C. — Dans les présentations de la face (fig. 412 et

S 477. Si la téte est encore élevée au moment où il devient nécessaire de terminer artificiellement l'accouchement, et si, dans ce cas, le diamètre longitu-

dînai de la face correspond au diamètre transverse du bassin, il faudrait, pour ne pas léser le cou du fœtus, appliquer le forceps sur les côtés de la tôle, et, par conséquent, dans le sens du diamètre sacro-pubien. Mais comme la forme de l'instrument s'y oppose et qu'on ne peut l'appliquer que sur les côtés du bassin quand la tète est au détroit supérieur, ainsi que nous l'avons dit plus haut, il est évident que, dans ce cas, on ne peut pas se servir du forceps pour faire l'extraction. Il faut alors procéder à la version par les pieds, si le fœtus est vivant.

On sait que lorsque la tête est complètement engagée au détroit supérieur, le menton se porte habituellement en avant, de façon que le diamètre longitudinal de la face correspond à l'un des diamètres obliques du bassin (§ 291). Dans ce

Fie. H». — Présentation de la face, UHe dans l'excavation. Forceps en première position.

cas, on applique le forceps dans le diamètre oblique opposé ou, du moins, on tache de le rapprocher autant que possible de cette direction. Pendant l'application, on doit s'efforcer de placer les cuillers assez en arrière pour que la tête soit suffisamment; embrassée. Pour la direction des tractions, etc., on se guide d'après les règles que nous avons données plus haut et d'après les lois connues du mécanisme de l'accouchement.

Smellie a surtout insisté sur ce point, qu'il faut chercherdans tous les cas à ramener le menton en avant pendant l'extraction avec le forceps. 11 pense qu'on doit essayer de

le faire, même quand la tète est basse et que le menton est en arrière. (Pour ce qui concerne l'exécution de celle manœuvre, voyez son Treatise, p. 278 et suiv., et l'explication des planches XX IV et XXVI ûnSet of tables.)— AV. Langea de même recommandé de changer avec le forceps les positions dites troisième et quatrième en deuxième et première (I). Chailly, Cazeaux et d'autres enseignent le même procédé; seulement Chailly dit très justement qu'il ne faut pas se hâter de chercher à changer artificiellement la direction de la face, puisque dans les présentations faciales où le menton est originairement en arrière, il se tourne presque toujours en avant dans le cours du travail (2). — D'une manière générale, il faut se garder d'employer Irop tôt le forceps dans lès présentations faciales, car on rencontre assez souvent de sérieuses difficultés, et ceci s'applique

Fie. 113. — Présentation de la face, tète à la vulve. Forceps en troisième position.

surtouf aux'cas où le front regarde en avant. 11 vaut beaucoup mieux, dans ces cas, faire coucher la femme sur le côté où se trouve le front (parce que le fond de la matrice est habituellement dirigé du côté opposé), et attendre patiemment que le front se soit porté en arrière. Aussi longtemps que la rotation n'a pas eu lieu, l'intervention du forceps ne parait justifiée que dans le cas où la face s'est engagée profondément dans le bassin, le front tourné en avant et de côté, et où la vie de la mère se trou ce menacée par des accidents qui exigent la terminaison immédiate de l'accouchement. En pareille occurrence, ou peut essayer de convertir les positions dites troisième et quatrième eu deuxième et première, de la façon suivante, iudiquée par l,ange : On applique le forceps dans le diamètre oblique, de telle sorte que l'une des cuillers se trouve placée devant l'une des symphyses sacro-iliaques, et l'autre derrière la branche horizontal)* «lu pubis du côté opposé. Afin de porter assez en avant cette dernière cuiller, ce qui est une condition indispensable pour réussir, il est nécessaire d'introduire en cet

(I) Lange |W.|, Prager Viertrlfahrtschrift, I, i, 1814. lî) Chailly, Annotes d'obstétrviue, septembre I84'J.

DE L'EXTRACTION DL' FŒTl'S XV MOYEN DlT FORCEPS.

endroit la moitié de la main conductrice. Il est bon de placer d'abord la brandie qui doit se trouver en avant, c'est-à-dire la gauche, dans la troisième position (front en tirant et à gauche), et la droite dans In quatrième {front en avant et à droite). Après avoir articulé le forceps, on saisit l'extrémité des manches, de la main gauche dans In troisième position, et de la main droite dans la quatrième, on les rapproche par une pression modérée, on applique la main libre sur les saillies latérales qui avoisinenl l'articulation, et l'on imprime avec elle, au forceps, sans tirer sur lui, un mouvement de rotation vers le côté gauche de la mère , dans la troisième position ; vers le côte droit, dans la quatrième ; on s'arrête dès que les branches ont été ramenées dans leur position normale, c'est-à-dire sur les côtés du bassin. On exécute cette manœuvre dans V intervalle des douleurs, en interdisant à la femme de pousser.

Dans un cas où l'accouchement artificiel fut jugé nécessaire, la tête du fœtus se trouvant engagée presque tout entière dans l'excavation, et le front tourné encore à gauche et un peu en avant, nous avons réussi à ramener le menton en avant en exerçant avec la main une pression sur la mâchoire supérieure et sur la joue gauche ; le forceps fut ensuite appliqué et amena sans efforts un enfant vivant du poids de IlOtiO grammes. Nœgele père a pu modifier deux fois, d'une façon analogue, la position ilu fœtus : la face était engagée, mais se trouvait encore assez loin du détroit inférieur, le front était dirigé plus ou moins obliquement en avant ; dans les deux cas , une pression exercée avec les doigts, d'avant en arrière, sur l'os frontal le plus rapproché, changea la position oblique en position transversale ( I). — Des cas analogues, observés par Lafont (de Nantes) sont rapportés par Leray (2). Nous avons publié un cas qui démontre les suites fâcheuses de l'emploi maladroit du forceps dans les présentations de la face (3).

D. — Suit LA TKTB VEXANT LA DERNlÈnE (flg. ili).

§ 478. L'application du forceps sur la tète venant la dernière est très rarement nécessaire, parce que la manœuvre dite de Smellie et Veit suffit habituellement pour achever l'extraction.

Pour que le forceps puisse être appliqué après l'expulsion du tronc, il faut que les bras soient dégagés et que la tète soit descendue entièrement ou en grande partie dans l'excavation. Lorsque la face regarde vers le côté, on doit d'abord essayer de la tourner avec la main en arrière, vers la symphyse sacroiliaque.

Le tronc du fœtus, enveloppé d'un linge, est récliné par un aide vers le ventre de la femme pour que l'opérateur ne soit pas géné dans le maniement de l'instrument, qui est toujours introduit au-dessous du corps de i enfant. Les quatre derniers doigts, engagés aussi haut que possible dans le vagin, assurent la bonne direction des cuillers. D'une manière générale, on applique d'abord la branche gauche. Une fois les deux branches introduites aussi haut que l'exige la situation de la tête, on les articule au-dessous du tronc en prenant garde de ne pas saisir le cordon. Quand la tète affecte sa direction habituelle, les cuillers l'embrassent plus ou moins exactement par ses faces latérales. L'extraction se fait d'après les règles générales; si le cas est facile et permet de ne tirer sur Tin-

(1) Camp- F. ('.. Ntrgelc, Ztir Méthodologie det Geburlshùlfe, 1817, p. 50. (il Leray, Nouvel aperçu sur les accouchements naturels {Nouveau journal de médecine, par Adclon, Béclanl, etc., 1. XIV, mai I8il p. 35 et 36t. (3) IL F. Nirgclc, Die. Uhre vom Mechanitmus der (iebuvt, 1838, p. *)G.

strument qu'avec une main, on peut se servir de l'autre main pour soutenir le tronc du fœtus. On confie ce soin à la sage-femme si l'on a besoin des deux mains pour manier le forrcps. Pour préserver le périnée, on ne peut faire autre chose que d'extraire la tête avec beaucoup de ménagements, selon les règles de l'art, en interdisant à la femme de pousser et en veillant à ce qu'elle n'écarte pas les genoux de plus de 30 centimètres.

L'emploi du forceps peut devenir nécessaire dans les cas rares où le menton s'est éloigné de la poitrine, tandis que Yocciput, renversé dans la nuque, s'est

Fie. 114. — Application du forceps sur la tèlc venant la dernière.

tourné rers la courbure du sacrum. L'accoucheur qui sait comment la nature expulse à travers le bassin la téte placée dans cette attitude, ne peut avoir la pensée d'appliquer l'instrument au-dessus du corps de l'enfant, ainsi qu'on l'enseignait encore naguère presque généralement. Dans ce cas, comme dans tous les autres, le forceps est introduit et articulé au-dessous du tronc. Les cuillers embrassent alors la tête de l'occiput à la grande fontanelle ou à la région de la bosse frontale. IMus la tête est encore élevée, et plus il faut abaisser les manches vers le périnée pour embrasser dans le sinus des cuillers une partie suffisamment grande de l'extrémité céphalique ; mais dès que l'occiput descend sous l'influence des tractions, il faut élever les manches lentement mais fortement.

Smellie a enseigné le premier l'application du forceps sur la tête venant la dernière; depuis, ce procédé a reçu l'approbation de presque tous les accoucheurs. Il est vrai que, parmi les auteurs modernes, Mmc Lachapclle émet sur lui un jugement défavorable el le regarde comme inutile, mais ou n'a pas lieu de s'en étonner quand on réfléchit à la dextérité manuelle bien connue de celle sage-femme renommée. Toul accoucheur expérimenté admet, comme elle, que l'application du forceps rencontre souvent de grandes difficultés, notamment quand la tête est encore élevée.

[Les auteurs fiançais prescriront, d'après Baudelocque, d'appliquer toujours le forceps sur le plan sternal du fœtus. En suivant cette règle, il faudrait donc, lorsque

l'occiput est en arrière, faire abaisser le tronc, au lieu de le relever comme le veut Nœgele. Cependant Velpeau et Cadeaux accordent que, dans ce cas, on serait autorisé à introduire les cuillers sur le plan dorsal du fœtus; par cette concession, ils admettent implicitement le précepte énoncé pins haut, à savoir, qu'il faut toujours relever le tronc vers le ventre de la mère et appliquer le forceps au-dessous de lui.

Du reste, Gardien (I) avait déjà dit formellement : < Je préfère dans tous les cas placer les branches en dessous de l'enfant, que l'on fait relever par un aide vers l'abdomen de sa mère; en mettant le forceps en dessus, il est très difficile de tirer la tète suivant la direction de l'axe du détroit, parce qu'on ne peut pas baisser son extrémité autant qu'il est nécessaire. »

(jrynfellt(â)qui rappelle ce passage de Gardien, dans un important mémoire, insiste sur la différence fondamentale que présentent les positions occipito-sacrées de la tête venant la dernière, selon que celle-ci est fléchie ou défléchie. Dans le premier cas, analogue à la position occipilo-sacrée de la présentation du sommet, il faut, dit-il, abaisser le tronc du fœtus autant que possible, appliquer les branches au-dessus de lui, sur sou plan stenutl, et tirer ensuite en avant, mais surtout en bas, pour dégager la face la première à la commissure antérieure de la vulve. — Dans le second cas (téte defléchie, position mento-pubienne de Grynfeilt), la méthode allemande est excellente. 11 faut relever le tronc du fœtus le plus possible, appliquer les branches du forceps au-dessous de lui sur son plan dorsal, et tirer ensuite surtout par en haut pour compléter la déflexion et dégager l'occiput le premier au-devant du périnée; en un mot, pour donner lieu à une sorte d'accouchement par la face, face en dessus.]