ASSISTANCE A IWNNER DANS LES ACCOUCHEMENTS VICIEUX

de travail. Aussi bien l'histoire enseigne-t-elle que l'obstélricie n'est sortie de l'humble position qu'elle occupait jadis, pour devenir une des branches de l'art de guérir, qu'après que lajustessc de ces principes eut été généralement reconnue.

« Naturœ solertiam nulln ars, nu lia manm, nemo opifex consrqui potest imitando » (Cicéron). — t Les forces de l'art ne sont jamais aussi bien graduées et aussi bien combinées que celles de la nature » (baudelocque).

§ 415. En combinant son plan de traitement, l'accoucheur, de même que le médecin en général, doit tenir compte, non seulement de la nature du trouble qu'il s'agit de combattre, mais encore des moyens que l'art met à sa disposition pour atteindre ce but thérapeutique. Sans compter que nous manquons encore de notions précises sur l'essence de plus d'un phénomène morbide de l'accouchement, c'est avant tout le défaut ou l'insuffisance des moyens curatifs qui borne notre action médicatrice, et nous empêche de ramener l étal normal par la voie la plus courte. Souvent l'accoucheur, de même que le médecin, doit se contenter de chercher à atteindre ce but par des voies indirectes.

§ 41f>. Les règles générales du traitement fans les troubles de l'accouchement, — les dispositions qu'il faut prendre, — les moyens qu'il faut employer pour ramener l'état normal, — varient selon les principales formes de dystocies.

Si l'accouchement est difficile ou impossible à cause de l'insuffisance îles forces crpulsives, la résistance étant d'ailleurs normale (première espèce tic dystocie), il faut manifestement, pour rétablir l'équilibre, ramener à l'état physiologique l'intensité de ces forces. Dans ce but, il y a lieu d'employer des moyens soit hygiéniques, soit thérapeutiques, selon les causes que reconnaît le trouble morbide (épuisement général, affeclions'dynamiques ou organiques de l'utérus, maladies des organes respiratoires qui entravent les efforts d'expulsion, etc.). Mais l'accoucheur ne peut pas agir sur l'intensité des forces expulsives de la même façon et dans la même mesure que sur la résistance, qu'il est en état de modifier directement ; de plus, les circonstances qui diminuent ou entravent l'action de l'utérus ou des muscles abdominaux, ne peuvent souvent pas être écartées du tout, ou pas assez rapidement, ou encore sans qu'il en résulte accessoirement des effets nuisibles. Il s'ensuit qu'on est souvent obligé de remplir par une voie indirecte les indications qui se présentent ; nous entendons par là qu'il faut augmenter la force d'une façon relative, c'est-à-dire en diminuant la résistance, ou bien combiner les deux manières de procéder.

Si, au contraire, l'accouchement est difficile ou impossible parce que la résistance est trop forte relativement à la puissance, qui se manifeste d'une façon normale, le rôle de l'art consiste évidemment à détruire la disproportion existante en diminuant la résistance. On ne répondrait pas convenablement à cette indication si l'on voulait triompher de l'obstacle en augmentant artificiellement la puissance, et l'on ne ferait que rompre l'équilibre entre les conditions du mécanisme du travail et les autres fonctions. Les voies et moyens par lesquels le

plan de traitement doit être exécuté dans cette espèce de dystocie diiïèrent selon les diverses parties qui composent la résistance, selon le degré d'anomalie qu'elles présentent, et selon les ressources de l'art.

S'il existe une disproportion entre la capacité du bassin et le volume de la tête du fœtus, la première indication générale serait sans contredit de ramener à l'état normal celui des deux facteurs, bassin ou tète, qui s'en écarte. Mais comme l'art ne possède aucun moyen sûr pour élargir le bassin et l'adapter à la tête, quand c'est l'angustie pelvienne qui est la cause de la difficulté de l'accouchement, il faut qu'il se borne en général à remplir cette indication d'une manière indirecte par la diminution du volume de la tête (en tant que celte diminution est compatible avec la conservation du fœtus).

Or on observe souvent, quand la disproportion qui nous occupe ne dépasse pas un certain degré, que la nature elle-même termine l'accouchement par des efforts exceptionnels et sans le secours de l'art. On trouve alors la tête très allongée et adaptée d'une façon merveilleuse à la forme du bassin. Mais il est rare que, dans ces conditions, le but de l'accouchement soit complètement atteint, parce que la longueur du travail et les eflbrls qu'il exige coûtent habituellement la vie à l'enfant et compromettent souvent la santé de la mère; aussi de tout temps ceux qui avaient à traiter de semblables cas devaient-ils éprouver le désir d'effectuer d'une manière prompte et inoffensive, au moyen d'une force étrangère appliquée sur la tête du fn-lus, ce que la nature produit quelquefois, après un temps très long, au prix d'efforts excessifs et de dommages plus ou moins considérables. L'art possède un moyen qui lui permet d'atteindre ce but : nous voulons parler du forceps, qui est construit de manière à saisir la tète du fœtus sans la léser et à l'entraîner à travers le canal génital. Cependant il est évident que l'indication du forceps n'existe que jusqu'à un certain degré de disproportion entre la tête et le bassin ; au delà de cette limite, cet instrument serait aussi nuisible pour la mère et ['enfant qu'il est bienfaisant quand il est employé à propos. Lorsque le forceps cesse d'être applicable, il devient nécessaire, au cas où le fœtus est vivant, de créer à celui-ci une voie artificielle, c'est-à-dire de faire l'opération césarienne. S'il est mort, il faut qu'on diminue son volume par des instruments minorants (perforation, cêphalotripsie, embryotomie), et quand ces opérations sont inexécutables pour cause d'angustie pelvienne trop prononcée, l'opération césarienne reste encore le dernier et seul moyen pour terminer l'accouchement. Celte opération menace au plus haut degré la vie de la mère ; on a cru jadis pouvoir la rendre inutile, grâce à l'élargissement artificiel du bassin, au moyen de la séparation des pubis ; mais comme la symphyséotomie n'a pas répondu aux espérances qu'on fondait sur elle, elle a été de nouveau abandonnée. Plus récemment, elle a été remplacée par un procédé qui est tout à fait de nature à permettre d'éviter l'opération césarienne et la perforation, sinon toujours, du moins dans un grand nombre de cas. Il s'agit de la provocation artificielle de l'accouchement avant le terme naturel de la grossesse, c'est-à-dire à une époque où le fœtus est bien apte à vivre hors du sein de sa mère, mais présente encore un assez petit volume pour pouvoir être expulsé, sans danger, à travers un bassin rétréci dans une certaine mesuré.