I. — Signes de la grossesse simple

§ 156. Les modifications du corps de la femme que produit habituellement la gestation sont en même temps des signes de grossessey en tant que leur présence permet d'admettre avec plus ou moins de certitude que la femme est enceinte.

La valeur, au point de vue du diagnostic, des phénomènes qui signalent le début et le cours de la grossesse, est tout aussi variable que leur nombre est grand. Or il est souvent très important de savoir exactement si une femme est enceinte ou non ; d'autre part, différents états pathologiques peuvent produire des phénomènes et des changements tout à fait analogues à ceux qu'engendre la grossesse ; il n'est donc pas douteux que l'étude des signes de la grossesse en général, et en particulier l'appréciation du degré de certitude qu'ils comportent, méritent de fixer au plus haut point l'attention du médecin.

§ 157. Pour la commodité de la démonstration, on peut diviser les signes de la grossesse en deux catégories : dans la première se rangent tous les phénomènes et tous les changements qui se manifestent dans l'état général de la femme, abstraction faite de l'appareil génital ; à la seconde appartiennent tous ceux qui siègent dans les organes sexuels eux-mêmes.

On appelle aussi les signes de la première catégorie signes généraux ou accidentels; ceux de la deuxième, signes particuliers ou essentiels. D'autres distinguent des signes incertains (conjecturaux), probables et certains. Les auteurs français admettent des signes rationnels et sensibles, etc.

§ 158. Tous les phénomènes et accidents appartenant à la première catégorie (§ 148 et suiv.) ne doivent être regardés que comme des signes très incertains. Us peuvent tous être produits par des états morbides, et exister en dehors de la grossesse. D'autre part, ils peuvent ne se présenter qu'isolément, et être si peu marqués que la femme enceinte n'y fait pas attention ; enfin, ils peuvent manquer tout à fait. Ainsi leur présence ne permet pas d'affirmer la grossesse, et l'on n'est pas autorisé à conclure de leur absence qu'une femme n'est pas enceinte.

Néanmoins ils méritent de fixer toute notre attention, car le diagnostic est parfois si difficile dans certains cas obscurs et compliqués, qu'il faut prendre en considération tout phénomène capable de constituer un signe de grossesse, quelque incertain qu'il puisse être, pourvu qu'il contribue à fournir un résultat plus ou moins probable. Tous ces signes prennent une plus grande signification quand on les observe chez des femmes qui étaient parfaitement bien portantes jusqu'alors et qui n'ont subi aucune des influences fâcheuses produisant des phénomènes analogues; ils ont également pins de valeur quand ils n'existent

DES SIGNES DE LA GROSSESSE

pas isolés, mais que plusieurs d'entre eux sont réunis, et surtout quand on. observe en même temps un des signes de la seconde catégorie.

Il est utile de faire observer que, d'ordinaire, les signes généraux se présentent plus fréquemment, et à un degré plus prononcé, dans le cours d'une première grossesse, et qu'ils sont plus nombreux et plus intenses (surtout ceux fournis par le système nerveux) pendant les trois premiers mois, tandis qu'ils diminuent vers le milieu de la grossesse et disparaissent le plus souvent dans la seconde moitié.

§ 159. Parmi les signes les plus fréquents de la première catégorie on compte les suivants :

1° Malaise général, frissons alternant avec des bouffées de chaleur, lassitude, abattement des membres, surtout des cuisses, troubles psychiques, céphalalgie, vertiges, odontalgie périodique, etc. Ces phénomènes et d'autres analogues apparaissent quelquefois peu de temps après la conception, ou dans les deux premiers mois de la gestation ; pourtant il est évident qu'ils sont insufûsantspar eux-mêmes pour permettre de poser le diagnostic de grossesse.

Beccaria attache beaucoup d'importance à une douleur aiguë, pulsative, de l'occiput, dont il a décrit longuement les caractères particuliers, et qui, d'après lui, peut faire reconnaître la grossesse, même avant le quatrième mois (t). 11 n'est pas nécessaire de démontrer que ce phénomène, s'il est réel, ne sert qu'à augmenter le nombre des signes incertains, de même que le pouls dicrole, >uquel Amaga accorde une valeur particulière.

t Malaises, dégoûts, nausées, vomissements, surtout le matin, envies bizarres, ptyalisme, etc. Quoique ces phénomènes fassent souvent défaut, les malaises et les vomissements comptent parmi les symptômes les plus fréquents de la grossesse, du moins pendant les premiers mois. Mais comme les vomissements peuvent être provoques par des causes très diverses, n'ayant aucun rapport avec la gestation, il ne faut en tirer parti pour le diagnostic qu'avec beaucoup de réserve. Si, par exemple, ils surviennent à heure fixe, sans être accompagnés d'autres symptômes pathologiques, si la femme rend les aliments peu de temps après les avoir mangés, quelquefois de bon appétit, et si elle ne tarde pas à se trouver de nouveau bien, ce signe acquiert une plus grande importance. Les envies bizarres ne sont pas rares dans la grossesse ; mais, considérées isolément, elles constituent tout aussi peu un signe certain que la salivation plus ou moins abondante qu'on observe quelquefois. La signification de ces symptômes et de quelques autres analogues augmente de beaucoup quand ils se reproduisent chez la même femme dans plusieurs grossesses consécutives. Pourtant il ne faut pas oublier que si, dans un cas douteux, ils viennent à manquer après s'être répétés quelquefois, ce n'est pas une raison suffisante pour se prononcer contre l'existence d'une nouvelle grossesse.

Dewees croyait avoir découvert un signe certain dans l'expectoration d'un crachat visqueux qui forme des taches rondes sur le sol ! (SchUlingspitting.)

(1) Beccaria, Sur un nouveau signe indiquant la gro$$esse avant le quatrième mois (Arch. générales de médecine, 1831, 1" série, t. XXIV, p. U5).

Les faits que nous avons rapportés § 154 démontrent suffisamment que la membrane décrite sous le nom de kyestéine est sans valeur aucune pour le diagnostic de la grossesse. Il en est de môme de la composition chimique de l'urine.

$ 100. Signes de la deuxième catégorie :

1° Suspension de la menstruation. On pense, avec raison, que c'est là un des signes importants de la grossesse, car la menstruation cesse ordinairement après la conception et ne reparait pas pendant toute la gestation. Aussi a-t-on l'habitude, dans le vulgaire, de calculer la durée de la grossesse d'après la suppression des règles. Pourtant ce n'est pas un signe certain, car d'autres causes que la conception peuvent suspendre l'écoulement cataménial, avec ou sans phénomènes morbides concomitants, et, d'un autre côté, le flux menstruel peut reparaître une ou plusieurs fois pendant la grossesse.

Quand une femme jouissant d'une bonne santé et régulièrement menstruée cesse de voir ses règles après qu'elle s'est mise dans le cas de devenir enceinte, tout en restant bien portante ou en présentant quelques signes de la première catégorie, on peut en conclure que la grossesse est du moins probable. Il est utile de faire remarquer que chez des femmes jeunes, récemment mariées, la menstruation est parfois suspendue pendant plusieurs époques cataméniales et reparaît au bout de quelques mois avec ses caractères habituels, sans qu'il existe aucun signe d'avortement. En pareil cas, la suppression des règles peut être accompagnée de malaises et de gonflement et de sensibilité des mamelles ; le diagnostic doit donc élre très réservé quand il s'agît de femmes qui se trouvent dans ces conditions.

Quelques femmes, chaque fois qu'elles ont conçu, sont encore réglées une fois, mais plus ou moins abondamment que d'ordinaire, et regardent ce fait comme un signe certain de leur position nouvelle; en pareil cas, l'apparition des règles est donc plus significative que leur suspension. — Le retour de la menstruation pendant la grossesse est assez fréquent jusqu'au troisième mois, plus rare jusqu'à mi-terme, et extrêmement rarejjusqu'à la fin de la grossesse. On a prétendu que, dans ce cas, il ne s'agit pas de véritables règles, et que les pertes se distinguent toujours nettement du flux menstruel par leur type et par la quantité de sang qui s'écoule. Sans contredit, de pareilles hémorrhagies n'ont pas la signification physiologique de la menstruation, et pourront être regardées comme le résultat d'une tendance aux flux sanguins périodiques, dépendant d'une espèce d'habitude de l'économie ; mais il est tout aussi démontré qu'elles ne diffèrent parfois des règles véritables ni par leur type, ni par leur durée, ni par la quantité et la qualité du sang qui s'écoule.

§|161. 2° Les modifications des mamelles (§ UO etsuiv.) comptent parmi les signes importants, quoique non certains, parce que des états morbides des organes sexuels peuvent produire des phénomènes analogues.

D'après W. Hunter, A. Hamilton et Montgomery, l'existence de la grossesse est très probable quand on constate les modifications, signalées plus haut, du mamelon et de l'aréole (coloration, développement des glaudules de l'aréole, turgescence des téguments, etc.). D'un autre côté, l'observation démontre que ces signes peuvent faire complètement défaut malgré l'état de grossesse.

DKS SIGNES DE LA GROSSESSE

Dans les cas douteux, surtout chez les femmes qui ont déjà accouché, la présence du lait dans les mamelles n'a guère de valeur pour le diagnostic. Chacun sait que Ton a constaté la sécrétion du lait dans des circonstances qui n'ont aucun rapport avec la grossesse.

$ U>2. 3° Distension du bas-ventre, aspect particulier de l'ombilic, modifications du volume et de la situation de la matrice, de la forme et de la direction de la portion vaginale du col, du vagin et de la vulve (§ 138 à 143). Ces signes sont très importants, plus importants que les deux précédents; pourtant, pris isolément, ils démontrent aussi peu que ceux-ci l'existence de la grossesse, parce qu'ils peuvent, comme eux, provenir d'une cause pathologique.

On se tromperait fort si l'on ne s'en rapportait qu'à la simple distension du bas-ventre. En effet, pendant la grossesse, elle est souvent insignifiante relativement au temps qui s'est écoulé depuis la conception. D'autre part, l'hydropisie, les maladies des ovaires et des parties avoisinantes, l'accumulation considérable de graisse dans le péritoine ou dans les parois abdominales, ou de simples M ;i inusités, peuvent produire une distension du ventre qui ressemble tellement à celle qui résulte de la grossesse, que môme des médecins expérimentés n'ont pas échappé à l'erreur en pareille occurrence. Dans des cas semblables c'est la pércussion qui donne les meilleurs éclaircissements.

Il en est autrement quand on peut se convaincre par 1'exploratioif (surtout par la combinaison du toucher avec la palpation abdominale) que le ventre doit son développement à la distension de la matrice, dont on peut sentir nettement les contours vers le quatrième mois, chez les femmes qui ne sont pas trop chargées d'embonpoint. Sans doute, cette distension de l'utérus peut aussi être produite par des causes morbides, telles que l'hydropisie, les corps fibreux, les polypes, l'accumulation du sang menstruel, etc. Pourtant, en tenant compte de la forme, de la consistance et de la situation de la tumeur utérine, ainsi que de tous les autres phénomènes qui, dans un cas particulier, semblent militer pour ou contre l'existence de la grossesse, un observateur habile arrivera le plus souvent à poser un diagnostic exact.

§ 163. Les modifications de forme, de direction et de consistance que présente la portion vaginale du col constituent également un signe important ; pourtant il faut toujours se rappeler que les mêmes modifications existent d'ordinaire quand la distension de l'utérus est due à une cause pathologique quelconque. L'imminence de la menstruation produit aussi des changements analogues. Si, d'autre part, dans un cas douteux, la portion vaginale offrait les caractères de l'état de vacuité, alors que la grossesse supposée daterait de quelques mois, l'absence même de ces modifications rendrait très invraisemblable l'existence de la grossesse. En général, les signes fournis par le col utérin sont surtout nettement marqués chez les femmes qui n'ont pas encore eu d'enfants, ce qui leur donne surtout de la valeur pour les cas de celte espèce.

Stein prétend que la forme circulaire que prend le museau de tanche est le plus certain de tous les signes de la grossesse, et pense qu'il existe aussi chez les plunpares, quoique chez elles il apparaisse plus tard et soit moins marqué que chez les primipares (1). Il a été réfuté par J. Chr. Ixxlcr.

Plus récemment, Jacquemin et Kluge ont fait connaître un nouveau signe de la grossesse, qui, d'après eux, serait tout à fait certain; il consiste dans un coloration bleuâtre ou lie de vin de la muqueuse vaginale, qui se déclarerait avant la quatrième semaine, augmenterait jusqu'à l'accouchement, et disparaîtrait avec l'écoulement lochial (2). Mais il résulte d'observations nombreuses que cette coloration est souvent limitée à un point restreint et variable du col de la matrice; qu'elle n'apparatt parfois que tard, aux environs du septième mois, et que dans bon nombre de cas la muqueuse vaginale garde sa couleur normale, ou ne présente, sous ce rapport, que des modifications insignifiantes pendant tout le cours de la grossesse; d'un autre côté, on observe souvent une coloration bleuâtre de la membrane interne du vagin en dehors de la grossesse, soit pendant la menstruation, soit à la suite de congestions pathologiques; il est donc évident que ce signe nouveau ne peut pas être rangé dans la catégorie des signes certains; s'il possédait même la valeur qui lui a été attribuée, il est facile de comprendre qu'on ne pourrait en faire qu'un usage très restreint dans la pratique.

§ 164. i° Les l> mit s du cœur du fœtus. Ce signe, qui est révélé par l'auscultation, met l'existence de la grossesse hors de doute quand il est constaté par une personne exercée et compétente. Il ne peut être ni simulé ni dissimulé, et une oreille exercée perçoit les battements redoublés du cœur fœtal chez toute femme enceinte bien portante qui porte un enfant vivant; il est vrai que d'ordinaire cette constatation ne peut pas se faire avant le commencement de la seconde moitié de la grossesse. Nous disons : toute femme enceinte bien portante, et nous insistons sur celte condition, parce qu'il nous est arrivé de ne pas entendre les bruits du cœur d'un fœtus peu développé chez une femme hydropique enceinte de huit mois.

On peut prendre les bruits du cœur de la mère, quands ils retentissent jusqu'à la région abdominale, pour les battements redoublés du fœtus (voy., sur celte cause d'erreur, le livre de Nœgele (3).

Le bruit de souffle ulérin(voy. § 194), qu'on entend en général à une époque où les battements redoublés ne sont pas encore perceptibles, est rangé par quelques auteurs parmi les signes certains. Sans compter qu'il fait parfois défaut, quoique la grossesse existe, il a moins de valeur que les bruits du cœur du fœtus, principalement parce qu'on a déjà observé un bruit tout à fait analogue dans certains cas de développement pathologique de l'utérus et des ovaires. Nous pensons que ces cas sont assez rares; pour notre compte, quoique nous ayons lieu d'ausculter souvent des femmes atteintes de tumeurs abdominales, il ne nous est arrivé qu'une fois d'entendre un bruit de soufflet identique à celui de l'utérus gravide, en examinant une distension considérable de la matrice, produite probablement par des corps fibreux. Des médecins français et anglais ont observé plusieurs cas de ce genre (t). Pourtant ces observations n'enlèvent pas au bruit utérin toute valeur diagnostique ; il s'agit seulement de faire de ce signe un usage

(1) Stein, TheoretiscJie Anleitung sur Geburtshiilfe, 3* édit, § 169.

(2) Voy. Parenl-Duchiktclct, De la prostitution dans la ville de Paris, 3* édit., t. I, p. -17- 218. Paris, 1863.

(3) Nœgele (H. Fr ), Veber die geburtshùlfliche Auscultation, p. 71, 1838.

(4) Voy. Depaul, I)e l'auscultation obstétricale, etc., thèse. Paris, 1839, p. 29 (Observations de Paul Dubois et d'autres). — Montgomery, op. cit. p. 123.

DES SIGNES DE LA GROSSESSE

judicieux. Quanti rien ne peut faire soupçonner une affection utérine ou ovarique, la constatation du bruit de souffle rend la grossesse très vraisemblable. — Évidemment ce bruit prend surtout de l'importance quand, dans un cas douteux, on n'entend pas les battements redoublés à une époque où on les perçoit d'ordinaire. Jointe à d'autres signes, qui rendraient probables et la grossesse et la mort du foetus, la présence du souffle utérin serait très utile pour le diagnostic.

$ Il m. 5° La perception des mouvements du fœtus.

Ordinairemenl les femmes enceintes sentent pour la première fois les mouvements du fœtus de la dix-huitième à la vingtième semaine ; ils deviennent plus tard d'autant plus sensibles que le lerme de la grossesse est moins éloigné. Quelques femmes les perçoivent même quelques semaines avant celte époque, et d'autres beaucoup plus lard, par exemple peu de temps avant l'accouchement. Enfin, il est positif que la mère peut ne sentir aucun mouvement pendant toute la durée de sa grossesse, tout en finissant par mettre au monde un enfant vivant et vigoureux. Mais les faits de ce genre sont rares. En général, il faut bien se garder de prendre comme un signe certain de grossesse l'assertion d'une femme qui prétend sentir des mouvements, car l'expérience démontre que des femmes qui désirent être enceintes, surtout quand elles ne l'ont jamais été, ou qu'il s'est écoulé un temps assez long depuis leur dernière grossesse, se laissent induire en erreur avec une facilité extraordinaire, par des flatuosilés, des spasmes intestinaux, des contractions spasmodiques des muscles de l'abdomen, des battements de l'aorte, des tumeurs abdominales, des hydatides, des hydropisies enkystées, etc.

Des mouvements qui ont lieu dans le bas-ventre ne constituent un signe certain de grossesse que quand une main exercée reconnaît distinctement qu'ils proviennent d'un fœtus. Mais nous ferons remarquer à ce propos qu'habituellement les mouvements du fœtus ne peuvent êlre nettement perçus par l'accoucheur que dans le courant du sixième mois et même du septièmemois seulement, et qu'il peut arriver qu'on ne constate pendant longtemps aucun mouvement, malgré des explorations répétées, parce que le fœtus occupe une position défavorable, ou parce qu'il remue très peu en général. Ce signe peut donc manquer complètement, quand même la matrice renferme un fœtus vivant.

Il est arrivé plus d'une fois à des médecins expérimentés de croire sentir les mouvements du fœtus chez des femmes qui n'étaient pas enceintes; il suffit de se rappeler ces exemples pour ne procéder qu'avec la plus grande attention à la recherche de ce signe.

Nous avons fait ressortir (§ 1 10) l'utilité de l'auscultation pour la recherche des mouvements du fœtus; souvent nous avons pu percevoir, à une période peu avancée de la grossesse (avant l'époque indiquée plus haut), une succession île pelils chocs, revenant à intervalles à peu près réguliers et se répétant pendant quelque temps sans iiilerruplion. (Voy. §§ lOOet 104.)

$ H'»t». 0° La constatation de la présence des parties fœtales par la palpalion du ventre ou par l'exploration interne, pratiquée, soit à travers la voûte vaginale, soit, chez les pluripares, à la fin de h grossesse, à travers l'orifice utérin et les membranes de l'œuf.

K/CGKI.B Cl GKEN*EH. — AtCttdl. S

Ce signe, qui d'ordinaire n'est également à notre disposition que dans les quatre derniers mois, donne la certitude complète de l'existence de la grossesse, quand il est reconnu distinctement par une personne exercée et compétente. Pourtant l'expérience démontre qu'il peut faire défaut malgré la présence d'un fa'lus suffisamment développé.

En effet, la constatation de la présence des parties -fœtales par l'exploration externe peut être rendue difficile et môme impossible par une épaisseur ou une rigidité prononcées des parois abdominales, par une tension considérable de la matrice (par exemple s'il y a beaucoup d'eaux), par une sensibilité exagérée du ventre, etc.

On peut surtout reconnaître distinctement la partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur/quand cette partie est la tête. Si la présentation est pelvienne ou transversale, ou bien si le placenta est implanté sur l'orifice, etc., il peut être difficile ou impossible de distinguer une partie fœtale dans le segment inférieur à l'époque de la grossesse que nous avons indiquée plus haut, et même jusqu'au moment de l'accouchement. On rencontre assez souvent cette difficulté chez les pluripares, surtout chez celles qui ont eu beaucoup d'enfants, même quand c'est la tête qui se présente.

55 Km. Il ressort de ce qui précède que les phénomènes mentionnés n0' 4, 5 et 0, — savoir: les bruits du cœur fœtal perçus par l'oreille, les mouvements du fœtus distinctement sentis par une main exercée et les parties fœtales reconnues par le toucher, — sont les seuls signes certains de grossesse, mais qu'on ne peut les constater, en général, que dans la seconde moitié de la gestation ; il n'existe donc pas un signe certain qui nous permette de reconnaître la grossesse pendant toute sa durée.

Les autres signes de la seconde catégorie, et tous ceux de la première, peuvent bien rendre la grossesse plus ou moins probable, mais sans jamais permettre de l'affirmer, même dans le cas où plusieurs d'entre eux se trouvent réunis; néanmoins il faut en tenir compte avec le plus grand soin, parce que le jugement du médecin ne peut être basé que sur leur présence dans la première moitié de la grossesse. En général, un accoucheur qui en est à ses débuts ne saurait être trop réservé quand on le prie de formuler son opinion dans un cas de grossesse douteuse, surtout si des intérêts importants sont en jeu. La pratique des accoucheurs de tous les temps confirme la vérité des paroles de Van Swieten: t Nunquam fere magis periclitalur fama medici, quam îtbi agitur de grai iditate determinanda. »

Assez souvent des médecins d'une expérience consommée se sont trompés dans la solution de ce problème, et tous les jours la pratique médicale nous offre des exemples de pareilles erreurs.

DES SIGNES DE LA GROSSESSE

Du diagnostic différentiel de la grossesse et des états morbides qui sont facilement

confondus avec elle.

| 168. Comme il a été question dans les paragraphes précédents de maladies qui présentent des symptômes analogues à ceux provenant de la grossesse, nous énumérerons quelques-uns des signes distinctifs qui servent à établir le diagnostic, quoiqu'ils soient loin de suffire dans tous les cas pour émettre un jugement certain et éviter toute erreur.

$ 100. Les tumeurs qui siègent dans la cavité de l'utérus ou dans l'épaisseur de ses parois o.usur sa face externe, et les dégénérescences des ovaires, amènent une distension du bas-ventre qui se fait de bas en haut comme dans la grossesse, mais en général beaucoup plus lentement. D'ordinaire, la menstruation n'est pas suspendue; le plus souvent elle est irrégulière et dégénère parfois en métrorrhagies. En général, les mamelles ne subissent pas de modifications ; souvent aussi l'ombilic garde sa forme normale. Naturellement on n'entend pas de bruits provenant du fœtus, on ne sent pas de mouvements, et le toucher ne fait reconnaître aucune partie fœtale au détroit supérieur.

Quand de pareilles tumeurs, présentant un volume considérable sont compliquées de grossesse, le diagnostic peut devenir excessivement diflicile. Comm dans les cas de ce genre, il est souvent malaisé, sinon impossible, de percevoir les signes fournis par la palpation et pai le toucher, le problème ne peut être parfois résolu que par l'auscultation.

§ 170. L'hydropisie de la matrice et les hydatides utérines se comportent à peu près comme les tumeurs, avec cette différence que la menstruation est habituellement suspendue, et que la matrice se distend plus rapidement et d'une façon plus uniforme; on remarque surtout que le segment inférieur prend part au développement du reste de l'organe. Souvent aussi le volume de l'utérus diminue et augmente alternativement. Dans l'hydromètre, l'introduction de la sonde utérine, pratiquée avec précaution, révèle l'occlusion du canal cervical.

§ 171. Dans Yhydropisie ascite, qui a été souvent confondue avec la grossesse, le gonflement porte sur toute la circonférence de l'abdomen, et l'on peut constater la fluctuation du liquide. La forme du ventre est variable : dans le décubitus dorsal le ventre est à peu près également distendu dans tous les sens; quand la femme est debout, la tumeur se porte vers les régions inférieures, et dans le décubitus latéral, vers le côté déclive, tandis que chez la femme enceinte le ventre garde sa forme particulière dans toutes les attitudes. Dans l'hydropisie, les troubles généraux augmentent avec le développement de l'abdomen, tandis qu'ils diminuent ou cessent tout à fait à mesure que lagrossesse approche de son terme. L'hydropisie débute habituellement par un œdème des pieds, qui s'étend peu à peu de bas eu haut; dans la grossesse, le gonflement des extrémités inférieures est consécutif à celui du ventre. Les phénomènes caractérisques qui précèdent

et accompagnent l'hydropisie, les troubles digestifs, la soif ardente, la diminution de la sécrétion urinaire, etc., et particulièrement l'absence de modifications des mamelles et de la partie vaginale du col utérin, l'impossibilité de sentir les mouvements du fœtus et de constater la présence d'une partie fœtale: toutes ces circonstances servent à éclairer le diagnostic dans les cas douteux. Mais le signe le meilleur et le seul certain est fourni par la percussion, que l'on pratique en faisant prendre successivement à la malade des positions différentes. Dans ce cas, on constate toujours de la mutité à la partie déclive de la cavité abdominale et un son intestinal dans la région lapins élevée; si, par exemple, la malade est couchée du côté gauche, celui-ci est mat, tandis que le coté droit est sonore. Si on la fait changer de côté, la matité se trouve à droite et le son intestinal s'entend à gauche.

Cependant l'hydropisic peut exister en même temps que la grossesse, ce qui rend parfois le diagnostic infiniment plus difficile, surtout quand la maladie était déclarée avant le commencement de la gestation. D'abord les femmes hydropiques sentent les mouvements du fœtus plus tard, et souvent moins distinctement, ensuite la tension considérable des parois abdominales rend fréquemment impossible, même pour une main exercée, de sentir les contours de la matrice et les mouvements du fœtus ; l'auscultation elle-même ne rend pas toujours les services habituels. Montgomery (ouvr. cité, p. 81) raconte un cas de ce genre, où l'on ne put entendre ni battements redoublés, ni souffle utérin, au septième mois de la grossesse. Nous avons observé nous-mème une femme enceinte de huit mois, et portant un fœtus vivant, chez laquelle nous n'avons perçu qu'un faible bruit de souffle sur un point limité de la région inguinale gauche, sans parvenir à entendre les battements redoublés. Probablement la couche de liquide interposée entre l'utérus et la paroi abdominale gène la transmission des bruits. En pareille circonstance, il faut accorder une attention particulière aux résultats de l'exploration interne, à l'état des mamelles, etc. Les erreurs de traitement les plus regrettables ont été commises dans des cas de ce genre, où la grossesse avait été méconnue.

§ 172. S'il existe dans la cavité utérine une accumulation de sang, résultant de l'occlusion de l'orifice utérin ou du vagin, ou bien (ce qui est le cas le plus fréquent) de l'imperforation de l'hymen, l'augmentation de volume de la matrice et le développement du bas-ventre se font beaucoup plus lentement que dans la grossesse ; les règles manquent complètement, et n'ont du reste jamais paru si l'hymen n'a pas d'ouverture; en même temps l'attention est attirée par une série d'accidents particuliers : difficulté de la défécation, miction difficile ou impossible, douleurs dans le bas-ventre, à la région sacrée et à la région lombaire, revenant de quatre en quatre semaines et devenant de plus en plus vioenles et parfois insupportables ; sensation de pesanteur et de pression vers l'anus et la région pubienne, vomissements, endolorissement des mamelles. On constate facilement par le toucher l'occlusion du vagin ou l'imperforation de l'hymen ; la sonde utérine, maniée avec précaulion, fait reconnaître l'atrésie du col. Quand il y a lieu de soupçonner l'existence de la grossesse, la sonde ne doit pas être employée pour des raisons qu'il est inutile de formuler.

DES SIGNES DE LA GROSSESSE. 117

§ 173. Enfin nous dirons encore quelques mots d'un état tout à fait extraordinaire de l'organisme féminin, dont l'origine et la disparition sont également énigmatiques ; nous voulons parler de ce qu'on a appelé grossesse imaginaire {grossesse nerveuse). Les cas qui rentrent dans celte catégorie ont été observés surtout chez des femmes chargées d'embonpoint qui désiraient être enceintes et qui étaient peu éloignées de l'âge critique. Le bas-ventre s'élève peu à peu ; son volume, parfois assez considérable, est dû le plus souvent à la lympanite ou au dépôt de couches épaisses dégraisse; la menstruation e>t suspendue, ou, si elle continue, elle devient le plus souvent irrégulière ; on voit apparaître dans le système nerveux et circulatoire, et dans les organes digestifs, tous les phénomènes qui caractérisent d'ordinaire la vraie grossesse ; les mamelles se tuméfient et contiennent du lait; les femmes croient sentir les mouvements du fœtus; il se déclare même, à la fin de la grossesse imaginaire, des douleurs analogues à celles de la parlurition ; tous ces accidents commencent à disparaître dès que la femme est convaincue qu'elle était le jouet d'une illusion.

En pareille circonstance, le diagnostic ne peut être établi qu'après une exploration obstétricale des plus minutieuses, et le médecin doit formuler son avis avec la plus grande réserve, avant l'époque où des signes certains peuvent faire constater la présence d'un fœtus.