcheuses, si les autres conditions sont normales. Le cas n'est réellement grave, en général, que lorsque le bassin n'est pas aussi spacieux que d'ordinaire.
Les descriptions d'enfants exceptionnellement forts ont été fréquemment entachées d'exagération, tantôt par suite d'un penchant naturel pour le merveilleux, tantôt alin de justifier la conduite tenue dans certains cas. Souvent aussi des erreurs ont dû être commises dans les pesées. Les observations de Levret (1), citées partout, d'enfants qui auraient pesé jusqu'à 22 et 25 livres (1 1 et 12k>',5), reposent sur une faute typographique que l'auteur lui-même rectifie dans sa quatrième édition; le poids comportait 12 et 15 livres. Crante rapporte le fait d'un enfant mort-né qui aurait pesé 23 livres (11^1,5) (2). Des exemples plus récents d'enfants d'un poids et d'une longueur exagérés sont rapportés par J. Ramshotham (3) . enfant mort-né pesant 8 kilogr.}, J. I). Oreens (4) (enfant mort-né de 65 centimètres de longueur, pesant 8k«',875) et Flamm (5) (l'enfant expulsé jusqu'à la tète, et extrait mort par Flamm, avait près de 60 centimètres de longueur et pesait 7kil,2). Ce fait réfute l'assertion de J. F. Osiander, qui, dans cette même publication, rapporte cinq cas de mogostocie avec fœtus pesant de 4 à 5 kilogrammes, et s'appuie sur ces observations pour déclarer fabuleux tous les cas d'enfants qu'on a donnés comme pesant 7"">,2 et 7kil,5 (6). — Le cas le plus récent d'un enfant extraordinairement volumineux, qui fut extrait vivant à l'aide du forceps, est rapporté par Ch. Waller(7). L'enfant pesait, aussitôt après la naissance, 7kil,5; la circonférence de la téte mesurait 439 millimètres.
Dans des cas très rares, l'une ou l'autre des sutures du crâne est ossifiée. La grande fontanelle a même été trouvée en partie ossifiée ou comblée par un os wormien. Bien qu'un crâne de ce genre perde nécessairement de sa flexibilité, il n'existe cependant pas d'exemple authentique d'un accouchement devenu laborieux pour cette raison. Des descriptions, avec figures de têtes semblables, se trouvent dans Saxtorph (8), Voigtel (9), Gœden ( 1 0), Crève ( Il ) et Hohl (12).
L'influence du sexe sur la marche de l'accouchement était un fait déjà connu des anciens : Pline prétend c feminas gigni celerius qaam mares >, et Mauriceau en cherche la raison dans la plus grande circonférence de la tête et la largeur plus considérable des épaules chez les enfants mâles (13). Ces assertions sont confirmées par un travail statistique de Simpson (14), d'après lequel les accouchements d'enfants mâles seraient non seulement plus laborieux, mais encore bien plus dangereux pour la mère et l'enfant que les accouchements de filles (15).
§ 687. Les vices de conformation du fœtus, tels que la grosseur excessive de quelques-unes de ses parties, produite par une cause pathologique, et cer-
(1) Levret, suite des Obs , 1751, p. 192.
(2) Cranti, De rupto, etc. utero. Leipzig. 1756. p> 55.
(3) Ramsbotham, Pract. observ., etc., pl. I. Lond., 1832, p. 303. (£) Voy. Lancet. déc. 1863.
(5) Flamm, Gewicht und Grosse Neugeb. betr., in Zeitschrift fur die gesammte Mednin, Band XXVII. Hamburg, 184i, p. 3G2.
(6/ Voy. t. XVI, fasc. 3.
(7) Voy. Transact. of obstetr. Soc of Londun, vol. I, 1860, p. 30J.
(8) Saxtorph, 1803, p. 255.
(9) Voigtel, Zeichenlehre der Entbindungskunst, p. 153, et pl. Il, lig. 5.
(10; GflBdeQ, De fonliculu quos vocani otstficatos. Wired»., 1837, in-4*. c. tab.
(11) F. D. Crève, Decalvanœ osteogen. et fontanellar. ante part, aphanùmo. Francfort-surle-Mein, 1841, in-8° (avec flg. d'un spécimen très intéressant de celte anomalie).
(12) Hohl, Vortràge ùber die Geburt des Menschen, I8i5, p. 290.
(13) Mauriceau, Observations sur la grossessejtt l'accouchement, 1691, p. 87 et 230. (lt) Vov. Edinb. med. Journ., oct. 1*14.
(15) Voy. aussi Chereau dans la Gatette méd. de Paris, 1847, p. 94.
taines monstruosités donnent lieu à la difficulté de l'accouchement plus souvent que son excès général de volume.
Dans cette catégorie rentrent d'abord : le développement exagéré de la tête par l'hydrocéphalie; la distension excessive du ventre par un liquide ou des gaz, par l'augmentation de volume de l'un ou l'autre des viscères abdominaux, par exemple le foie, les reins ; un développement énorme du tronc par l'anas arque (rare); puis des tumeurs de diiïérents points du corps, par exemple des fesses; les hydrocèles du crâne, du rachis; enfin, des monstruosités avec multiplicité des parties, particulièrement les jumeaux adhérents (fœtus avec la moitié supérieure du corps simple et la moitié inférieure double ou vice versa, i ou encore deux corps complets qui ne
sont réunis qu'en un point, par exemple au sacrum, au coccyx, à la poitrine, etc.).
Un écrit très intéressant sur cet important sujet a été publié par Hohl (1).
Même les épaules et la poitrine du fœtus peuvent être développées à un tel point qu'elles deviennent un obstacle à l'accouchement ("2).
§ 688. Le diagnostic de l'excès du volume du fœtus est en général difficile. La distension exagérée du ventre vers la fin de la grossesse, sans aucun indice de la présence de jumeaux, n'est qu'un signe peu certain du développement extraordinaire du fœtus; le plus souvent on ne pose le diagnostic que dans le cours même de l'accouchement, quand on voit le travail devenir lent et difficile, quoique le fœtus se présente bien, que les voies génitales soient bien conformées et les contractions normales.
On reconnaît que la tête est grosse, quoique bien conformée, par l'étendue qu'elle offre au doigt explorateur et par la distance considérable qui sépare les fontanelles ; mais il faut être très exercé pour apprécier ces nuances. On suppose qu'elle est peu compressible quand les os du crâne ne chevauchent que peu ou point, malgré de fortes douleurs; quand ils paraissent beaucoup plus durs que d'ordinaire; (Juand les fontanelles sont petites, etc.
(I) Hohl, bu Geburten miaijestaHtier, kranker uud todtrr À.w/er. Halle, 1850, in-8*. (4) Voy. Jacqueniier, Gai. hebdom. de m«/.; 1860, n* 40 et suiv. — Emile Bailly, Gaxelte de hôpitaux, 1864, y* 134.
* Utr: te.
Fie. 209.
Fœtus hydrocéphaliquc. Membres supérieurs et inférieurs très courts. Ventre volumineux, mais sans ascitc (Vrolik).
ANOMALIE DU VOLUME ET DE LA FORME DU FŒTUS
Voici les signes auxquels on reconnaît Vhydropisie de la tête (hydrocéphale) (lig. 209) : le crâne présente au toucher une surface large, peu convexe; les os et les téguments sont minces, dépressibles ; les fontanelles et les sutures sont extraordinairement grandes et larges, et ce qui est caractéristique, pendant les contractions, les os, au lieu de se rapprocher, s'écartent les uns des autres, et la tète, précédemment molle et fluctuante, devient remarquablement résistante et tendue. Si on applique le forceps, on est frappé de l'écartement des manches. Quand les fesses se présentent, on reconnaît l'hydrocéphale par la tumeur volumineuse que la palpation externe constate au-dessus du pubis, par les signes mentionnés plus haut, que révèle l'exploration interne, et, enfin, par ce fait que, malgré la largeur suffisante des voies génitales et le développement ordinaire, quelquefois même moindre, du tronc, la tète ne peut pas être extraite par les tractions exercées sur celui-ci. — L'extension anormale du ventre ne peut être reconnue dans les présentations du crâne que vers la lin de l'accouchement, quand le fietus est expulsé jusqu'aux épaules ou au delà. — 11 est souvent extrêmement difficile, sinon impossible, de diagnostiquer pendant le travail si le fœtus est monstrueux. Si donc l'on soupçonne l'existence de cette cause de dysloeie, il laut procéder à une exploration très attentive et pratiquée au besoin avec les quatre derniers doigts ou avec toute la main.
§ G8U. Pronostic. — L'influence du fœtus uniformément trop développé sur le travail est presque la même que celle du bassin également trop petit. Selon le degré de disproportion, ou bien l'accouchement est seulement plus pénible, mais se termine heureusement pour la mère et pour l'enfant, si les dimensions du bassin et les contractions utérines sont normales; ou bien, tout en s'achevaol par les forces de la nature, il est dangereux et préjudiciable pour la mère; ou bien enfin la nature ne suffit pas à expulser le fœtus, la tète reste immobile à l'entrée ou dans l'excavation du bassin : elle s'enclave.
Nous renvoyons au chapitre n, dans lequel nous avons parlé de l'enclavement et des suites de la difficulté de l'accouchement par disproportion entre le fœtus et le bassin.
L'expulsion des épaules d'un fœtus très volumineux, mais qui se présente normalement, rencontre surtout des difficultés dans les cas où l'on fait des tentatives inopportunes pour les dégager quand elles ne suivent pas bientôt la tête. '
La naissance d'un fœtus hydrocéphalique a souvent lieu spontanément , quoique après de grands efforts, si les contractions sont suffisantes; dans ce cas, la tête s'allonge extrêmement à son passage à travers le bassin, ou bien elle crève, et le liquide s'écoule par les yeux, les oreilles, le nez, etc. Quelquefois pourtant elle s'arrête au-dessus du détroit supérieur, malgré les contractions les plus énergiques; le travail se prolonge indéfiniment (assez souvent il s'est produit des ruptures de la matrice ou de la voûte du vagin) et ne fait plus de progrès avant qu'on ait artificiellement donné issue au liquide.
L'hydropisie ascite retarde bien le passage du tronc à travers le bassin; mais
rarement elle constitue un obstacle grave, parce que les fœtus sont en général petits, non à terme, ou morts depuis plus ou moins longtemps.
Des cas remarquables de niogostocie, suite d'hydropisie abdominale du fœtus, se trouvent dans tamolle (1), Frank (2), Rust (3), Hemmer (4) et Hohl (5).
Sur les difficultés de l'accouchement dans les cas de gonflement tympanitique du ventre chez des fœlus morts depuis longtemps, consultez Denman (6) et Merriman (7).
J. W. Betschler décrit deux cas très intéressants iYanasarque généralisée du fœtus, constitué par l'accumulation d'une sérosité gélatineuse dans le tissu cellulaire souscutaué, ayant occasionné une augmentation énorme de volume de tout le tronc, qui fut un obstacle très notable à l'accouchement (8).
L'accroissement morbide des reins, comme cause de mogostocie, a été observé par : Osiauder(9), Mansa(tU), Houchacourt (11), Hohl (12), Ed. de Siebold (13), Kanzow(14), Nôggerath (15). — Des cas où une distension excessive de la vessie du fœtus fut cause de dystocie sont rapportés par Depaul (16), Hecker (17) et Kristeller (18). — [Depaul a réuni cinq observations, dont la première, qui lui appartient, n'est pas la moins intéressante. Son mémoire est résumé dans dix conclusions, dont nous reproduisons les passages essentiels : La sécrétion urinaire s'établit à une époque peu avancée de la vie fœtale. Quand un obstacle quelconque s'oppose à l'excrétion de l'urine, ce liquide s'accumule dans la vessie, qui peut alors acquérir des dimensions tellement considérables que l'accouchement spontané est impossible. La main introduite dans l'utérus peut seule faire reconnaître le véritable état des choses. Puisqu'il est démoutré que les altérations des organes urinaires, dont il est question, ne compromettent pas nécessairement la viabilité des enfants, il est rigoureusement indiqué de pratiquer la ponction avec tous les soins que comporte celte opération quand on la fait chez l'adulte. L'insertion abdominale dn cordon ombilical sera un guide sûr pour le choix du point le plus favorable.] — Gervis (19) a observé un cas de dystocie produite par la distension excessive de la matrice d'un fœtus du sexe féminin.
(1) LiiiKiiti', 1721, p. <;y ei suiv.
(2) J. P. Frank, Miltheil, ùber eine Bauchiuassersucht d. Leibesfrucht, miche die Gtburt erschwerte. Gàtt.Am St. 202, 1784. p. 240.
(3i Hust's Magat. Band XIII, 1823, p. 530
(4) Voy. Neue Zeitschr. f. Geburlsk. Baud IV, p. 35.
(6) Hohl, ouvrage cite, p. 282.
(6) benman, Inlroduci. to the practice of Midwiferg, t. Il, p. 21. (7 Merriman, loc. cit., p. 38.
(8) Voy. Khnische Beitr. s. Gyiuikol ., publia par Betschler, Wilh. Alex. Freund et Max B. Frcuud, fasc. 1 (avec une planche). Breslau, 1802, p. 260.
.(9) J. F. Osiandcr, Geburlshinderniss durch énorme Aieren de* Fôlus (Gem. Zeitschr. f. Geburlsk. Band I, 1827, p. 163).
(10) Voy. Siehttd's Jauni. Band XV, 1836, p. 683 (le volume de» deux reins était presque double de celui de la tète d'un enfant a terme et nécessita l'embryotomie).
(11) Bouchacourt, Mémoire sur la dégénérescence hydatique, etc., des reins che* le fœlus (Gaiettc médicale de Paris, t. XIII. 1845, p. 65 |cas de Nichet : embryotomie, rupture de l utérus}).
(12) Hohl, loc. cit., p. 305.
(13) Voy. Motuilsschr. f. Geburlsk. Baud IV, p. 161.
(14) Kanzow, Geburtsstorung durch fatale Kystennieren (ilonatsschr. f. Geburtsk. Band XIII, p. 182i.
(15) Ndggcratn. Gegurtshinderniss in Fntge von Uber-Carcinom be\ einem Neugebomen (Deutsche Klimk, 185i, n" 44).
(16) Voy Ga%. hebtlom , 1860, n* 25 et suiv.
(17) Hecker et Buhl, Klinik der Geburlsk., p. 122.
(18) Voy. Monatsschr. f.[Geburtsk. Band XXVII, p. 165.
(19) Gervis, Case of distension of the utérus in a fœtus impeding labour. [Obstetr. Trontact., 1864, p. 284).
ANOMALIE DU VOLUME ET DE LA FORME DU FŒTUS
Les tumeurs du dos, du crâne (fig. 210), qui dépendent habituellement d'un spina bifida, sont peu à peu expulsées au-devant du fœtus, ou crèvent et ne compliquent que rarement le travail.
Pi6.SH.
Tumeur enkystée du périnée (Stoltï).
