CHAPITRE II

I, — Définition de l'opération. Propriétés et mode d'action du forceps; conditions nécessaires à son emploi ; indications.

§ 446. Celle opération consiste à exercer un effort sur la tète du fœtus, selon les règles de l'art, au moyen d'un instrument nommé forceps, afin de seconder ou de remplacer les forces de la nature destinées à produire la progression de la tête, d'une manière inoffensive pour la mère et pour l'enfant.

L'emploi du forceps a pour but d'agir sur la tête une fois qu'elle est engagée en partie ou en totalité dans le bassin, afin de la mouvoir à travers ce canal, comme l'aurait fait la nature si ses forces avaient suffi à cet office, ou si les circonstances avaient permis de lui abandonner la terminaison de l'accouchement.

§ 447. L'observation des accouchements laborieux et de la manière dont ils se terminent parfois, sinon sans préjudice, du moins par les seuls efforts de la nature, — ainsi que des cas compliqués par des troubles morbides ou par des accidents graves, — devait faire naître le désir de saisir et d'attirer avec les deux mains la tête du fœtus, et, comme cette manœuvre est inexécutable, de remplacer les mains par un instrument de forme analogue. Or le forceps, dans sa simplicité primitive, ne représente pas autre chose qu'une paire de mains de fer, légèrement excavées, avec lesquelles on peut attirer la tête. L'idée de celle opération était si naturelle, que la manœuvre dont nous venons de parlera été recommandée, dans les temps les plus reculés, par Hippocrate ; pourtant il s'écoula des siècles avant qu'on en arrivât à inventer le forceps, ce qui ne peut s'expliquer que par les destinées particulièrement malheureuses de l'obstétrieie, qui ne se développa que si tardivement en comparaison des autres branches de l'art de guérir, parce qu'elle resta trop longtemps et presque exclusivement entre les mains des femmes, l'intervention des hommes n'étant invoquée que dans les cas désespérés qui exigeaient l'usage d'instruments aigus et un grand déploiement de force.

A l'invenlion du forceps se rattache une période importante de l'histoire de l'art obstétrical, qui, grâce à la vulgarisation de cet instrument, subit une grande et salutaire révolution. D'une pari, on ne fut plus obligé, dans la majorité des cas de présentation crânienne où l'accouchement artificiel était indiqué, d'avoir recours à la version et à l'extraction par les pieds, qui coûtaient la vie â plus de la moitié des enfants; d'autre port, l'embryotomie, qui comptait auparavant parmi les opérations obstétricales les plus usitées, se trouva restreinte à un très petit nombre de cas. Enfin le forceps constituait un moyen approprié et inoffensif pour faire l'extraction de la tète après la sortie du tronc, dans les cas difficiles qu'on ne pouvait souvent terminer, jadis, qu'en sacrifiant le fœtus. « Erat olim mos laniatos fœtus uncinis excutiendi, sequebatur alius, qui in pedes eosdem

convertit, cessit hic forcipi, pulcherrimo iiistrumentorum generi. » Ces belles et judicieuses paroles de Kœrferer, l'un des accoucheurs les plus distingués du siècle dernier, sont comme un résumé de toute l'histoire de l'obslétricie (1).

Dans le but d'extraire les enfants morts du sein de leur mère, on se servait, dès les temps les plus reculés, de différents instruments, qui tous exerçaient une action plus ou moins destructive sur la partie du fœtus où ils étaient appliqués. Dans celte catégorie rentrent les pinces à os d'Hippocrale, Aétius. Paul d'Egine, Abulcasem, Paré, Rueff, etc. I invention du forceps a eu lieu à une époque beaucoup plus récente, et comme on l'a d'abord tenue secrète, elle reste couverte d'une obscurité qu'il est à peu près impossible de dissiper. Ce que les recherches les plus exactes sont parvenues à établir est que cet instrument se trouvait, vers le milieu du dix-septième siècle, entre les mains d'utie famille anglaise, du nom de Chamberlen. Mais il est probable qu'on ne pourra jamais décider qui en a été l'inventeur, si c'est llugh Chamberlen, comme on l'admet généralement, ou son père, ou bien ses frères, qui tous pratiquaient les accouchements à Londres. (D'après Churchill, Pierre Chamberlen, frère de llugh, parle dans une brochure qu'il publia en 1017, d'un moyen inventé par son père, Paul Chamberlen, « pour sauver la vie de l'enfant », qui pourrait bien être l'application du forceps, de sorte qu'il faudrait admettre que c'est Paul Chamberlen père qui a imagiué cet instrument, et faire remonter l'époque de son invention avant l'année 1017.) llugh Chamberlen, qui jouissait, comme accoucheur, d'une grande réputation, se rendit à Paris au commencement de l'année 1670, avec son moyen secret, qu'il espérait y vendre à grand prix. Pourtant son espoir ne se réalisa pas, et il ne réussit pas non plus à accoucher une femme atteinte d'anguslie pelvienne, sur laquelle Mauriceau s'était livré à des tentatives infructueuses (i). Il retourna bientôt à IxMidres et y publia, en 1672, une traduction de l'ouvrage de Mauriceau, où il fait pour la première fois allusion à son secret dans les termes suivants : < Mon père, mes frères et moi-même (et nul autre en Europe, à ma connaissance), nous avons, par la grâce de Dieu et par notre industrie, imaginé et mis depuis longtemps en pratique un moyen pour accoucher les femmes dans 'ce cas. sans aucun préjudice pour elles ni pour leurs enfants, tandis que tous les autres (étant obligés, à défaut d'un pareil expédient, de se servir des moyens ordinaires) sont forcés de mettre en danger, sinon de détruire, l'un ou l'autre, ou tous les deux avec des crochets. > A propos du chapitre XVII, il dit : € Ce chapitre serait tout à fait inutile si chaque praticien possédait le moyeu dont le traducteur parle dans sa lettre pour extraire un enfaut, quand il se présente bien, sans faire usage des crochets ou de la version. » 11 s'excuse de la manière suivante de ne pas publier son secret : t Comme mon pére et mes deux frères vivent encore et mettent ce moyen en usage, j'estime qu'il ne m'appartient pas d'en disposer ni de le publier sans leur faire du tort. » — En 10H8, llugh Chamberlen fut obligé de quitter de nouveau sa patrie, comme partisan de Jacques II. Il se rendit à Amsterdam et, au bout de quelques années, il y vendit, moyennant un prix élevé, à Roger Itoonhuysen, son secret, qui passa successivement, toujours à prix d'argent, entre les mains de Cornélius Bœckelmann, de Frédéric Ruysch et de quelques autres accoucheurs. Il fut tenu caché jusqu'en 1753, époque où il fut enfin publié sous la dénomination de levier de Roonhuysen, par Jacob de Vischer et Hugo. van de Poil (qui l'avaient acheté dans cette intention à la fille de Jean de Bruin) (3). 11 est possible que Roonhuysen ne se soit servi parfois que de l'une des branches du forceps, et que lui-même ou ses successeurs n'aient fait connaître qu'un; branche en vendant leur secret. Mais il est très invraisemblable que le moyen secret de Chamberlen n'ait été que le levier, d'autant plus que l'on sait positivement que Roonhuysen se servait d'un instrument composé de deux branches, et que l'instrument cédé en 1747 à Rathlaw par van der Swan, élève de

(1) J. G. Rœdcrer, Opuscula medica. Gœttingcn, 1703, p.

(2j Vuy. Mauriceau, Observations sur la grossesse, etc. Pari», 189.r», obs. 20.

(3) Voy. llet ondekl lionnhuuianisch Geheim in de Vrœdkunde. Te Leydcn, 1753, in-8.

Hoonhuvsen, consistait en deux branches, destinées à èlre appliquées des deux côtés de la tète, et articulées au moyen d'une charnière placée à leur extrémité inférieure (1). De plus, cet instrument est conforme à celui que Schlichting avait reçu d'un élève de Huvsch (i). Enfin, quelques accoucheurs anglais, entre autres Chapman (1733), en parlant de l'instrument de Chamberlen, le désignent toujours comme une pince. Mais ce qui paraît de nature à dissiper tous les doutes, c'est une trouvaille qui a été faite dans une maison du comté d'Essex, ayant appartenu ja lis (de 1083 à 1715) à Pierre

Chamberlen et à sa famille. On y a dérouvert, en 1815 dans une armoire secrète, outre quelques lettres de Chamberlen à sa famille, différents forceps et leviers obstétricaux, dont Édouard llifïby a publié la description et le dessin (lig. 83 à 85) (3). Les branches îles forceps sont fenétrées, croisées et articulées au moyen d'un pivot qui s'introduit dans une mortaise, comme sur des ciseaux. Elles se distinguent de plus par une courbure eéphalique très convenable. On peut regarder ces instruments comme les dernières et les meilleures modifications que les Chamberlen ont fait subir à leur moyen secret.— En Angleterre, Drinckwater ( mort en 1728), Giflard et Chapman furent les premiers, après les Chamberlen, qui possédèrent le forceps. Smellie va môme jusqu'à prétendre que c'est le dernier de ces accoucheurs qui a d'abord fait connaître l'instrument de Chamberlen.

Guidé par ses propres réflexions et par les invesligalions auxquelles il se livra touchant le fameux moyen secret, sur les lieux mêmes où on le mettait en usage, c'est-à-dire à Amsterdam et à Londres, Jean Palfyn, chirurgien et anatomisle à Gand, parvint, dans le premier quart du dix-huitième siècle, à construire un instrument destiné à extraire, d'une manière inoflensive, la tôle enclavée dans le bassin. Il présenta «et instrument à l'Académiedes sciences pétulant le séjour qu'il fit à Paris en 1723. Il ne le décrivit pas lui-même, mais il le communiqua à d'autres, qui le tirent connaître et en publièrent des ligures sous le nom de tire-tête ou de mains de Palfyn. Quoique ces descriptions (de lleister, J. L. Petit, P. de Wind) ne soient pas tout à lait concordantes,

Fie. 83.

Fie. 8i.

Fie. 85.

Forceps de Chamberlen Branche femelle. Branche mâle, articulé.

(1) Voy. llel berugle C.eltàm in der Ynrdkumle van II. ïloonbugsen ondekt en uilgegeven op hooge o'ilrr door Jan l'ieler Hathlatnv. Amsterdam, 1747, in-8.

(2) Voy. Embryulcia nova détecta, etc., door J. D. Schlichting. Amsterdam, 1747.

(3) Bigby, f/escription of the Mulmf, Instruments of If Chamberlen, fourni at Woodh. Mortimar-llall near Maldon, Essex, 1818 {Kdmburgh med. and surg. Journal, vol. XL, 1833, p. 33'J; tendon med. and surg. Journal, vol. VII, 183.'>).

il on ressort pourtant suffisamment que le forceps de Palfyn était composé de deux brandies d'acier courbes sur le plat, à cuillers pleines, munies de manches en bois, non croisées, mais placées parallèlement et assemblées de différentes façons (par une bande, une chaînette, un crochet). Levret conjecture que le crochet en cuiller, de Paré, et le crochet mousse, de Mauriceau, ont donné à Palfyn la première idée de son instrument. (Juelque incomplet que soit celui-ci, il n'en attira pas moins, à un haut degré, l'attention des gens de l'art, à l'époque où il fut publié. Bientôt on lui fit subir des modilications variées : on allongea les branches, on les croisa pour les articuler, on les réunit par une vis (Dussé, 1733), on fenôtra les cuillers, on articula les branches au moyen d'un pivot et d'une mortaise (Grégoire fils), etc. C'est la publication de ces corrections du tire-téte de Palfyn qui parait avoir décidé les Anglais à faire peu à peu connaître leurs forceps (Chapman publia d'abord le sien en 1735).

Pourtant il s'en fallait encore de beaucoup que le forceps fût entré dans le domaine public de l'obstétricie. Il ne se répandit qu'après la première moitié du dix-huitième siècle, lorsque les deux plus grands accoucheurs de France et d'Angleterre, Levret et Smellie, lui eurent appliqué, presque en môme temps (en 1752 et 1753), des améliorations multiples, dont la principale consistait dans la courbure des branches selon l'axe du bassin (courbure pelvienne, nouvelle courbure de Levret). Ces modilications ont donné à l'instrument une utilité pratique infiniment pins grande, mais elles ne constituent pas l'unique mérite des deux auteurs que nous venons de nommer; ils indiquèrent aussi la manière dont il faut l'appliquer, déterminèrent exactement dans quelles conditions on doit en faire usage, et communiquèrent leurs principes à de nombreux élèves, par leur enseignement oral et par leurs écrits. Alors seulement le forceps devint d'un usage général parmi les accoucheurs. En Allemagne, Bœhmer, Saxtorph et Fried le firent connaître; mais c'est (i. Vif. Stein qui l'introduisit réellement dans la pratique.

§ 148. Les fjualilés essentielles du forceps se déduisent naturellement de la destination de cet instrument 444). En effet, en le construisant, on doit prendre en considération : 1° le volume et la forme de la tête et le degré d'accommodation dont cette partie est susceptible, sans danger pour le fœtus; "2* la conformation de l'espace à travers lequel est entraînée la tète; enlin, 3" le degré de résistance qu'il est destiné a vaincre et l'intensité de la force qu'on doit déployer à cet effet. De plus, il est nécessaire que l'instrument puisse être manœuvré aussi facilement et aussi sûrement que possible.

$ MO. Le forceps est constitué par doux branches, qui ne sont autre chose que deux leviers du premier genre. Toutes deux se servent mutuellement de point d'appui, et sont unies à l'endroit où elles se croisent, de telle façon qu'on puisse facilement les disjoindre et les réunir de nouveau.

Sur chacune des branches on distingue la partie supérieure destinée à saisir la tète: cuiller; la partie inférieure servant à manœuvrer le forceps : manche; et la partie moyenne par laquelle on unit les deux branches : point de jonction. — La cuiller présente à considérer la partie la plus rapprochée du point de jonction, qui est plus mince que le reste de la cuiller : co/; l'extrémité supérieure, mousse, qu'on appelle simplement l'extrémité; enlin (quand la cuiller est à jour), la fenêtre, et le bord ou encadrement, qui limite celte dernière.

On appelle branche droite celle qui est tenue de la main droite et introduite du coté droit du bassin, et branche gauche, celle que la main gauche applique du cùté gauche du bassin.

Ouelques auteurs donnent lo nom de branche droite à celle qui est placée sur le côté

gauche du bassin, parce qu'elle tient lieu de la main droite de l'accoucheur, etc. Il serait désirable qu'on s'accordât généralement sur ces dénominations. — Sur les forceps français on dislingue (depuis Levret) la branche mâle igaurhe) et la branche femelle (droite), désignations qui proviennent du mode de jonction de ces instruments, et que l'on a étendues également aux forceps anglais et allemands, avec cette différence que l'on appelle branche femelle celle qui s'applique sur le côté gauche du bassin et qui est munie d'une encochure pour recevoir la branche opposée, tandis qu'on donne le nom de branche mâle à celle qui est placée sur le côté droit.

§ 450. Nous allons examiner en détail les parties principales du forceps, et nous aurons surtout en vue, en indiquant quelques-unes de ses dimensions,

l'instrument de Brunninghausen, modifié par F. C. N;cgele (fig. 80 à 88), dont une longue expérience a démontré l'utilité pratique.

Comme les cuillers sont destinées à embrasser la tête par ses faces latérales, elles sont courbées dans le sens de la convexité de ces faces, c'està-dire convexes en dehors, concaves en dedans; c'est ce qu'on appelle la courbure céphalique du forceps. Quoiqu'elles doivent s'appliquer exactement sur la tète, il ne faut pas quelles l'embrassent étroitement comme une calotte, mais bien qu'elles lui laissent assez de jeu pour que sa forme puisse se modifier (accommodation). Quand le forceps est fermé, les cuillers s'écartent immédiatement au-dessus du point de jonction, en faisant un angle de 39 degrés. Leurs extrémités supérieures ne se touchent pas, mais restent éloignées l'une de l'autre d'environ 11 millimètres. La plus grande largeur du sinus formé par les cuillers se trouve à 67 millimètres de leurs extrémités, et mesure également 67 millimètres. — La longueur des cuillers est de ^centimètres; leur plus grande largeur, non loin des extrémités, de H millimètres : à partir de cet endroit, elles se rétrécissent graduellement vers le point de jonction.

Habituellement les cuillers sont à jour, ou fenétiées, ce qui diminue le volume et le poids de l'instrument, et lui permet de mieux s'adapter «à la tête et de la saisir plus solidement. — Il est utile que l'encadrement soit légèrement convexe à sa face interne. Sa largeur est de 7 millimètres, son épaisseur de 4 1/2 millimètres.

Pour que la direction du forceps corresponde à celle de la cavité pelvienne, les cuillers présentent une courbure sur le bord, qui commence à partir de l'articulation. 11 en résulte que si l'on pose l'instrument sur un plan horizontal, son

Fie. 86.

Forceps de Nœgcle

Fie. HZ.

Branche femelle.

extrémité supérieure s'élève d'environ 94 millimètres au-dessus de ce plan. Cette courbure, dite courbure pelvienne, permet d'appliquer le forceps sur la tète encore élevée, sans trop comprimer le périnée.

§451. Les manches de l'instrument sont en métal, avec une garniture de bois. 11 faut qu'il y ait une certaine harmonie entre leur poids et celui des cuillers; de plus, ils doivent être moins longs que celles-ci, afin qu'on ne puisse pas exercer par eux une pression trop forte; enfin, il faut qu'ils présentent une prise commode, pour que les mains ne soient pas endolories si l'opération durait longtemps. Inférieiiremcnt ils se terminent par deux saillies arrondies, au-dessus desquelles se trouve une profonde rainure qui donne, lors des tractions, un point d'appui commode à la main placée vers cette extrémité. Vers leur extrémité supérieure, à environ 20 millimètres du point de jonction, les manches présentent chacun une saillie latérale, recourbée en crochet, à concavité supérieure, qui facilite l'articulation des branches et les tractions.

Le forceps de N'iegele est long de 105 millimètres, dont 175 pour les manches.

§ -i">2. Le point de jonction doit être construit de telle façon qu'il permette d'unir et de séparer facilement les branches, et qu'il les tienne solidement réunies une fois qu'elles sont articulées. Le premier de ces avantages se rencontre surtout dans l'articulation anglaise, c'est-à-dire dans le mode d'union par encochure, tandis que le mode français, jonction par pivot (entablure), présente une plus grande solidité, mais rend plus difficile l'union et la séparation des branches. Nous trouvons dans le forceps de Brunninghausen une réunion très ingénieuse des avantages que l'articulation anglaise et française offre chacune isolément, de sorte que ce dernier mode de jonction est celui qui répond le mieux à toutes les exigences. Les deux branches sont placées l'une à côté de l'autre au point de réunion ; la branche gauche porte un pivot surmonté d'une tète aplatie. Ce pivot s'adapte à une encochure que présente la branche femelle, et qui est recouverte, après la jonction des branches, par la tête du pivot. Le mécanisme de l'articulation est notablement facilité par la présence de plusieurs plans inclinés, dont les points les plus déclives aboutissent tous au pivot.

Il va de soi que le forceps doit être fait de bon acier bien trempé et travaillé avec soin ; il est surtout nécessaire que les cuillers soient convenablement arrondies pour ne blesser ni la tête du fœtus ni les parties de la mère. Il ne faut pas non plus que l'instrument soit trop lourd. Celui dont nous nous servons pèse 606 grammes.

[Le forceps dont se sert le professeur Stoltz depuis 1839 (fig. 89 à 91) est un peu moins long que les forceps français en usage à Paris, et un peu plus que ceux généralement usités en Allemagne. Il a -12 centimètres de longueur. Il mesure du point de jonction à l'extrémité des cuillers 22 centimètres, et du point de jonction à l'extrémité des manches 20 centimètres. Les cuillers sont fenè-

trécs dans l'étendue de 13 centimètres 5 millimètres. La plus grande largeur des fenêtres existe à la jonction du tiers supérieur avec le tiers moyen, elle est de i centimètres; le bord ou encadrement a 12 millimètres de largeur. Le plus grand écartement des cuillers, qui se trouve au tiers supérieur de l'ellipsoïde, est de 7 centimètres. Cet écartement ne commence qu'à 4 centimètres du point

de jonction, et l'ellipsoïde JL^ ne commence qu'à 10 centi-

mètres de ce point.

A leur extrémité, les cuillers laissent un intervalle d'un centimètre. Ce n'est qu'à partir de l'endroit où se forme l'ellipsoïde que commence la courbure sur le bord. Les cuillers sont concaves et présentent un coup de meule à vif, la surface externe est convexe; la plus grande épaisseur de l'encadrement (la plus grande force des cuillers) se trouve au bord interne; l'externe c.st mousse. Il résulte de celte conformation et de celle disposition des cuillers :

1° Qu'elles sont plus larges qu'on ne les rencontre d'ordinaire sur les autres forceps ; 2n que les fenêtres sont plus ouvertes ; 3" que la courbure sur le plat est plus prononcée; 4" que leur écartement le plus grand dépasse celui de la plupart des forceps connus; 5' que l'ellipsoïde est rapproché de l'extrémité des cuillers.

Le point de jonction est

celui à eneochure et pivot mobile. Les deux branches, aplaties horizontalement à l'endroit de leur réunion, reposent l'une sur l'autre. L'inférieure présente un écrou à tête placé transversalement et à forme ellipsoïde ; la supérieure est munie d'une eneochure par laquelle le pivot est exactement embrassé. En serrant l'écrou, on fixe solidement une branche sur l'autre. Immédiatement au-dessus du point de jonction, dans la partie qui se transforme insensiblement en cuillers, la branche présente le plus de force de résistance.

Les manches sont garnis de bois rayé, qui forme inférieurement deux saillies

Fie. 89

Fie. W0.

Forceps de Slollz Articulation articulé. de ce forceps.

crochets mobiles

abaisses.

Fie. 91.

Branche mâle.

latérales, précédées d'une profonde rainure. Cette disposition donne un point d'appui a la main, placée à la partie inférieure du manche, permet, au besoin, d'appliquer un lien d'une manière solide, et enfin contribue à l 'élégance de cette partie de l'instrument.

Ayant eu l'occasion de regretter, en opérant avec le forceps, de n'avoir pas de point d'appui à l'extrémité supérieure des manches, Stollz a voulu profiter de la disposition des manches du forceps de Busch, qui présente des appendices ou saillies en crochets, pour y appliquer l'index et le doigt du milieu, ou l'annulaire, pendant l'extraction. Mais, s'apercevant que ces saillies gênent pendant l'introduction des branches, et nuisent même à l'élégance de" l'instrument, il a songé à les rendre mobiles, de manière à pouvoir être couchées contre les branches et à former une légère saillie qui continuât celle de la garniture en bois.

Charrière, qui a fabriqué le premier forceps de Sloltz, a parfaitement compris l'intention du praticien. Deux oreilles ou crochets mobiles sont réunis à la partie supérieure des manches par une charnière solide, et de manière que ces crochets relevés forment la continuation du manche; abaissés, ils présentent deux saillies larges et légèrement concaves, à bords très arrondis, sur lesquels peuvent reposer les doigts d'une des mains, et exercer non seulement une grande force de traction, mKis encore imprimer facilement une direction convenable à l'instrument et à la tète, sans fatiguer la main.

Tel est l'instrument dont le professeur Stollz se sert depuis vingt-neuf ans, et qui est entre les mains de beaucoup de praticiens qui ne font que s'en louer (1).]

Outre la courbure pelvienne, quelques accoucheurs en ont imaginé une autre, destinée à prévenir la compression du périnée pendant l'opération. Cette courbure, dite périnéale, a été appliquée d'abord par \V. Johnson (i) ; elle est rendue tout à fait superflue par la courbure sur le bord qui répond à l'indication que nous venons de mentionner; aussi Johnson n'a-t-il trouvé que peu d'imitateurs. Les appareils qu'on a inventés sous le nom de régulateur de pression (Di-uckrcguiatoren), pour empêcher le trop grand rapprochement des branches, et les labimetres (3) destinés à mesurer la distance des branches, et par là le volume de la téle, sont également inutiles et ne se trouvent sur aucun des forceps généralement usités. On a aussi renoncé à garnir de cuir, soit tout l'instrument, soit seulement les cuillers, parce que cette disposition, entre autres inconvénients, rend plus difficile le maniement du forceps.

Smellie pensait que le forceps garni de cuira une prise plus solide et ménage mieux )atAte(4).

Kristeller a décrit récemment un appareil dynamométrique qu'il a appliqué à un forceps de son invention, pour mesurer la force développée par les tractions (5).

[Dans ces dernières années, Chassagny (de Lyon) et Joulin, professeur agrégé à la Faculté de Paris, ont fait connaître des "machines à traction continue et progressive,

(1) Thèse de Sonntag, p. 22 et suiv. (voy. la Bibliographie).

(2) Johnson, Sew Syniem of Medwifery, etc., 1769, pl. VI.

(3) Voy. G. W. Stem, Àur*e lleschreibung eines Labimeters. Casscl, 1682.

(4) Smellie, A $et of anatomic. Tables, 1754, pl. XXXVII. (ô) Voy. Monalssdtrifl, etc., t. XVII, 1861, p. 166.

destinées à remplacer l'emploi de la force manuelle pour l'extraction du fœtus au moyen du forceps.

La méthode des tractions soutenues créée par le Dr Gliassagny (de Lyon) est constituée par des modiûcntions apportées au forceps comme agent de préhension et par des changements radicaux dans la manière d'exercer les tractions.

L'ellipse du forceps est complètement supprimée, les branches articulées à l'extrémité manuelle a une distance de 6 centimètres sont droites dans toute leur longueur, elles ne sont courbées sur le plat qu'à l'extrémité des cuillers. La pression s'exerce

Fie. 92. — Forceps à tractions soutenues (D* Chassagny, de Lyon).

ainsi perpendiculairement au diamètre embrassé; serrées dans leur partie moyenne, les branches fléchissent et les extrémités des cuillers s'écartent de la téle, la pression, nulle sur la base incompressible, ne s'exerce que sur la voûte réductible ; de plus, la tète n'étant plus retenue par la partie inférieure do l'ellipse, trouve devant elle tout le vide nécessaire pour s'allonger.

La traction ne s'exerce pas sur les manches du forceps, mais bien sur deux cordons attachés à la partie moyenne des cuillers, à l'extrémité d'une ligne fictive traversant le diamètre bipariélal et passant par le centre de ligure de la tête; ce n'est plus l'accoucheur qui dirige la tète, c'est le bassiu lui-même, elle est absolument libre d'évoluer dans tous les sens, de tourner, comme dans l'accouchement naturel, sur ses axes transversaux et longitudinaux.

Les cordons sont ensuite reliés à un appareil tracteur placé à une certaine distance de la malade, et prenant sur elle son point d'appui. Dans le principe ce point d'appui était pris sur les genoux de la patiente, aujourd'hui il est pris sur une plaque emboîtant la courbure du sacrum ; la tige du tracteur s'appuie sur l'extrémité de cette plaque, et au moyeu d'une roue dentée on peut à volonté changer la direction des tractions.

L'appareil de Chassagny que nous reproduisons ici (flg. 92; est le résultat de ses dernières modifications.

L'aide-forceps de Joulin Hlg. 93; se compose : 1* d'une canule (A) en acier, de 34 centimètres de longueur, ayant, comme axe, une tige taraudée en pas de vis munie d'un taquetécrou mobile (B), qui monte ou descend lorsqu'on tourne la poignée (G) de la tige; 2» d'un point d'appui (F), pièce métallique rembourrée sur les point» qui doivent se trouver en contact avec la patiente : le bord inférieur (I) est mousse et forme une poulie de réflexion, sur laquelle glissera le lacs, de manière que les tractions se fassent dans l'axe des détroits sans froisser la vulve et le vagin ; 3° d'un lacs en corde (G), de 5 millimètres de diamètre ; 4° d'un petit dynamomètre de Robert et Collin (flg. 91), qui donne la mesure de la force employée. — lie forceps, quel que soit son modèle, étant appliqué sur la tète du fœtus, on passe le lacs dans les deux fenêtres de ses cuillers. Le point d'appui étant articulé avec la canule, on le met en rapport avec les tubérosités ischiatiques de la malade, sur le sillon fémoro-fessier. Les cuisses sont ensuite étendues pour empêcher le déplacement du point d'appui. On joiul les deux ex-

DE l'EXTHACTION DU FŒTUS AU MOYEN DU FOnCEPS.

(rémités du lacs, qu'on passe dans le dynamomètre, puis on accroche ce dernier au taquet-écrou qui est mis en mouvement lorsqu'on tourne la poignée de la canule (1).

L'appareil île Chnssagny a subi des modifications nombreuses depuis sa première apparition. Le modèle que nous reproduisons est le dernier. Nous devons ajouter que Joulin réclame hautement la priorité de certaines dispositions qui sont communes aux deux appareils (canule, corde passée dans les cuillers). — Les machines que nous venons de décrire ont été très diversement appréciées.

Peu de praticiens semblent les admettre sans réserves; quelques-uns des plus autorisés les rejettent complètement. Peut-être ces derniers vont-ils trop loin en condamnant sans appel une méthode qui vient de naître, et qui est encore en voie (l'expérimentation et de perfectionnement. J

Fl6. 93. — Aide-forccps de Joulin (').

§ 453. Depuis la publication des instruments de Levret et de Sinellie, on a fait subir au forceps des modifications multiples, dont peu méritent d'être regardées comme des améliorations importantes. Les forceps décrits jusqu'à ce jour dépassent déjà le nombre de deux cents. Quelques-uns d'entre eux présentent des dispositions étranges et bizarres, et ne peuvent être d aucune utilité; mais il en est beaucoup qui atteignent plus ou moins parfaitement leur but, tels que le forceps de Seyfert, usité à Prague ; celui de Simpson (d'Édimbourg) qu'on emploie beaucoup à Vienne ; ceux de Busch et ri'Ed. Martin, qui sont très répandus dans le royaume de Prusse, etc. H est impossible d'établir lequel de ces instruments est le meilleur ; aussi ne réussira-t-on jamais

Fl6. 9A. — Dynamomètre.

(1) Joulin, Sur l'emploi de la force en obstétrique. 1867, p. 8.

C) A. Canule. — B. Taquel-écrou. — C. Poifjnée de la tige eo pas de yî*. — D, Extrémité supérieure delà

canule s'adaplant en E. — F, Pièce métallique «errant de point d'appui. — G. Lac». H, Bec d'écraseur qu'il

«unit d'articuler avec la canule pour aïoir un éc raseur linéaire. — I, Bord inférieur de la pièce métallique formant une poulio de -

à introduire l'usage universel d'un seul forceps. Une main exercée est capable d'opérer avec chacun des forceps généralement usités; et il est hors de doute que les inconvénients légers d'un instrument sont neutralisés par l'habileté qu'on acquiert en s'en servant habituellement.

Afin faciliter l'étude systématique des forceps, qui existent actuellement en nombre excessif, on les a divisés de dilférentes façons, en prenant le plus souvent pour base l'absence ou la présence de la courbure pelvienne ou périnéale, ou bien des fenêtres, le

croisement ou l'assemblage des branches, etc. On pourrait très hien les classer encore selon leur mode d'articulation, leur longueur, etc. Comme ce n'est pas ici le lieu «le faire la description de tous ces instruments, nous renvoyons aux écrits de Danz, Mulder, Ed. v. Siebold, Lunsingb Rimmel, Riliaii, [Itist, Sonntag], etc., et nous nous contenterons d'indiquer les traits fondamentaux des forcepsde Levret et de Smellie, dont on retrouve le type dans presque toutes les inodilications ultérieures.

Levret introduisit peu à peu au forceps différents perfectionnements : a. Son premier instrument, dont il publia la description dans les Observations, etc., p. 92, a 486 millimètres de longueur, dont 175 pour les manches; les cuillers sont fenélrées et la face interne de leur bord est creusée en gouttière. Au point de jonction des deux branches, chacune d'elles présente un entablement qui est percé de trois trous situés à des distances égales. La jonction s'opère par un axe mobile et des plaques en coulisse (jonction à axe ambulant). Les manches F|C 95 yig. «JG. *onl en '"étal et se terminent par

Forceps français, Forceps français, des crochets mousses recourbés

vu par sa (cce antérieure. vu de coté. en dehors. La courbure cépha-

lique est modérément forte; le sinus formé par les cuillers mesure 61 millimètres à sa plus grande largeur; les extrémités des cuillers sont distantes de 7 millimètres. — b. La deuxième correction du forceps a été publiée dans la suite des Observations (1751, p. 165). L'instrument a sa nouvelle courbure; les extrémités des cuillers s'élèvent de 87 millimètres au-dessus de la ligne horizontale quand le forceps est couché ; sa longueur est de il centimètres, dont 181 pour les branches; la plus grande largeur du sinus des cuillers mesure 67 millimètres. L'articulation se fait au moyen d'un axe fixe (en champignon), situé dans l'entablement de la branche inférieure (mâle), qui correspond à une ouverture placée dans l'entablement de la branche supérieure (femelle) et à une plaque en coulisse adaptée en ce point. — c. En 1760, Levret mit la dernière inaiu au perfectionnement de

son insU-ument favori. Son élève Steiu a publié la description île ce forceps (1). Il n'a que 12 centimètres de longueur, sa courbure pelvienne n'est que de 6 centimètres; le plus grand écarlement des cuillers est de 51 millimètres; leurs extrémités sont presque en contact ; les fenêtres so.it prolongées dans la direction de l'articulation, afin qu'on puisse y passer un ruban. La jonction se fait par un axe tournant et une plaque en coulisse; on fait pivoter l'axe au moyen d'une clef. [Le forceps généralement employé en France (fig. 03, 9(5) n'est autre que celui de Levret très légèrement moditié.l

Smeilie fit mention de deux forceps dans son Treatise of MidicifcrytiVfà, p. 251>260), mais il n'en donna la description et la ligure qu'en 1734, dans son Set of tables (pl. XXXVII, 21-26) : a. Le plus petit des deux, dépourvu de courbure pelvienne (thc straight short forceps), n'a que 30 centimètres de longueur, dont 12 pour les manches; les cuillers sont fenélrées, la plus grande largeur de leur sinus est de ô centimètres, leurs extrémités se touchent; les manches sont en métal garni de bois, et se terminent par des extrémités renllées, au-dessus desquelles se trouve .une gouttière destinée à recevoir un ruban. A leur point de jonction, les branches présentent chacune une excavation profonde, limitée par un rebord saillant, de sorte qu'elles s'unissent par emboîtement latéral (par encochure). Tout le forceps est muni d'une garniture de cuir, qui entoure l'encadrement des fenêtres par des tours circulaires. — b. Le long forceps mesure 31 centimètres, dont 13 pour les manches, et présente une courbure pelvienne dont la hauteur n'est que de 17 millimètres.

[Le docteur Taruier (2) pense que le forceps ordinaire, malgré tous ses avantages, est imparfait, et qu'on peut lui faire les trois reproches suivants : 1° De ne jamais permettre à l'opérateur de tirer suivant l'axe du bassin; 2° de ne pas laisser à la téte fœtale une mobilité suffisante pour qu'elle puisse suivre la courbure du canal pelvien; 3° de ne pas être pourvu d'une aiguille qui montre à l'accoucheur dans quel sens il faut diriger les tractions. Dans le but de donner à cet instrument les qualités opposées aux défauts qu'il signale, Tarnier a fait construire dans ces dernières années un nombre considérable de forceps (plus de trente!) qui, tout en difTérant quelquefois assez notablement entre eux, présentent cependant les mêmes dispositions fondamentales. Pour donner, sans entrer dans de trop grands développements, une idée suffisante de la doctrine de Tarnier et du chemin parcouru par lui depuis ses premiers essais, nous décrirons le premier modèle de son forceps qui a servi de base aux expériences et aux discussions, et son dernier et plus récent modelexdonl Chantreuil, professeur agrégé, s'est servi dans ses conférences à la Faculté de médecine de Paris, en 1879.

Le premier forceps, présenté à l'Académie de médecine dans la séance du 23 janvier 1877, se compose de deux branches de préhension S (fig. 97) et des deux tiges de traction 1. Celles-ci s'implantent dans une poignée transversale P. Les branches de préhension sont croisées et articulées entre elles, comme dans le forceps ordinaire, les tiges de traction sont parallèles comme dans le forceps de Thenancc. Les branches sont réunies aux tiges de traction par une articulation mobile dans tous les sens.

Quand on veut appliquer le forceps on commence par accoupler chacune des branches de préhension avec la tige correspondante de traction, ce qui se fait avec une très grande facilité, au moyen d'un simple crochet. On procède ensuite à l'introduction des branches de l'instrument d'après les règles ordinaires du manuel opératoire ; seulement la main qui a saisi l'instrument lient en même temps une branche de préhension et sa tige de traction, tandis que l'autre main guide la cuiller dans l'intérieur des parties maternelles. Dans ce temps de l'opération, la branche de préhension est si bien accolée à la tige de traction, que l'introduction de l'instrument est aussi facile qu'avec le forceps ordinaire.

(I) Sic in, Programma de mechanismo et prœstantia forcipis Levretiani. Cagsel, 17t>7. (i) Voy. Description de deux nouveaux forceps, par S. Tarnier, professeur agrégé à la Faculté de médecine, chirurgien en chef de lu Maternité de Paris, membre de l'Académie de médecine.

Paris, 1877.

KMDt.tR cl cncasiR. — Aecouch.

Une fois l'instrument introduit, on croise les branches et les tiges correspondantes; mais avant d'articuler les branches de préhension entre elles, on saisit avec la main gauche la tige droite de traction, et on la fait passer de gauche à droite par-dessus le pivot, puis on l'abandonne à elle-même. Celte tige de traction tombe alors par sou propre poids dans une direction oblique en bas et en avant. L'articulation est alor> faite d'après les règles ordinaires; si l'on éprouve quelques difficultés, la main pour les surmonter prend un point d'appui sur les oreilles mohiles 0 ressemblant beaucoup à celles que le professeur Stollz a fait ajouter à son forceps (voy. lig. U7). Lorsque l'instrument est articulé, les branches de préhension se trouvent croisées, tandis que les tiges de traction sont parallèles. — Pour donner aux cuillers une prise solide sur

FiG. 97. — Premier forceps Tarnicr, vu de trois quarts. Les branches de préhension et les tiges de traction sont assemblées deux à deux, mais on a, à dessein, écarté les premières de* secondes pour mieux faire voir la disposition de l'instrument*.

la tète, il faut, à ce moment, rapprocher les extrémités des branches de préhension et exeroer sur elles une pression modérée. Une vis allant d'une branche de préhension à l'autre maintient les cuillers serrées sur la tête ; mais il suffit de faire tourner I ecrou de cette vis, jusqu'à ce qu'il soit en contact avec la branche de l'instrument contre laquelle il vient butter, sans chercher à la serrer avec -force, ce qui serait au moins inutile. Dès lors, il ne reste plus qu'à engager l'extrémité des deux liges de traction dans la poignée I», qui sera saisie par les mains de l'opérateur et sur laquelle on tirera au moment de l'extraction. Les branches de préhension jouent le rôle d'une véritable aiguille indicatrice, puisque l'opérateur, pour bien diriger ses tractions, n'a qu'à suivre les otcittntions des branches de préhension et maintenir entre ces branches et les tiges de traction un intervalle de 1 centimètre environ.

Avec ce nouveau torceps, on aura, dit Tarnier, les avantages suivants : 1° Les tractions n'auront pas besoin d'être aussi énergiques qu'avec le forceps ordinaire. 2° Toute la force employée entraîne la tète dans l'axe du bassin et ne produit aucune compression sur les tissus maternels. 3" Le nouveau forceps tirant dans l'axe du bassin, la téte fœtale n'a aucune tendance à s'échapper des cuillers. -1° La poignée étant transversalement dirigée, donne aux mains de l'opérateur une prise beaucoup plus commode et

• I. Tige* de traction. — S, Branche* de préhension. — 0, Oreille* abaissée*. — P, Poilue. — Y. Vil de pression.

de l'extraction du fœtus au moyen du forceps.

plus solide que celle qui résulte de l'application des mains sur les manches du forceps ordinaire. De plus, celte poignée, pivotant autour de l'extrémité des tiges de traction, peut, au dernier moment de l'accouchement, être dirigée suivant l'axe de l'instrument ; la main se trouve donc rapprochée des parties génitales et heaucoup plus commodément placée qu'avec le forceps de Levrel, enfin, elle n^it dans l'axe de l'orifice vulvaire. 5" l ne fois les cuillers serrées sur la têt» foetale par la vis V, la pression n'augmente pas avec l'énergie des tractions faites sur la poignée transversale de l'instrument. f>a Les cuillers étant courtes et se relevant par une courbe rapide saisissent la tôle fœtale sans la déborder par eu bas. — Dans ces conditions, l'extrémité de la tète vient, la première, toucher le périnée, et l'on peut toujours diriger les tractions dans i'axe même du bassin, sans crainte de déchirer la commissure postérieure de la vulve avec les cuillers de l'inslrumenl. 7° Grâce à la mobilité de l'articulation des tiges de traction sur les branches de préhension, la tête a la liberté de toujours suivre la courbure des voies génitales. 8° Enfin le nouveau forceps est pourvu d'une aiguille indicatrice qui fait complètement défaut dans tous les autres forceps.

Le forceps Tarnier a été très diversement apprécié. En France, Pajot (i)et Stoltz (k2i le repoussent formellement; ils pensent que ses avantages, d'ailleurs plus ou moins contestables, ne sont pas compensés par ses inconvénients, tels que la complication de sa structure et la sécurité trompeuse, dangereuse, qu'il offre aux accoucheurs inexpérimentés... Hubert et Wasseige (3), en Belgique, ont également exprimé une opinion défavorable. Par contre, cet instrument a été en Angleterre l'objet d'une expérimentation publique et d'appréciations, en somme favorables (4). En France, un grand nombre déjeunes accoucheurs, parmi lesquels comptent les élèves les plus distingués «lu docteur Tarnier, professent une opinion qui se trouve exprimée dans les conclusions suivantes du docteur Polaillon : ••• Les accoucheurs rompus à l'usage de l'ancien forceps adopteront difficilement le nouveau, parce que leur habileté supplée à ses dé-

Dernier forceps Tarnier (1879).

Fie. !)8. — Poignée mobile. Fie. 09. - Forceps à l'état de repos.

fectuosités. Mais je ne crains pas de me tromper en disant que les avantages du forceps Tarnier lui assureront la préférence par ceux qui nous suivront (5). >

Tarnier, visant les faits défavorables obtenus par Wasseige et les dessins publiés par Hubert, a déclaré qu'il renierait la paternité des forceps ne remplissant pas les

(1) Voy. Annales de gynécologie, t. VII, mars et mai 1877.

(2) Stoltz, Les nouveaux forceps du />' Tarnier (Archives de locologie, juin 1877).

(3) Voy. Bullttinx de la Société île chirurgie, séance «lu 23 avril 187!». (4j Vov. Annales de gynécologie, t. VIII, déc«îinbre 1877, p. 460.

(5) Voy. Bulletins de la Société de chirurgie, séance du 28 avril I87«J, et Annale* de gynécologie, t.,\l, août 1879, p. 142.

:J08 ACCOUCHEMENTS VlCtfcUX ET LEUR TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

condilions Butantes : I' Longueur totale de l'instrument, 42 centimètres. 2° Dislance mesurée de l'extrémité îles cuillers au pivot, 27 centimètres. 3' Distance mesurée de l'extrémité des cuillers à l'extrémité des tiges de traction, 23 centimètres. i° fccarlemcnt existant entre les extrémités des deux cuillers quand l'instrument est articulé à vide, 2 centimètres. 5" l'oignée mobile «'articulant avec les tiges de traction à l'aide d'un verrou. G' Manches des branches de préhension recouverts de plaques de corne. (Union médicale, l" mai 1879.) I.c dernier modèle du forceps Tarnier a été fabriqué en 1871». Il se compose,

Fie. I0U. — Tiges de traction» séparées des branches de préhension.

comme tous les forceps de cet accoucheur : lp De branches de préhension Pet de tiges de traction T, et 2" d'une poignée mobile à baire transversale II. 11 diffère des modèles précédents en ce qu'il a exactement la forme et les courbures du forceps ordinaire (voy. lig. 9i)), et que les tiges de traction s'articulent sur les cuillers de telle sorte que les unes et les autres ne présentent à l'extérieur aucune saillie ni aucune dépression qui puisse blesser la muqueuse vulvo-vaginale. — Avec ce forceps, l'intro-

FiC. 1U1. — Poignée mobile ajustée cl main appliquée sur la barre transversale.

duclion de l'instrument et sou articulation se font exactement comme s'il s'agissait du forceps classique; mais le manuel opératoire est ensuite un peu différent, et voici en quoi il consiste : 1° l ue fois les branches de l'instrument introduites et articulées, ou assure la prise de la tète au moyen d'une vis Y qui va d'un manche a l'autre; 2» avec le bout du doigt on sépare les liges de traction des branches de préhension (flg. 100); IJ" on assujettit l'extrémité des deux tiges de traction sur la poignée mobile ((ig. 101) ; i" on commence l'extraction du fœtus en tirant sur la barre transversale de celle poignée mobile (lig. 101) ; 5" au moment où la tète est en partie en dehors de la vulve,

on saisit à pleine main les branches de préhension el les tiges de traction près des cuillers (lig. 102), pour empêcher la sortie trop brusque de la téte. < le forceps possède toutes les qualités des autres forceps de Tarnier; de plus, si on le veut, on peut s'en servir exactement comme d'un forceps ordinaire; il suffira pour cela de ne pas séparer les tiges de traction des branches de préhension (lig. 89) et de ne pas mettre en place la poignée mobile II (fig. 'M).]

§ 454. L'action du forceps esta la fois mécanique et dynamique. L'effet mécanique est principalement produit par l'effort de traction. L'instrument ne doit comprimer la tête qu'autant que cela est nécessaire pour qu'il la saisisse bien et ne puisse pas glisser. Il faut que le degré de compression et l'effort de traction soient clans un rapport bien proportionné ; plus la compression est forte, plus la traction doit être énergique, et réciproquement. De même, la compression sera d'autant plus forte que la courbure céphalique du forceps est moins prononcée.

L'observation des accouchements laborieux où la tête est expulsée après avoir subi un allongement considérable, a conduit quelques accoucheurs anciens à hG< Forcepj MUi à pleinc mai„ celle conclusion erronée, que la compres- par-dessous et près des cuillers, sion exercée au moyen du forceps peut

lout aussi bien produire l'accommodation de la tète. Évidemment on ne tenait pas compte de la différence des moyens que la nature, d'une part, et Part, d'autre part, emploient pour diminuer le volume do l'extrémité céphalique. Ce que la nature obtient s:ins aucun danger par une force ngissmt de tous côtés sur la tète, et graduellement accrue, -le forceps essayerait en vain de l'imiter, parce qu'il ne porte son effort que sur certaines parties de la même surface , bien plus, un pareil emploi de l'instrument entraînerait nécessairement pour l'enfant les suites les plus fâcheuses. Au contraire, en comprimant la tête aussi peu qun possible, on lui permet de s'adapter et de se mouler entre les cuillers, d'après la configuration du bassin. Ce n'est pas la compression exercée par le forceps, mais bien la résistance des parois du bassin, qui produit, pendant les tractions, l'accommodation de la tête. Les difficultés el les dangers de l'accouchement artificiel sont notablement diminués quand cette accommodation est obtenue ainsi par l'imitation des procédés de la nature.

Lorsque le rétrécissement du bassin se trouve, comme d'habitude, au détroit supérieur et dans le sens du diamètre antéro-postérieur, la téte s'engage, d'ordinaire, par son long diamètre, dans le diamètre transverse du pelvis ; dans ce cas, le forceps ne peut pas même agir sur le diamètre dont la réduction serait

310 Accouchements vicieux et leur traitement en général.

désirable, parce qu'il est impossible de l'appliquer d'avant en arrière. Il se trouve situé sur les côtés du bassin et agit, par conséquent, sur le long diamètre de la tète. Il ressort évidemment de ce qui précède que, môme dans l'angtutie pelvienne, où l'on serait surtout fondé à croire que le forceps agit en comprimant la tète, il intervient principalement comme agent de traction, et que toute tentative pour lui donner le rôle de compresseur serait inutile et même nuisible et tout à fait irrationnelle, parce que la tète serait agrandie dans le sens du diamètre sacro-pubien où siège le rétrécissement. On ne peut songer à la réduction du volume de la tète, par le forceps, que dans le cas de rétrécissement transversal.

L'opinion que le forceps agit par compression a élé principalement répandue par Pli. Ad. Rœhrner, Itœtlerer, Saxtorph, Stein, Bocr, Starck, et, en général, par la plupart de ceux qui professaient les accouchements à leur époque. Parmi eux, Saxlorpli surtout s'est exprimé très explicitement à cet égard, en exigeant d"un bon forceps qu'il soit capable de comprimer la léle et d'en changer la forme, de telle façon que la disproportion qui existe entre elle et le bassin se trouve annulée. Pourtant, quelques années plus tard, ce médecin expérimenté, modifiant jusqu'à un certain point sa manière de voir, a reconnu que le forceps agit principalement par la traction, et a dit expressément qu'il ne faut comprimer la tele que très rarement et avec beaucoup de précaution et de prudence (I ). Raudelocque, qui se livra à un examen approfondi des inconvénients de la compression et les démontra par des expériences, enseigne que dans les circonstances ordinaires il ne faut comprimer la tôle qu'autant que céla est nécessaire pour empêcher l'instrument de glisser; il ajoute que lorsqu'il existe une disproportion entre la partie fœtale et les voies génilales, et, en général, quand la traction doit être plus énergique, il faut aussi que la compression soit plus forte, au point qu'il devient quelquefois nécessaire de placer un lien sur les branches. — Parmi les auteurs allemands, Brunninghausen et Weidmann ont, les premiers, clairement compris l'effet mécanique du forceps, et enseigné que cet effet résulte surtout de la traction.

§ 405. Il faut, de plus, tenir compte de l'action du forceps comme levier. En imprimant à la tête des mouvements de latéralité et de rotation, on l'ébranlé et on la met à flot, pour ainsi dire; puis on la fait avancer en la mettant successhement en contact avec d'autres points du bassin. C'est à une variété de ce mode d'action qu'on rapporte la manœuvre par laquelle on ferait à volonté tourner la tète au moyen du forceps, notamment pour changer sa position primitive eu une autre plus favorable. Nous croyons que cette rotation de la tête nu gré de l'opérateur n'existe, en général, que dans l'imagination de ceux qui pensent la produire. Dans les cas faciles, de pareilles tentatives sont complètement superflues, car la téle opère même entre les cuillers, sous la simple influence des tractions, les rotations qu'elle fait habituellement pendant sa progression spontanée à travers le bassin. D'un autre côté, dans les cas difficiles, on bien cette manœuvre est inexécutable parce que le forceps tourne seul autour de la tête sans entraîner celle-ci, ou bien, si on emploie la violence pour l'exécuter, elle est très dangereuse.

Smcllie avait déjà recommandé de faire tourner la tête au moyen du forceps (pl. XXI du Set of table*). Raudelocque prescrit d'appliquer toujours l'instrument sur les faces

J> Voy. Saxtorph, De u$u forcipi*, 1771 ; et Gesammelte Slihriflm, j>. !i07.

latérales de la lôte ; dans les cas où cette dernière est en position diagonale ou transversale, il insiste beaucoup pour qu'on ramène l'occiput ou le front en avant, avant de procéder à l'extraction; il ajoute que les cas c où l'on ne peut pas absolument rouler la tète de cette manière sont excessivement rares >(1). La plupart des accoucheurs français se rangent à sa manière de voir. — Parmi les auteurs allemands, Weidmann a démontré d'une manière péremptoire le défaut de cette manœuvre (qui a été de nouveau vantée et recommandée tout récemment de différents cotés). Ed. Martin, Credé et d'autres sont du même avis.

§ 450. L'action dynamique du forceps, dont on n'a commencé à tenir compte qu'à une époque assez récente, se manifeste par l'augmentation des douleurs existantes et par la provocation des contractions suspendues depuis un temps plus ou moins long. Elle est souvent très frappante dans les accouchements retardés par la faiblesse des douleurs; ainsi, par exemple, il suffil parfois d'appliquer une seule cuiller du forceps pour réveiller soudain des contractions énergiques, accompagnées de ténesme, et qui expulsent en très peu de temps la tète avec la branche introduite. Il est vrai que, d'autres fois, cette influence oxytocique fait complètement défaut; nous avons même constaté assez souvent que les douleurs, déjà Irès rares avant l'application de l'instrument, se ralentissaient encore ou cessaient complètement une fois qu'il était introduit. Des observations ultérieures sont nécessaires pour bien élucider celle question intéressante.

Plusieurs des partisans du levier regardaient comme un point incontestable que cet instrument possède la propriété de réveiller et d'augmenter, à un haut degré, la force r-xpulsive de l'utérus. C'est précisément à cette circonstance que Baudelocque attribuait les résultats remarquables dont se vantent les prôneurs du levier(â). A notre connaissance, F. Lobstein a dit, le premier, d'une manière positive, que le forceps possède une action analogue. Mais ce point a été surtout établi par Stein neveu, dont c'est un des thèmes favoris. Du reste, les vues de ce dernier auteur sur l'influence dynamique du forceps, à laquelle il attribue l'action principale de l'instrument, renferment plus d'une exagération au milieu de très bonnes choses.

Pour fortifier l'action dynamique de l'instrument qui nous occupe, Kilian a imaginé un forceps galvanique^ qui n'a pas donné les résultats qu'en attendait l'auteur (3).

§ 457. En employant le forceps, on se propose d'extraire le fœtus sans nuire à ce dernier. Pour atteindre ce but aussi sûrement que possible, les conditions suivantes sont nécessaires :

1° Il faut que l'orifice utérin soit complètement dilaté, ou du moins assez dilatable pour que les cuillers du forceps puissent le traverser facilement et sans risquer de le léser.

2" Il faut que les membranes de l'œuf soient déchirées et retirées au-dessous de la téle, afin qu'elles ne soient pas saisies par les cuillers, ce qui pourrait donner lieu à leur tiraillement et par là au décollement du placenta.

3° Il faut que la tête soit placée de telle façon que le forceps puisse la saisir

. (t) Baudelocque, L'art de* accouchements, 5* édit., §g 1791, 1792, 1794, 1798 et 1800.

(2) M., ibid., 3« édit., g 1618, et notamment § 1665.

(3) Voy. H. Fr. Kilian, Die Ceburtslehre, etc. Francfurl, a M . 1750, t. Il, p. 201.

-312 ACCOUCHEMENTS VICIEUX ET LEUfl TRAITEMENT EN GÉNÉRAL.

sûrement. — Cela n'est pas possible tant qu'elle séjourne libre et mobile et audessus du détroit supérieur; il est nécessaire qu'elle soit engagée dans l'entrée du bassin, ou du moins qu'elle y soit solidement fixée.

4° 11 fuit que le volume de la tète soit en rapport avec la structure de l'instrument. — Le forceps n'est pas construit pour saisir une téte d'un développement monstrueux, ou ramollie par la putréfaction, ou violemment broyée, ou bien celle d'un avorton.

hr\jO. bassin nedoit pas être trop étroit. — Les avantages de l'opération ne sont jamais aussi brillants que lorsque la disproportion entre la tête et le canal osseux est nulle ou peu prononcée. Dès qu'elle atteint un degré élciê, le forceps cesse d'être un moyen d'accoucher inoffensif; il est alors plus ou moins pernicieux pour la mère et pour l'enfant. On admet habituellement que le forceps ne doit pas être employé quand le rétrécissement du diamètre sacro-pubien mesure moins de huit centimètres; mais cette limite n'a de valeur qu'autant que la tète qu'il s'agit d'extraire présente un volume moyen et une compressibilité ordinaire. Toute évaluation de ce genre, qui lient compte du bassin seulement (selon l'usage d'abord généralement adopté), ne donne aucune garantie, parce que l'on observe de très grandes différences individuelles en ce qui concerne le volume de la tête et surtout son aptitude à subir une modification de sa forme, sans préjudice pour l'enfant. Même avec un rétrécissement moindre que celui que nous venons de mentionner, le forceps peut être contre-indiqué par la grosseur ou la dureté exceptionnelles de la tète; et, par contre, il ne manque pas d'exemples où des enfants, même à terme, ont été expulsés vivants par les efforts de la nature, à travers un diamètre sacro-pubien de 7 centimètres, grâce à la petitesse de la tète, à la souplesse exceptionnelle de ses os, etc. Or il n'est pas médiocrement difficile de diagnostiquer les rétrécissements peu marqués du bassin, ainsi que d'apprécier, avant l'expulsion ou l'extraction de la tète, quel est le volume ou le degré de compressibilité de celte partie; aussi un accouebeur prudent s'avïsera-t-il parfois de s'arrêter au milieu de l'opération, soit pour y renoncer tout à fait, soit pour ne la recommencer que plus tard. Pourtant on peut et l'on doit toujours faire une tentative avec le forceps, dans les cas douteux; c'est alors au médecin, qui doit pouvoir mesurer la force de ses tractions à ne pas dépasser sans nécessité la limite des efforts permis. Il est inutile de dire que l'expérience seule peut faire acquérir peu à peu le tact nécessaire pour se guider dans ces circonstances, et qu'il est impossible de donnera cet égard des règles générales.

S i")8. Étant donné que les conditions indiquées dans le paragraphe précédent se trouvent réunies, les indications générales de l'emploi du forceps sont les suivantes :

1° La difficulté ou l'impossibilité de l'accouchement par les efforls de la nature, reconnaissant pour cause le manque ou l'insuffisance des forces expulsires; ou bien une disproportion entre le volume de la tête et la capacité du bassin; ou encore l'altitude vicieuse du fœtus, par exemple, le prolapsus du brasà côté de la tète déjà engagée.

2« Les accidents qui rendent l'accouchement périlleux pour la mère ou pour l'enfant et qui sont de telle nature que le danger peut être écarté ou diminué par la terminaison du travail. Dans cette catégorie rentrent les métrorrhagies, les syncopes, la faiblesse excessive, les congestions vers des organes essentiels à la vie, les prodromes ou les attaques d'apoplexie, l'éclampsie, les menaces d'asphyxie dans les maladies des organes respiratoires, les vomissements incoercibles, les douleurs violentes chez les femmes très sensibles, les hernies, la rétention d'urine, la rupture accomplie ou imminente des veines variqueuses, les déchirures de l'utérus ou du vagin, le prolapsus du cordon ombilical à côté de la téle, l'enroulement du cordon après l'expulsion du tronc, la rupture du cordon, l'impossibilité de dégager assez vite la téte avec les doigts dans les présentations pelviennes, la mort subite de la parturiente, etc.