PHÉNOMÈNES HABITUELS DE LACCOUCHEMENT

vulve distendue au plus haut degré (l'on dit dans ce cas que la XèU est au couronnement inférieur, au passage). Lorsque chez les multipares la tête, sur le point d'êlre expulsée, recule à la fin de la douleur, il s'écoule le plus souvent une petite quantité de sang. —Chez les pluripares, la tête traverse habituellement plus vite la sortie du bassin, parce que les parties molles lui opposent une moindre résistance.

§ 240. Les contractions du quatrième temps de l'accouchement sont plus fortes, plus durables, plus fréquentes et beaucoup plus douloureuses que celles du temps précédent. Aux souffrances qu'elles provoquent, vient encore se joindre la douleur cuisante qui résulte de la distension toujours croissante de la vulve et du périnée. Comme le corps de la parturiente est agité de tremblements, on a donné aux contractions de ce temps de l'accouchement le nom de douleurs conquassantes ; elles sont accompagnées d'un ténesme violent, d'efforts incoercibles d'expulsion et de l'émission involontaires d'urine et de matières fécales ; la face de la femme est en feu et couverte de sueur, comme le reste du corps, on voit battre violemment les carotides; ses traits sont décomposés, son regard est fixe et égaré, son agitation et ses terreurs ne font qu'augmenter, elle sanglote et se lamente, et au moment le plus douloureux du travail, quand la tête arrive au passage, il lui est difficile de ne pas pousser des cris aigus, même quand elle n'est pas particulièrement sensible.

§ 241. Après les efforts violents et les souffrances aiguës qui ont accompagné l'expulsion de la téte, les douleurs s'arrêtent un peu et la femme jouit d'un court repos. Au bout de quelques minutes, il survient de nouvelles contractions, incomparablement moins douloureuses, qui engagent et expulsent les épaules et, presque immédiatement après, le reste du corps, ainsi que les secondes eaux, c'est-à-dire la partie du liquide amniotique qui était encore contenue dans la matrice; en même temps, ou peu après, s'écoule un peu de sang liquide; parfois il s'échappe aussi quelques caillots résultant du décollement du placenta. — A ce moment, la matrice contractée peut être reconnue parla palpation au-dessus des pubis, comme une boule de la grosseur de la tète d'un enfant âgé de quelques années.

Après la naissance de l'enfant on observe souvent, surtout chez les primipares, un frisson plus ou moins fort et quelquefois un tremblement violent de tout le corps.

3° Période de délivrance.

(CMQUIÉ-HE TEMps DE L'ACCOUCHEMEXT )

§ 242. Le cinquième temps du travail commence au moment où l'enfant vient de naître, et se termine par l'expulsion de Yarrière-faix (délivre, xecondines)\ on désigne ainsi le placenta avec les membranes et la partie du cordon qui y reste adhérente après qu'on en a fait la section.

Immédiatement après la naissance de l'enfant, on peut habituellement sentir

158 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.

la face fœtale du placenta, qui fait saillie dans l'orifice utérin, ce qui prouve qu'il est déjà séparé de la matrice et devenu libre dans la cavité de cet organe. Assez souvent le décollement du placenta, qui a déjà commencé un peu plus tôt, est achevé par la douleur qui expulse le tronc du fœtus. Le décollement a lieu, parce que les surfaces par lesquelles l'utérus et le placenta sont en contact deviennent de grandeur inégale; en effet, la contraction de la matrice après l'expulsion du fœtus entraîne un retrait notable de ses parois, que ne peut pas suivre le placenta implanté à sa face interne. C'est ainsi que se déchirent tous les vaisseaux utérins qui mettaient les deux organes en rapport, et c'est pour celte raison qu'il se fait un écoulement de sang. Après un quart d'heure, une demiheure, ou trois quarts d'heure, souvent plus tôt, rarement plus tard, surviennent de nouvelles contractions qui ne sont pas particulièrement douloureuses et qu'on appelle dolores ad partum secundinarum. Elles achèvent le décollement quand il n'est pas complet, et poussent peu à peu le placenta, la face interne en avant, à travers l'orifice utérin, jusque dans le vagin, d'où il est enfin expulsé, au bout d'un temps plus ou moins long, par les contractions du vagin et des muscles abdominaux, en entraînant avec lui les membranes de l'œuf également retournées. Le plus souvent il s'échappe immédiatement après une certaine quantité de sang, moitié liquide, moitié coagulé. L'accouchement est terminé et la puerpéralité commence.

Un écoulement de sang après la naissance de l'enfant indique que le placenta est décollé. En effet, aussi longtemps qu'il adhère à la matrice par toute sa surface, il ne peut pas y avoir de perte par le vagin, à moins que l'utérus ou le vagin n'ait subi une lésion, telle que : la déchirure du col, la rupture d'une varice vaginale, etc. Pourtant cet écoulement de sang ne prouve en aucune façon que le décollement est complet; on n'en a la certitude que quand on constate par le toucher que le placenta est engagé par sa face lisse dans l'orillce utérin. Lorsqu'on pratique le toucher immédiatement après la sortie du fœtus, en introduisant jusqu'à l'orifice utérin l'index d'une main le long du cordon ombilical, auquel on fait subir une légère tension avec l'autre main, on trouve ordinairement que le cordon remonte entre la partie du placenta qui se présente et la lèvre antérieure du col, et le doigt nattant que rarement le point d'insertion du cordon tant que le placenta se trouve en dedans de l'orifice utérin. Ordinairement le doigt n'arrive au point d'insertion que lorsque le placenta a été poussé plus profondément dans le vagin ou bien lorsqu'on a tiré sur le cordon ombilical.

Quelquefois le placenta se décolle plus tard qu'il n'a été dit, ou ne se détache que partiellement. Dans ce cas. si l'on touche immédiatement après la naissance de l'enfant, on ne trouve dans l'orifice aucune partie du placenta ou bien l'on n'y rencontre qu'un de ses bords. — D'autres fois, surtout quand la période d'expulsion a duré longtemps, le placenta est expulsé immédiatement après le fœtus.

IMatthews Duncan (1), rappelant les travaux de Ritgcn (2) et de Lemser (3) et s'appuyant sur de nombreuses observations personnelles, affirme que la partie du placenta qui se présente la première à l'orifice utérin, et conséquemmenl à l'entrée du vagin, est, non pas la face amniotique ou fœtale, mais le bord ou une partie très voisine du

(1) J. Matlhews Duncan, Sur lemècanisme de l'accouchement, etc., etc., traduit par P. Budin. Paris, 1876, p. 2i9.

(2) Von Ritgcn, Die Ausschliesxungsieit der Xachgeburt (Monatischrifl fur Geburtskunde. Band VI, 185'., p. 273).

(3) Lemser, DU phytiologiache Losuntj des Mutterkuchetu. Giewen, 1865, p. 17.

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bord. L'inversion du placenta qui se replie sur lui-même transversalement (par rapport à la direction de l'axe utérin) et la présentation de sa surface fœtale, telle que les auteurs les décrivent et que Schultze et d'autres les ont représentées, ne se rencontrent que très rarement (quand on ne tire pas sur le cordon, mais qu'on abaudonne l'expulsion à la nature), si rarement qu'on ne devrait point appeler ce mécanisme un mécanisme naturel et encore bien moins le mécanisme naturel.

Le placenta est, pendant son expulsion, replié sur lui-même, mais ses plis sont longitudinaux et non pas transversaux. Dans ce vrai mécanisme naturel il n'y a pas d'hémorrhagie digne de ce nom.]

Il résulte de l'observation de cent quatre-vingt-dix cas que la femme perd en moyenne, par suite de l'accouchement, 056i grammes de son poids, c'est-à-dire tout près de la neuvième partir du poids d'une femme enceinte qui a atteint le dixième mois de la grossesse (10, 45 pour iOO en moyenne). Ce chiffre représente le poids de l'œuf, du sang qui s'est écoulé pendant la période de délivrance, des excréments expulsés durant le travail et de l'exhalaison cutanée et pulmonaire. Après les accouchements gémellaires, la diminution monte à 13,2 pour 100; elle est moindre chez les primipares que chez les pluripares (1).

§ 243. La durée de tout l'accouchement, et celle de chacune deses périodes est très variable, non-seulement d'une femme à l'autre, mais encore dans des couches successives d'une même femme. En général, on peut admettre que le travail dure habituellement de six à douze heures; pourtant il arrive très souvent que 1 la nature termine cet acte beaucoup plus rapidement : dans une demi-heure ou dans un quart d'heure; de même qu'elle y consacre quelquefois un temps beaucoup plus long, dix-huit, vingt-quatre, trente-six heures, sans qu'il en résulte aucun préjudice.

Si l'on examine la durée de chacune des périodes de l'accouchement, on trouve que la période de préparation (depuis le début effectif du travail jusqu'à la dilatation complète de l'orifice) est environ trois fois plus longue que la période d'expulsion. Tout le monde sait que les premiers accouchements sont plus longs que les suivants.

Sur 15850 accouchements observés par Collins à la maternité de Dublin, 15084 durèrent moins de douze heures, et encore, parmi ceux-ci, le plus grand nombre, c'est-à-dire 10987 s'achevèrent dans un intervalle de une à quatre heures; 190 accouchements durèrent plus de trente-six heures.

En compulsant les registres de l'école d'accouchements de Leipzig, qui rendent compte de 1191 accouchements, Ahlfeld a trouvé une durée du travail (comptée à partir du moment où les douleurs commencèrent à se succéder régulièrement) de vingt heures quarante-huit minutes pour les primipares, et de treize heures quarante-deux minutes pour les multipares. Ces chiffres moyens dépassent de beaucoup ceux qu'indiquent la plupart des traités d'accouchements.

§ 244. Pour ce qui concerne le moment où les accouchements se font habituellement, l'observation démontre que le travail commence ordinairement dans la soirée pour se terminer de 9 heures du soir à 9 heures du matin, et le plus souvent dans les trois premières heures après minuit.

On prétend, du reste, que non seulement la plupart des accouchements en

(1) Gassner, Uebtr die Verànderungen des Korpergewichts bei Schivangeren, Oebarenden und Wochnerinnen {Momtsschrift fur Gtburtkunde, im, p. 18).

1G0 ACCOUCHEMENT PHYSIOLOGIQUE ET ASSISTANCE QU'lL RÉCLAME.

général, mais encore presque tous ceux dont la terminaison est favorable, ont lieu pendant la nuit ou dans la matinée.