Des forces expulsives

A. — Des doiilf.irs.

§ 218. Comme les contractions utérines qui effectuent l'expulsion du fœtus sont habituellement accompagnées d'une sensation douloureuse, on leur a donné le nom (impropre) de douleurs de l'enfantement (dolores adpartum).

L'utérus est l'agent principal de l'expulsion de l'œuf, ainsi que le prouvent les accouchements qui se fout nécessairement sans le concours des forces soumises à la volonté, particulièrement dans le caf de prolapsus complet de la matrice, de syncope, de mort apparente, etc.

§ 219. Les contractions utérines sont régies presque exclusivement par le grand sympathique, et par conséquent involontaires, comme celles du cœur, «lu canal intestinal, etc. Ce n'est que par l'action ou l'abstention des muscles

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abdominaux et du diaphragme que la femme peut quelquefois, dans une certaine mesure, contribuer volontairement à l'accélération ou au ralentissement du travail.

Ce qui prouve que les mouvements de la matrice ne sont pas tout à fait indépendants du système cérébro-spinal, c'est l'influence de l'état psychique sur l'activité utérine; en effet, les contractions peuvent être quelquefois suspendues ou bien réveillées et fortifiées par des émotions, la colère, la frayeur, etc.; mais il est pour le moins invraisemblable que la volonté régisse l'action de la matrice de la même façon que celle des muscles abdominaux ; dans les cas rapportés par Baudelocque et Velpeau, qui auraient vu le travail déjà commencé s'arrêter à l'arrivée de nombreux élèves, et reprendre régulièrement son cours aussitôt qu'on avait éloigné ces témoins, il faut attribuer à la pudeur et au saisissement cette suspension des douleurs que Velpeau semble regarder comme produite par la volonté (1).

§ 220. Les contractions de la matrice sont rhythmiques et jusqu'à un certain \io\ni péristaltiques. L'utérus n'atteint pas son but d'un seul coup. Il faut pour cela des contractions répétées, dans l'intervalle desquelles l'organe se repose chaque fois pendant quelque temps. Pourtant ce repos (intervalle des douleurs), pendant lequel l'utérus reprend des forces pour se contracter de nouveau, n'entraîne pas un relâchement de ses parois; celles-ci sont toujours maintenues dans un certain état de tension, par la tonicité propre aux fibres musculaires, et par conséquent, môme dans les intervalles, elles sont appliquées contre leur contenu, quoique moins fortement.

On observe de plus une certaine gradation dans chaque contraction isolée. Faible à son début, elle augmente peu à peu, et l'utérus devient de plus en plus dur, période d'nugment (stadium increnienti), jusqu'à ce qu'il atteigne son maximum de contraction, période d'état (acmé), dans lequel il persiste pendant quelque temps pour ensuite se relâcher peu à peu, période de déclin (stadium decrementi). Il se ramollit à mesure, et son contenu, qu'on ne pouvait plus sentir pendant l'accroissement et le maximum de la douleur, à cause de la fermeté et de l'épaisseur du tissu utérin, peut être de nouveau perçu à travers se* parois.

Au commencement du travail, les intervalles sont assez longs, tandis que les contractions sont faibles et courtes. A mesure que l'accouchement avance, les intermittences deviennent peu à peu plus courtes, et en même temps les douleurs augmentent progressivement d'intensité et de durée.

Les intervalles servent à ménager et à réparer les forces des parlurientes, qui ne pourraient manquer de s'épuiser si la contraction était continue ; ils laissent aux voies génitales molles le temps de se préparer peu à peu au passage du fœtus; enfin, ils sont aussi nécessaires à ce dernier, dont les rapports avec la matrice sont jusqu'à un certain point entravés dans les dernières périodes du travail et ne reprennent leur activité première que pendant les intervalles des douleurs.

Nous ferons encore observer, à propos de la fréquence des contractions, que celles-ci sont assez souvent remarquablement rares ou même tout à fait suspendues pendant un

(I) Velpeau, Accouchements. Paris, 1835, t. I, p. 431.

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certain laps de temps. Durant ces pauses prolongées, l'utérus prend de nouvelles forces, et quand les contractions reviennent, elles sont plus fréquentes et plus énergiques qu'auparavant.

§ 221. Lors de chaque douleur régulière, l'utérus se contracte en totalité, aucune de ses parties n'est inactive pendant que le reste est en mouvement ; seulement c'est le fond qui se contracte le plus énergiquement, et la contraction du corps est plus forte que celle du segment inférieur. C'est ce qui fait que l'orifice utérin s'ouvre, et que le contenu de la matrice est poussé vers lui et finit par être expulsé.

Ce qui prouve bien que l'orifice utérin se comporte d'une façon active et non passive quand il s'ouvre et s'élargit, ce sont les modifications que subit, pendant le travail, la partie de la téle qui est en rapport avec lui. En effet, les bords de l'orifice «'appliquant exactement sur la tête et lui faisant subir une certaine compression, il en résulte des plis du cuir chevelu et un chevauchement des os du crâne. Ce phénomène, qu'on observe dans chaque accouchement normal, ne peut être expliqué d'aucune autre façon qu'en admettant que le segment inférieur se contracte réellement.

Si l'on admet que le tissu musculaire de l'utérus est composé principalement de fibres obliques entre-croisées (ce qui est pour le moins aussi probable que l'existence de Qbres longitudinales et circulaires), et que lors des contractions normales toutes ces fibres se contractent en même temps, mais plus fortement au fond que dans le corps, et plus énergiquement dans celui-ci qu'au segment inférieur, on comprend facilement que les bords de l'orifice sont forcés de s'écarter, et que celui-ci s'ouvre par suite d'une véritable contraction; les fibres plus développées du fond et du corps (en majeure partie longitudinales) l'emporteut sur les fibres plus faibles du segment inférieur. L'élargissement de l'orifice, que l'on attribuait principalement à l'action de la poche des eaux et de la partie fœtale venant s'interposer comme un coin entre ses bords, se rapporte aussi beaucoup plus naturellement à la contraction des fibres musculaires du segment inférieur. La poche et la partie fœtale n'agissent que comme un stimulant de l'utérus qui réagit contre elles en se contractant.

§ 2-2-2. La force des douleurs, c'est-à-dire l'énergie des contractions utérines, est loin d'être toujours en rapport avec la vigueur du reste du corps. Souvent les contractions sont très énergiques chez des femmes chétives, et assez faibles chez d'autres qui sont robustes et vigoureuses. La force des contractions dépend plutôt du développement des fibres musculaires de l'utérus, elle est le plus souvent en raison directe de la durée des douleurs. La matrice se contracte surtout énergiquement quand les efforls qu'elle fait pour se débarrasser de son contenu rencontrent des obstacles mécaniques. Dans ce cas, l'on observe parfois que la violence avec laquelle la tête est poussée à travers le bassin rétréci amène des fractures des os du crâne ou la rupture de l'une ou de l'autre des symphyses du bassin ; en un mot l'utérus est susceptible d'un développement de force tel que n'en présente aucun autre organe. On se rend compte de l'intensité de la con- Iractiou en plaçant la main sur le bas-ventre de la femme et en constatant que l'utérus devient dur comme une pierre, ou bien encore en observant son influence sur le fœtus et sur les voies génitales. Quelquefois l'énergie remarquable de ces contractions musculaires se révèle à l'accoucheur de la façon la plus éclatante,