PHÉNOMÈNES HABITUELS DE L'ACCOUCHEMENT

§ 232. Pour mieux embrasser tout l'ensemble du travail, il est utile de le diviser en un certain nombre de périodes; on facilite ainsi l'étude et la description des nombreux phénomènes de cet acte merveilleux, quoiqu'ils constituent en réalité un tout continu. On admet généralement cinq périodes (ou temps) de l'accouchement, qui peuvent se réduire aux trois suivantes:

1° La période de dilatation,

2* La période d'expulsion,

3° La période de délivrance.

Quelques accoucheurs n'admettent que deux ou trois périodes ; d'autres, tels que Levret, Stein, Baudelocque et YVigand, en comptent quatre. Jœrg en admet six, parce qu'il fait rentrer la puerpéralité dans l'accouchement. Somme toute, la chose a moins d'importance que certains auteurs ne lui en ont donné ; cependant, pour éviter les malentendus, il serait à désirer qu'on se mil d'accord sur une division uniforme de l'accouchement.

1» Période de dilatation.

Cette période embrasse le premier et le second temps (de la plupart des accoucheurs), pendant lesquels la nature ne s'occupe que de la préparation à l'expulsion de l'œuf, c'est-à-dire de Youverture des voies génitales molles. Durant cette période, les douleurs effacent le col de la matrice, ouvrent l'orifice utérin, l'élargissent de façon qu'il permette le passage du fœtus, et assouplissent en même temps le canal vaginal et la vulve.

'Vi., .MU H TEMPS DE : \ ■ • V M EST)

§ 233. Le premier temps, ou temps des prodromes (temps secret, travail insensible des auteurs français), commence avec les premières contractions sensibles de la matrice; il dure, chez les primipares, jusqu'au moment où l'orifice utérin commence à s'ouvrir; chez les pluripares il s'étend jusqu'à l'instant où l'orifice, qui est déjà ouvert à la fin de la grossesse, commence à se dilater. Quelque temps auparavant les femmes, surtout les primipares, sentent qu'il se passe en elles quelque chose d'insolite. Elles éprouvent un certain malaise, des inquiétudes, des angoisses passagères, changent souvent de couleur, dorment d'un sommeil agité, perdent l'appétit, et ont des envies fréquentes d'uriner. A ces prodromes viennent se joindre les premières contractions, dolores prœsagientes, mouches, par lesquelles l'utérus essaye pour ainsi dire ses forces, et qui donnent à la femme la sensation d'une compression uniforme exercée de toutes parts sur l'abdomen. Elles sont caractérisées par la tension et la dureté de la matrice et par un sentiment incommode de tiraillement dans la région pelvienne, surtout vers le sacrum. Elles ne sont réellement douloureuses que pour les femmes très sensibles ou à la suite de refroidissement, principalement chez les primipares; en général, elles ne font guère souffrir les personnes robustes et bien portantes. Elles précèdent quelquefois, surtout chez les primipares, de douze à vingt-quatre heures, ou même de plusieurs jours, le véritable début du travail; dans ce dernier cas, elles se déclarent habituellement vers le soir et cessent pendant le repos de la nuit. Chez les pluripares, elles ont moins de durée, n'apparaissent parfois que quelques heures avant le commencement du travail, et semblent manquer tout à fait dans un certain nombre de cas.

§ 234. Le ventre tombe encore davantage pendant cette période, et le segment inférieur de la matrice descend plus bas dans la cavité pelvienne, surtout chez les primipares. Malgré cela on atteint difficilement l'orifice chez ces dernières, parce qu'il est élevé et dirigé tout à l'ait en arrière vers le sacrum. Il est très petit et se présente souvent sous la forme d'une fossette lenticulaire, presque plane. Chez les pluripares, au contraire, l'orifice se trouve plus bas, ses bords sont mous, boursouflés et suffisamment écartés pour qu'on puisse sentir, à travers, les membranes de l'œuf et même la partie du fœtus qui se présente. On constate aussi pendant les contractions que les membranes commencent à se tendre un peu. — La vulve et le vagin sont plus mous, plus larges et plus turgescents; la muqueuse vaginale sécrète en plus grande abondance un mucus incolore, gélatiniforme, qui lubrifie les voies génitales et les prépare ainsi à livrer plus facilement passage au fœtus. C'est pendant ce premier temps du travail que le col utérin s'efface.

(DEUXIEME TEMPS DE l/ACCOlCHEMEST)

§ 235. A partir de ce moment, l'orifice commence à s'ouvrir, et les contractions utérines sont accompagnées de douleurs qui s'étendent des lombes à la région vulvaire, mais qui sont surtout très intenses vers le sacrum et ne se

PHÉNOMÈNES HABITUELS DE L'ACCOUCnEMEST.

font quelquefois sentir qu'à cet endroit. La femme devient plus agitée, change souvent de position, se couche, puis se relève et se met à marcher ; pendant la contraction elle se cramponne avec les mains, ou bien elle appuie la région sacrée contre un objet résistant pour se procurer quelque soulagement. Souvent il se déclare des malaises, des éructations et des vomissements.

L 'orifice utérin s'élargit de plus en plus. Pendant chaque contraction, le liquide amniotique est poussé vers lui, et les membranes ainsi tendues font une saillie hémisphérique hors de l'orifice : la poche des eaux se forme. Quand la douleur cesse, la poche s'affaisse, et l'on peut de nouveau sentir la tête du fœtus à travers les membranes. Le segment inférieur et l'orifice, qui étaient tendus pendant la contraction, redeviennent également mous et souples; seulement ce dernier est plus dilaté qu'auparavant.

Si, antérieurement, la tète plongeait profondément dans le segment inférieur, sous forme d'une demi-sphère, — ce qui est le cas le plus habituel chez les primipares vers la fin de la grossesse et même au début du travail, — on constate à ce moment qu'elle est un peu plus élevée.

Le mouvement d'ascension de la téte est dû probablement au raccourcissement du diamètre longitudinal de la matrice. C'est peut-être pour la même raison que des tumeurs insérées sur le col, et qui proéminaient plus ou moins bas dans l'excavation, se retirent peu à peu et s'élèvent au-dessus du détroit supérieur dans le cours du second temps.

§ 236. Les douleurs du second temps sont appelées douleurs préparantes, parce qu'elles dilatent l'orifice utérin et le préparent au passage du fœtus. Au début de ce temps, les mucosités abondantes que sécrète le vagin sont mélangées de quelques stries de sang, provenant de la rupture de petits vaisseaux situés entre l'utérus et les membres ou, selon quelques auteurs, de petites déchirures à l'orifice utérin. On dit alors que la femme marque; on donne aussi à cette légère perte de sang le nom de signa, parce qu'on la regarde comme un signe de la dilatation de l'orifice et du commencement du travail proprement dit.

Souvent les douleurs préparantes sont celles qui occasionnent aux primipares les souffrances les plus aiguës, i\ cause du tiraillement que subissent, lors de la dilatation de l'orifice utérin, les nerfs si nombreux de cette région. A ce moment, les femmes se plaignent vivement et sont très agitées, puis elles se calment dès que la tête du fœtus a traversé complètement l'orifice et que la tension du segment inférieur se trouve ainsi diminuée.

§ 237. Lorsque l'orifice présente une ouverture d'environ 8 centimètres, et que la poche des eaux, développée en proportion, descend profondément dans le vagin et reste tendue de façon à ce qu'on puisse s'attendre à sa rupture pendant la douleur prochaine ou celle qui la suivra, on dit que la poche est prête à se rompre (Fig. 58). La déchirure des membranes et l'écoulement du liquide amniotique, qui a lieu souvent avec un bruit perceptible, s'appelle la rupture de la poche des eaux, et on donne le nom de premières eaux au liquide qui s'écoule et qui se trouvait entre les membranes et la tête. Il ne s'échappe habi-

luellement que celle partie du liquide amniotique ; le reste est maintenu dans l'œuf, parce que le segment inférieur et surtout l'orifice interne s'appliquent exactement autour de la partie du fœtus qui se présente. — Quand la dilatation de l'orifice est complète (c'est-à-dire quand il a environ 11 centimètres de diamètre), le deuxième temps de l'accouchement est terminé.

Lorsque les membranes sont plus minces et plus faibles que d'ordinaire, la rupture de la poche a lieu parfois avant que l'orifice soit complètement dilaté, ou bien encore les eaux s'écoulent peu à peu, lentement; ceci arrive fréquemment chez les primipares, et on observe alors quelquefois que le travail languit et qu'il est plus douloureux. En général, il n'en résulte pas d'autres suites fâcheuses, si l'accouchement ne traîne pas trop en longueur. — Du reste, il ne faut pas confondre l'écoulement des fausses eaux (§ 84 ) avec celui des vraies eaux.

— Quelquefois les membranes sont remarquablement fortes, résistent plus longtemps à l'elfe t Fie. 58. — Poche prête à se rompre. des contractions et n'éclatent

que quand elles font saillie au dehors. Parfois elles ne se rompent pas même à ce moment, et la tète est expulsée recouverte des enveloppes intactes (caput galeatutn) : l'enfant nait coiffé.

En général, la rupture des membranes a lieu à la partie la plus déclive de la poche qui est engagée dans l'orifice utérin. Quelquefois elle se fait vers le côté ou même audessous de l'orifice ; dans ce dernier cas, on sent la tête encore recouverte des membranes après l'écoulement des eaux, et parfois il se forme même encore une petite poche nouvelle.

2° Période d'expulsion.

Elle embrasse le second et le troisième temps du travail. Quand la préparation est terminée, la nature se met en devoir de faire progresser le fœtus et en effectue peu à peu l'expulsion.

(troisième temps de l'accouchehertI

§ 238. Habituellement la rupture de la poche est suivie d'un intervalle plus long que ceux qui l'ont précédée ; mais ensuite les contractions reviennent, plus fréquentes, plus longues et plus durables, et affectent l'organisme entier; on les appelle les douleurs expulskes (dolores ad partum proprie sic dicti). L'acte de

PIIÊNOMÊNES HABITt'ELS DE L'ACCOUCHEMENT. 155

la parlurition ne commence réellement qu'avec la première douleur expulsive. La parturiente ne peut être ni debout ni assise; sa face est rouge et brûlante, ses yeux brillent, tout son corps se couvre d'une sueur abondante, son pouls devient parfois plus fréquent et plus plein; elle éprouve un besoin irrésistible de chercher un point d'appui pour ses mains et ses pieds, et de fixer la région du sacrum, afin de seconder les douleurs en poussant vers en bas. Il se déclare des envies fréquentes d'aller à la selle et d'uriner, et assez souvent des crampes excessivement douloureuses dans les cuisses et dans les mollets. Cependant la téte s'engage de plus en plus dans l'orifice. Comme elle est embrassée étroitement par le segment inférieur, les os du crâne chevauchent les uns sur les autres, et le cuir chevelu forme des plis qui sont peu à peu remplacés par la tuméfaction céphalique (caput succéda n eu m) [bosse œdémato-sanguine des auteurs français], produite par une exsudation séro-gélatineuse qui se forme audessous de la calotte crânienne, sous l'influence de douleurs de plus en plus énergiques, lorsque le travail se prolonge pendant un certain temps. Quand la plus grande circonférence de la téte se trouve en rapport avec les bords de l'orifice, on dit qu'elle est au couronnement supérieur. Enfin, elle arrive tout à fait dans le vagin et jusqu'à, la sortie du pelvis, de sorte qu'on la sent directement derrière la fente vulvaire.

Ici se termine le troisième temps de l'accouchement.

Pendant le troisième et le quatrième temps de l'accouchement, les femmes éprouvent un besoin plus ou moins violent d'aller à la selle, qui est souvent illusoire, parce que le contenu du rectum a déjà été évacué antérieurement ; ce fait a une assez grande importance en médecine légale.

Martin et Mauer ont étudié l'influence des contractions de la matrice sur le pouls des femmes en couches; ils ont constaté que si le nombre des pulsations est de 5 à 6 par 5 secondes, avant le travail et dans l'intervalle des douleurs, il monte à 7 au commencement de la contraction et peut arriver à S et 9; après s'être maintenu à ce chiffre, en présentant assez souvent quelques oscillations, il tombe de nouveau progressivement. Voici les chiffres qui indiquent la fréquence du pouls de 5 eu 5 secondes : 5. 5. 6. 7. 7. 7. 8. 8. 7. 8. 8. 8. 7. 7. 6. 5. — Ils ont observé de plus que, lorsque le travail est laborieux et prolongé, le pouls reste aussi plus fréquent pendant l'intervalle des douleurs, jusqu'au moment de l'expulsion du fœtus, etc. (1).

Winckel a fait, dans quarante accouchements normaux, des observations très estimables sur l'état de la température ; il en résulte que pendant chaque travail régulier la température du corps s'élève un peu; mais cette élévation est faible et n'atteint en moyenne que 0",t8 à 0°,25 C. ; pendant la période d'expulsion elle est plus forte de frfill (2). Gruber prétend, au contraire, que la température s'abaisse pendant le cours du travad.

D'après Winckel, dans l'accouchement normal, la sécrétion de farine est phis abondante, ce qui serait du, tant à l'augmentation de la tension artérielle qui se produit peu à peu sous l'influence des contractions, qu'à la surexcitation de l'activité nerveuse. Le poids spécifique de l'urine augmente, elle contient plus d'urée, d'acide phosphorique et d'acide sulfurique, et moins de chlorure de sodium que l'urine normale.

(1) Voj. Martin, Veber die mit jeder Geburttwehe iteigende und fatlende Pulsfrequen* (Archiv. fur phyxiologitche llrilkundc, XIII* année, p. 369; et Mauer, ibtd., p. 377).

(2) Winckel, Temptratur-Stadien bti der Geburt und im W'ochenbette (MonaUschrift fur Geburtskunde, lland XX, p. 420k

(QUATRIÈME TEMPS DE L'ACCODCHEMEJfT)

§ 239. Le quatrième temps commence lorsque la tête apparaît entre les lèvres et la vulve, et se termine par l'expulsion complète de l'enfant.

Pendant chaque douleur, la tète écarte les grandes lèvres et l'on en aperçoit une petite partie. Le périnée, refoulé par elle en bas et en avant, forme une saillie hémisphérique, et subit peu à peu dans tous les sens une distension telle que sa longueur, qui n'est habituellement que d'environ 3 à \ centimètres, • atteint de 1 1 à 1G centimètres; en même temps il s'amincit considérablement et menace de se déchirer (Fig. 59). L'anus est également refoulé en avant et forte-

ment distendu, surtout dans le sens transversal, au point qu'une partie de la paroi antérieure du rectum devient visible. — Quand la douleur cesse, la tête se retire en arrière, mais d'ordinaire moins rapidement qu'elle n'avait été poussée en avant par la contraction ; en même temps cessent la dilatation et la tension violente des parties. Au commencement, la tête recule assez pour qu'il n'en reste aucune partie visible dans l'intervalle des douleurs; pendant ces alternatives de descente et d'ascension, il s'écoule de temps en temps un peu d'eau, le plus souvent au début et à la fin de la douleur, rarement pendant les contractions ou dans leurs intervalles. A mesure que le travail avance, une plus grande partie de la tète devient visible, et il arrive un moment où le cercle vulvaire l'embrasse tout près de la plus grande circonférence qu'elle présente au détroit inférieur; alors ou bien elle franchit rapidement le passage, ou bien, surtout chez les primipares, elle reste immobile à la fin de la douleur, et ce n'est que pendant la contraction suivante, si celle-ci est assez énergique, quelle traverse la