II. — Exécution de l'opération

A. — Précautions et préparatifs.

§ 450. En ce qui concerne d'abord le moment convenable pour faire l'opération, c'est là un point qui dépend des circonstances. Il est de rèyle d'attendre la dilatation complète de l'orifice utérin (§457, 1°). Mais si la prolongation du travail devait entraîner un danger évident et pressant, il faudrait procéder à l'opération aussitôt que l'orifice est assez dilaté ou dilatable pour permettre l'application du forceps et l'extraction, sans risque de le léser. — Quand l'accouchement est entravé et retardé par une disproportion entre le fœtus et les voies génitales, il est très important de n'opérer ni trop tôt ni trop tard. // faut bien se garder d'intervenir trop vite aussi longtemps que les contractions sont efficaces et qu'il n'existe aucune complication menaçante. Plus on attend, plus on permet à la tète de s'engager profondément dans le bassin et de s'adapter graduellement, et de la façon la plus convenable, à la forme de cette cavité; et si l'on finit par procéder à l'opération, celle-ci est d'autant moins difficile, et partant moins dangereuse pour la mère et pour l'enfant. Au point de vue de la conservation du fœtus, nous possédons dans le stéthoscope, s'il est bien employé, un moyen excellent pour connaître le moment précis où il est nécessaire d'intervenir. Pour ce qui regarde la mère, il ne faut évidemment pas attendre, a van1, d'appliquer le forceps, que la puissance contractile de la matrice soit complètement épuisée, que la parturiente se trouve incapable de faire le moindre effort d'expulsion, ou bien que les voies génitales molles aient commencé à s'enflammer sous la pression de la tête séjournant trop longtemps dans le bassin. A coup sûr, il vaut mieux opérer un peu trop tôt que trop tard. Il serait tout à fait irrationnel de vouloir se guider d'après le nombre d'heures et de minutes qui se sont écoulées depuis la rupture de la poche des eaux. L'expérience et le tact pratique que celle-ci fait acquérir, une appréciation judicieuse et réfléchie de toutes les circonstances essentielles que présente chaque cas spécial : voilà les seuls éléments qui nous permettent de choisir en toute occurrence le moment opportun. Il est de règle, en pratique, quand il existe un défaut de proportion, d'attendre, autant que possible, avant d'appliquer le forceps, que les douleurs aient été

expulsires durant quelque temps et que. la femme éprouve, pendant les contractions, le besoin d'aller à la selle.

§ 160. Une fois qu'on s'est décidé à pratiquer l'opération, on en prévient avec es précautions voulues la parturiente et sa famille, et l'on fait immédiatement es préparatifs nécessaires, sans éclat et sans appareil.

Dans tous les cas où la tète est élevée, et, en général, quand on s'attend à une opération difficile, il n'y a pas de meilleure position pour la femme que celle $n travers du lit. Nous avons indiqué plus haut comment il faut disposer le lit et placer la patiente (§ 430); nous ajouterons seulement que cette dernière, aussi longtemps que la tète du fœtus est au détroit supérieur, doit avoir le haut du corps un peu plus relevé, de façon à tenir une position intermédiaire entre la station assise et le décubilus, les jambes fléchies sur les cuisses, et les cuisses appliquées contre le ventre, afin de diminuer, autant que possible, l'inclinaison du bassin. Dans les cas faciles, la tète se trouvant dans l'excavation ou au détroil inférieur, il est préférable de laisser la femme couchée sur le dos dans le lit de misère. Celte position présente des avantages marqués en cas d'hémorrhagic, de faiblesse excessive, de convulsions, etc. Seulement il faut, en cas de besoin, élever un peu la région sacrée, en glissant un coussin au-dessous d'elle, et rendre le lit accessible des deux côtés, si faire se peut.

Si la femme est placée en travers, la position de l'accoucheur dépend de la hauteur du lit : on doit tacher, de préférence, d'opérer debout ou assis; si le lil est trop bas pour qu'on se tienne debout, on met un genou à terre ou bien on s'assied sur un tabouret. Lorsque la parluriente reste couchée tout du long sur son dos, l'accoucheur se tient debout à côté du lit.

Avant l'opération, on chauffe suffisamment le forceps, par exemple en le trempant dans de l'eau tiède, puis, après l'avoir essuyé, on enduit de graisse la face externe des cuillers et le point de jonction. Après que la parturiente a été placée en travers, on explore encore une fois minutieusement, avant l'application de l'instrument, afin de s'assurer de la position de la tète, qui peut encore s'être modifiée pendant les préparatifs de l'opération. Pour apaiser les inquiétudes de la femme, il suffit de se montrer calme et de lui donner quelques encouragements affectueux, sans qu'il soit nécessaire de lui faire voir l'instrument et de lui démontrer son innocuité.

Ed. Martin préfère laisser la femme dans le lit, le siège élevé, les genoux fléchis et les pieds appuyés contre la planche du fond; l'opérateur fait l'extraction en se plaçant directement au pied du lit ou vers un côté du pied du lit. — Très convenable est aussi la position oblique ou diagonale (recommandée déjà en 1835 par Wilhcm Platb), ainsi nommée parce que l'axe longitudinal de la parturiente se confond à peu près avec la diagonale du lil. Plath la décrit ainsi : Sur le bord libre du lil (supposons que ce soit le côté droit) un coussin de chaise ordinaire (carreau), pas trop plat, entouré, si l'on veut, de linge, destiné à soutenir la région sacrée, est placé un peu obliquemenl, de telle façon qu'il se trouve à peu près au milieu de la longueur du lit. La parturiente se couche dessus, dans une direction oblique par rapport à celle du lit, et le haut du corps modérément élevé, de telle sorte que ses parties génitales, tout en ne dépassant pas le bord inférieur du coussin, soient cependant tout à fait libres et accessibles. Les deux membres inférieurs sont étendus. La jambe gauche longe exactement le bord

droit du lit, le pied prenant un point d'appui sur la planche du bus ou sur un coussin, un petit banc, etc., placés au pied du lit. L'extrémité droite, modérément écartée de l'autre, repose, hors du lit, sur les genoux d'une aide assise à côté du bord, el qui la lixe dans une extension complète, avec sa main gauche placée sur le genou et sa main droite sous la plante du pied. L'accoucheur se place dans l'espace en forme d'angle aigu qui se trouve compris entre le membre abdominal droit et le bord du lit ; selon le cas, ou bien il se lient debout, ou met un genou sur un coussin. La femme reste presque entièrement sous les couvertures, el la jambe droite seule a besoin d'être légèrement couverte à part. (f.omp.§ 426.)

11. — RÈGLES pour l'exécution de l'opération. f Règles générales.

S -Mil. Kn général, les cuillers ne doivent être introduites dans le bassin que pendant l'intervalle des douleurs et sous la direction des doigts. Quand la tête est basse, il suffit d'engager, aussi loin que possible, entre elle et le vagin, deux doigls de la main conductrice. Dans ce cas, on fait saillir un peu le médius au-dessus de l'index et l'on forme ainsi une ornière dans laquelle le bord convexe de la cuiller glisse sans risquer de s'égarer. Lorsque la téte n'a pas encore franchi l'orifice utérin, il faut que les extrémités des doigts conducteurs soient introduites jusque dans la matrice pour que la cuiller glisse le long de la tôle, sans l'abandonner, el pour que son extrémité n'aille pas léser le fond du vagin, ou saisir le bord de l'orifice. Quand la tête est élevée, il est nécessaire, pour la même raison, d'introduire quatre doigts et môme la main entière.

§ IG2. Question importante : oit faut-il appliquer le forceps? D'après la forme tic sa courbure céphalique, il est destiné à saisir la tète par les faces latérales de celle-ci; mais, si l'on tient compte de sa structure générale, il n'est pas facile de l'appliquer autrement que sur les côtés du bassin, car ce n'est qu'ainsi que sa courbure pelvienne correspond à la direction de l'excavation. Or, vu la position ordinaire de la téte, il est évidemment impossible de remplir complètement ces deux indications, c'est-à-dire de donner à la fois à l'instrument la meilleure direction par rapport à la téte et par rapport au bassin. Il faut donc que l'opérateur s'efforce d'adapter, autant que possible, les cuillers aux faces latérales (de la tète; c'est un résultat dont on se rapproche en introduisant el en fixant le forceps vers les extrémités de l'un ou de l'autre des diamètrps obliques, dans le cas où la tète se trouve dans l'excavation, puisque alors la suture sagittale affecte habituellement une direction oblique. Du reste, quand il n'existe pas de disproportion entre la partie foetale et le bassin, il suffit souvent d'inlroduire la première branche pour imprimer à la tôle un mouvement de rotation qui la place, à peu de chose près, dans le sens du diamètre antéro-postérieur: ou bien ce mouvement a lieu lors de l'articulation des branches et au début des tractions.

Au contraire, quand la tète est encore élevée, l'application du forceps dans le diamètre oblique ne réussit pas habituellement, et l'on doit le plus souvent se contenter de le placer aux extrémités du diamètre trausverse; il en résulte que la tête fœtale est saisie dans le sens le plus défavorable, car, plus elle est élevée,

plus aussi la direction de la suture sagittale se rapproche de celle du diamètre transverse. Le même fait se produit quand la tète, tout en étant plus basse, reste placée en travers, ce qui résulte le plus souvent d'une disproportion entre elle, et le bassin. Enfin, il faut procéder de la même façon quand on est obligé d'appliquer l'instrument sans avoir pu reconnaître exactement la position de la tète, par exemple à cause du volume de la tumeur sanguine.

Lorsqu'on applique le forceps aux extrémités d'un diamètre oblique, il ne faut pas perdre de vue que la concavité de la courbure pelvienne doit regarder le coté de la tète qui, d'après les lois du mécanisme du travail, se dégage habituellement au-dessous de l'arcade pubienne. Pourtant cette règle souffre certaines exceptions dont il sera question plus bas.

Levret, Smellie, G. A. Fried, Solayrès, Itaudelocque et la plupart des compatriotes de ce dernier (Maygrier, Capnron, Gardien, M"" ttoivin) admettent en principe que le forceps ne doil être appliqué que sur les faces latérales de la lète, de façon que, dans certains cas, il correspondrait à la direction du diamètre antéro-poslérieur. Stein l'ancien (I) et surtout Suvtorpli Ci), et après eux Weidmann(3), se prononcèrent contre ce procédé, qu'ils regardaient, a juste litre, comme inexécutable et dangereux.

$ -10:3. Quelle est celle des deux branches qu'il faut appliquer la première? Cela dépend de la position de la téte et de la région du bassin où le forceps doit être placé. Si l'on veut l'appliquer aux extrémités du diamètre transverse du pelvis, il est de règle d'introduire d'abord la branche gauche. La branche droite étant ensuite placée au-dessus de la branche gauche, les surfaces articulaires correspondent l'une à l'autre et l'articulation se fait de la façon la plus facile.

Lorsque le forceps doit être appliqué dans un diamètre oblique, il est de règle d'introduire d'abord la branche dont l'application rencontrera les plus grandes difficultés. C'est habituellement celle qui doit se trouver placée en avant, parce que le bassin est moins spacieux dans celte direction. S'il y a lieu, conformément ii cette règle, d'appliquer d'abord la branche droite et qu'ensuite on soit obligé, comme il arrive souvent, d'introduire la branche gauche au-dessus de la première, il en résulte que les parties articulaires ne sont pas tournées l'une vers l'autre. 11 faut alors, pour pouvoir fermer le forceps, saisir les deux manches (celui de la branche gauche avec la main droite et celui de la branche droite avec la main gauche) et les faire passer doucement l'un à côté de l'autre, de façon à ramener la branche droite au-dessus de la branche gauche. Cette manœuvre est souvent difficile et douloureuse, de sorte qu'il vaut mieux l'éviter autant que possible.

[Presque tous les ailleurs admettent qu'il est très difficile d'introduire la seconde branche au-dessous de la première; c'est pour celle raison que beaucoup d'entre eux prescrivent d'appliquer le plus souvent, et même toujours, la branche gauche la première, parce qu'elle occupera sa position naturelle une fois qu'on aura placé au-dessus d'elle la branche droite. C'est celle opinion qui donne lieu à la nécessité du décroisenient des branches, quand, après avoir placé d'abord, par exception, la branche droite,

(1) Slein (G. W.), Praktwhe Anteihtng. .V é.lit., 1707, % 750, 7C7 à 7C1».

(2) S;«xtorph, (ksammelle Schriften, 1803, p. 201.

Ct) Weidmann, Eniwurf der Oeburlshùlfe, 1808, p. 215.

I>E i/EXTRACTION DU FŒTUS Af MOYEN DU FORCEPS

on se croit obligé (l'introduire la branche gauche au-dessus d'elle. Stoltz est d'un avi s diamétralement opposé ; il aflinue qu'il est toujours facile de soulever la première branche et de glisser la seconde au-dessous d'elle, et que celte manœuvre s'exécute plus aisément que celle qui est généralement usitée. Quelle que soit la position de lu tète, il applique d'abord ta branche droite, puis il relève Je manche, qui a été plus ou moins abaissé, eu attirant légèrement la cuiller, et introduit au-dessous, où il existe toujours plus d'espace, la branche gauche Celle-ci amenée au point qu'elle doit occuper, il saisit de la main droite le manche de la branche droite et l'abaisse vers celui de la branche gauche, en faisant de nouveau pénétrer plus profondément la cuiller droite.]

§ lOi. Pour ce qui concerne la région du bassin où il faut introduire les branches du forceps, celles-ci peuvent être quelquefois engagées immédiatement dans la direction qu'elles devront occuper plus tard, ainsi, par exemple, sur les côtés du pelvis quand l'instrument doit être appliqué aux extrémités du diamètre transverse. Ce procédé est surtout praticable dans les cas où il n'y a pas de disproportion entre le. fœtus et les voies génitales. Souvent, au contraire, on ne réussit à introduire les branches que latéralement et un peu en arrière, audevant du ligament sacro-sciatique.

Lorsqu'il s'agit d'appliquer le forceps dans un des diamètres obliques du bassin, on commence par la cuiller qui doit se trouver placée en avant, et on l'introduit sur le côté ou au-devant du ligament sacro-sciatique. Puis, avec l'assistance des doigts introduits dans le vagin, on la ramène en avant en abaissant plus que d'ordinaire le manche, à mesure que la cuiller pénètre plus profondément. La seconde branche est ensuite introduite dans la direction de la symphyse sacro-iliaque, devant laquelle elle reste placée.

Hosshirt recommande de faire pénétrer d'abord assez loin, au-devant de la symphyse sacro-iliaque, la cuiller destinée à devenir antérieure, puis d'appliquer au-dessous du point de jonction l'index et le médius de la main conductrice, et de s'en servir comme d'un point d'appui pour porter la cuiller en avant par un mouvement de levier (I).

LevretÇi) prescrivait d'introduire les deux branches du côté du bassin où il y a le plus de place. Ainsi, eu supposant que ce soit le côté gauche, il faudrait introduire de ce côté la branche droite, le bord convexe dirigé en haut, et la ramener du côté opposé, en la faisant passer au-dessous de la téte, etc. Baudelocque (3j a suffisamment démontré le défaut de cette manœuvre.

± Itègles pour l'exécution de l'opération quand la tète se trouve dans l'excavation

et eu position ordinaire.

§ -465. L'opération au moyen du forceps se divise en deux temps : 1" application de l'instrument; 2" extraction de la létc.

§ 160. Introduction et application du forceps (fig. 103). — La femme étant mise en travers du lit, l'instrument, préparé comme nous l'avons dit, l'accoucheur, placé entre les cuisses de la parluriente, saisit la branche gauche (si c'est elle qu'il faut introduire d'abord, ce qui est le cas le plus ordinaire) en tenant le

il) Yoy. Ro<shirt, Die geburtsUitlflichen Operationen. Erlangen, 1842, p. SU. (2) Levret, Observations, 1747, p. 113; suiU; des Observations, 1761, p. 102, 100. (Il) Baudclocque, L'art des accouchements, 1615, g 170.

:M8 ACCOUCHEMENTS VICIEUX ET LEI'lt TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

manche comme une plume à écrire (voy. lig. 104-), ou bien en plaçant le pouce sur la face interne du manche, vers le point de jonction, et les autres doigts sur la partie externe de la garniture de bois (voy. fig. 103). L'index et le médius de la main droite, enduits de graisse, sont d'abord introduits assez haut au côté gauche du bassin, puis, la branche du forceps, tenue presque verticalement, — l'extrémité de la cuiller en bas et à gauche, le manche en haut et un peu à droite, — est engagée a travers la fente vulvaire; l'extrémité de la cuiller

Fie. 103. — Introduction de h première branche.

est placée dans l'ornière formée par les doigts conducteurs et ajustée à la tétc avec l'aide de ceux-ci. Cela fait, on glisse la cuiller plus profondément en contournant la tête par un mouvement mesuré, sans précipitation, pour ainsi dire en sondant ; en même temps, le manche est abaissé tout aussi graduellement et porté de droite à gauche jusqu'à ce qu'il se trouve entre les cuisses de la femme. Pendant que ce dernier mouvement s'exécute, la main gauche glisse peu à peu depuis le point de jonction jusque vers l'extrémité du manche. Enfin, on enlonce encore un peu plus la cuiller, et eu même temps on abaisse le

manche autant qu'il est nécessaire pour adapter complètement la courbure céphalique «à la tète.

Dans le cas dont nous nous occupons, c'est-à-dire quand la tôle est dans l'excavation, les doigts introduits pour guider la cuiller et pour protéger les parties molles n'atteignent pas le bord de l'orifice utérin, aussi faut-il bien veiller à ce que l'extrémité de la cuiller glisse toujours bien exactement le long de la tôle.

La sensation perçue par la main qui tient l'instrument suffit pour avertir l'ac-

coucheur que la cuiller est bien appliquée; il s'en assure de plus en tirant doucement sur le manche : si la cuiller reste en place, c'est une preuve qu'elle embrasse bien la téte.

On fait alors tenir le manche de la branche introduite par la sage-femme, qui passe, à cet effet, la main au-dessous de la cuisse gauche de la parturiente.

§ 467. L'opérateur essuie sa main droite et procède à l'application de la seconde branche (fig. 104). L'index et le médius de la main gauche, engagés dans le vagin, servent do guide à cette branche, qui est introduite et adaptée à la tête avec la main droite, d'après les règles que nous venons d'énoncer. Après s'être assuré que la cuiller est bien appliquée et que les parties articulaires des deux branches se correspondent, on passe à V articulât ion du forceps. A cette fin, chaque main saisit la branche du même nom, le pouce placé en

haut sur la saillie latérale située au-dessous du point de jonction, l'index et le médius à la face inférieure du manche. Les surfaces articulaires sont ensuite emboîtées lentement, ce qui est beaucoup facilité par un mode de jonction aussi simple que celui du forceps de Brunninghausen. En fermant l'instrument, il faut s'assurer avec soin, par le toucher, qu'on ne saisit aucune des parties de la mère.

S 108. rendant l'application du forceps, il faut que la femme se tienne particulièrement tranquille. S'il se déclare une contraction, on suspend l'opération jusqu'à ce qu'elle ait cessé.

D'une manière générale, ou doit bien se garder de chercher à surmonter par la force les obstacles qui s'opposent à l'introduction des cuillers et à l'articulation des branches. Lorsque la cuiller n'avance pas, c'est habituellement parce qu'elle heurte contre la tête, par suite d'une mauvaise direction donnée au manche, par exemple quand on abaisse trop tôt celui-ci, ou bien quand on se • hâte trop de le porter de dehors en dedans. Pour écarter l'obstacle, il faut changer la direction du manche, en sondant, pour ainsi dire [en tâtonnant], en l'abaissant ou en l'élevant, en le rapprochant ou en l'éloignant du corps de la femme. Du reste, l'opérateur qui ne perd pas de vue les différentes courbures de l'instrument, la forme et la direction de la cavité pelvienne et la position de la tête, rencontrera bien moins de difficultés en appliquant le forceps que celui qui n'accorde pas à ces points une attention suffisante. La progression de la cuiller peut encore être empêchée parce qu'elle heurte contre un pli du cuir chevelu ou contre le bord saillant d'un des os du crâne, ou encore contre une des lèvres du col utérin. Dans ce cas, il faut porter plus haut les doigts conducteurs et s'en servir pour effacer les inégalités, etc.

L'articulation de l'instrument peut être rendue difficile parce que les surfaces articulaires ne sont pas parallèles, l'une des branches s'étant renversée de telle façon que sa face supérieure est tournée trop vers le côté. On peut essayer d'abord de rétablir le parallélisme des branches en exerçant une pression modérée sur les saillies latérales placées à la partie supérieure des manches ; si l'on n'y réussit pas. il faut retirer tout à l'ail la branche qui cause le plus de difficulté, afin de l'appliquer de nouveau et plus convenablement. On ne parvient pas non plus à fermer le forceps quand les cuillers n'ont pas été introduites assez haut, ou quand on élève les manches en les rapprochant. Dans ce cas, il faut que l'accoucheur abaisse les manches vers le périnée et pousse en même temps les cuillers un peu plus haut.

i 409. Extraction delà tète. — On s'assure de la bonne application de l'instrument par le toucher et par une traction d'essai exercée sur les manches, qui sert de plus à bien adapter les cuillers à la tcle ; alors commence le second temps de l'opération : l'extraction.

L'accoucheur saisit le forceps, en plaçant l'index et le médius d'une main sur les saillies latérales, et l'autre main à l'extrémité inférieure des manches (fig. i()5). Il tient ses coudes rapprochés de la poitrine. La tête du fœtus est mise, en mouvement par une traction qu'on exerce sur le forceps, en imprimant en même

temps aux manches des mouvements alternatifs d'un côté à l'autre (mouvements de pendule), ou en leur faisant décrire de petits cercles (rotations). La main placée à l'extrémité inférieure des manches, les serre plus ou moins fortement dans la mesure de l'effort qu'exige la traction, et de la distance qui sépare les manches (S 431). Plus les cercles des rotations sont petits ou plus les mouvements de latéralité sont limités, et moins les voies génitales molle*

FiC. 105. — Première position du forceps.

soin exposées à souffrir. Il est donc nécessaire de procéder avec ménagement, et de donner toujours une aussi petite étendue que possible aux rotations et, notamment, aux mouvements de pendule.

[La plupart des auteurs français ne parlent des mouvements de rotation que pour les condamner, ou n'eu font pas du tout mention ; ils sont loin d'être d'accord sur h valeur des mouvements de latéralité et sur l'étendue qu'il convient de leur donner. Stoltz admet les mouvements de latéralité et rejette les rotations.]

Quand il y a des contractions, on les utilise pour l'effet opératoire: on commence à tirer au début de la douleur et l'on s'arrête quand elle cesse, en ayant soin de tirer plus fort à mesure que la contraction augmente, et plus faiblement à mesure qu'elle diminue. Les tractions rotatoires que l'on fait pendant la durée d'une douleur et qui sont, par exemple, au nombre de six à huit, s'appellent une traction. Même lorsque l'on est obligé d'opérer sans douleurs, les tractions ne doivent être faites que par intervalles, afin d'imiter autant que possible la manière dont la nature agit dans l'accouchement. Dans les cas qu

N t.ïU cl GHKN>En. — Accourli. 41

exigent une terminaison rapide du travail, les pauses seront naturellement plus courtes. Quand on veut suspendre la traction, il faut que chaque fois la pression exercée par la main sur les manches cesse peu à peu pour reprendre tout aussi graduellement à la douleur suivante.

La direction des tractions varie selon l'élévation de la tête, et se trouve suffisamment indiquée par la direction des manches, quand les cuillers sont bien

Fie. 10G. Deuxième position du forceps.

appliquées. Lorsque la tète est dans l'excavation, il faut peut-être tirer d'abord un peu vers en bas (fig. 105), puis, bientôt, dans une direction horizontale (fig. 100); peu à peu de plus en plus vers en haut; et enfin, quand la tête franchit la vulve, les manches du forceps sont dirigés verticalement en hant (fig. 107), ou même se rapprochent de l'une ou de l'autre région inguinale.

L'opérateur utilise les pauses entre les tractions pour reconnaître, par le toucher, le degré d'élévation et la position de la tête, et pour s'assurer si l'instrument est toujours bien appliqué.

La force des tractions se règle d'après leurs résultats. A mesure que la tête progresse, notamment quand elle vient de franchir un obstacle, on tire moins vigoureusement et l'on fait durer moins longtemps chaque traction.

Lorsque la tête du fœtus se trouve dans l'entrée de l'excavation, et que les inanches du forceps sont dirigés obliquement en bas, l'instrument, selon l'expression do quelques auteurs, se trouve en première position (lig. 105). Cette direction est maintenue, pendant les tractions, jusqu'à ce que la tête soit descendue dans la cavilé pelvienne, et que les manches aient pris d'eux-mêmes la direct ion horizontale ; c'est alors ce qu'on appelle la deuxième position (lig. 106). Lorsque l'occiput apparaît sous l'arcade pubienne, et que le périnée est distendu par la téte, les tractions sont dirigées de plus en plus vers en haut, jusqu'à ce qu'enfin l'instrument soit placé perpendiculairement (troisième position) (fig. 107).

470. Lorsque la tête, entraînée par le forceps, commence à distendre la

vulve, la protection du périnée exige des précautions tout à fait particulières. Sans parler de la direction convenable des tractions de bas en haut, dont il vient d'être question, les mouvements de latéralité sont certainement préférables, en ce moment, aux rotations, mais il faut avoir soin de les faire bien lentement, en leur donnant une très petite étendue et en employant aussi peu de force que possible. Bien plus, s'il y a des contractions et si elles sont accompa-

Fic. 107. — Troisième position du forceps (la main gaui-hc soutient le périnée).

gnées d'efforts involontaires d'expulsion, ainsi qu'il arrive d'ordinaire quand la tête est engagén dans la vulve, il vaut mieux de ne pas tirer du tout sur le forceps, mais de hisser expulser, par les efforts de la nature, la tôte et l'instrument. S'il est indispensable d'exercer une légère traction, on ne tient le forceps que d'une main (par exemple de la main gauche), qui saisit les manches par leur milieu (la face dorsale de la main regardant en haut), tandis que l'autre main soutient le périnée de la manière ordinaire. L'accoucheur peut faire soutenir le périnée par la sage-femme, s'il la sait assez habile; il est môme obligé de lui confier cette manœuvre dans les cas où il a besoin de ses deux mins, au moment décisif, pour manier l'instrument. Si l'on procède avec les

précautions convenables, il est inutile d'enlever le forceps avant l'extraction complète de la tête, ainsi que quelques auteurs le recommandent, dans le but d'éviter la rupture du périnée. Au contraire, quand les douleurs sont très fortes et très rapprochées, on peut contribuer très efficacement à préserver cette région en modérant, avec le forceps, la progression trop rapide, de la tête, et en extrayant celle-ci très lentement dans l'intervalle de deux contractions.

Une fois la tète extraite, on désarticule le forceps et on l'enlève. L'expulsion ' du tronc est abandonnée à la nature, ou bien elle est opérée artificiellement si les circonstances l'exigent (§ 333). On remet ensuite la femme, le plus doucement possible, sur le lit de travail, dans le décubilus dorsal.

Parmi les auteurs allemands, Boër, et, après lui, Jœrg, Carus et autres, ont recommandé d'enlever le forceps aussitôt que la tète est engagée dans la vulve, s'il n'existe aucune circonstance qui indique la terminaison immédiate de l'accouchement. Cette manière de voir est partagée par M™* Lachapelle, qui justifie son procédé par des raisons dignes dèlre prises en sérieuse considéraiion, comme tout ce que cette femme expérimentée rapporte sur l'emploi du forceps. Sans doute, il est parfois désirable d'éviter l'augmentation minime du volume de la tète produite par la présence des cuillers, par exemple quand la vulve est très étroite, le périnée peu préparé, la lête volumineuse, etc. ; cependant, sauf les cas de ce genre, le procédé en question parait peu recommandante d'une manière générale, ne fut-ce qu'à cause du découragement profond qui s'empare nécessairement de la plupart des femmes quand l'opération, qui devait mettre lin ù leurs douleurs, semble rester inachevée. [Au lieu d'enlever complètement le forceps, Stoltz se contente de le désarticuler, afin de permettre aux branches de se croiser sur un point plus rapproché de la tête. Il remédie ainsi à l'écartement •les cuillers au devant de la partie fœtale, tout eu continuant à se servir de l'instrument pour l'extraction.]

§ 471. Comme nous traitons en ce moment de l'emploi du forceps quand la tète est peu élevée, nous mentionnerons ici l'accouchement artificiel opéré dans la position ordinaire (la femme étant couchée sur le dos dans le lit de travail), qui n'est exécutable que dans cette situation de la tète. Nous avons déjà parlé, $ 400, de la préparation du lit. Si ce dernier est accessible des deux côtés, l'opérateur se tient debout du côté droit pour introduire la branche gauche; la sage-femme passe sa main sous la cuisse droite de la parturiente pour mainteuir cette branche. L'accoucheur passe au côté gauche pour appliquer la branche droite et pour articuler le forceps, puis il reprend sa première position, au côté droit du lit, pour faire l'extraction. Dans ce cas, il manœuvre l'instrument de la main gauche, tandis qu'il soutient le périnée, quand le moment en est venu, avec la main droite; parfois il est plus avantageux de laisser ce soin à la sage-femme. — En se gênant un peu, l'accoucheur peut aussi appliquer les branches du forceps aux deux côtés du bassin, sans se déplacer.

I, application du forceps sur le lit ordinaire fut d'abord recommandée par W. J. Srhmitt en l'année 1801; plus lard, le même auteur exposa plus longuement les avantages de celte méthode, et spécifia les cas qui en permettent l'emploi (1). Lorsque le lit n'est

(1) Schuiill VW. J.), Gttammelte ob$ttlri$che Schriflcn, 18*0, p. 291 cl suiv.

DE L'EXTRACTION DD FŒTUS AU MOYEN DU FOFICEPS. frlo

accessible que d'un côte, et qu'on ne veut pas déplacer la femme, Stein le jeune propose d'introduire les deux branches du même côté du bassin (I).

Dans les cas faciles, quand la tète est basse, on peut se servir d'un forceps plus petit et plus léger, tel que celui de Boér, modifié par Jœrg (2). Ainsi, les deux forceps que doit contenir la trousse obstétricale (§ 119) peuvent être, l'un, celui de Krarele. l'autre, celui de .lœrg.

Fie. 108.

Furrejw «le Pajot à clou latéral et à manche pour le détroit inférieur.

Fie. 10'J Forceps brisé de Pajot.

Fie. 110.

Deux petites cuillers l'adaptant aux branches du forceps précédent, pour constituer un second forceps droit ou courbe à volonté.

[Le professeur Pajot conseille l'emploi de deux forceps : le polit (fig. 108) pour les .cas ordinaires, la téte étant profondément engagée dans l'excavation ou dans la vulve; le grand forceps (fig. 109), dans les cas où la tète est élevée, ou bien lorsqu'il est probable que des*tractions énergiques seront nécessaires, comme dans les rétrécissements du bassin par exemple. Le pelit forceps n'a que 'M, centimètres de longueur, taudis que le grand en a ii. Inutile de dire qu'à la rigueur le grand forceps peut suffire à tous les besoins. Le petil, pour les applications faciles, est seulement plus commode et de beaucoup préférable à toutes les nouvelles machines inventées dans ces derniers temps (3).]

[Le docteur Campbell, de Paris, a eu l'idée de réunir en un seul instrument (fig. 111), par l'allongement ou le raccourcissement des manches à la volonté de l'accoucheur, soit un long forceps à cuillers courbes sur les bords, un peu plus fines et moins larges

(1) Stein (G. W.). Lehre dtr Geburtthùlfe, 1857, g| 651, 661.

(2) Voy. la description exacte cl la ligure de cet instrument dans Jœrg's llandbuch der Ceburtsh., 3* édil. Leipzig, 1693, p. 545, fig. I.

(3) Communication écrite du professeur Pajot.

que celles du forceps de la Maternité de Paris, et analogues, sauf la courbure, à celles du petit forceps droit de Dublin ; soit un petit forceps courbe, un peu plus léger aussi que ceux dont on s'était jusqu'alors servi en France. Il communiqua cette idée à Charrière, qui s'empressa de la soumettre aux conditions de résistance nécessaires et très difficiles à obtenir avec un système d'emboîtement et de glissement ménagé dans les manches mômes de l'instrument. Charrière y réussit pourtant, et, plus tard, il adapta au forceps de Campbell son système de lames de rechange, de sorte qu'un praticien peut avoir sous la main avec les manches à allongement et les cuilliers de rechange :

1° Un forceps long, courbe sur les bords, ayant 41 centimètres de longueur, c'est-à-dire 5 centimètres de moins que le forceps de la Maternité;

2e Un forceps court et courbé sur les bords, de 31 centimètres de longueur ;

3° Un forceps long et droit ;

•4° Un forceps court et droit, fort semblable à celui de Dublin (1).]