DÉFINITION ET CONDITIONS DE L'ACCOUCHEMENT

quand sa main, se trouvant dans la matrice pendant une douleur, est comprimée de telle sorte qu'elle perd toute sensibilité et devient incapable du moindre mouvement. Au contraire, les plaintes des parturientes ne donnent pas toujours une idée exacte de l'intensité des douleurs.

§ 223. Quand les contractions de la matrice ont atteint un certain degré d'intensité, elles sont accompagnées de douleur, parce que les nerfs de l'organe sont plus ou moins comprimés ou tiraillés ; cette douleur a son siège dans la substance utérine et principalement dans la partie qui contient le plus de nerfs, c'est-à-dire dans la région de l'orifice, tandis que le fond reste le plus souvent indolent; elle est en raison directe de la force et de la durée de la contraction et atteint son plus haut degré au moment de la tension maximum de l'utérus. Jl est bien rare que la sensation douloureuse manque complètement ou soit presque nulle. Il ne faut pas confondre avec la douleur produite par la contraction celle qui résulte de la compression et de l'extension que subissent, lors du passage du fœtus, les parties molles situées dans le bassin, c'est-à-dire la vessie, le rectum, les origines du nerf sciatique, etc., ainsi que le vagin et la vulve. Cette douleur est d'autant plus violente que les parties sont plus résistantes et plus rigides et que le fœtus est plus volumineux ; elle persiste dans l'intervalle des contractions, mais à un degré moins prononcé.

La douleur qui accompagne la contraction annonce à la femme l'approche du travail et l'avertit de prendre ses dispositions et de se procurer l'assistance nécessaire pour cet acte important ; assez souvent aussi elle surexcite la parturiente au plus haut point et peut atteindre un tel degré d'exagération morbide qu'elle produit un tremblement de tous les membres, une perte momentanée de l'intelligence et des accès de manie.

U s'en faut de beaucoup qu'on puisse toujours juger de l'intensité des douleurs d'après les plaintes des parturientes ; en général, des femmes endurcies à la souffrance ou phlegmatiques se plaignent moins pendant l'accouchement que celles qui sont irritables ou douillettes. On remarque surtout que les personnes sensées et bien élevées supportent les douleurs de l'enfantement les plus violentes avec beaucoup plus de calme et de résignation que celles qui sont incultes et grossières.

§ 224. Les contractions de la matrice (dolores ad partum) se reconnaissent aux caractères suivants:

1' Dès leur début, la matrice devient tendue et dure, forme en avant une saillie plus ou moins pointue, se soulève un peu, et persiste dans cet état tant que dure la douleur.

2* La douleur produite par la contraction a une direction particulière ; elle commence dans la région lombo-sacrée, s'étend, en s'accompagnant d'un ténesme pénible, en avant sur la région inférieure du ventre, traverse le bassin et se fait sentir jusqu'à la vulve et quelquefois jusqu'aux cuisses.

3° Les contractions sont périodiques ; chacune d'elles est suivie d'un temps de repos.

4* Chaque douleur normale présente une certaine gradation et diminue peu à peu après qu'elle a atteint son maximum d'intensité.

5° Les vraies douleurs ont une influence perceptible sur l'orifice utérin et sur les parties de l'œuf qu'il renferme.

6° Une fois qu'elles sont bien établies, aucun moyen ne peut les supprimer complètement.

§ 225. Vers la fin de la grossesse ou pendant le cours du travail, il se déclare quelquefois dans le ventre des douleurs qui ne sont pas produites par des contractions de la matrice, mais qui simulent celles de l'enfantement d'une façon frappante et qu'on a désignées, pour cette raison, sous le nom de fausses douleurs, afin de les distinguer des douleurs véritables. Il est important de ne pas commettre de confusion sous ce rapport. Les douleurs apparentes ou fausses douleurs (dolores spurii) siègent habituellement dans les intestins et sont produites par des refroidissements, des indigestions, des flatuosités, par la constipation, quelquefois aussi par des émotions; ce sont des douleurs irrégulières, sans direction déterminée, et qui n'amènent aucune modification de la matrice; ou bien si l'utérus se contracte sympathiquement, on ne constate qu'une tension passagère, faible, intermittente, du fond de l'organe, sans aucune modification de l'orifice. On désigne sous le nom de douleurs mixtes la réunion des deux espèces de douleurs, vraies et fausses ; cet état existe assez souvent, et trouble d'une façon notable la marche du travail.

§ 226. On divise les douleurs en régulières et irrégulières; elles sont régulières quand les contractions de la matrice sont suffisamment fortes et durables et séparées par des intervalles assez longs, et quand elles s'étendent à tout l'organe d'une façon normale, c'est-à-dire qu'elles présentent leur maximum d'intensité au fond, sont moins fortes au corps, et plus faibles encore au segment inférieur, et enfin quand elles ne sont pas accompagnées d'une souffrance excessive.

§ 227. Les douleurs sont ir régulières quand les contractions dépassent ou n'atteignent pas la mesure ordinaire et sont, par conséquent, trop fortes ou trop faibles, trop prolongées ou trop courtes, trop fréquentes ou trop rares, quand elles ne suivent pas la direction habituelle, et que certaines parties de la matrice se contractent proportionnellement plus que les autres, etc., enfin quand la sensation douloureuse est trop violente. Nous parlerons de ces douleurs dans la seconde partie.

§ 228. Ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, le vagin, pendant la grossesse, non seulement se prépare à livrer passage au fœtus lors de l'accouchement, mais encore acquiert la propriété d'entrer en contraction par suite du développement plus considérable de ses fibres musculaires lisses, ce qui le met évidemment en état de contribuer à l'expulsion du fœtus et du délivre d'une façon active, quoique dans une bien moindre mesure que l'utérus lui-même. L'intervention du vagin pendant le travail ne devient manifeste que lorsque la partie fœtale qui se présente a traversé l'orifice utérin et se met en contact immédiat

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avec ses parois. Plus ce canal est turgescent, inou et humide au moment de l'accouchement, et plus sa contractilité parait être développée.

Les propriétés contractiles du vagin se manifestent dans les circonstances suivantes : l" vers la fin du travail, l'accoucheur éprouve souvent une résistance très vive quand il veut introduire une main entre la téte et la paroi vaginale (par exemple pour guider une cuiller du forceps); 2° le vagin expulse quelquefois avec force, et sans le concours des muscles abdominaux, un corps étranger qui y est contenu, tel qu'un caillot de sang, le délivre ou un tampon; 3* souvent, dans les présentations pelviennes, les extrémités inférieures du fœtus, situées dans la courbure du sacrum et complètement soustraites à l'influence de la matrice, sont chassées et comme lancées hors du vagin sans le concours de l'utérus et des muscles abdominaux. Us bras de l'enfant exécutent parfois un mouvement analogue, auquel le reste du corps ne prend aucune part.

§ 229. En même temps que s'éveille l'activité de la matrice et du vagin, les parties génitales externes et le périnée se préparent manifestement au travail. Les lèvres de la vulve se gonflent, le périnée devient plus souple et plus extensible, l'anus forme un bourrelet plus épais et plus saillant, et les parties sexuelles sont le siège d'une sécrétion muqueuse abondante.

B. — Des forces qui secondent les doileurs

§ 230. Les muscles abdominaux et le diaphragme joignent leur action à celle de l'utérus, mais contribuent beaucoup moins que lui à l'expulsion de l'enfant, de sorte que l'accouchement peut se faire sans qu'ils y coopèrent en aucune façon (§ 218).

Ces muscles sont soumis à la volonté, par conséquent ils peuvent être mis en action à toutes les périodes de l'accouchement (c'est ce qui constitue le travail proprement dit: labores ad partum). Mais vers la fin de la période d'expulsion, quand la partie fœtale qui s'est engagée commence à comprimer et à distendrp les parties molles situées à la sortie du bassin, les contractions de ces muscles deviennent aussi involontaires (par phénomène réflexe), elles viennent en aide à l'effort utérin, et, le plus souvent, la femme ne peut pas s'abstenir tout à fait de pousser. Elle cherche un point d'appui pour ses mains et pour ses pieds; le tronc se trouve ainsi fixé; en même temps, la respiration est suspendue et la base du thorax est immobilisée par la tension du diaphragme. Alors les muscles abdominaux, se contractant énergiquement, servent de point d'appui à la contraction utérine, et d'autre part, en refoulant la matrice vers en bas, agissent indirectement sur son contenu et favorisent l'expulsion du fœtus et de ses annexes, comme dans d'autres circonstances ils concourent à celle de l'urine et des matières fécales.

II. — De la résistance contre laquelle sont dirigées les forces expulsives.

§ 231. La résistance que les forces expulsives sont appelées à vaincre est constituée par le fœtus et ses annexes et par les voies destinées au passage du produit, et qu'on nomme pour cette raison les voies génitales, savoir : l'orifice utérin, le vagin, la vulve, le bassin et les parties molles dont il est revêtu. Le

fœtus participe à la résistance par son volume, sa forme, sa présentation, sa position, par la conformation et la texture des tissus qui l'unissent à la mère, etc. ; les voies génitales, par leur forme, leur ampleur, leur souplesse et leur extensibilité.

Pour que l'accouchement soit possible, il faut que la puissance l'emporte sur la résistance. Dans le cas contraire, ou bien quand la résistance est égale à la somme des forces expulsives, l'accouchement peut tout aussi peu se faire que lorsque le corps à expulser se trouve placé en dehors de la sphère d'action de la puissance.

C'est du rapport entre la puissance et la résistance que dépendent, avant tout, la manière dont le fœtus est expulsé du sein de la mère, la difficulté plus ou moins grande de cette expulsion, et le temps qui est nécessaire pour l'effectuer, en un mot: la marche du travail.

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