A. — OUAND LA TÈTE EST ÉLEVÉE

§ 47-2. Nous venons de parler de la variété la plus simple et la moins difficile de l'opération qui nous occupe, c'est-à-dire de l'extraction par le forceps quand la tète est peu élevée ; il nous reste à considérer le manuel opératoire dans les cas où la plus grande circonférence de la tête se trouve dans l'entrée du bassin ou même au-dessus du détroit supérieur. Dans ces conditions, l'application de l'instrument aussi bien que l'extraction rencontrent assez souvent de grandes difficultés.

L'application du forceps sur la tête mobile au-dessus du délrolt supérieur parait avoir été entreprise d'abord par des accoucheurs français (Solayrès de Renhac, Deleurye, Coutoulv) (I). Baudelocque donne des règles détaillées pour l'exécution de ce procédé, saus dissimuler toutefois les difiîcultés qu'elle rencontre ^2). De nos jours, beaucoup de ses compatriotes s'efforcent encore d'exécuter cette opération avec leur long forceps; par contre, elle n'a jamais été bten goûtée en Allemagne, et nous la rejetons complète- ■ ment. M"* Lachapelle en a parfaitement décrit les diflicultés et les dangers i3).

Ficker, de l'aderborn (l), recommande de placer la femme sur les genoux et les coudes, et prétend avoir appliqué le forceps avec succès, même sur la tète encore mobile au-dessus du détroit supérieur. Une fois la partie fœtale engagée, il prescrit de remettre la patiente sur le dos et d'achever l'accouchement dans cette position. L'opération aurait été terminée en un quart d'heure dans les deux cas qu'il rapporte (angustie pelvienne). Willibald (5) conseille la même position pour l'application du forceps, lorsque le bassin est trop fortement incliné et que le ventre est en besace, mais il ne paraît pas que ce conseil ait été suivi par personne.

Jouas (G) a proposé d'appliquer l'instrument, la femme étant couchée sur le côté. Cette proposition a été reproduite par Winkel (7) dans la section gynécologique de la réunion des naturalistes de Giessen. Ce dernier recommande surtout le décubitus latéral, lorsque la paroi antérieure du bassin est déjetée vers en haut (ostéomalacie), et lorsque la tête est élevée et résiste aux tractions opérées dans la position ordinaire.

§ 473. Ainsi que nous l'avons déjà fait observer (§ 102), il est, en général, impossible, quand la tète est élevée, d'appliquer le forceps autrement que sur les côtés du bassin ; si même on réussit à porter l'une des branches à l'extrémité d'un diamètre oblique, on ne parvient pas, d'ordinaire, à en faire autant de la seconde; la réunion des branches est impossible, ou bien, pendant qu'on les articule, elles finissent pourtant par se tourner vers les côtés du bassin. L'instrument saisit alors la tète, du front à l'occiput, si la suture sagittale est placée

(!) Voy. Deleurye, Observations... sur l'usage du forceps, la tête arrêtée au détroit supérieur. Paris, 1779, p. 86 et suiv. — Coutoulv, Mémoires et observ. sur divers sujets relatifs à l'art des accouch., p. 97.— Flamant, Mémoire sur le forceps, 1816, p. 49, 53, etc.

(2) Baudeloccpje, L'art des accouchements, 1815, g 1803.

(3) M- Lachapelle, t. I, 1821, p. 72.

(4) Ficker, Einige Beobachtungen uber den Xutten der Baudelocq. Zange tvenn der Kopnoeh uber dem Eingang steht [Loder s Journal fur die Chirurg., etc., Band I, 1797, p. 303).

(5) Voy. Mittheilungen des Bad. arUl. Vereins. 1852, sept.

(6) Vov. Verhandl. der Gesellsch. fur C.eburlsh. in Berlin, fasc. 5, 1852, p. 9.

(7) Voy. Monatmhr. fur Geburtsh., t. XXIV, p. 421.

.128 ACCOUCHEMENTS VICIEUX ET l.Etll TlîAITEMENT EN GÉNÉIIAL.

transversalement, et, si elle est oblique, d'un os frontal à la région mastoïdienne «lu côté opposé. La cuiller ne peut se trouver appliquée sur la face que dans le cas exceptionnel où le menton s'est éloigné de la poitrine.

Pour exécuter l'opération, il est indispensable de placer la femme en travers du lit; on se trouve très bien, d;ins le cas qui nous occupe, d'élever la partie supérieure du corps de la p.itiente un peu plus que nous avons dit, de façon que sa position tienne exactement le milieu entre le décubitus dorsal et la station assise, les jambes fléchies sur les cuisses et celles-ci sur le ventre, afin de diminuer autant que possible l'inclinaison du bassin; il est utile que l'accoucheur opère, autant que faire se peut, en se tenant debout, afin de ménager ses forces; nous avons déjà dit qu'il faut introduire au moins quatre doigts pour diriger l'instrument et pour garantir l'orifice utérin. Il importe-, par-dessus tout, d'enfoncer les cuillers assez haut; c'est pourquoi les manches doivent être, en proportion, fortement abaissés, sinon la tête n'est pas complètement embrassée par les sinus des cuillers, ce qui favorise le glissement du forceps. Aussi fautil, en articulant, abaisser les manches autant que le permet la résistance du périnée. L'écarlement considérable des manches indique suffisamment que la tèle est bien saisie.

L'application convenable des cuillers, quand la tète est élevée, ne réussit souvent qu'après des tentatives réitérées, qu'il ne faut exécuter qu'avec les plus grands ménagements. Si l'introduction de la seconde cuiller offre de trop grandes difficultés, on peut être obligé de retirer la première branche, quoiqu'elle soit bien placée, et d'appliquer d'abord la seconde. Souvent les difficultés proviennent de ce que les cuillers n'ont pas été introduites assez haut et dans une bonne direcîion, par exemple quand une tuméfaction considérable du cuir chevelu a induit le médecin en erreur sur le degré d'élévation et sur la position de la tète.

§ 474. Lors de l'extraction, il importe beaucoup qu'une lionne direction soit donnée aux tractions. Au début elles doivent être faites directement en bas, jusqu'à ce que la tète ait franchi le détroit supérieur. Ceci exige parfois des efforts considérables et, par suite, un redoublement de précautions. — Quand il existe une disproportion entre la léte et le bassin, on a recommandé; (Osiander) d'appliquer la main droite, en étendant le bras, sur le point de jonction, et d'y exercer de haut en bas une pression graduellement plus forte, pendant que la main gauche fait exécuter aux manches des mouvements de latéralité ou de rotation.

De peur que l'instrument ne glisse, il ne faut pas trop prolonger les tractions, mais bien s'arrêter souvent et s'assurer de la position du forceps. Lorsque la tète est descendue dans l'excavation, il se peut qu'elle n'ait pas tourné spontanément dans l'intervalle des cuillers, ou qu'elle se soit bien rapprochée de la direction oblique, mais en entraînant le forceps avec elle, de façon que la petite courbure de celui-ci est fortement dirigée vers le côté; dans ce cas, il est préférable de retirer l'instrument, et si l'expulsion de la tête ne peut pas être abandonnée à la nature, de l'appliquer de nouveau en tenant compte du changement de position de la partie fœtale. — On doit enlever le forceps avec

DE L EXTRACTION DU FŒTUS Al! MOYEN DU FORCEPS.

précaution, en retirant isolément chaque branche dans la direction qu'on a suivie pour l'introduire.

Dans les cas où la têle du foMus ne se trouve fixée que par un petit segment nu détroit supérieur, et où l'opération du forceps exige qu'on emploie une grande force, nous proposons le procédé suivant, au lieu de celui d'Osiander. Après avoir fermé convenablement le forceps (de Niegele), on applique autour du point de jonction un lacs ordinaire, fait d'une sangle solide, large d'uu pouce, qu'on entortille, d'autre pari, autour d'une main, placée immédiatement au-dessous de l 'articulation, et l'on tire vigoureusement sur ce point, directement eu bas, tandis que l'autre main, placée en pronation, saisit, comme d'ordinaire, avec l'index et le médius, les saillies latérales de l'instrument et imprime des mouvements de rotation aux manches ; on continue jusqu'à ce que la tète ait franchi le détroit supérieur rétréci cl soit arrivée dans l'excavation.

§ 475. I n des accidents les plus graves qui puissent arriver pendant l'opération est le glissement du forceps. Cet accident est beaucoup plus fréquent, sans conteste, quand la tète est élevée. Il a pour cause habituelle l'application vicieuse de l'instrument et la direction mauvaise des tractions. Le forceps peut glisser sur la tète dans deux sens différents, dans le sens ver tic il et dans le sens horizontal (M"* Lachapclle). Le glissement dans le sens vertical arrive toutes les fois que les cuillers n'ont pas été introduites assez haut le long de la tête, ou que celle-ci a remonté pendant l'application. Ainsi il peut se produire lorsqu'on applique le forceps sur la tète mobile au-dessus du détroit supérieur (circonstance qui conlrc-indique, en général, l'emploi de l'instrument, § 457), ou bien quand l'accoucheur, trompé par la tuméfaction sanguine, a cru la tète plus basse qu'elle n'était réellement. Il est aussi favorisé par la mollesse et la flaccidité de la tète résultant de la putréfaction. Le glissement dans le sens horizontal a lieu pricipalement dans l'angustie pelvienne, quand le manque d'espace contrarie le placement des cuillers aux endroits convenables et l'articulation du forceps. La tète n'est pas embrassée alors par toute la surface des cuillers; elle fuit devant ou derrière elles, de (açon à n'être saisie que par leur bord convexe ou concave, ce qui est indiqué par le peu d'écarteinenl des manches.

Les suites très fâcheuses du glissement se manifestent surtout quand le forceps, vigoureusement attiré, abandonne subitement la tète et s'échappe môme quelquefois avec violence des parties génitales. L'orifice utérin, le vagin et la vulve sont alors menacés de déchirures considérables; la tète du foïtus est également exposée à des lésions qui peuvent résulter parfois de ce que l'accoucheur serre instinctivement de toutes ses forces l'instrument au moment où il le sent glisser.

On reconnaît aux signes suivants que le forceps commence à s'échapper : le point de jonction s'éloigne des parties génitales et l'origine des cuillers devient visible sans que les manches prennent la direction habituelle, puis il se produit un claquement particulier (Wigand) et l'instrument se déplace par une brusque saccade. — Pour éviter cet accident, il faut, dès les premiers indices de glissement, désarticuler les branches et les enfoncer suffisamment l'une après l'autre, ou bien les retirer complètement et les appliquer de nouveau. L'accoucheur

prévient l'échappement brusque du forceps en ne se plaçant pas trop loin de la parluriente, en tenant les manches rapprochés du corps et en ne donnant pas une trop grande étendue aux mouvements de traction.

B. — Dans les présrntations crâniennes quand le front est dirigé en avant.

§ 470. Les régies indiquées 4G5-470 trouvent leur application dans la deuxième position et dans la quatrième des auteurs [troisième de StoltzJ, quand il s'agit d*extrairc la tète après qu'elle a exécuté la rotation ordinaire qui porte l'occiput de la région sacro-iliaque à la région cotyloïdienne. Nous n'avons à considérer ici que les cas où il faut employer le forceps, avant que la modification habituelle de la position se soit produite. Si la téte est encore élevée et presque transversale, il faut se conformer aux règles que nous avons données § 473. Mais si elle a traversé en grande partie ou en totalité l'entrée du bassin, cas auquel la suture sagittale correspond d'ordinaire au diamètre oblique gauche, il faut chercher à appliquer le forceps dans le diamètre oblique opposé, ou à le rapprocher autant que possible de cette direction. Alors la téte, sous l'influence des tractions, traversera le bassin de la môme manière que la nature l'expulse quelquefois, par exception, dans la seconde position, c'est-à-dire le frontal gauche en avant, etc. Il est vrai que, dans ce cas, le procédé opératoire n'est pas conforme au mécanisme ordinaire par lequel le front se tourne presque toujours en arrière quand toutes les conditions sont normales ; mais la structure du forceps ne permet pas même d'appliquer les cuillers de telle façon que leur bord concave regarde directement de côté, à plus forte raison ne pourrait-on diriger ce bord en arrière, ainsi qu'il le faudrait si l'on voulait tenir compte de la position de l'occiput. En pareil cas, on devrait, autant que possible, enlever le forceps dès que la plus grande circonférence de la tète a franchi le détroit inférieur du bassin, pour ne gêner en rien la conversion, qui s'effectue quelquefois encore aussi tardivement.

Lorsqu'il est nécessaire d'appliquer le forceps dans les positions du crâne où le front est tourné en avant, quelques auteurs conseillent de diriger les manches plus fortement en arrière que d'habitude et de continuer les tractions dans cette direction jusqu'au moment où le front a été amené au-dessous de l'arcade pubienne ; ce n'est qu'alors qu'on élève peu à peu les branches pour dégager doucement l'occiput au-devant du périnée. Grenser recommande ce procédé, dont il s'est bien trouvé. Quelquefois le crâne effectue la rotation normale , qui amène la petite fontanelle obliquement en avant, pendant l'opération, et alors qu'il se trouve déjà assez bas. Pour ne pas gêner ce mouvement, il faut, dans la deuxième position, tirer d'abord avec peu de force et observer si la téte tourne en descendant. Dans ce cas, on seconde la rotation avec le forceps, et si celui-ci prend alors une direction trop oblique, on l'enlève une fois que l'occiput se trouve en avant, et on le réapplique dans le sens du diamètre transverse du bassin.